Refisi Tata Naskah Dinas Internal RS

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
INTERNAL RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH DARAH

DAN OTAK OPUTA YI KOO PROVINSI SULAWESI TENGGARA
a. PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH DARAH DAN
OTAK OPUTA YI KOO
Dr. Sam Ratulangi No.15, Kec. Kendari Barat, Kota Kendari, Sulawesi Tenggara 93127
Email. rsjantung@sultraprov.go.id, Website :http://beta.mail.go.id/mail
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH DARAH

NOMOR :
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
JANTUNG PEMBULUH DARAH DAN OTAK OPUTA YI KOO
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH DARAH DAN OTAK

OPUTA YI KOO PROVINSI SULAWESI TENGGARA
Menimbang : a bahwa untuk keseragaman format, bahasa dan

Penafsiran dalam penyelenggaraan. Tata Naskah Dinas,
tertib, Efisien, dan Efektifitas administrasi serta
melancarkan komunikasi kedinasan di Lingkungan
Rumah Sakit Jantung, Pembuluh Darah dan Otak Oputa
Yi Koo;
b bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a,
perlu disusun pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Rumah Sakit Jantung Pembuluh Darah dan
Otak Oputa Yi Koo;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 terrlang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 49 Tahun 2009 tentang
Kearsipan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia

Nomor 1 Tahun 2023 tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Daerah(Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2023 Nomor 144);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian
Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017
tentang Akreditasi Rumah Sakit;
8. Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 2 Tahun 2014
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas;
9. Peraturan Gubernur Nomor 17 Tahun 2023 Tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi
Sulawesi Tenggara;
10. Peraturan Gubernur Provinsi Sulawesi Tenggara Nomor
12 Tahun 2022 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Jantung Pembuluh Darah dan Otak
Oputa Yi Koo
MEMUTUSKAN
Menetapka :
n
KESATU : Peraturan Direktur Rumah Sakit Jantung Pembuluh Darah
Dan Otak Oputa Yi Koo Tentang Tata Naskah Dinas
Internal Rumah Sakit Jantung Pembuluh Darah Dan Otak
Oputa Yi Koo Provinsi Sulawesi Tenggara
KEDUA : Memberlakukan kebijakan Direktur tentang Tata Naskah

di lingkungan Rumah Sakit Jantung Pembuluh Darah dan
Otak Oputa Yi Koo Prov. Sultra sebagaimana tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari peraturan direktur ini;
KETIGA : Peraturan Direktur ini berlaku terhitung mulai tanggal
ditetapkan, dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan keputusan ini, maka akan ditinjau
ulang
Ditetapkan di : Kendari
Pada Tanggal : 02 November 2023
Plt. Direktur RSJPDO,
dr. H. Algazali, M. Kes

NIP. 19770922 200902 1 003
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ketentuan tentang tata naskah dinas yang berlaku untuk seluruh
instansi pemerintah telah diatur dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri
No. 1 Tahun 2023 tentang tata naskah dinas di lingkungan pemerintah
daerah Dan Peraturan Gubernur Provinsi Sulawesi Tenggara No 17
Tahun 2023 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan
pemerintah Provinsi Sulawesi Tenggara
Pedoman tata naskah dinas di lingkungan rumah sakit diperlukan
dalam mendukung tugas dan fungsi rumah sakit. Salah satu komponen
penting dalam ketatalaksanaan rumah sakit adalah administrasi umum.
Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah,
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan dan tata ruang
perkantoran. Tata naskah di lingkungan rumah sakit sebagai salah satu
unsur administrasi umum yang mencakup pengaturan tentang jenis,
penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel,
penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan rumah sakit sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas rumah sakit secara berdaya guna dan berhasil
guna, untuk itu diperlukan pedoman tata naskah dinas di lingkungan
rumah sakit sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di
lingkungan rumah sakit.
B. Maksud dan Tujuan
1. Pedoman tata naskah di lingkungan rumah sakit dimaksudkan
sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan rumah sakit.
2. Tujuan pedoman tata naskah di lingkungan rumah sakit adalah untuk
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan pokok dan fungsi di lingkungan
rumah sakit.
C. Ruang Lingkup
Runag Lingkup pedoman tata naskah di lingkungan rumah sakit
meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk dan penyusunan naskah,
serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan
amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
D. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas;
2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas dengan
unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
4. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah
dinas;
5. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan rumah
sakit yang efisien dan efektif.
BAB II
TATA NASKAH DINAS
A. Asas-asas tata naskah dinas adalah pedoman atau acuan dasar mengenai
pelaksanaan naskah dinas Rumah Sakit, yang terdiri atas:
1. Asas dayaguna dan hasilguna adalah penyelenggaraan tata naskah
dinas perlu dilakukan secara berdayaguna dan berhasilguna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar
dan lugas;
2. Asas pembakuan adalah naskah dinas diproses dan disusun menurut
tata cara dan bentuk yang telah dibakukan. Petunjuk teknis tata
naskah dinas setiap Instansi Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Provinsi mengacu kepada pedoman umum tata naskah dinas yang
membakukan jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara
penyelenggaraannya;
3. Asas pertanggungjawaban adalah penyelenggaraan tata naskah dinas
dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi format prosedur,
kearsipan, kewenangan, dan keabsahan;
4. Asas keterkaitan adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas
terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi
umum lainnya;
5. Asas kecepatan dan ketepatan adalah kegiatan untuk mendukung
kelancaran tugas dan fungsi SKPD, tata naskah dinas harus dapat
diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran antara lain dilihat dari
kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyampaian, dan distribusi;
6. Asas keamanan adalah tata naskah dinas harus aman secara fisik dan
substansi (isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian
kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan, dan distribusi.
B. Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas:
1. Prinsip ketelitian diselenggarakan secara teliti dan cermat dari
bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan
penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan;
2. Prinsip kejelasan diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan
aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan
tepat;
3. Prinsip singkat dan padat diselenggarakan dengan menggunakan
bahasa Indonesia yang baik dan benar;
4. Prinsip logis dan meyakinkan diselenggarakan secara runtut dan logis
dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
C. Penyelenggaraan naskah dinas
1. Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui:
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui
tahapan:
1) diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta
didistribusikan ke unit pengelola;
2) unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat
dan arahan pimpinan; dan
3) surat masuk diarsipkan pada unit pengolah.
b. Hasil penggandaan surat jawaban yang mempunyai tembusan
disampaikan kepada yang berhak.
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari
tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah
yang berwenang
2. Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:
a. konsep surat keluar diparaf (oleh pejabat yang berwenang) secara
berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya
dan diagendakan oleh unit tata usaha dalam rangka
pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata
usaha;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera
dikirim; dan
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha dan unit pengolah.
3. Jawaban terhadap surat yang masuk:
a. Instansi pengirim harus segera mengkonfirmasikan kepada
penerima surat atas keterlambatan jawaban dalam suatu proses
komunikasi tanpa keterangan yang jelas;
b. Instansi penerima harus segera memberikan jawaban terhadap
konfirmasi yang dilakukan oleh instansi pengirim.
c. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang
bersangkutan:
1) amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
2) segera, dengan batas waktu 2x24 jam setelah surat diterima;
dan
3) biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
4. Penggandaan naskah dinas disesuaikan dengan kebutuhan dengan
tetap mempertimbangkan efisiensi, sedangkan penggandaan naskah
dinas rahasia dilaksanakan dengan mempertimbang-kan aspek
keamanan informasi.
5. Tingkat keaslian naskah dinas adalah kategori naskah dinas yang
didasarkan atas aspek yuridis formal, yang meliputi:
a. Asli merupakan naskah dinas yang ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang dan dibubuhi cap dinas. Hasil penggandaan
naskah dinas yang dibubuhi cap dinas dianggap asli;
b. Petikan adalah salinan dari keputusan yang hanya memuat
bagian-bagian yang perlu untuk diketahui oleh pihak yang
berkepentingan. Petikan dari keputusan yang ditandatangani
Direktur diautentikasi oleh Wakil Direktur Administrasi atau
pejabat yang ditunjuk;
c. Tembusan adalah hasil penggandaan naskah dinas yang harus
disampaikan kepada pihak lain sesuai dengan yang tertera dalam
naskah dinas dan bersifat pemberitahuan. Dalam tembusan tidak
perlu mencantumkan penulisan arsip maupun pertinggal.
D. Tingkat Keamanan dan Penyampaian
1. Tingkat Keamanan
Dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas,
yakni:
a. Sangat rahasia disingkat (SR), dengan menggunakan tinta warna
merah, merupakan materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan
yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan
dan keselamatan negara;
b. Rahasia disingkat (R), dengan menggunakan tinta warna merah,
merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki keamanan
tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, termasuk rahasia
jabatan;
c. Penting disingkat (T), dengan menggunakan tinta hitam,
merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu mendapat
perhatian penerima surat;
d. Biasa disingkat (B), dengan menggunakan tinta hitam, merupakan
surat yang materi dan sifatnya biasa, namun tidak dapat
disampaikan kepada yang tidak berhak.
2. Penyampaian
a. Proses Penyampaian
1) Penyampaian terhadap Naskah Dinas yang berklasifikasi
sangat rahasia, rahasia, dan terbatas hanya diberikan kepada
pihak yang berwenang;
2) Penyampaian terhadap Naskah Dinas yang berklasifikasi
biasa/terbuka diberikan kepada pihak terkait.
3) Penyampaian Naskah Dinas dengan media rekam kertas
diberikan kode derajat pengamanan pada amplop dengan posisi
pada sebelah kiri atas Naskah Dinas.
4) Penyampaian Naskah Dinas yang memiliki klasifikasi keamanan
sangat rahasia dan rahasia, menggunakan amplop rangkap
dua.
b. Kecepatan penyampaian:
1) Amat segera/kilat, surat dinas harus diselesaikan/
dikirim/disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu
24 jam;
2) Segera, surat dinas harus diselesaikan/dikirim/ disampaikan
dalam waktu 2x24 jam;
3) Biasa, surat dinas harus diselesaikan/dikirim/ disampaikan
menurut yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan
jadual perjalanan caraka/kurir, batas waktu 5 hari kerja; dan
4) Surat dinas yang ditujukan kepada kepala instansi namun
dengan tujuan utama pejabat yang bukan kepala instansi,
dicantumkan ungkapan u.p. (untuk perhatian) pejabat yang
bersangkutan, guna mempercepat penyampaian surat kepada
pejabat yang dituju.
Penggunaan kertas surat:
1. kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS 70 gram

atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan
surat-menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan;
2. kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah folio atau F4
(210 x 330 mm).
3. Kertas untuk kepentingan tertentu seperti makalah/ paper, pidato,
laporan, piagam, sertifikat, dapat menggunakan kertas dengan ukuran
berikut:
a. A4 yang berukuran 297 x 210 mm (8 x 11 inches) untuk
makalah/paper/ laporan;
b. A5 setengah kwarto (210 x 148 mm) untuk pidato;
c. Jenis buffalo ukuran folio warna kuning untuk piagam
penghargaan;
d. Jenis buffalo ukuran folio warna putih untuk sertifikat
E. Pengetikan naskah dinas
1. Jenis huruf pada naskah dinas, yakni:
a. Jenis huruf pada naskah dinas peraturan dan naskah dinas
penetapan yaitu bookman old style dengan ukuran 12 (dua belas)
atau disesuaikan dengan kebutuhan
b. Jenis huruf dan ukuran pada naskah dinas korespondensi dan
naskah dinas khusus yaitu Arial dengan ukuran 12 (dua belas)
atau sesuai kebutuhan
c. Spasi 1 atau 1,5 atau sesuai kebutuhan
d. Warna tinta adalah hitam.
2. Kata Penyambung
a. Kata penyambung merupakan kata yang digunakan sebagai tanda
bahwa teks masih berlanjut pada halaman berikutnya yang ditulis
pada:
1) Akhir setiap halaman
2) Baris terakhir teks di sudut kanan bawah halaman, dan
3) Kata yang diambil persis sama dengan kata pertama halaman
berikutnya
b. Dalam pembuatan Naskah Dinas dengan media rekam elektronik
tidak mencantumkan kata penyambung
3. Penentuan batas atau ruang tepi
a. Ruang tepi atas:
1) Apabila menggunakan kop Naskah Dinas, 2 (dua) spasi di
bawah kop; dan
2) Apabila tanpa kop Naskah Dinas, paling sedikit 2 (dua) cm dari
tepi atas kertas
b. Ruang tepi bawah paling sedikit 2,5 (dua koma lima) cm dari tepi
bawah kertas;
c. Ruang tepi kiri paling sedikit 3 (tiga) cm dari tepi kiri kertas;
d. Ruang tepi kanan paling sedikit 2 (dua) cm dari tepi kanan kertas
4. Nomor Halaman
a. Nomor halaman pada Naskah Dinas menggunakan angka arab
dan digunakan pada naskah dinas yang terdiri dari 1 (satu)
halaman;
b. Dalam Naskah Dinas korespondensi dan Naskah dinas Khusus
penempatan nomor halaman pada bagian tengah atas secara
simetris.
F. Tembusan dan Lampiran
1. Tembusan
a. Tembusan diberikan kepada pihak yang bersangkutan dan pihak
yang dianggap perlu mengetahui isi surat tersebut
b. Tembusan disampaikan kepada pejabat yang diatasnamakan
c. Tembusan berada pada posisi kiri bawah, memakai tanda baca (:),
tidak diberi garis bawah, tidak pelu menambahkan kata sebagai
laporan, arsip atau istilah sejenis
2. Lampiran
a. Lampiran ditandatangani oleh pejabat yang sama dengan yang
menandatangani Naskah Dinas;
b. Jika lebih dari satu halaman, maka halaman berikutnya diberi
nomor.
G. Paraf dan Tanda Tangan
1. Paraf
Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk
pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan
pengetikan naskah dinas, yang terdiri dari;
a. Paraf Hirarki
Merupakan paraf pejabat sesuai dengan jenjang jabatan yang
dibubuhkan dalam bentuk matriks, maksimal 3 orang pejabat
secara berjenjang
b. Paraf Kordinasi
Merupakan paraf pejabat sesuai substansi tugasnya atau pejabat
lain yang terlibat pada masing-masing unit kerja yang berbentuk
matriks (Searah jarum jam).
2. Tanda Tangan
Pemberian tanda tangan pada Naskah Dinas berfungsi sebagai alat
autentikasi dan verifikasi atas identitas penandatangan serta
keautentikan, kepercayaan dan keutuhan informasi, yang terdiri dari:
a. Tanda Tangan basah
Digunakan pada Naskah Dinas dengan media rekam kertas
b. Tanda Tangan Elektronik
Digunakan pada Naskah Dinas dengan media rekam elektronik,
yakni:
1) Tanda tangan elektronik harus ditandai dalam susunan dan
bentuk kode quick response yang disertai nama pejabat
penandatangan dan nama jabatan;
2) Naskah Dinas dengan Tanda Tangan Elektronik didistribusikan
kepada pihak yang berhak tanpa harus dicetak;
3) Pendistribusian dapat melalui aplikasi umum bidang kearsipan,
media daring atau media luring;
4) Tanda Tangan Elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang dibuat oleh penyelenggara sertifikat elektronik Indonesia
BAB III
NASKAH DINAS
A. Bentuk dan Susunan

