SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HAJI KOTA BATU

Nomor : 3.004/ S.Kep/DIR/RSIAH/III/2022

TENTANG
TATA NASKAH
Rumah Sakit Ibu & Anak Haji Kota Batu

Menimbang : 1. Bahwa untuk mengatur administrasi umum yang mencangkup

tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit,
logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar dalam nasakah di Rumah Sakit Ibu & Anak – Haji Kota
Batu;
2. Bahwa berdasakan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
poin a, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
Mengingat :

1. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor :
1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 56 tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 43 tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan MinimL Bidang Kesehatan;
6. Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu & Anak – Haji Kota Batu
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Ibu &
Anak – Haji Kota Batu;
7. Keputusan Yayasan Persaudaraan Haji Indonesia nomor :
809/YPHI/XII/BT/21 tentang Pengangkatan Direktur Rumah
Sakit Ibu & Anak – Haji Kota Batu;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Rumah Sakit Ibu & Anak – Haji Kota Batu tentang Tata
Naskah Rumah Sakit Ibu & Anak – Haji Kota Batu.
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pedoman Umum Tata Naskah di Rumah Sakit Ibu & Anak – Haji Kota Batu,
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Ibu & Anak – Haji
Kota Batu. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan penulisan naskah
adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah yang dimaksud sebagai salah satu unsur administrasi umum mencangkup
pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo,
stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran
komunikasi tulis dalam penyelenggaran tugas Rumah Sakit Ibu & Anak – Haji Kota
Batu secara berdaya guna dan berhasil guna, sehingga diperlukan Pedoman Umum
Tata Naskah Sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan internal
Rumah Sakit Ibu & Anak – Haji Kota Batu.

1.2 Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah Dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan
pembuatan naskah tertulis resmi di Rumah Sakit Ibu & Anak – Haji Kota Batu.

2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah ini bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi
tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan
fungsi di Rumah Sakit Ibu & Anak – Haji Kota Batu.

1.3 Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata nasah di internal rumah sakit.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Rumah Sakit Ibu & Anak – Haji Kota
Batu yang efisien dan efektif.
5. Berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah dinas.
1.4 Asas
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Peretanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran,
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan procedural, kecepatan
penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,kearsipan
dan distribusi.

1.5 Ruang Lingkup

Ruang lingkup pedoman umum tata naskah Rumah Sakit Ibu & Anak – Haji
Kota Batu meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stampel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.

1.6 Pengertian Umum

1. Naskah adalah semua informasi yang tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencangkup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Ibu & Anak – Haji Kota
Batu secara vertikal dan horizontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan oleh pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit Ibu & Anak – Haji Kota
Batu.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang. Logo dan stempel.
7. Kewenangan penandatanganan naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggungjawab pada jabatannya.
8. Kode klasifikasi naskah adalah pengenal isi formasi dalam naskah berdasarkan
sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
 BAB II
TATA NASKAH

2.1 Huruf dan Paragraf

Seluruh naskah yang berada di Rumah Sakit ibu & Anak – Haji Kota Batu telah
diatur dengan jenis :
1. Huruf (Font) : Times New Roman
2. Ukuran huruf (Font) : 12
3. Spasi Paragraf : 1,5

Hal di atas dapat disesuaikan dari jenis naskah/dokumen, contohnya sertifikat

(menyesuaikan ukuran dan desain).