Bentuk dan susunan Naskah Dinas terbagi 2 (dua), yaitu:
1. Produk hukum Rumah Sakit yang sifatnya Pengaturan dan
Penetapan yang terdiri dari:
a. peraturan Direktur;
b. peraturan bersama Direktur;
c. keputusan Direktur; dan
d. keputusan bersama Direktur.
2. surat.
Jenis naskah dinas yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk
surat terdiri dari:
a. Surat biasa;
b. Surat keterangan;
c. Surat perintah;
d. Surat izin;
e. Surat perjanjian;
f. Surat perintah tugas;
g. Surat perintah perjalanan dinas;
h. Surat kuasa;
i. Surat undangan;
j. Surat panggilan;
k. Nota dinas;
l. Nota pengajuan konsep naskah dinas;
m. Lembar disposisi;
n. Telaahan staf;
o. Pengumuman;
p. Laporan;
q. Surat pengantar;
r. Berita acara;
s. Notulen;
t. Memo;
u. Daftar hadir;
v. Sertifikat;
w. Memorandum of Understanding;
x. Surat berbahasa inggris;
y. Perjanjian kerja sama;
z. Standar prosedur operasional;
aa. Program.
B. Penulisan Nama
Penulisan nama Direktur Rumah Sakit yang menandatangani naskah
dinas:
1. Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan
gelar; dan
2. Dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar, pangkat dan
nomor identitas pegawai.
C. Penggunaan dan Kewenangan Atas Nama, Untuk Beliau, Pelaksana
Tugas, Pelaksana Harian, dan Pejabat
1. Penggunaan dan Kewenangan Atas Nama (a.n), Untuk Beliau (u.b)
a. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada
pejabat setingkat dibawahnya;
b. Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada
pejabat dua tingkat dibawahnya;
c. Tanggung jawab tetap berada pada pejabat yang melimpahkan
wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang
harus mempertanggungiawabkan kepada pejabat yang
melimpahkan wewenang.
2. Penggunaan dan Kewenangan Pelaksana Tugas (Plt)
a. Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat
definitif belum dilantik;
b. Plt diangkat dengan keputusan Direktur Rumah Sakit dan atau
keputusan gubernur dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan dan
dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) bulan;
c. Plt mempertanggungiawabkan atas naskah dinas yang
dilakukannya kepada pejabat definitif dan pejabat yang
memberikan pelimpahan wewenang.
3. Penggunaan dan Kewenangan Pelaksana Tugas Harian (Plh)
a. mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara;
b. Plh diangkat dengan keputusan Direktur dan atau keputusan
Gubernur;
c. Plh mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas
yang dilakukannya kepada pejabat definitif dan pejabat yang
memberikan pelimpahan wewenang.
4. Pembubuhan Paraf
Seluruh naskah dinas yang ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit Jantung Pembuluh Darah dan Otak Oputa Yi Koo Provinsi
Sulawesi Tenggara harus dibubuhkan paraf koordinasi secara
hierarkhis dan tanggal paraf, mulai dari Staf, Kepala Seksi/Kepala
Subbagian, Kepala Bidang/Kepala Bagian dan Wakil Direktur.
D. Pendelegasian Wewenang Naskah Dinas
Pendelegasian wewenang atau Pemberian Mandat Penandatanganan
Naskah Dinas di tetapkan dengan keputusan Direktur
E. Penggunaan Tinta
a. tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam;
b. tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah
dinas berwarna hitam atau biru tua;
c. tinta stempel yang digunakan untuk Naskah Dinas,berwarna ungu;
dan
d. tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah.
F. Stempel
1. Jenis stempel terdiri atas terdiri atas:
a. Stempel rumah sakit; dan
b. Stempel untuk keperluan tertentu.
2. Stempel rumah sakit berisi nama Pemerintah Provinsi dan
nama/singkatan/akronim Rumah Sakit Jantung Pembuluh Darah
dan Otak Oputa Yi Koo Provinsi Sulawesi Tenggara dengan
pembatas tanda bintang;
3. Stempel untuk keperluan tertentu dipergunakan untuk dokumen
tertentu dan sejenisnya.
4. Bentuk, Ukuran, dan Isi
a. Bentuk
Stempel rumah sakit berbentuk lingkaran, terdiri dari:
1) garis lingkaran luar;
2) garis lingkaran tengah;
3) garis lingkaran dalam; dan
4) isi stempel.
b. Ukuran
Ukuran stempel rumah sakit adalah:
1) ukuran garis tengah lingkaran luar stempel rumah sakit
adalah 4 cm;
2) ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel rumah sakit
adalah 3,8 cm;
3) ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel rumah sakit
adalah 2,7 cm; dan
4) jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran
dalam maksimal 1 cm.
c. Stempel rumah sakit menggunakan tinta berwarna ungu dan
dibubuhkan pada bagian kiri dari tanda tangan pejabat yang
menandatangani.
G. Jenis kop
Jenis Kop naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Jantung Pembuluh
Darah dan Otak Oputa Yi Koo adalah kop naskah dinas rumah sakit
H. Bentuk dan Isi
Kop naskah dinas rumah sakit memuat lambang daerah warna kuning
dan merah ditempatkan di bagian kiri atas, sebutan pemerintah
provinsi, nama rumah sakit, alamat, nomor telepon, alamat
laman/WEB, surat elektronik/ Email dan kode pos.
I. Penggunaan
Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 digunakan
untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh direktur atau pejabat lain
yang ditunjuk.
J. Sampul Naskah Dinas
1. Jenis
Jenis sampul dinas di lingkungan Rumah Sakit Jantung Pembuluh
Darah dan Otak Oputa Yi Koo Provinsi Sulawesi Tenggara adalah
sampul dinas rumah sakit.
2. Bentuk, Ukuran, dan Isi
a. Bentuk
Sampul naskah rumah sakit berbentuk empat persegi panjang.
b. Ukuran
1) Ukuran sampul naskah dinas rumah sakit meliputi:
a. Sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar
30 cm;
b. Sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar
25 cm;
c. Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan
lebar 18 cm;
d. Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm
dan lebar 14 cm.
c. Jenis kertas sampul naskah menggunakan kertas casing dengan
warna coklat.
d. Isi
Sampul naskah dinas rumah sakit berisi lambang daerah
berwarna hitam, nama pemerintah provinsi, nama rumah sakit,
alamat laman, surat elektronik, dan kode pos dibagian tengah
atas.
3. Papan Nama
Jenis papan nama di lingkungan Rumah Sakit adalah papan nama
rumah sakit;
a. Papan nama Rumah Sakit berisi tulisan PEMERINTAH
PROVINSI SULAWESI TENGGARA dan nama Rumah Sakit Email.
rsjantung@sultraprov.go.id, Website :http://beta.mail.go.id/mail;
kode pos 93127.
b. Penulisan papan nama Rumah Sakit tanpa menggunakan
lambang jabatan atau lambang daerah;
c. Jenis bahan dasar, warna, besar huruf papan nama kantor
Rumah Sakit diatur oleh Rumah Sakit.
BAB IV
KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN,
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL DAN PROGRAM
A. Kebijakan
1. Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur Rumah Sakit
pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat;
2. Penerapan kebijakan dengan menyusun pedoman/panduan dan
prosedur yang menjelaskan langkah-langkah pelaksanaan kebijakan
tersebut.
B. Pedoman/Panduan
1. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan
hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan;
2. Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan;
3. Setiap pedoman dan panduan harus dilengkapi dengan
peraturan/keputusan Direktur Rumah Sakit untuk pemberlakukan
pedoman/panduan tersebut. Bila Direktur Rumah Sakit diganti,
peraturan/keputusan Direktur Rumah Sakit untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan/Keputusan
Direktur Rumah Sakit diganti bila memang ada perubahan dalam
pedoman/panduan tersebut;
4. Setiap pedoman/panduan dilakukan evaluasi sekurangkurangnya 3
tahun sekali;
5. Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/
panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka Rumah
Sakit dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada
pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan
tersebut;
6. Bagi rumah sakit yang telah menggunakan e-file tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh
Sekretaris Akreditasi Rumah Sakit atau Sub Bagian Kepegawaian,
Tata Usaha dan Hukum Rumah Sakit, sedangkan di unit kerja bisa
dengan melihat di Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
(SIMRS);
7. Sistematika minimal pedoman/panduan tercantum dalam Lampiran
Peraturan Direktur ini.
C. Standar Prosedur Operasional (SPO)
1. SPO bertujuan agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten, seragarn dan aman dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku;
2. Petunjuk Pembuatan SPO tercantum dalam Lampiran Peraturan
Direktur ini;
3. Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan
SPO, dengan cara ;
a. SPO pelayanan dan SPO admnistrasi; identifikasi kebutuhan SPO
bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit
kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di
unit tersebut;
b. SPO Profesi; identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja
tersebut;
c. Memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi rumah
sakit.
4. Semua SPO harus ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit,
disosialisasikan dan jika diperlukan dilakukan uji coba dan atau
pelatihan.
5. Yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO adalah;
a. Komitmen dari pimpinan Rumah Sakit yang terlihat dengan
adanya dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya;
b. Fasilitator atau petugas yang mempunyai kemampuan dan
kemauan untuk menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan
aspek psikologis.
c. Target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati;
d. Pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.
D. Program
1. Program berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang
disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan
lembaga atau unit kerja.
2. Program bertujuan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan
unit kerja.
BAB V
PERUBAHAN DAN PENCABUTAN
1. Perubahan dan pencabutan naskah dinas dilakukan dengan bentuk dan

susunan naskah dinas yang sejenis.
2. Pejabat yang_menandatangani naskah dinas dilakukan oleh pejabat yang
menetapkan, mengeluarkan atau pejabat diatasnya.
BAB VI
PENUTUP
1. Susunan dan bentuk rancangan Produk Hukum Rumah Sakit

tercantum dalam lampiran I Peraturan Direktur ini.
2. Susunan dan bentuk rancangan naskah dinas dan kop naskah dinas,
tercantum dalam lampiran II Peraturan Direktur ini.
3. Tata cara Pendistribusian dan Penyimpanan Peraturan Direktur,
Keputusan Direktur dan Standar Prosedur Operasional (SPO) tercantum
dalam lampiran III Peraturan Direktur ini.
4. Tata cara Penomoran Naskah Dinas tercantum dalam lampiran IV
peraturan Direktur ini.
LAMPIRAN I
PERATURAN DIREKTUR RSJPDO OPUTA YI
KOO PROVINSI SULAWESI TENGGARA
NOMOR : …………..
TANGGAL : …………..
SUSUNAN DAN BENTUK RANCANGAN PRODUK HUKUM RUMAH SAKIT

1. BENTUK RANCANGAN PERATURAN DIREKTUR
OTAK OPUTA YI KOO
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH DARAH DAN

OTAK OPUTA YI KOO PROVINSI SULAWESI TENGGARA
NOMOR : …………..
TENTANG
………………………………………(JUDUL PERATURAN DIREKTUR)

Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………………….;

b. bahwa ……………………………………..……………………….....;
c. dan seterusnya ……………………………….……………….…….;
Mengingat : 1.Undang-undang……………….……………………..………………;
2.Peraturan Pemerintah………………………………………………;
3.dan seterusnya …………………..………………………..………...;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH

DARAH DAN OTAK OPUTA YI KOO PROVINSI SULAWESI
TENGGARA TENTANG ….……………… (JUDUL PERATURAN
DIREKTUR) PROVINSI SULAWESI TENGGARA
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Direktur Rumah Sakit JANTUNG PEMBULUH
DARAH DAN OTAK OPUTA YI KOO Provinsi Sulawesi tenggara
Tengah ini yang dimaksud dengan :
BAB II
Bagian Pertama
…………………………………….
Paragraf 1
Pasal …..
BAB …..
Pasal …..
BAB …..
Pasal ….
BAB …
KETENTUAN PERALIHAN (apabila ada)
BAB …
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ….
Peraturan Direktur Rumah Sakit Jantung Pembuluh Darah dan

Otak Oputa Yikoo Provinsi Sulawesi Tenggara ini mulai berlaku
pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : ……………………..
Pada Tanggal : ……………………..
DIREKTUR RSJPDO OPUTA YI KOO

tanda tangan
(NAMA LENGKAP DAN GELAR NIP

PANGKAT DAN JABATAN)
2. BENTUK RANCANGAN PERATURAN BERSAMA DIREKTUR

OTAK OPUTA YI KOO
PERATURAN BERSAMA DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH

DARAH DAN OTAK OPUTA YI KOO PROVINSI SULAWESI TENGGARA
DAN
……………………………….(KEPALA INSTANSI KEDUA)
NOMOR ....
TENTANG
………………….(JUDUL PERATURAN BERSAMA)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH DARAH DAN
OTAK OPUTA YI KOO ROVINSI SULAWESI TENGGARA
DAN
…………………(KEPALA INSTANSI KEDUA),
Menimbang : a. bahwa………………………………………………………………;
b. bahwa………………………………………………………………;
c. dan seterusnya………………………………….……………….;
Mengingat : 1. Undang-undang…….………………………………………..…;
2. Peraturan Pemerintah.……………………………………..…;
3. dan seterusnya………………………………………………….;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA DIREKTUR RUMAH SAKIT

JANTUNG PEMBULUH DARAH DAN OTAK OPUTA
YI KOO PROVINSI SULAWESI TENGGARA DAN ………..
(KEPALA TNSTANSI KEDUA) TENTANG………… (JUDUL
PERATURAN BERSAMA)
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bersama Direktur Rumah Sakit Jantung Pembuluh
Darah dan Otak Oputa Yi Koo Provinsi Sulawesi Tenggara dan........
(Kepala Instansi Kedua) ini yang dimaksud dengan:
BAB II
Bagian Pertama
………………………………………..
Paragraf 1
Pasal.....
BAB......
Pasal .....
BAB ....
KETENTUAN PERALIHAN (apabila ada)
BAB .....
KETENTUAN PENUTUP
Pasal .....
Peraturan Bersama Direktur Rumah Sakit Jantung Pembuluh Dara dan