2.2 Jenis
Naskah di Rumah Sakit Ibu & Anak – Haji Kota Batu terdiri dari berbagai jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi.
a. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
b. Edaran Direktur
Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan/pengumuman tentang
hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
c. Pedoman / Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok
yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Panduan
adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan
d. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau
administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
e. Plan Of Action
merupakan kumpulan perencanaan kegiatan tahunan berdasarkan pada
beberapa perspektif yang telah ditentukan dan diputuskan secara bottom up
 oleh staf yang memiliki kompetensi dalam menentukan perencanaan kegiatan
di dalam unit/instalasi nya.
f. Program Kerja
Program kerja merupakan kumpulan naskah yang berisi kegiatan tahunan
yang akan dilaksanakan dan telah diputuskan dalam Plan Of Action.
g. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

berupa surat.
a. Surat Biasa.
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan.
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah/Tugas.
Surat perintah/tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Kuasa.
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/karyawan bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang
yang tersebut di dalamnya.
e. Surat Undangan.
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/karyawan pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya. Untuk undangan yang bersifat
informal dan digunakan hanya untuk intern Rumah sakit, maka undangan
akan dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
f. Pengumuman/Himbauan
Pengumuman/Hmbauan adalah naskah yang memuat pengumuman/
himbauan dari manajemen yang ditujukan pada karyawan di lingkungan
Rumah Sakit Ibu & Anak - Haji Kota Batu.
g. Laporan.
 Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau karyawan kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat atau karyawan yang diserahi tugas
h. Lembar Disposisi.
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran ½ F4.
i. Berita Acara.
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain
bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun
pengendalian kebijakan Dewan Direksi.
j. Telaah Staf.
Telaah Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran
tentang sesuatu masalah.
k. Daftar Hadir.
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
l. Sertifikat Pelatihan.
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
m. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.

2.4 Bentuk
Bentuk naskah yag ada di Rumah Sakit Ibu & Anak – Haji Kota Batu ada 2 bentuk
yang digolongkan sesuai dengan jenisnya yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi.
a. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Ibu &
Anak - Haji Kota Batu.
 b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris diletakkan ditengah margin dengan huruf besar, dicetak tebal
dan digaris bawah.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital dan di cetak tebal di
bawah kata Keputusan.

Penomoran Naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut :

X.XXX/S.KEP/DIR/RSIAH/XX/XXXX
Tahun penerbitan
Bulan Penerbitan
Nama Instansi
Singkatan Direktur
Sinkatan jenis surat
Nomor urut penerbitan surat
Nomor jenis surat

2) Pembukaan
a) Konsideran
(1) Konsideran Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital dicetak tebal diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan
diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsideran Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang- undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsideran Mengingat diletakkan di bagian kiri
ditulis dengan huruf kapital dicetak tebal, tegak lurus dengan kata
menimbang dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
b) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf besar dicetak tebal serta diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
 huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf capital dicetak
tebal, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
c) Batang Tubuh
(1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum- diktum, sebagai berikut :
Pertama :
Kedua :
dst
(2) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
(3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
d) Kaki
Kaki keputusan merupakan bagian akhir substansi keputusan
yang memuat penanda tangan penetapan keputusan, yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menandatangani.
e) Penandatanganan
Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Ibu & Anak – Haji Kota Batu.
 f) Format Surat Keputusan

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HAJI KOTA BATU
Nomor : X.XXX/S.KEP/DIR/RSIAH/XX/XXXX

TENTANG

Rumah Sakit Ibu & Anak Haji Kota Batu

Menimbang : a. Bahwa …………………………………………………………….

b. Bahwa……………………………………………………………..
…………………………………………. yang ditetapkan dengan
Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;

2. ……………………………………………………………………..
3. Keputusan Direktur ………………………………………………
Tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit RSIA Haji
4. Keputusan Ketua Yayasan PHI Nomor:809/YPHI/XII/BT/21 Tentang
Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Ibu & Anak Haji Batu.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu & Anak Haji tentang
Kedua : ……………………………………………………………………..
Ketiga : ……………………………………………………………………..
Kelima : Menyatakan tidak berlaku lagi keputusan yang bertentangan dengan
keputusan ini.
Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dengan ketentuan
bahwa keputusan ini akan ditinjau kembali apabila kelak kemudian hari
terdapat kekeliruan dan/atau ketidaksesuaian lagi.
Ditetapkan di : Batu
Pada tanggal : tgl,bulan,tahun
Direktur,

Nama direktur
b. Edaran Direktur
Edaran Direktur Rumah Sakit Ibu & Anak – Haji Kota Batu, dengan
format surat edaran sebagai berikut :
1. Kepala Surat
a) Kop surat edaran terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu & Anak - Haji
Kota Batu.
b) Penomoran surat diletakkan dibagian kiri.
c) Tanggal , bulan dan tahun pembuatan surat diletakkan bawah nomor
surat.
d) Perihal dan lampiran ditulis di sebelah kiri.

Penomoran naskah surat edaran adalah sebabagai berikut :

X.XXX/S.E/DIR/RSIAH/XX/XXXX

Tahun penerbitan
Bulan Penerbitan
Nama Instansi
Singkatan Direktur
Sinkatan jenis surat
Nomor urut penerbitan surat
Nomor jenis surat

2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi, penutup dan kaki
surat. Kaki surat terdiri atas :
a) Nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap dan NIK;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
 3. Format Surat Edaran

Batu, Tanggal Bulan Tahun

Nomor : X.XXX/S.E/DIR/RSIAH/XX/XXXX
Perihal :….
Lampiran :-

Kepada Yth :
………………………
………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik disampaikan terimakasih.

Direktur

Nama Direktur
NIK Direktur
c. Pedoman
Pedoman terdiri dari 2 macam yaitu :
1. Pedoman Pengorganisasian (Terdiri dari Pedoman Pengorganisasian
Rumah Sakit dan Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja) formatnya
sebagai berikut :
Cover
Daftar Isi
SK Direktur Rumah Sakit tentang Pemberlakuan Pedoman
Pengorganisasian
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RS/UNIT KERJA
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RS/UNIT
KERJA
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN (sesuai kebutuhan)
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2. Pedoman Pelayanan formatnya sebagai berikut :
Cover
Daftar Isi
SK Direktur Rumah Sakit tentang Pemberlakuan Pedoman Pelayanan
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
 A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

d. Panduan
Dalam panduan terdiri dari beberapa formatnya yaitu :
Cover
Daftar Isi
SK Direktur Rumah Sakit tentang Pemberlakuan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III KEBIJAKAN
BAB IV TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI

e. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai
berikut:
1. Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Ibu & Anak - Haji Kota Batu serta alamat Rumah
Sakit Ibu & Anak - Haji Kota Batu di bawahnya.
(2) Tulisan Prosedur Tetap dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit
Ibu & Anak - Haji Kota Batu.
 b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Bagian/Bidang diletakkan di bagian paling atas dan ditulis dengan
huruf kapital.
(2) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital.
(3) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul.

Penomoran dokumen Standar Prosedur Operasional (SPO)

adalah sebagai berikut:
X.XXXX/SPO/RSIAH

Singkatan Rumah Sakit

Singkatan Standar Prosedur Operasional
Nomor Urut SPO berdasarkan jenis
Kode SPO berdasarkan unit
Kode SPO

(4) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(5) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan
halaman.

2. Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.
 3. Format SPO
BAGIAN/BIDANG
JUDUL
No. Dokumen No. Revisi Halaman
X.XXXX/SPO/RSIAH 0 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit Direktur
STANDAR
Tgl Bln Thn
PROSEDUR
OPERASIONAL
Nama Direktur
NIK.Direktur
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR

UNIT TERKAIT
f. Plan Of Action (POA)
Bentuk dan susunan dokumen Plan Of Action adalah sebagai berikut:
Cover
Lembar Pengesahan Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
BAB II Latar Belakang Permasalahan
BAB III Program dan Kegiatan Matriks POA

g. Program Kerja
Bentuk dan susunan Program Kerja adalah sebagai berikut :
BAB I Pendahuluan
BAB II Latar Belakang
BAB III Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
BAB IV Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
BAB V Sasaran
BAB VI Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
BAB VII Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
BAB VIII Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
BAB X Pembiayaan dan Anggaran

h. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut :
1. Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Perjanjian Kerjasama” yang ditempatkan ditengah lembar
naskah dinas;
b) Tulisan “Antara”;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Perjanjian.
e) Nomor dan tahun;
2. Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIK, pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian;
 c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut
hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi - sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3. Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ”.
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian dan tanda tangan
pihak-pihak yang membuat perjanjian.
c) Materai.
d) Nama jelas pihak-pihak penandatangan.
e) NIK
f) Stempel Jabatan/Instansi.
g) Paraf kedua belah pihak di pojok kanan bawah.
4. Penomoran dokumen perjanjian kerjasama adalah sebagai berikut :
X.XXX/PKS/DIR/INT/XX/XXXX
Tahun Penerbitan
Bulan Penerbitan
Jenis Perjanjian Kerjsasama
Singkatan Direktur
Singkatan Perjanjian Kerjasama
Nomor urut penerbitan
Kode Perjanjian Kerjasama

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

berupa surat :
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa untuk kedinasan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu & Anak – Haji Kota
Batu.
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan diatas nomor surat di sebelah kiri.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri.
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
 Penomoran Naskah surat Biasa adalah sebagai berikut :
X.XXX/PMH/DIR/XX/XXXX
Tahun penerbitan
Bulan penerbitan
Singkatan Direktur
Singkatan jenis surat
Nomor urut surat
Kode surat biasa

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap dan NIK;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
 4) Format Surat

Batu, Tanggal Bulan Tahun

Nomor : X.XXX/PMH/DIR/XX/XXXX
Perihal :….
Lampiran :-

Kepada Yth :
………………………
………………………

……………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………
…
…………………………
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik disampaikan terimakasih.

Direktur

Nama Direktur
NIK Direktur
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan untuk kedinasan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu & Anak - Haji Kota
Batu
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan diatas nomor surat di sebelah kiri
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri.
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
Penomoran Naskah surat Keterangan adalah sebagai berikut :
X.XXX/S.KET/DIR/INT/XX/XXXX
Tahun penerbitan
Bulan penerbitan
Tujuan surat keterangan
Singkatan Direktur
Singkatan jenis surat
Nomor urut surat
Kode surat

2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) nama jabatan
b) tanda tangan
c) nama lengkap dan NIK
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
 4) Format Surat Keterangan

Surat Keterangan
Nomor :X.XXX/S.KET/DIR/INT/XX/XXXX

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nama Direktur
NIK : NIK Direktur
Jabatan : Direktur RUmah Sakit Ibu & Anak Haji

Menerangkan bahwa :
Nama :
Alamat :

Adalah

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai

Batu, Tanggal bulan tahun

Direktur,

Nama direktur
NIK Direktur
c. Surat Perintah/Tugas
Bentuk dan susunan surat perintah/tugas untuk kedinasan adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu & Anak – Haji Kota
Batu.
b) Nomor diletakkan dibawah Judul Surat Penomoran Naskah Surat
Perintah.
X.XXX/S.T/DIR/XX/XXXX
Tahun penerbitan
Bulan penerbitan
Singakatan direktur
Singkatan surat tugas
Nomor urut surat
Kode surat tugas
2) Batang Tubuh
a) Alinea Pembuka yaitu Dasar Perintah
b) kata Memerintakan, ditulis dengan Huruf Kapital (Tebal)
c) Ditujukan Kepada karyawan yang ditunjuk (Nama, NIK)
d) Tujuan (Kegiatan)
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Lokasi dan tanggal surat;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama lengkap dan NIK;
e) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
4) Lampiran,yang terdiri dari Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD),
terdiri dari :
a) Pejabat Pemberi Tugas
b) Nama Karyawan yang melaksanakan perjalanan dinas
c) Pangkat/Golongan, Jabatan dan Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
d) Maksud Perjalanan Dinas
e) Alat Angkutan yang dipergunakan
f) Tempat Berangkat/Tempat Tujuan
 g) Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat, tanggal harus kembali
h) Kolom kiri (lokasi, tanggal, tanda-tangan pejabat pemberi tugas,
jabatan, nama dan NIK, stempel Rumah Sakit)
i) Kolom kanan (konfirmasi kedatangan, lokasi tiba, waktu tiba, tanda-
tangan pejabat yang berhak melakukan konfirmasi)