Otak Oputa Yi Koo Provinsi Sulawesi Tenggara dan........(Kepala Instansi
Kedua) ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : ………………
pada tanggal : ……………….
DIREKTUR RSJPDO OPUTA YI KOO (KEPALA INSTANSI KEDUA)

PROVINSI SULAWESI TENGGARA,
tanda tangan tanda tangan
(NAMA TANPA GELAR (NAMA TANPA GELAR DAN

DAN PANGKAT) PANGKAT)
3. BENTUK RANCANGAN KEPUTUSAN DIREKTUR

OTAK OPUTA YI KOO

NOMOR ....... TAHUN ........
TENTANG
……..(JUDUL KEPUTUSAN PIMPINAN SKPD)

Menimbang : a. bahwa…………………………………………………………….;
: b. bahwa…………………………………………………………….;
: c dan seterusnya…………………..……………………………..;
Mengingat : 1. Undang-undang……….…..………..………………………..;
: 2. Peraturan Pemerintah.………………….…………………..;
: 3 dan seterusnya……………………………..……………….....;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
KESATU : ………………………………………………………………………….;
KEDUA : ………………………………………………………………………….;
KETIGA : ………………………………………………………………………….;
KEEMPAT : ………………………………………………………………………….:
KELIMA : Keputusan Direktur Rumah Sakit Jantung Pembuluh
Darah dan Otak Oputa Yi Koo Provinsi Sulawesi Tenggara
ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : ……………………….
pada tanggal : ……………………….

PROVINSI SULAWESI tENGGARA,
tanda tangan
(NAMA TANPA GELAR DAN

PANGKAT)
4. BENTUK RANCANGAN KEPUTUSAN BERSAMA DIREKTUR
KEPUTURAN BERSAMA DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH
DARAH DAN OTAK OPUTA YI KOO PROVINSI SULAWESI TENGGARA
DAN
……………………………….(KEPALA INSTANSI KEDUA)
NOMOR………………..
NOMOR………………..
TENTANG
...... (JUDUL KEPUTUSAN BERSAMA)

OTAK OPUTA YI KOO PROVINSI SULAWESI TENGGARA DAN
(KEPALA INSTANSI KEDUA),
Menimbang : a. bahwa ..........................................................................;

: b. bahwa …..…………………………………………………………;
: c. dan seterusnya ………………………………………………….:
Mengingat : 1. Undang-undang………………………………………………...:
: 2. Peraturan Pemerintah..………………………………………..:
: 3 dan seterusnya…………………………………………………...;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : ………………………………………………………………………….;
KEDUA : ………………………………………………………………………….;
KETIGA : ………………………………………………………………………….;
KEEMPAT : Keputusan Bersama Direktur Rumah Sakit Jantung
Pembuluh Darah dan Otak Oputa Yi Koo Provinsi
Sulawesi Tenggara dan........(Kepala Instansi Kedua) ini
mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : ...........
pada tanggal : ...........
DIREKTUR RSJPDO …..(KEPALA INSTANSI KEDUA)


(NAMA TANPA GELAR (NAMA TANPA GELAR DAN
DAN PANGKAT) PANGKAT)
5. BENTUK RANCANGAN KEBIJAKAN
OTAK OPUTA YI KOO

NOMOR ....
TENTANG
KEBIJAKAN..........
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHAESA

OTAK OPUTA YI KOO PROVINSI SULAWESI TENGGARA,
Menimbang : a. bahwa .........................................................................;

b. bahwa .........................................................................;
c. dan seterusnya……………………………..…………………..;
Mengingat : 1. Undang-undang..…..…..……………………………………..;
2. Peraturan Pemerintah.……………..………………………..;
3. dan seterusnya……………………..………………………….;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG
PEMBULUH DARAH DAN OTAK OPUTA YI KOO
PROVINSI SULAWESI TENGGARA TENTANG KEBIJAKAN
…….. (JUDUL PERATURAN) RUMAH SAKIT JANTUNG
PEMBULUH DARAH DAN OTAK OPUTA YI KOO.
KEDUA : ……………………………
KETIGA : ……………………………
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
: apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya
Ditetapkan di : ……………..
Pada tanggal : .....................

Tanda tangan
(NAMA TANPA GELAR DAN PNGKAT)

6. BENTUK RANCANGAN PEDOMAN/PANDUAN

OTAK OPUTA YI KOO

NOMOR ....
TENTANG
PEDOMAN/PANDUAN.....
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

OPUTA YI KOO PROVINSI SULAWESI TENGGARA,
Menimbang : a. bahwa…………………………………………………………….;
b. bahwa…………………………………………………………….;
c dan seterusnya………………………………………………….;
Mengingat : 1. Undang-undang………….…………………………………...;
2. Peraturan Pemerintah..……………………………………..;
3. dan seterusnya…………..…………………………………….;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG
PROVINSI SULAWESI TENGGARA TENTANG
PEDOMAN/PANDUAN (JUDUL PERATURAN) RUMAH
SAKIT JANTUNG PEMBULUH DARAH DAN OTAK
OPUTA YI KOO PROVINSI SULAWESI TENGGARA.
KEDUA : ……………………………
KETIGA : …………………………..
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
: apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di :………………
Pada tanggal : .................

Tanda tangan
(NAMA TANPA GELAR DAN PANGKAT

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
Ukuran JANTUNG PEMBULUH DARAH DAN OTAK
Huruf 9 OPUTA YI KOO PROVINSI SULAWESI
TENGGARA
NOMOR.... TAHUN....
TENTANG
PEDOMAN/PANDUAN ......
RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH DARAH
DAN OTAK OPUTA YI KOO PROVINSI
SULAWESI
TENGGARA
PEDOMAN/PANDUAN
……………………………………………………………
BAB I
PENDAHULUAN
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..
BAB II
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
BAB III
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………

Tanda tangan
(NAMA TANPA GELAR DAN

PANGKAT)
7. FORMAT ISI PEDOMAN/PANDUAN
a. Format Pedoman pengorganisasian Unit Kerja :
COVER
DAFTAR ISI
PRODUK HUKUM PENGESAHAN
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :

COVER
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B.Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D.Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Distribusi Ketenagaan
B.Jadwal Kegiatan termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan pelayanan RS
COVER
DAFTAR ISI
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III KEBIJAKAN
BAB IV TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI
LAMPIRAN II
YI KOO PROVINSI SULAWESI TENGGARA
NOMOR ……. TAHUN 2023
TENTANG
TATA NASKAH DI LINGKUNGAN SAKIT JANTUNG
SUSUNAN DAN BENTUK RANCANGAN NASKAH DINAS

DAN KOP NASKAH DINAS
a. BENTUK RANCANGAN SURAT BIASA

OTAK OPUTA YI KOO
Tempat, tanggal, bulan. Tahun
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal :
Yth,…………………………
………………………………
di
………………………………
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Nama Jabatan
Nama
Pangkat/ Golongan
NIP.
b. BENTUK RANCANGAN SURAT KETERANGAN

OTAK OPUTA YI KOO
SURAT KETERANGAN
NOMOR…………………
Yang bertanda tangan di bawah:

Nama : ………………………………………………….....
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Jantung Pembuluh Darah dan Otak Oputa
Yi Koo
Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………………………………………………………….
Nip :……………………………………………………......................................
Pangkat/Gol :……………………………………………………………………………………..
Jabatan :……………………………………………………………………………………..
dan seterusnya
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Tempat, tanggal, Bulan, Tahun

tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
Tembusan: (Apabila ada)

1. ………………………..
2. ………………………..
3. dan seterusnya……..
c. BENTUK RANCANGAN SURAT PERINTAH

OTAK OPUTA YI KOO
SURAT PERINTAH
NOMOR:……………
Dasar :……………………………………………………………., dengan ini

………………………………………………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :…………………………………………… (Nama dengan Gelar)
NIP :…………………………………………………………
Pangkat/Gol :…………………………………………………………
Jabatan : Direktur RSJPDO Oputa Yi Koo Prov. Sultra
MEMERINTAHKAN
Nama :…………………………………………… (Nama dengan Gelar)

NIP :…………………………………………………………
Pangkat/Gol :…………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Untuk :…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Demikian…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal, Bulan, Tahun
Direktur RSJPDO Oputa Yi Koo

Provinsi Sulawesi Tenggara
tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
d. BENTUK RANCANGAN SURAT IZIN

OTAK OPUTA YI KOO
SURAT IZIN
NOMOR…………………..
TENTANG
.……………………………….(Judul Surat Izin)…………………………………
Dasar : a. ……………………………………………….
b…………………………………………………
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama :…………………………………………………….
Jabatan :…………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………….
Untuk :…………………………………………………….

tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
e. BENTUK RANCANGAN SURAT PERJANJIAN

OTAK OPUTA YI KOO
SURAT PERJANJIAN
NOMOR:……………………….
TENTANG
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Pada hari............ tanggal………bulan………….tahun…………..
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Jelas: …………………………………………………………………..,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
2. Nama Jelas:……………………………………………………………………,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Pasal
……………………………………………………………………………………
……………………….……….isi perjanjian…………………………………….
Pasal
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Penutup
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
…………………………….. DIREKTUR RSJPDO OPUTA YI KOO
…………………………….. PROVINSI SULAWESI TENGGARA
NAMA JELAS NAMA JELAS

PANGKAT
NIP
f. BENTUK RANCANGAN SURAT PERINTAH TUGAS

OTAK OPUTA YI KOO
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR:
Dasar : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama :……………………………………………….