5) Format Surat Perintah Tugas

Surat Perintah Tugas

Nomor: X.XXX/S.T/DIR/INT/XX/XXXX

DASAR :

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama :
NIK :
Golongan :
Jabatan :
Untuk : 1. Menghadiri undangan yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Agenda :

2. Melaksanakan Perintah ini dengan seksama dan melaporkan hasilnya

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Kota Batu

Pada Tanggal : Tanggal bulan tahun
Pejabat Pemberi Tugas
Direktur,

Nama Direktur
NIK. Direktur
d. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu & Anak - Haji Kota
Batu.
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan diatas nomor surat di sebelah kiri.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri.
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Nama jabatan.
b) Tanda tangan.
c) Nama lengkap dan nik.
d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan.

Penomoran Naskah surat Kuasa adalah sebagai berikut :

X.XXX/S.KU/DIR/XX/XXXX
Tahun penerbitan
Bulan penerbitan
Singakatan direktur
Singkatan surat kuasa
Nomor urut surat
Kode surat kuasa

e. Surat undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu & Anak - Haji Kota
Batu;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan diatas nomor surat di sebelah kiri;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
 2) Batang Tubuh, terdiri dari:
a) Alinea pembuka
b) Isi (terdiri dari yang diundang, waktu kegiatan, agenda kegiatan
c) Penutup
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap dan NIK;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan

Penomoran naskah surat undangan adalah sebagai berikut :

X.XXX/UND/DIR/INT/XX/XXXX
Tahun penerbitan
Bulan penerbitan
Singkatan tujuan surat
Singakatan direktur
Singkatan surat undangan
Nomor urut surat
Kode surat undangan

f. Pengumuman/Himbauan
Bentuk dan susunan Pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu & Anak - Haji Kota
Batu.
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan diatas nomor surat di sebelah kiri.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di tengah (center) atau di Kiri.
2) Batang Tubuh, terdiri dari:
a) Alinea pembuka
b) Isi (terdiri dari yang diundang, waktu kegiatan, agenda kegiatan
c) Penutup
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
 a) Nama jabatan
b) Tanda tangan
c) Nama lengkap dan nik
d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan

Penomoran Naskah Pengumuman/Himbauan adalah sebagai berikut :

X.XXX/PEN/DIR/INT/XX/XXXX
Tahun penerbitan
Bulan penerbitan
Singkatan tujuan surat
Singakatan direktur
Singkatan Pengumuman
Nomor urut pengumuman
Kode pengumuman/himbauan

g. Laporan
Bentuk laporan adalah sebagai berikut:
Cover
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel,Grafik dan Lampiran
BAB I Pendahuluan
BAB II Hasil dan Pembahasan
BAB III Penutup
Lampiran

h. Lembar Disposisi
Bentuk lembar disposisi berisi kolom-kolom sebagai berikut :
a) Untuk
b) Pilihan Ceklis (Rahasia, Penting dan Biasa)
c) Tanggal diterima
d) Tanggal Penyelesaian
e) Asal
f) Nomor
 g) Tanggal Surat
h) Isi Ringkas
i) Diteruskan kepada
j) Instruksi Informasi
k) Sesudah digunakan harap segera dikembalikan
1) Kepada
2) Tanggal

l) Format lembar disposisi

LEMBAR DISPOSISI
UNTUK :
o RAHASIA TANGGAL DITERIMA : TANGGAL
o PENTING PENYELESAIAN :
o BIASA

ASAL : DITERUSKAN KEPADA :

NOMOR : 1. .
TANGGAL SURAT : 2. .
ISI RINGKAS : 3. .