Pangkat/Gol : ……………………………………………….
Nip : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
2. Nama :………………………………………………..
Pangkat/Gol : ……………………………………………….
Nip : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
Untuk : 1. ………………………………………………………………………..
2………………………………………………………………………….
3………………………………………………………………………….
Nama, Tempat, Tanggal, Tahun

tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
g. BENTUK RANCANGAN SURAT PERJANJIAN PERJALANAN DINAS

OTAK OPUTA YI KOO
Lembar ke : ……………………….
Kode no : ……………………….
Nomor : ……………………….
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 a. PA/KPA/PPK
2 b. Nama/NIP Pegawai yang
melaksanakan perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan/lnstansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat angkut yang dipergunakan
6 a. Tempat berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba di
tempat baru *)
8 Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.
10 Keterangan lain - lain
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di ………….

Tanggal ……………..
PA/KPA/PPK
( …………………………………………………….. )
NIP
I. Berangkat dari : ……………………
(Tempat kedudukan)
Ke : ……………………
Pada Tanggal : ……………………
Kepala
(……………………….)
NIP.
II. Tiba di :………………………… Berangkat dari : ……………………
Pada Tanggal :………………………… (Tempat kedudukan)
Kepala Ke : ……………………
Pada Tanggal : …………………….
Kepala
(…………………………) (……………………….)
NIP. NIP.
III. Tiba di :………………………… Berangkat dari : ……………………
Kepala
(…………………………) (……………………….)
NIP. NIP.
IV. Tiba di :………………………… Berangkat dari : ……………………
Pada Tanggal : …………………….
Kepala
(…………………………) (……………………….)
NIP. NIP.
V. Tiba di :………………………… Berangkat dari : ……………………
Kepala
(…………………………) (……………………….)
NIP. NIP.
VI. Tiba di :………………………… Telah diperiksa, dengan keterangan
Pada Tanggal :………………………… bahwa perjalanan tersebut diatas
Kepala benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang
(…………………………) sesingkat-singkatnya.
NIP.
VII Catatan Lain-lain
VIII PERHATIAN:
PA/KPA/PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
dan kealpaannya
PA/KPA/PPK,
(…………………………..)
NIP.
h. BENTUK RANCANGAN SURAT KUASA

OTAK OPUTA YI KOO
SURAT KUASA
Nomor……………………
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………….. ……….
Alamat : …………………………………………………
memberi kuasa kepada

Nama : ………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
untuk……………………………………………..………………………………..
…………………………………………………………..…………………………
Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan Tahun
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Nama Jabatan,
materai
Nama Nama
Pangkat
NIP
i. BENTUK RANCANGAN SURAT UNDANGAN

OTAK OPUTA YI KOO
Tempat, Tanggal, Bulan,Tahun
Nomor : .......................
Sifat : .......................
Lampiran : .......................
Hal : Undangan
Yth. ....................................
………………………..
di
…………………………
..............................................................................................................
.....................................................................................................................
..............
hari/tanggal : .........................................................................................
waktu : ..............................................................................……….
tempat : ..............................................................................……….
acara : .........................................................................................
………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….

Nama
Pangkat/Golongan
NIP
j. BENTUK RANCANGAN SURAT PANGGILAN

OTAK OPUTA YI KOO
Tempat, Tanggal, Bulan,Tahun
Nomor : ............................
Sifat :............................
Lampiran : ............................
Hal : Panggilan
Yth. …………………………………
…………………………………
di
…………………………………
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

.....................................................................................................,
pada:
hari : ..............................................................
tanggal : ....................................................... …….
pukul : ..............................................................
tempat : ..............................................................
menghadap kepada : ..............................................................
alamat : ..............................................................
untuk : ..............................................................
.............................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian

sepenuhnya.

Nama
Pangkat/Golongan
NIP
k. BENTUK RANCANGAN NOTA DINAS
OTAK OPUTA YI KOO
NOTA DINAS
Yth. : .................................................................................
Dari : .................................................................................
Tembusan : .................................................................................
Tanggal : .................................................................................
Nomor : .................................................................................
Sifat : .................................................................................
Lampiran : .................................................................................
Hal : .................................................................................
............................................................................................................
....................................................................................................................
..............................................................................
............................................................................................................
.....................................................................................................................
.......................................................................................
............................................................................................................
.....................................................................................................................
......................................................................................................

Nama
Pangkat/Golongan
NIP
l. BENTUK RANCANGAN LEMBAR DISPOSISI

OTAK OPUTA YI KOO
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tgl :

No. Surat : No. Agenda :
Tgl Surat : Sifat :
□ Sangat segera □ Segera □ Rahasia
Hal
Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:

□................................... □Tanggapan dan Saran
□...................................... □Proses lebih lanjut
□...................................... □Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnya ………. □……………………………
………………………………
Catatan
Nama Jabatan,
(Paraf dan tanggal)
Nama
Pangkat
NIP
d. BENTUK RANCANGAN TELAAHAN STAF

OTAK OPUTA YI KOO
TELAAHAN STAF
Yth dari
Tanggal : ……………………………………………………………………..
Nomor : ……………………………………………………………………..
Lampiran : ……………………………………………………………………..
Hal : ……………………………………………………………………..
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
jABATAN
Nama Pejabat
Pangkat/Gol
Nip
e. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

OTAK OPUTA YI KOO
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...........................................................................
NIP : ...........................................................................
Pangkat/Golongan : ...........................................................................
Jabatan : ...........................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ...........................................................................
NIP : ...........................................................................
Pangkat/Golongan : ...........................................................................
Jabatan : ...........................................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ......................................

Nomor........................ Tahun ………………. tentang ……………….,
terhitung................................................ telah nyata menjalankan tugas
sebagai………………….. di .............................................................................
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan
apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Nama Jabatan,
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
f. BENTUK RANCANGAN PENGUMUMAN
OTAK OPUTA YI KOO
PENGUMUMAN
NOMOR :………………..
TENTANG
…………………………………………………….
…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Ditetapkan :
Pada Tanggal :

Nama Pejabat
Pangkat/Gol
NIP
TEMBUSAN: (apabila ada)

1. …………………………………………..
2. …………………………………………..
3. dan seterusnya.
g. BENTUK RANCANGAN LAPORAN

OTAK OPUTA YI KOO
LAPORAN
TENTANG
…………………………………………………………………
A. PENDAHULUAN
B. TUJUAN : TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
C. SUMBER DAYA MANUSIA :
1. POLA KETENAGAAN
2. KONDISI SAAT INI
3. EVALUASI
4. ETIKA DAN DISIPLIN
D. KINERJA PRODUKTIVITAS
E. FASILITAS
F. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
G. ANALISA HASIL KEGIATAN
H. PERMASALAHAN DAN HAMBATAN
I. RENCANA DAN TINDAK LANJUT
J. KESIMPULAN
Dibuat di : ...........
pada tanggal : ...........

tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
h. BENTUK RANCANGAN SURAT PENGANTAR
OTAK OPUTA YI KOO
Yth ………………………
………………………
di
……………………….
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No Naskah Dinas/Barang Banyaknya Keterangan

yang Dikirimkan
Diterima tanggal …………….

Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Nama Nama
Pangkat/Golongan Pangkat/Golongan
NIP NIP
Nomor telepon …………
i. BENTUK RANCANGAN BERITA ACARA

OTAK OPUTA YI KOO
BERITA ACARA
NOMOR : …………………
Pada hari ini, ……,tanggal .…,bulan ……,tahun ……,kami masing-masing:

1. ........................................ yang selanjutnya disebut Pihak
2. Pertama (memuat nama, NIP, pangkat/golongan, jabatan dan alamat)
3. ........................................................, selanjutnya disebut Pihak
Kedua, telah melaksanakan
4. ........................................................................................
5. dan seterusnya.
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ….. untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di :…………………
Pihak Kedua Pihak Pertama
…..(SEBUTAN JABATAN)…. DIREKTUR RSJPDO OPUTA YI KOO

Tanda tangan Tanda tangan
(Nama dengan Gelar) Nama

Pangkat/Golongan
NIP
Mengetahui/Mengesahkan
Nama Jabatan,
Tanda tangan
Nama
Pangkat /Golongan
NIP
j. BENTUK RANCANGAN NOTULA

OTAK OPUTA YI KOO
NOTULA
Sidang/Rapat : …………………………………………………………
Hari / Tanggal Rapat : …………………………………………………………
Undangan : …………………………………………………………
Waktu Rapat : …………………………………………………………
Tempat Rapat : …………………………………………………………
Acara Rapat : ………………………………………………………..
Pimpinan Sidang Rapat : …………………………………………………………
Peserta Rapat : a. ………………………………………………………
b……………………………………………………….
Pokok Bahasan/permasalahan : ………………………………………………..
Keputusan Hasil/Tindak Lanjut :…………………………………………………
Target Waktu : …………………………………………………………
Penanggungjawab :…………………………………………………………
Pimpinan Sidang/Rapat
Nama Jabatan,
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
k. BENTUK RANCANGAN DAFTAR HADIR

OTAK OPUTA YI KOO
DAFTAR HADIR
Hari : ……………………………………………
Tanggal : ……………………………………………
Waktu : ……………………………………………
Tempat : ……………………………………………
Acara : ……………………………………………
No Nama Jabatan/Instansi/ Tanda Tangan

Instalasi/Unit/
Ruangan
1 1………………
2 2………
…..
3 3……………….
4 Dan seterusnya 4………
…..
Tempat, tanggal, bulan, tahun

........SEBUTAN JABATAN.......
tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
l. BENTUK RANCANGAN MEMO

OTAK OPUTA YI KOO
MEMO
Yth : ………………………………………………..
Hal :………………………………………………...
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
m. BENTUK RANCANGAN SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

OTAK OPUTA YI KOO
SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR :
Yang bertandatangan dibawah ini ……………………..Selaku dokter Rumah