INSTRUKSI INFORMASI :

SESUDAH DIGUNAKAN HARAP SEGERA DIKEMBALIKAN

KEPADA :
TANGGAL :
i. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu & Anak - Haji Kota
Batu.
b) Nomor ditulis di tengah (center).
2) Batang Tubuh, terdiri dari:
a) Yang bertanda tangan
b) Isi (terdiri dari isi berita acara)
c) Penutup
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) tanggal pembuatan surat
b) nama jabatan.
c) tanda tangan.
d) nama lengkap dan NIK.
e) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan.

Penomoran Berita Acara adalah sebagai berikut :

X.XXX/B.A/DIR/INT/XX/XXXX
Tahun penerbitan
Bulan penerbitan
Singkatan tujuan
Singakatan direktur
Singkatan berita acara
Nomor urut berita acara
Kode Berita acara
 4) Format berita acara

BERITA ACARA ………….

Nomor : X.XXX/B.A/DIR/INT/XX/XXXX
Pada Hari ini ……….. tanggal …….. bulan ……… tahun ……….., kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama :
NIK :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini kami

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………....
……………….
……………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………...
..................

Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani di Kota Batu pada tanggal tersebut
diatas oleh kedua belah pihak, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batu, Tanggal bulan tahun

Pihak Pertama Pihak Kedua
 j. Memo Internal
Bentuk dan susunan memo Internal adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Tanggal;
b) Dari;
c) Untuk;
d) Perihal;
e) Kata memo Internal ditulis di tengah dengan huruf kapital.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas masalah, analisa dan penyelesaian
masalah.
3) Format memo internal

Tanggal :
Dari :
Untuk :
Perihal :
SURAT MEMO INTERNAL

Masalah :

Analisa :

Penyelesaian Masalah :
k. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut:
1) Kepala
Bagian kepala memuat :
a) judul telaah staf diletakkan di tengah atas.
b) telaah ditujukan, pengirim, tanggal, perihal.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Analisis memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan
merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Kesimpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar.
d) Saran/usulan memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankan untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal capital.
b) tanda tangan.
c) nama lengkap.
d) tembusan.
 4) Format telaah staf

TELAAH STAF
(STAF WORK PAPER)

Kepada Yth : Direktur Rumah Sakit

Dari :
Tanggal :
Perihal :
Masalah : 1.
2.
Anailis :

Kesimpulan :
Saran/Usulan :

Batu,
Diajukan oleh
 l. Daftar Hadir
Daftar hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah.
b) Agenda Rapat, Hari dan Tanggal ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut.
b) Kolom nama.
c) Kolom unit/jabatan.
d) Kolom tanda tangan.
e) Format Daftar Hadir
3) Format daftar hadir

RSIA Haji Batu

DAFTAR HADIR
RSIA HAJI
Agenda Rapat :
Hari dan Tanggal :
No Nama Unit/Jabatan Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
 m. Sertifikat Pelatihan
1) Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Kepala yaitu tulisan “Sertifikat Pelatihan”
b) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama
peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
2) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas:
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.
e) Format Sertifikat
3) Format sertifikat
SERTIFIKAT

Diberikan Kepada :

…………………………………
Atas keikutsertaan dan partisipasi dalam kegiatan
Pelatihan ………………….. di Rumah Sakit Ibu & Anak Haji Kota Batu