Sakit Jantung, Pembuluh darah dan Otak Oputa Yi Koo Provinsi Sulawesi
Tenggara telah memeriksa dengan teliti sesuai dengan sumpah jabatan
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : ……………………………………..
2. No.KTP/SIM/NIS (ID) : ……………………………………..
3. Tempat/Tgl/Lahir : ……………………………………..
4. Pekerjaan : ……………………………………..
5. Alamat : ……………………………………..
6. Keperluan : ……………………………………..
Terhadap Pemeriksaan di bawah ini :
a. Tekanan darah : ………………………………………
b. Denyut nadi : ………………………………………
c. Respirasi : ………………………………………
d. Suhu : ………………………………………
e. Tinggi badan : ……………………………………..
f. Berat badan : ………………………………………
g. Pemeriksaan Fisik : ………………………………………
Berdasarkan pemeriksaan fisik dan tanda-tanda vital yang

bersangkutan dapat disimpulkan dalam kondisi……………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan seperlunya.
Kendari, Tanggal, Bulan, Tahun

Dokter Pemeriksa
Nama Dokter Pemeriksa

NIP…
n. BENTUK RANCANGAN SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

OTAK OPUTA YI KOO
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NOMOR :
Yang bertandatangan dibawah ……………………menerangkan bahwa :

1. Nama : ………………………………
2. No.KTP/SIM/NIS(ID) : ………………………………
3. Tempat/Tgl/Lahir : ………………………………
4. Pekerjaan : ………………………………
5. Alamat : ………………………………
6. Keperluan : ………………………………
Terhadap Pemeriksaan Laboratorium :
h. Amphetamne : ……………………………….
i. Cocaine : ……………………………….
j. THC : ……………………………….
k. Morphine : ……………………………….
l. Benzodazepines : ……………………………….
Berdasarkan hasil pemeriksaan diatas dapat disimpulkan bahwa yang

bersangkutan saat dilakukan pemeriksaan ada/tidak ditemukan adanya
zat – zat tersebut.
Kendari, Tanggal, Bulan,Tahun

Dokter Pemeriksa

NIP.
o. BENTUK RANCANGAN SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

OTAK OPUTA YI KOO
SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

NOMOR :
Yang bertandatangan dibawah dokter Rumah Sakit Jantung, Pembuluh

darah dan Otak Oputa Yi Koo Provinsi Sulawesi Tenggara menerangkan
bahwa :
Nama : ……………………………….
Umur : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
Berhubung karena penyakitnya maka pasien tersebut kami istirahatkan

selama ………. Hari ……../bulan terhitung mulai tanggal …….. s/d ……
bulan, tahun dan sementara berobat pada Rumah Sakit Jantung, Pembuluh
darah dan Otak Oputa Yi Koo Provinsi Sulawesi Tenggara.

Dokter Pemeriksa

NIP…
p. BENTUK RANCANGAN SURAT KETERANGAN BAHWA PASIEN MASIH
MEMERLUKAN PERAWATAN DI FKRTL

OTAK OPUTA YI KOO
SURAT KETERANGAN PERAWATAN

NOMOR :
No. RM : …………………….
Nama : …………………….
Diagnose : …………………….
Terapi : …………………….
Tanggal Awal Rujukan Faskes : …………………….
Puskesmas/Dokkel : …………………….
Nomor Rujukan Awal Faskes : ……………………..
Belum dapat dikembalikan ke fasilitas petunjuk dengan alasan:

1. ………………………
2. ……………………..
Rencana Tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya:

1. …………………….
2. …………………….
Surat keterangan ini digunakan Untuk 1 (satu) kali kunjungan dengan

diagnose diatas pada :
Tanggal : ……………….
No. Antrian : ……………….

Dokter Pemeriksa

NIP…
q. BENTUK RANCANGAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

OTAK OPUTA YI KOO
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR :
Yang bertandatangan dibawah ini dokter Rumah Sakit Jantung, Pembuluh

Darah dan Otak Oputa Yi Koo Provinsi Sulawesi Tenggara menerangkan
bahwa :
Nama : …………………..
Umur : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Alamat : …………………..
Bahwa pasien tersebut, masuk diopname di Rumah Sakit Jantung,

Pembuluh darah dan Otak Oputa Yi Koo Provinsi Sulawesi Tenggara pada
tanggal……………………..dan meninggal dunia pada tanggal
…………………...jam ……………………
Kendari, tanggal, bulan, tahun

Dokter RSPDO
Nama
NIP.
r. BENTUK SURAT KETERANGAN RUJUKAN

OTAK OPUTA YI KOO
SURAT RUJUKAN
NOMOR :
Kepada Yth …………..

Rumah Sakit ……….
Poliklinik …………..
Di -
Tempat
Mohon pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut kepada:

1. Nama : ……………………………..
2. Umur : ……………………………..
3. Jenis Kelamin : ……………………………..
4. Nomor Kartu Askes : ……………………………..
5. Alamat : ……………………………..
6. Diagnosa : ……………………………..
7. Obat di berikan : ……………………………..
8. Keterangan : ……………………………..
Atas bantuan dan perhatian TEMAN SEJAWAT diucapkan terima kasih..

Dokter
( ……………………………….)
s. BENTUK RANCANGAN SURAT KETERANGAN BEROBAT
OTAK OPUTA YI KOO
SURAT KETERANGAN BEROBAT

NOMOR :
Yang bertandatangan dibawah ini dokter Rumah Sakit Jantung, Pembuluh

darah dan Otak Oputa Yi Koo Provinsi Sulawesi Tenggara menerangkan
bahwa :
Nama : ................................
Umur : …………………………..
Pekerjaan : …………………………..
Alamat : …………………………..
Berhubung karena penyakitnya maka pasien yang bersangkutan perlu

berobat lebih lanjut pada Dokter Ahli
Demikian surat keterangan berobat ini dibuat dan dipergunakan

seperlunya.
Kendari, tanggal, bulan, tahun

Dokter Pemeriksa
Nama
NIP…
t. BENTUK RANCANGAN SURAT KETERANGAN OPNAME

OTAK OPUTA YI KOO
SURAT KETERANGAN OPNAME

NOMOR :
Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa : Dokter

Pemeriksa/Kepala bangsal/Ruangan Rumah sakit jantung, Pembuluh darah
dan Otak Oputa Yi Koo Provinsi Sulawesi Tenggara menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………..
Umur : …………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Bahwa pasien tersebut benar – benar dirawat pada Rumah Sakit Jantung,
Pembuluh Darah dan Otak Oputa Yi Koo Provinsi Sulawesi Tenggara di
Kendari, Sejak tanggal ……………………………
Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dipergunakan

sebagaimana perlunya.
Kendari, Tanggal, bulan, tahun

Dokter pemeriksa/Kepala Bangsal/Ruangan
Nama
NIP.
u. BENTUK RANCANGAN SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN PADA
POLI JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

OTAK OPUTA YI KOO
HASIL PEMERIKSAAN PADA POLI JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

NOMOR :
Yang bertandatangan dibawah ini dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh

Darah di Rumah Sakit Jantung, Pembuluh darah dan Otak Oputa Yi Koo
Provinsi Sulawesi Tenggara menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : ………………………..
2. No. KTP/SIM/ID : ………………………..
3. Tempat /Tgl lahir : ………………………..
4. Umur : ………………………..
5. Pekerjaan : ………………………...
6. Alamat : ………………………...
7. Diagnosa : ………………………..
8. EKG : ………………………...
9. Treadmill : ………………………..
10. Echo : ………………………..
11. Keperluan : ……………………….

Dokter Pemeriksa
Nama
NIP.
v. BENTUK RANCANGAN SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN
POLI SARAF

OTAK OPUTA YI KOO
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN POLI SARAF

NOMOR :
Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama : ………………………………
2. Tempat /Tgl lahir : ……………………………..
3. Umur : ……………………………..
4. Pekerjaan : …………………………….
5. Alamat : …………………………….
6. Keperluan : ………………………………
Pemeriksaan Saraf :
a. GCS (Giesgow Coma Scale : ……………………….
b. Fungsi Luhur : ………………………..
c. Meningeal Sign : ……………………….
d. Nervus Cranialis : ………………………..
e. Motorik : …………………………
f. Refleks Fisiologis : …………………………
g. Refleks Patologis : ………………………….
h. Sensabilitas : …………………………
Kesimpulan ……………..

Dokter Pemeriksa
Nama
NIP.
w. BENTUK RANCANGAN SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG
OTAK OPUTA YI KOO
SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG

NOMOR :
Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………….
Umur : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Benar bahwa yang bersangkutan telah dirawat di Rumah sakit jantung, Pembuluh
darah dan Otak Oputa Yi Koo Provinsi Sulawesi Tenggara sejak tanggal ……………
Sampai dengan tanggal …………
Saat ini yang bersangkutan sudah menjalani pemeriksaan medis dengan kondisi
sebagai berikut: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Oleh karena itu yang bersangkutan dinyatakan LAYAK TERBANG
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk

Dokter yang merawat

NIP.
x. BENTUK RANCANGAN SURAT KETERANGAN NUTRISIONIS

OTAK OPUTA YI KOO
SURAT KETERANGAN NUTRISIONIS

NOMOR :
Berdasarkan pemeriksaan fisik dan analisa data Antopometri kepada :

Nama : ……………………………………
Tempat tgl Lahir : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
Jenis Keamanan : ……………………………………
Berat Badan (BB) : ……………………………………
Tinggi Badan (TB) : ……………………………………
Menyatakan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan status :
Gizi normal
Gizi lebih
Obesitas
Gizi kurang
Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nutrisionis
Nama Lengkap
NIP.
y. BENTUK RANCANGAN SURAT KETERANGAN PEMETIAN JENAZAH

OTAK OPUTA YI KOO
SURAT KETERANGAN PEMETIAN JENAZAH

NOMOR.
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………..
Jabatan : ………………………………..
Menerangkan bahwa jenazah dengan identitas