Tentang
…………………………………………………………………
Sebagai Peserta

Batu, …………………………
Direktur
Narasumber Rumah Sakit Ibu & Anak Haji Kota Batu

Nama Narasumber Nama Direktur

 n. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf
capital.
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari / tanggal,
waktu, dan tempat.
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat,
dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.
4) Format Notulen
Pimpinan Rapat
RSIA HAJI BATU
NOTULEN RAPAT
( )
Agenda Rapat : Pimpinan Rapat :
Hari & tanggal: Notulen Rapat :
Waktu : Jumlah Diundang :
Tempat : Jumlah hadir :
No POKOK BAHASAN REKOMENDASI PENANGGUNG TARGET
DAN TINDAK JAWAB PELAKSANAA
LANJUT N
 BAB III
NASKAH DINAS
3.1 Penerapan Tata Persuratan
Penerapan tata persuratan di lingkungan Rumah Sakit Ibu & Anak – Haji
Kota Batu harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan
metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan
jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan
koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap
penyusunan Draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan
prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang
bersangkutan:
a) Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b) Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c) Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat
yang berlaku di Rumah Sakit Ibu & Anak - Haji Kota Batu dan segera
dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan
7. Alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas
hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
a) Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang secara fungsional terkait.
b) Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
yang berwenang, dan.
c) Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pengelolaan arsip.
8. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran
hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
9. Tingkat Keamanan.
 a) Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang
tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan
Rumah Sakit Ibu & Anak - Haji Kota Batu. Jika disiarkan secara tidak
sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan membahayakan
keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Ibu & Anak - Haji Kota Batu.
b) Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat
dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Ibu & Anak - Haji
Kota Batu. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang
tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit Ibu & Anak – Haji Kota
Batu.
c) Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak
termasuk dalam butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi
surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak
mengetahuinya.
10. Kecepatan penyampaian.
a) Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada
hari yang sama dengan batas waktu 24 jam;
b) Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x
24 jam; dan
c) Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang
diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir,
batas waktu 5 hari.
11. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia)
harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap
(tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman
surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan
harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.
12. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran F4 - 70 gram dan berlogo
Rumah Sakit Ibu & Anak – Haji Kota Batu atau disesuaikan dengan
kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan
dokumen pelaporan.
13. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a) Jenis huruf yang digunakan adalah Times New Roman dengan ukuran
12 dan lebar spasi sebesar 1,5 spasi.
 b) Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan
sedikit penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan
tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan
judul pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah posisi
sejajar di tengah.
c) Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.

3.2 Bentuk Stempel

Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Ibu & Anak - Haji Kota
Batu terdiri dari 3 bentuk, yaitu :
1. Bentuk : 1) Logo RSIA – Haji Kota batu berbentuk lingkaran
dengan ukuran diameter lingkaran luar 45 mm dan
diameter lingkaran dalam 35 mm
2) Tulisan Rsia- Haji Kota Batu berada dilingkaran bagian
dalam dan tulisan Rumah Sakit Ibu & Anak Haji Kota
Batu berada dibagian luar lingkaran dalam.
2. Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel
adalah warna biru.
3. Penerbitan : Tata Usaha dengan gambar sebagai berikut :

3.3 Bentuk dan ukuran kertas

Logo RSIA
Nama Rumah Sakit
Haji
Singkatan RSIA –Haji Batu
Alamat dan nomor telepon

Kertas F4 70 gr.
3.4 Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah
1. Direktur Rumah Sakit Ibu & Anak - Haji Kota Batu menandatangani naskah
di lingkungan Rumah Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam
bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan
dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
2. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibu & Anak – Haji Kota Batu
sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi
internal dan eksternal Rumah Sakit Ibu & Anak – Haji Kota Batu.

3.5 Pembubuhan paraf.

Naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibu & Anak – Haji Kota Batu
sebelum ditandatangani oleh Direktur harus diparaf terlebih dahulu oleh
maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan
fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kiri nama yang
berwenang menandatangani naskah.

3.6 Penggunaan a.n.

Dalam hal Direktur Rumah Sakit Ibu & Anak – Haji Kota Batu
memberikan mandat penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka
penggunaan a.n. yaitu dipergunakan jika yang berwenang menandatangani
(pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat atasannya,
dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang
memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta
pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat.

3.7 Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari
suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian
ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak
berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam
pencabutan tersebut.
 c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang
dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan
harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus
dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan
oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh
pejabat setingkat lebih rendah.

Ditetapkan di : Kota Batu

Pada tanggal :
Direktur RSIA Haji Kota Batu

dr.Achmad Fadli Nirwanto