Nama : ……………………………….
Nomor Rekam Medis : ……………………………….
Tempat/Tanggal lahir : ……………………………….
Umur : ……………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………….
Agama : ……………………………….
Bangsa/Suku : ……………………………….
Jenazah tersebut telah DIPETIKAN dengan ketentuan :

1. Peti tersebut dari kayu setebal 3 cm yang dilapisi bahan logam
2. Jenazah di beri pakaian dan dibungkus plastic putih
3. Bagian bawah peti diberi spon sebagai absorbent setebal 5 cm
4. Peti ditutup rapat (air tight) dengan skrup dengan jarak < 20 cm
5. Jenazah diberikan bahan pengawet (embalming) berupa formalin
Demikian surat keterangan pemetian ini kami berikan untuk

Kendari, ………………….2023
Dokter Spesialis Forensik & Medikolegal
Nama
NIP.
z. BENTUK RANCANGAN SURAT KETERANGAN PENGAWETAN JENAZAH

OTAK OPUTA YI KOO
SURAT KETERANGAN PENGAWETAN JENAZAH

NOMOR REGISTER :
Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : ……………………………..
Jabatan : ……………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa pada hari …………tanggal …… pukul WITA
telah dilakukan pengawetan jenazah dengan identitas :
Nama : …………………………..
Nomor Rekam Medis : …………………………..
Tempat/Tanggal lahir : …………………………...
Jenis Kelamin : …………………………..
Bangsa/Suku : …………………………..
Agama : ……………………………
Pekerjaan : ……………………………
Alamat : …………………………….
Yang meninggal pada hari …………. tanggal ………………….. Pukul WITA
Tempat meninggal :
1. Rumah Sakit jantung, Pembuluh Darah dan Otak Oputa Yi Koo
2. Rumah tempat Tinggal
3. Lainnya (Termasuk meninggal di perjalanan/
DOA)
Pengawetan dilakukan dengan cara penyuntikkan …………………sebanyak
…….liter melalui pembuluh darah daerah
Demikian surat keterangan pemetian ini kami berikan untuk

Kendari, ………………….2023
Dokter yang menerangkan
Nama
NIP.
aa.BENTUK RANCANGAN PENGHARGAAN
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

DAN OTAK OPUTA YI KOO
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor……………………
Direktur RSJPDO Oputa Yi Koo Provinsi Sulawesi Tenggara dengan ini memberikan penghargaan
kepada:
…………..(NAMA PENERIMA PENGHARGAAN)…………….
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
Tempat, tanggal, bulan, tahun

tanda tangan
(NAMA DENGAN GELAR)

bb. BENTUK RANCANGAN SERTIFIKAT
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

DAN OTAK OPUTA YI KOO
SERTIFIKAT
Nomor: ………………………
Diberikan kepada
Nama : …………………………
NIP : ………………………..
Instansi :…………………………
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ......................... yang diselenggarakan……oleh…dari…tanggal..…...s.d. …bertempat di

………
Tempat,Tanggal,Bulan, Tahun

(NAMA DENGAN GELAR)

cc. BENTUK RANCANGAN SURAT BERBAHASA INGGRIS

OTAK OPUTA YI KOO
Place, date, month and year

To
…………………………………..
………………………………….
Dear…………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Thank for you…………………………..
Sincerely,
Name……………
....(as the head of SKPD).....
Central Java Province
dd. BENTUK RANCANGAN PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN PIHAK KE-3
PERJANJIAN KERJASAMA
RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH DARAH DAN OTAK OPUTA YI KOO
DAN
………………………………………………………
NOMOR :………………..
NOMOR : ……………….
TENTANG
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Pada hari....... ..... tanggal. ........ ...... bulan …….tahun……….

yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Jelas : ……………………………………………..
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
2. Nama Jelas : ……………………………………………..
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
BAB III
BENTUK KERJASAMA
Pasal
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Paraf Pihak I Paraf Pihak

II
BAB IV
SUMBER BIAYA
Pasal
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
BAB V
TAHUN ANGGARAN PELAKSANAAN
Pasal
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
BAB VI
JANGKA WAKTU
Pasal
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
BAB VII
RENCANA KERJA
Pasal
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
tercantum dalam lampiran kesepakatan bersama.
BAB VIII
PENUTUP
Pasal
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

…………………………….. DIREKTUR RSJPDO OPUTA YI KOO
…………………………….. PROVINSI SULAWESI TENGGARA
NAMA JELAS NAMA JELAS

PANGKAT
NIP
Paraf Pihak I Paraf Pihak

II
ee. BENTUK RANCANGAN MEMORANDUM

OTAK OPUTA YI KOO
Tempat, tanggal,bulan, tahun
MEMORANDUM
NOMOR :
Yth : ……………………..
Dari : ……………………..
Hal : ……………………..
Tanggal : ……………………..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Nama Jabatan,
ttd
Nama Jelas
Tembusan:
1. ……………………………..
2. ……………………………..
3. ……………………………..
ff. BENTUK RANCANGAN FORMAT STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
(SPO)
JUDUL SPO
…………………………..
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSJPDO …………….. ……………… …………….
OPUTA YI KOO
PROV. SULTRA
Ditetapkan :
STANDAR Provinsi Sulawesi Tenggara
Tanggal Terbit:
PROSEDUR
………………….
OPERASIONAL Ttd
.
Nama Jelas
Pangkat
NIP
Pengertian Berisi penjelasan atau definisi tentang istilah yang

mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian
Tujuan Berisi tqjuan pelaksanaan SPO secara spesifik.Kata

kunci : ‘Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk.........'
Kebijakan Kebijakan-kebijakan yang menjadi dasar dibuatnya

SPO
Prosedur Bagian yang mengurai langkah langkah kegiatan

untuk menyelesaikan proses kerja tertentu
Unit Terkait Unit-unit yang terkait dan atau yang berhubungan

dalam proses kerja tersebut.
gg. BENTUK RANCANGAN FORMAT PROGRAM
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan legiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
j. Pembiayaan dan Anggaran
hh. KOP NASKAH DINAS

a. Perbandingan ukuran kop naskah dinas adalah 5 : 6 : 1
b. Jenis huruf Arial
c. Ketentuan ukuran huruf diutamakan :
1) 16.5 atau 14 untuk baris pertama "Pemerintah......"
2) 22 atau 15 untuk baris kedua " Rumah Sakit ....."
3) 10 atau 9 untuk baris ketiga “Jalan ......”
d. Garis pembatas adalah garis ganda tipis tebal.
e. Contoh Kop Naskah Dinas :

OTAK OPUTA YI KOO
LAMPIRAN III
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG
NOMOR …..TAHUN 2O23
TENTANG
TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
YI KOO PROVINSI SULAWESI TENGGARA
TATA CARA PENDISTRIBUSIAN DAN PENYIMPANAN

PERATURAN DIREKTUR, KEPUTUSAN DIREKTUR
DAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SPO)
1. Dokumen Peraturan Direktur dan Keputusan Direktur asli disimpan di

Ruangan TU, Hukum dan Humas secara rapi, sesuai metode pengarsipan
dokumen sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
2. Hasil Scan Dokumen Peraturan Direktur dan Keputusan Direktur
didistribusikan ke alamat surat elektronik Kepala Bagian dan Kepala
Bidang untuk diteruskan kepada pihak terkait dibawah kewenangan.
3. Dokumen Peraturan Direktur dan Keputusan Direktur yang akan
didistribusikan dibubuhkan stempel :
DOKUMEN TERKENDALI
TGL: KODE:
RSJPDO OPUTA YI KOO PROV. SULTRA
Kode
No Kode Bidang/Bagian Kode Subbagian/Subbidang Distribusi
1 01 : Direktur 00 : Direktur 0100
4. Kode
10 : Wadir Pelayanan Medik, Keperawatan & 0210
2 02 : Wakil Direktur Penunjang 0220 Distribusi
20 : Wadir Umum, SDM dan Keuangan 0230 adalah
30 : Wadir Perencanaan dan Diklat
sebagai
00 : Kabid. Pelayanan Medis 0300 berikut :
10 : Seksi.Pelayanan Medis Rawat lalan 0310
3 03 : Bidang Pelayanan Medis 11 : Staf Pelayanan Medis Rawat Jalan 0311
20 : Seksi Pelayanan Medis Rawat Inap 0320
21 : Staf Pelayanan Medis Rawat Inap 0321
00 : Kabid Pelayanan Keperawatan 0400

10 : Seksi Pelayanan Keperawatan Rawat Jalan 0410
4 04 : Bidang Pelayanan Keperawatan 11 : Staf Pelayanan Keperawatan Rawat Jalan 0411
20 : Seksi Pelayanan Keperawatan Rawat Inap 0420
21 : Staf Pelayanan Keperawatan Rawat Inap 0421
00 : Kabid Pelayanan Penunjang 0500

10 : Seksi Penunjang Medik 0510
5 05 : Bidang Pelayanan Penunjang 11 ; Staf Penunjang Medik 0511
20 : Seksi Pelayanan Penunjang Non Medik 0520
21 : Staf Pelayanan Penunjang Non Medis 0521
00 : Kabag Umum 0600

6 06 : Bagian Umum 10 : Kasubag Admin dan TU 0610
11 : Staf Admin dan TU 0611
20 : Kasubag Perlengkapan & Rumah Tangga 0620
21 : Staf Perlengkapan & Rumah Tangga 0621
30 : Kasubag Oganisasi dan Humas 0630
31 : Staf Organisasi dan Humas 0631
00 : Kepala Bagian SDM 0700

10 : Subag Administrasi Kepegawaian 0710
11 : Staf Aministrasi dan Kepegawaian 0711
7 07 : Bagian Sumber Daya Manusia 20 : Subag Pengembangan SDM 0720
21 : Staf Pengembangan SDM 0721
30 : Subag Mutasi dan Akreditasi 0730
5. Penyimpanan standar prosedur operasional (spo) :
a. SPO asli disimpan di Sekretariat akreditasi Rumah Sakit secara rapi,
sesuai metode pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari kembali
bila diperlukan.
b. Masing-masing unit kerja dimana SPO tersebut dipergunakan
menyimpan duplikat SPO. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi
atau tidak dipergunakan lagi karena di revisi atau hal lainnya maka
unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut
ke sekretariat Akreditasi Rumah Sakit.
c. Sekretariat Akreditasi Rumah Sakit dapat memusnahkan duplikat SPO
yang tidak berlaku tersebut, dan SPO nya yang asli tetap disimpan,
dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam pengarsipan
dokumen di Rumah Sakit.
d. SPO di unit kerja harus harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat,
mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
e. Apabila Rumah sakit yang sudah menggunakan e-fite maka
penyimpanan SPO sebagai berikut :
1) Setiap SPO harus di cetak dan disimpan sebagai SPO asli .
2) Bagi Unit Kerja terkait, SPO bisa dilihat di intranet di Rumah Sakit,
kecuali untuk SPO penanganan gawat darurat, tetap harus
dibuatkan duplikatnya.
6. Pendistribusian Standar Prosedur Operasional (SPO) :

a. Distribusi SPO adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada
unit kerja dan atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya
b. Kegiatan ini dilakukan Sekretariat Akreditasi sesuai kebijakan Rumah
Sakit dalam pengendalian dokumen.
c. Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu dan unit terkait
yang tertulis di SPO tersebut, dan bisa juga untuk seluruh unit kerja,
apabila SPO tersebut merupakan acuan untuk melakukan kegiatan di
semua unit kerja.
d. Apabila menggunakan e-fite maka distribusi SPO bisa melalui intranet
dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja
dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SPO
e. Kode Distribusi SPO
Format : WW-XX
Kode Unit Kerja
Kode Sub Unit Kerja
f. Table Kode Distribusi SPO/PPK

No Nama Kode Sub Nomor. Sub
1 01 : Admin 00 : Direktur 01-00
01 : Pengadaan 01-01
02 : Keuangan 01-02
03 : Program 01-03
04 : PDE 01-04
05 : Movev 01-05
06 : Diklat 01-06
07 : Orpeg 01-07
08 : Hukum dan Humas 01-08
09 : Rumah Tangga 01-09
10 : Sanitasi 01-10
11 : CSSD 01-11
12 ; Laundry 01-12
13 : IPSRS 01-13
14 : Pemulasaran Jenazah 01-14
2 02 : Yanmed 00 : 02-00
3 03 : IGD 00 : 03-00
4 04 : Keperawatan 00 : 04-00
5 05 : Rekam Medis 00 : 05-00
6 06 : Farmasi 00 : Ka. Instalasi 06-00
01 : Farmasi Rawat Inap 06-01
02 : Farmasi Rawat Jalan 06-02
03 : Farmasi IGD 06-03
04 : Farmasi Gudang 06-04
05 : Farmasi ICU 06-05
06 : Farmasi …………. 06-06
7 07 : K3 00 : Komite K3 07-00
8 08 : Radiologi 00 : Radiologi 08-00
9 09 : Laboratorium 00 : Laboratorium klinik 09-00
01 : Laboratorium PA 09-01
02 : Laboratorium Mikrobiologi 09-02
10 10 : Rehab Medis 00 : Rehab Medis 10-00
11 11 : Gizi 01 : Poli Gizi 11-01
02 : Inst. Gizi 11-02
12 12 : IRIN 00 : ICU 12-00
01 : ICVCU 12-01
02 : PICU. NICU 12-02
03 : HCU 12-03
13 13 : Bank Darah 00 : Bank Darah 13-00
14 14 : Sekretariat 00 : Sekretariat 14-00
15 15 : Rawat Inap 00 : Ka. Instalasi 15-00
01 : Karu.. 1501
02 : Karu…. 1502
03 : Karu… 1503
16 16 : Rawat Jalan 00 : Ka. Instalasi 1600
01 : Poli … 1601
02 : Poli …. 1602
03 : Poli …. 1603
04 : Poli … 1604
05 : Poli 1605
06 : Poli 1606
dst dst
LAMPIRAN IV
JANTUNG JANTUNG PEMBULUH DARAH DAN
OTAK OPUTA YI KOO PROVINSI SULAWESI
TENGGARA
NOMOR ……………….. 2023
TENTANG
TATA NASKAH DI LINGKUNGAN SAKIT
JANTUNG PEMBULUH DARAH DAN OTAK
OPUTA YI KOO PROVINSI SULAWESI
TENGGARA
TATA CARA PENOMORAN NASKAH DINAS
a. PENOMORAN PRODAK HUKUM

1) Peraturan Direktur
Format :
NOMOR : XX TAHUN ZZZZ
Nomor Urut Tahun Pembuatan

Peraturan Direktur
Tahun Pembuatan Peraturan

Direktur
2) Keputusan Direktur
Format :
NOMOR XXX/YYY/ZZZZ
Kode Klasifikasi Arsip
Nomor Urut pada Tahun

pembuatan Keputusan
Direktur
Tahun Pembuatan
Keputusan Direktur
b. PENOMORAN NASKAH DINAS :

1) Naskah Dinas yang ditanda tangani Direktur
Format :
Nomor : XXX/YYYY
Kode Klasifikasi Arsip
Nomor Urut pada Tahun

pembuatan Naskah Dinas
2) Naskah Dinas yang ditanda tangani Eselon III
Format :
NOMOR WW/XX/YY/ZZZZ
Nomor Urut Pada Tahun

Pembuatan Naskah Dinas
BIDANG/BAGIAN TERKAIT
Bulan Pembuatan Naskah

Dinas
Tahun pembuatan Naskah

Dinas
c. PENOMORAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

Format :
NOMOR WW/SPO/XX/Y/ZZZZ
Kode Unit Kerja
Kode Sub Unit Kerja
Kode Klasifikasi SPO
Nomor urut SPO didalam unit
d. PENOMORAN PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

Format :
NOMOR WW/PPK/XX/Y/ZZZZ
Kode Unit Kerja
Kode Sub Unit Kerja
Kode Klasifikasi PPK
Nomor urut/Th/PPK didalam

unit
e. PENOMORAN DALAM PERJANJIAN KERJASAMA
Format :
NOMOR : XXX/PKS/ ZZZZ
Kode Klasifikasi Arsip :

O7O : PKS Pendidikan
445 : PKS Pelayanan
Kesehatan Dan
Pks Lain Lain
Nomor ururt PKS
f. PENOMORAN DALAM ISI NASKAH DINAS

Urutan :
1 Angka Romawi I
2 Huruf Besar A
3 Angka 1
4 Huruf Kecil a
5 Angka dalam 1 tanda kurung 1)
6 Huruf Kecil dalam 1 tanda kurung a)
7 Angka dalam 2 tanda kurung (1)
8 Huruf Kecil dalam 2 tanda kurung (a)

NAMA

Refisi Tata Naskah Dinas Internal RS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Refisi Tata Naskah Dinas Internal RS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

INTERNAL RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH DARAH

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH DARAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH DARAH DAN OTAK

Menimbang : a bahwa untuk keseragaman format, bahasa dan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 terrlang

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia

KEDUA : Memberlakukan kebijakan Direktur tentang Tata Naskah

dr. H. Algazali, M. Kes

1. kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS 70 gram

A. Bentuk dan Susunan

1. Perubahan dan pencabutan naskah dinas dilakukan dengan bentuk dan

1. Susunan dan bentuk rancangan Produk Hukum Rumah Sakit

SUSUNAN DAN BENTUK RANCANGAN PRODUK HUKUM RUMAH SAKIT

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH DARAH DAN

………………………………………(JUDUL PERATURAN DIREKTUR)

DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH DARAH DAN OTAK

Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………………….;

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH

Peraturan Direktur Rumah Sakit Jantung Pembuluh Darah dan

DIREKTUR RSJPDO OPUTA YI KOO

(NAMA LENGKAP DAN GELAR NIP

a. PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

PERATURAN BERSAMA DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH

………………….(JUDUL PERATURAN BERSAMA)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

…………………(KEPALA INSTANSI KEDUA),

Menetapkan : PERATURAN BERSAMA DIREKTUR RUMAH SAKIT

Peraturan Bersama Direktur Rumah Sakit Jantung Pembuluh Dara dan

DIREKTUR RSJPDO OPUTA YI KOO (KEPALA INSTANSI KEDUA)

tanda tangan tanda tangan

(NAMA TANPA GELAR (NAMA TANPA GELAR DAN

a. PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH DARAH

……..(JUDUL KEPUTUSAN PIMPINAN SKPD)

DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH DARAH DAN OTAK

DIREKTUR RSJPDO OPUTA YI KOO

(NAMA TANPA GELAR DAN

...... (JUDUL KEPUTUSAN BERSAMA)

DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH DARAH DAN

Menimbang : a. bahwa ..........................................................................;

DIREKTUR RSJPDO …..(KEPALA INSTANSI KEDUA)

tanda tangan tanda tangan

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH DARAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHAESA

Menimbang : a. bahwa .........................................................................;

DIREKTUR RSJPDO OPUTA YI KOO

(NAMA TANPA GELAR DAN PNGKAT)

a. PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH DARAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSJPDO OPUTA YI KOO

(NAMA TANPA GELAR DAN PANGKAT

DIREKTUR RSJPDO OPUTA YI KOO

(NAMA TANPA GELAR DAN

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :

SUSUNAN DAN BENTUK RANCANGAN NASKAH DINAS

a. BENTUK RANCANGAN SURAT BIASA

a. PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

Tempat, tanggal, bulan. Tahun

a. PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

Yang bertanda tangan di bawah:

Dengan ini menerangkan bahwa: