Tata Naskah Dinas

PANDUAN UMUM TATA NASKAH
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
“BERSIH DAN KASIH SAYANG”
Jl.Anggrek No.68 Telp.(0338) 673293-675116 Fax (0338) 671028

SITUBONDO 68321
RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO KONSEP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM
Jl.Anggrek No.68 Telp.(0338)673293-675116 Fax (0338)671028
SITUBONDO 68321
KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
NOMOR 445/ / 431.604/ 2015
TENTANG
PANDUAN UMUM TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
DIREKTUR RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka keseragaman tata naskah dinas di lingkungan RSUD
dr. Abdoer Rahem Situbondo sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor : 54 Tahun 2009 tentang Panduan Tata Naskah Dinas dilingkungan
Pemerintah Daerah;;
b. Bahwa dalam rangka penataan kearsipan di RSUD dr. Abdoer Rahem
Situbondo maka perlu menetapkan Panduan Umum Tata Naskah Dinas
Mengingat : a. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah;

b. Undang-undang Nomor 24 tahun 2009 tentang Bendera, Bahasa dan Lambang
Negara serta Lagu Kebangsaan;
c. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
d. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 tahun 2009 tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
e. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Rumah Sakit, KARS 2012
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

TENTANG PANDUAN TATA NASKAH DINAS DI RSUD dr. ABDOER
RAHEM SITUBONDO
PERTAMA : Kebijakan Panduan Tata Naskah Dinas di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini
KEDUA : Kebijakan Panduan Tata Naskah Dinas di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
apabila diperlukan dapat dilakukan perubahan sesuai dengan perkembangan
yang ada.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan Di : SITUBOND
O
Pada Tanggal : 02 Januari 2015
Direktur
RSUD dr. Abdoer Rahem
Situbondo
dr. TONY WAHYUDI, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19630210 199011 1 001

BAB I
PENDAHULUAN
Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara melaksanakan tugas dan fungsi
dalam berbagai bidang kegiatan pemerintahan di lingkungan instansi pemerintah. Salah satu komponen
penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi
umum meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata
ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum meliputi, antara lain, pengaturan
tentang jenis dan penyusunan naskah dinas, penggunaan lambang negara, logo dan cap dinas,
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar, pengurusan naskah dinas korespondensi,
kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan produk hukum, dan ralat.
Ketentuan tentang tata naskah dinas yang berlaku untuk seluruh instansi pemerintah telah diatur
dalam Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 22 Tahun 2008 tentang
Pedoman Umum Tata Naskah Dinas. Dengan adanya Undang Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang
Bendera, Bahasa, dan Lambang Negara, serta Lagu Kebangsaan, dan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan, ketentuan dalam Pedoman Umum
Tata Naskah Dinas tersebut perlu disesuaikan.

BAB II
SASARAN ASAS
SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah di
lingkungan RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur laindalam lingkup administrasi
umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
ASAS–ASAS TATA NASKAH

Asas-asas tata naskah dinas adalah pedoman atau acuan dasar mengenai pelaksanaan naskah
dinas di lingkungan RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
Asas-asas tata naskah dinas terdiri dari :
1. Asas dayaguna dan hasil guna dalam penulisan penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan luas.
2. Asas pembakuan adalah naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan. Petunjuk teknis tata naskah dinas setiap instansi pemerintah pusat dan daerah
mengacu pada pedoman umum tata naskah dinas yang membakukan jenis, penyusunan naskah
dinas dan tata naskah cara penyelenggaraanya;
3. Asas pertanggungjawaban adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan
kegiatan administrasi umum dan unsur administerasi umum lainnya;
4. Asas keterkaitan adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya;
5. Asas kecepatan dan ketepatan adalah untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja
atau satuan organisasi, tata naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran
antara lain dapat dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyampaian dan distribusi;
6. Asas keamanan adalah tata naskah dinas harus aman secara fisik dan subtansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan kesiapan dan distribusi.
Demi terwujudnya tata naskah dinas yang berdayaguna dan berhasilguna, pengamanan naskah
dan aspek legalitasnya perlu dilihat sebagai penentu yang paling penting.

BAB III
TATA NASKAH DINAS
A. PENGELOLAAN SURAT
1. Surat masuk dan/atau keluar di kelola Sub Bagian Tata Usaha melalui urusan umum;
2. Hasil penggandaan surat yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak;
3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi
hingga ke pejabat strukturalterendah yang berwenang;
4. Penggandaan naskah dinas disesuaikan dengan kebutuhan dengan tetap mempertimbangkan
efisien, sedangkan penggandaan naskah rahasia dilaksanakan dengan mempertimbangkan
aspek keamanan informasi.
B. TINGKAT KEASLIAN
1. Asli merupakan naskah dinas yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dan
dibubuhi cap dinas. Hasil naskah dinas yang dibubuhi cap dinas dianggap asli;
2. Salinan atau turunan merupakan salinan secara keseluruhan naskah dinas yang tidak
berbeda dengan surat aslinya ( dapat pula berupa foto copy);
3. Petikan adalah salinan dari keputusan yang hanya memuat bagian-bagian yang perlu untuk
diketahui oleh pihak yang berkepentingan. Petikan ditandatangani direktur;
4. Tembusan adalah hasil penggandaan naskah dinas yang harus disampaikan kepada pihak
lain sesuai dengan yang tertera dalam naskah dinas dan bersifat pemberitahuan;
5. Dalam tembusan tidak perlu mencantumkan penulisan arsip maupun pertinggal.
C. TINGKAT KEAMANAN
1. Sangat Rahasia disingkat SR tingkat keamanan tertinggi, sangat erat hubungannya dengan
keamanan dan keselamatan negara. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ketangan yang
tidak berhak akan merugikan negara;
2. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat
keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa;
3. Surat penting disingkat P merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu
mendapatkan perhatian penerima surat;
4. Surat konfidensial disingkat K merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat
keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan
pembangunan
5. Surat biasa disingkat B merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak dapat
disampaikan kepada yang tidak berhak;
6. Surat dengan keamanan tertentu harus dijaga tanda tingkat keamanan ditulisdengan cap
(tidak diketik) berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika
dicopy, cap tingkat keamanan harus sama dengan warna asli.
D. PENYAMPAIAN
Kecepatan Penyampaian :
1. Amat segera/kilat surat dinas harus diselesaikan/dikirim/disampaikan pada hari yang sama
dengan batas waktu 24 jam;
2. Segera, surat dinas harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam
3. Biasa, surat dinas harus diselesaikan/dikirim/disampaikan sesuai dengan jadwal perjalanan
kurir batas waktu 5 hari kerja.

E. PENYUSUNAN KONSEP
Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan dengan penyusunan konsep
yang harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :
a. Konsep naskah dinas disusun/disiapkan oleh pejabat/pegawai dengan menggunakan verbal
konsep.
b. Setiap verbal konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib terlebih dahulu diteliti oleh
pejabat tata usaha mengenai :
1. Isi sesuai dengan kebijakan yang digariskan oleh pimpinan dan dapat
dipertanggungjawabkan;
2. Redaksi sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar;
3. Bentuk sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
F. PENGETIKAN, PEMBUBUHAN PARAF DAN WARNA TINTA

Setelah naskah dinas tersebut diregistrasi, konsep diteruskan kepada unit pengelola.
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pengetikan naskah :
a. Bentuk Naskah Dinas
Bentuk naskah dinas dilingkungan RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo dalam bahasa
Indonesia menggunakan bentuk setengah lurus atau setengah balok (semi block style).
b. Ukuran dan jenis kertas
1. Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah dinas ukuran kertas yang digunakan sebagai berikut
:
a. Legal digunakan untuk makalah/paper/laporan
b. Legal digunakan untuk pidato.
c. Memorandum dibuat diatas kertas berukuran seperempat folio;
d. Lembar disposisi dibuat diatas kertas seperempat folio;
e. Jenis buffalo ukuran warna kuning untuk piagam penghargaan;
f. Jenis buffalo ukuran folio warna putih untuk sertifikan dan STTPP;
2. Jenis kertas
Untuk naskah dinas digunakan jenis kertas HVS putih (70 – 80 gram).
c. Bentuk huruf (fonts) Setiap tulisan naskah dinas menggunakan bentuk huruf Times New
Roman ukuran 11 atau 12 dan spasi 1 sampai dengan 1,5, sedangkan untuk Kop Surat
menggunakan bentuk huruf Book Antiqua dengan ukuran 10 – 14 dan spasi 1,0.
d. Ruang tepi (margin)
1. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi dibawah kop, dan apabila
tanpa kop naskah dinas sekurang-kurangnya 1 cm dari tepi atas kertas;
2. Ruang tepi bawah sekurang-kurangnya 3.9 cm dari tepi bawah kertas
3. Ruang tepi kiri sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kiri kertas
4. Ruang tepi kanan sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Dalam pelaksanannya penentuan ruang tepi seperti tersebut diatas bersifat fleksibel,
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi
(termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan
estetika.
e. Pembubuhan Paraf Pembubuhan paraf ditempatkan pada lembar naskah dinas yang menjadi
arsip (bukan pada lembar naskah dinas yang didistribusikan). Naskah dinas yang
ditandatangan oleh direktur pembubuhan paraf terlebih dahulu dilakukan oleh pimpinan unit
eselon IV.
f. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam
Warna tinta yang digunakan dalam pembubuhan paraf dan tanda tangan berwarna hitam.

G. GARIS KEWENANGAN DAN PENANDATANGANAN
1. Penggunaan Garis Kewenangan Direktur RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
bertanggungjawab atas segala kegiatan yang dilakukan di dalam rumah sakit.
Tanggungjawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan kepada seseorang yang
bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan digunakan jika surat dinas ditandatangani
oleh pejabat yang mendapat pelimpahan wewenang.
2. Penandatanganan Bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas adalah
sebagai berikut :
Atas nama (a.n)
Atas nama digunakan jika yang berwenang menandatangani surat/dokumen
melimpahkan wewenang kepada pejabat dibawahnya.
Persyaratan yang harus dipenuhi adalah :
a. Pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis dalam surat kuasa, keputusan,
mandat, instruksi, disposisi;
b. Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas dan tanggung jawab
pejabat yang melimpahkan;
c. Rentang pelimpahan paling banyak hanya dua tahap dihitung dari pelimpahan jenjang
pertama;
d. Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat berada pada pejabat yang
diatasnamakan.
Untuk Beliau (u.b) Untuk beliau yang disingkat (u.b) digunakan jika pejabat yang
diberi kuasa memberi mandat kepada bawahannya. Oleh sebab itu u.b. digunakan setelah
a.n.
Pelaksana Tugas (Plt)
Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas yang disingkat (Plt) adalah sebagai
berikut :
1. Pelaksana tugas (Plt) digunakan apabila pejabat yang berwenang menandatangani
naskah dinas belum ditetapkan karena menunggu ketentuan bidang kepegawaian lebih
lanjut.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara sampai dengan pejabat yang definitif
ditetapkan.
Pelaksana Harian (Plh)
Ketentuan penandatanganan pelaksana harian yang disingkat (Plh) adalah sebagai
berikut :
1. Pelaksana harian (Plh) digunakan apabila pejabat yang berwenang menandatangani
naskah dinas tidak berada di tempat sehingga untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan
sehari-hari perlu ada pejabat sementara yang menggantikan.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara sampai dengan pejabat yang definitif kembali
ke tempat.

BAB V
PRODUK TATA NASKAH
Naskah dinas dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa regulasi dan
bukan produk-produk hukum berupa surat.
1. Naskah dinas yang dirumuskan dalam bentuk produk-produk hukum berupa regulasi
sebagaimana meliputi :
a. Keputusan direktur adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelalksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja unit pelaksana teknis,
penetapan ketatalaksanaan organisasi, program kerja dan anggaran pendegelasian
kewenangan yang bersifat tetap.
b. Panduan adalah
c. Pedoman adalah
d. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk
tentang cara serta urutan sesuatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus
diikuti oleh indifidu pejabat atau unit kerja.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat meliputi :
a. Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek yang
mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
b. Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pernyataan, permintaan, jawaban atau saran dan sebagainya.
c. Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
d. Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat perintah
yang harus dilakukan.
e. Surat ijin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberitahuan ijin kepada seseorang
untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
f. Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada pejabat
atau pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atasnamanya melakukan
suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut didalamnya.
g. Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat atau pegawai pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dsb.
h. Surat panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi
pemerintah, badan hukum swasta atau perorangan guna diminta keterangan mengenai suatu
permasalahan atau persoaalan.
i. Nota Dinas adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan kepada pegawai
dilingkungan RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo.
j. Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggungjawaban seorang
pejabat atau pegawai pada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang diberikan
atau dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai
yang diserahi tugas.
k. Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi mengenai
suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar atau menyampaikan barang atau
naskah.
l. Lembar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan, yang
berisi informasi atau perintah.

m. Berita acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas sesuatu
kejadian, peristiwa, perubahan status dll, bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan staf adalah naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis
pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang suatu masalah.
o. Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan atau penjelasan atau catatan dari
pejabat yang berwenang tentang suatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
oleh atasan.
p. Daftar hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran
seseorang.
q. Sertifikat pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
r. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai
dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan peraturan serta
penutupan.

BAB VI
PENULISAN NAMA PEJABAT
Penulisan Nama Pejabat yang Menandatangani Naskah Dinas

Dalam semua bentuk dan susunan produk, baik produk hukum atau bukan produk hukum
menggunakan gelar, pangkat dan nomor identitas pegawai

BAB VII
STEMPEL, KOP, SAMPUL DAN PENOMORAN
A. STEMPEL
1. Stempel jabatan atau stempel perangkat daerah menggunakan tinta berwarna ungu dan
dibubuhkan pada bagian kiri dari tanda tangan pejabat yang menandatangani.
2. Seluruh naskah dinas yang ditandatangani direktur harus dibubuhkan paraf koordinasi secara
hirarkis dan tanggal paraf.
3. Stempel jabatan dan stempel dinas berbentuk lingkaran.
4. Stempel jabatan dan stempel dinas terdiri dari : garis lingkaran luar, garis lingkaran tengah,
garis lingkaran dalam dan isi stempel.
5. Ukuran stempel perangkat daerah yaitu :
a. Garis lingkaran luar 4 cm
b. Garis lingkaran tengah 3,8 cm
c. Garis lingkaran dalam 2,7 cm
d. Jarak antara dua garis maksumal 1 cm
6. Ukuran stempel perangkat daerah untuk kepentingan tertentu :
a. Garis lingkaran luar 1,8 cm
b. Garis lingkaran tengah 1,7 cm
c. Garis lingkaran dalam 1,2 cm
d. Jarak antara dua garis maksumal 0,5 cm
7. Stempel koordinasi berbentuk persegi panjang dengan panjang 4 cm dan lebar 3,5 cm
B. KOP NASKAH DINAS

1. Kop Naskah Dinas memuat Lambang daerah ditempatkan dibagian kiri atas, logo SKPD,
sebutan pemerintah Daerah, nama SKPD, alamat, kode pos no. telp, no. fax, e-mail.
2. Perbandingan ukuran huruf sebutan pemerintah Daerah dengan nama SKPD adalah 1:1.
3. Jenis huruf dalam kop naskah dinas harus sama
C. SAMPUL NASKAH DINAS

1. Sampul naskah dinas berbentuk persegi panjang
2. Warna kertas yang digunakan adalah coklat
3. Ukuran sampul kantong adalah panjang 41 cm, lebar 30 cm
4. Ukuran sampul folio atau map adalah panjang 35 cm, lebar 25 cm
5. Ukuran sampul setengah folio adalah panjang 28 cm lebar 18 cm
6. Ukuran sampul seperempat folio adalah panjang 28 cm lebar 14 cm
7. Sampul naskah dinas perangkat daerah berisi lambing daerah berwarna hitam, nama
pemerintah Daerah, nama SKPD, alamat, kode pos no. telp. Fax, e-mail bagian tengah atas
8. Perbandingan ukuran huruf sebutan pemerintah Daerah dengan nama SKPD adalah 3:4
D. PENOMORAN
1. Penomoran naskah dinas mengacu pada pedoman klasifikasi arsip sesuai dengan peraturan.
2. Penomoran naskah dinas keluar dan internal penomoran terdiri dari empat bagian pertama
menerangkan nomor klasifikasi arsip, bagian kedua menerangkan nomor urut surat dari urusan
umum, bagian ketiga menerangkan nama Pemerintah Daerah+SKPD+instalasi/ruangan yang
menerbitkan surat, bagian keempat menerangkan tahun terbit

BAB VIII
KETENTUAN PENUTUP
1. Susunan dan bentuk naskah dinas, bentuk dan ukuran stempel, serta kop naskah dinas tercantum
dalam lampiran peraturan direktur ini.
2. Susunan dan bentuk penomoran tercantum dalam lampiran peraturan direktur ini.
3. Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dan atau kekurangan akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.
Direktur

Pembina Tk. I
NIP. 19630210 199011 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO KONSEP
SITUBONDO 68321
KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
NOMOR : ….../…..... / ……./ Tahun Terbit
TENTANG
…………………………………………………………………………………….
DIREKTUR RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
Mengingat : a. ……………………………
b. ………………………………
Menimbang : 1. Undang-Undang …………
2. Peraturan Pemerintah ……..
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN …………… TENTANG ……………………...
PERTAMA : ..........................................................................................
KEDUA : ..........................................................................................
KETIGA : ..........................................................................................
KEEMPAT : ..........................................................................................
Ditetapkan Di : ................................
.
Pada Tanggal : ................................
.
Direktur

Pembina Tk. I
NIP. 19630210 199011 1 001

FORMAT PEDOMAN
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Rumah sakit
BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata HUbungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan

FORMAT PANDUAN
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi

SPO
NAMA SPO
NO. DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

Direktur
STANDAR TANGGAL TERBIT
PROSEDUR …………………….
OPERASIONAL dr. TONY WAHYUDI, M.Kes
Pembina Tk. I
NIP. 19630210 199011 1 001
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
SITUBONDO 68321
KESEPAKATAN KERJA UNTUK WAKTU TERTENTU

Nomor : ....../ ........./................/Tahun Terbit
Pada hari ......., tanggal ....... bulan ......... tahun Terbit bertempat di jalan Anggrek No.68
Situbondo, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. TONY WAHYUDI, M. Kes.
Jabatan : Direktur RSUD . Abdoer Rahem Situbondo
Alamat : Jl. Anggrek No.68 Situbondo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdoer Rahem
Situbondo yang selanjutnya disebut Pihak Pertama.
2. Nama : ........................................
Tempat, tanggal lahir : ........................................
Pendidkian : .........................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ..................... yang selanjutnya disebut Pihak
Kedua.
Bahwa Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah menyetujui dan menyepakati untuk membuat
perjanjian khusus yaitu perjanjian kesepakatan kerja tertentu, yang syarat-syarat dan ketentuannya
adalah sebagai berikut :
PASAL 1
RUANG LINGKUP PEKERJAAN
1. Pihak Pertama menempatkan dan menugaskan Pihak Kedua untuk melakukan pekerjaan sebagai
........................ dan Pihak Kedua yang bersedia ditugaskan di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo;
2. Uraian pekerjaan yang akan dilakukan Pihak Kedua akan diberikan oleh Pihak Pertama adalah
memberikan ......................... kepada ................ di ....................;
3. Hari kerja Senin sampai dengan Sabtu dan jam kerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
PASAL 2
HAK DAN KEWAJIBAN
Selama berlangsungnya kesepakatan kerja ini, Pihak Kedua berhak menerima bantuan transport
dan insentif dari Pihak Pertama sebagai berikut :

1. Bantuan transport sebesar Rp. .................,- (Terbilang) per bulan, sudah termasuk pajak sesuai
ketentuan yang berlaku;
2. Jasa Pelayanan Medis besarnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
Kewajiban Pihak Kedua sebagai berikut :
1. Tunduk dan taat kepada ketentuan perundang-undangan yang berlaku, ketentuan-ketentuan dan
tata tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama;
2. Melaksanakan tugas pekerjaan yang diberikan oleh Pihak Pertama dengan penuh tanggung
jawab, jujur, ikhlas serta dedikasi yang tinggi;
3. Bersedia dan mampu menciptakan suasana kerja yang baik dan menjalin hubungan kerja yang
harmonis dengan atasan, rekan kerja, sesama karyawan, serta pihak lain yang terkait;
4. Sepanjang bantuan transport yang tertuang dalam pasal dua tidak bertentangan dengan
ketentuan ketenagakerjaan maka Pihak Kedua tidak akan melakukan tuntutan kenaikan bantuan
transport/ insentif dan pasal 2 kesepakatan ini tetap berlaku sampai berakhirnya kontrak.
PASAL 3
SANKSI – SANKSI
1. Apabila kewajiban-kewajiban sebagaimana disebutkan dalam pasal 2 kesepakatan kerja ini dan atau
ketentuan-ketentuan yang berlaku Pihak Pertama dan atau pemberi kerja tidak dipatuhi/ditaati oleh
Pihak Kedua, maka Pihak Kedua akan diberikan teguran/ peringatan, sampai dengan sanksi
pemutusan hubungan kerja oleh Pihak Pertama dan atau Pejabat yang berwenang di tempat kerja;
2. Selama jangka waktu perjanjian ini berlangsung Pihak Pertama melakukan evaluasi terhadap
kinerja Pihak Kedua;
3. Apabila Pihak Kedua masih dalam ikatan kontrak dengan Pihak Pertama dan tanpa ijin Pihak
Pertama, Pihak Kedua sudah bekerja pada pihak lain, maka Pihak Pertama akan menyatakan
keberatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
PASAL 4
JANGKA WAKTU
1. Kesepakatan kerja waktu tertentu ini berlaku terhitung mulai ....................... dan berakhir pada
tanggal ..........................................;
2. Apabila jangka waktu kesepakatan kerja ini sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini akan
diperpanjang, maka untuk maksud tersebut Pihak Pertama memberitahukan kepada Pihak Kedua
selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sebelum kesepakatan kerja ini berakhir;
PASAL 5
PEMUTUSAN KESEPAKATAN KERJA
1. Apabila salah satu pihak akan mengakhiri kesepakatan kerja ini sebelum waktunya seperti tersebut
dalam pasal 4 ayat (1) perjanjian ini, maka keterangan tersebut wajib diberitahukan kepada pihak
lainnya dalam tenggang waktu sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan sebelumnya.

2. Pihak Pertama berhak mengakhiri kesepakatan kerja ini secara sepihak dengan mengenyampingkan
pasal 1266 dan pasal 1267 Kitab Undang Undang Hukum Perdata, khususnya yang mengatur
tentang pembatalan perjanjian melalui pengadilan oleh karena hal-hal sebagai berikut :
a. Apabila Pihak Kedua melakukan pelanggaran, kinerja yang buruk;
b. Apabila Pihak Kedua tidak melaksanakan kewajiban sesuai dengan yang tercantum dalam
pasal 2;
c. Apabila Pihak Kedua mangkir bekerja paling sedikit dalam waktu 5 (lima) hari kerja berturut-
turut dan telah dipanggil oleh Pihak Pertama 2 (dua) kali secara tertulis tetapi Pihak Kedua
tidak dapat memberikan keterangan tertulis dengan bukti yang syah, maka Pihak Pertama
dapat melakukan proses pemutusan kesepakatan kerja secara sepihak;
PASAL 6
BERAKHIRNYA KESEPAKATAN KERJA
Kesepakatan Kerja ini akan berakhir dengan sendirinya sesuai dengan tanggal berakhirnya masa
perjanjian ini;
PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Penyelesaian perselisihan yang timbul dari pelaksanaan Kesepakatan Kerja ini akan diselesaikan
secara musyawarah;
2. Apabila dengan musyawarah tidak dicapai kata sepakat, kedua belah Pihak akan menyelesaikan
perselisihan menurut hukum yang berlaku;
PASAL 8
TAMBAHAN / PERUBAHAN
Apabila terdapat hal-hal yang belum diatur dan atau ada perubahan dan atau perpanjangan, maka
akan dibuatkan aturan tambahan (addendum) sesuai dengan yang telah disepakati oleh kedua belah
pihak;
PASAL 9
PENUTUP
Setelah membaca, memahami dan mengerti isi kesepakatan kerja ini, ditandatangani dalam
keadaan sadar, tanpa ada unsur paksaan maupun tekanan dari pihak manapun.
Kesepakatan Kerja ini dibuat 2 (dua) rangkap dengan diberi materai secukupnya yang
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Pihak Pertama, Pihak Kedua,
dr. TONY WAHYUDI,M.Kes. .......................................................

SITUBONDO 68321
NOTA DINAS
Kepada : .................................................................
Dari : Direktur RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
Tanggal : Tanggal Bulan Tahun Terbit
Nomor : .../.... /......./Tahun Terbit
Sifat : .......
Lampiran : ........
Perihal : .........................................
............................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................
.....................................................................
Direktur

Pembina Tk I
NIP. 19630210 199011 1 001

SITUBONDO 68321
REKOMENDASI
Nomor : .../......./......./Tahun Terbit
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ............................................
NIP : ............................................
Pangkat (Gol. Ruang) : ............................................
Jabatan : ............................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami memberikan persetujuan kepada :
Nama Lengkap : ............................................

Tempat/ Tgl Lahir : ............................................
Jabatan : ............................................
............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
........................
..............................................................................................................................
Situbondo, ..................Tahun Terbit

Direktur

Pembina Tk. I
NIP. 19630210 199011 1 001

SITUBONDO 68321
Situbondo, ...........Tahun Terbit

Nomor : ..../ ....../......./Tahun Terbit Kepada
Sifat : ................................. Yth. ..........................................
Perihal : .......................................................... ..................................................
di
Kab/ Kota Tujuan
..............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................
...........................................................................................
Direktur

Pembina Tk I
NIP. 19630210 199011 1 001

SITUBONDO 68321
SURAT KETERANGAN
Nomor : .../......../....../Tahun Terbit
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................
NIP : .........................................
Pangkat / Golongan : .........................................
Jabatan : .........................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .........................................
Identitas Pemohon : .........................................
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
Situbondo, ............................Tahun Terbit

Direktur
RSUD dr. ABDOER RAHEM Situbondo
dr. TONY WAHYUDI, M. Kes.

Pembina Tk. I
NIP. 19630210 199011 1 001

SITUBONDO 68321
Kepada
Yth. ...............................................
................................................
di
Kab/Kota Tujuan
SURAT - PENGANTAR
Nomor : ....../....../........./Tahun Terbit
NO JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
1. ..................................................... .............. .......................

.............................................................. .................
..............................................................
dst .........
Dst ....................
Situbondo, ....................Tahun Terbit

Direktur

Pembina Tk I
NIP. 19630210 199011 1 001

PENOMORAN TATA NASKAH
Nomor : xxx / xxx / xxx.xxx.x.x / xxxx
Klasifikasi Arsip
Nomor Urut Surat

dari Bagian Umum
Nama Pemerintah
Nama SKPD
Instalasi/Ruangan
yang menerbitkan
Tahun Terbit

NOMOR RUANGAN BAGIAN
N0 RSUD dr. ABDOER RAHEM KODE BAGIAN

1 Direktur 431.518
2 Ka. Bagian Tata Usaha 431.518.1
3 Ka. Sub. Bagian Umum 431.518.1.1
4 Ka. Sub. Bagian Kepegawaian 431.518.1.2
5 Ka. Sub. Bagian Perencanaan Evaluasi & Pelaporan 431.518.1.3
6 Ka. Bidang Pelayanan 431.518.2
7 Ka. Seksi Medis 431.518.2.1
8 Ka. Seksi Keperawatan 431.518.2.2
9 Ka. Bidang Penunjang 431.518.3
10 Ka. Seksi Penunjang Medis 431.518.3.1
11 Ka. Seksi Penunjang Non Medis 431.518.3.2
12 Ka. Bidang Keuangan 431.518.4
13 Ka. Seksi Pengelolaan Dana Intern 431.518.4.2
14 Ka. Seksi Perbendaharaan 431.518.4.1

KLASIFIKASI ARSIP
Kode
NO Perihal Surat
Surat
1 PERENCANAAN 050
Meliputi repelita dan perencanaan umum departemen dalam negeri.
Klasifikasikan disini proyek-proyek pembangunan DUK, DIK, DUP, DIP,

Laporan fisik dan keuangan proyek pembangunan, SIA, Tender, pemborong
dan sebagainya.
2 PENELITIAN 070
Riset 071
Survey 072
Kerjasama Penelitian dengan perguruan tinggi 074
3 PERJALANAN DINAS 090
Perjalanan Presiden / Wakil Presiden ke Daerah 091
Perjalanan Menteri ke Daerah 092
Perjalanan Pejabat Tinggi (Pejabat Eselon I) 093
Perjalanan Pegawai, termasuk pemanggilan pegawai 094
Perjalanan Tamu asing ke berbagai Daerah 095
Perjalanan Presiden / Wakil Presiden ke Luar Negeri 096
Perjalanan Menteri ke Luar Negeri 097
Perjalanan Pejabat Tinggi ke Luar Negeri 098
Perjalanan Pegawai ke Luar Negeri 099
4 KESEHATAN 440
Rumah Sakit 445
Balai Kesehatan, PUSKESMAS Keliling, Poliklinik
5 KEPEGAWAIAN 800
Tanda kehormatan / Penghargaan untuk pegawai lihat 861-1 002
Bintang 002-1
Satyalencana 002-2
Samkarya Nugraha 002-3
Monumen 002-4
Penghargaan secara adat 002-5
Penghargaan lainnya 002-6
Klafikasi disini : Kebijaksanaan Kepegawaian
Perencanaan 800-1
Penelitian 800-2
800-
Pengaduan
043
Team 800-

Kode
NO Perihal Surat
Surat
05
800-
Statistik
07
800-
Peraturan Perundang undangan
08
6 PENGADAAN 810
Meliputi lamaran, pengujian kesehatan dan pengangkatan calon pegawai
Lamaran 811
Testing 811-1
Screening 811-2
Panggilan 811-3
Pengujian Kesehatan 812
Pengangkatan calon pegawai 813
Pengangkatan calon pegawai golongan I 813-1
Pengangkatan calon pegawai golongan II 813-2
Pengangkatan calon pegawai golongan III 813-3
Pengangkatan calon pegawai golongan IV 813-4
Pengangkatan tenaga Lepas 814
Pengangkatan tenaga Bulanan 814-1
Pengangkatan tenaga Harian 814-2
Pengangkatan tenaga Pensiunan 814-3
Pengangkatan tenaga Asing 815
7 MUTASI 820
Meliputi pengangkatan, kenaikan gaji berkala, kenaikan pangkat, pemindahan,

pelimpahan, detasering, tugas belajar dan wajib militer.
Pengangkatan 821
Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri (tetap) 821-1
821-
Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Golongan I
11
821-
Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Golongan II
12
821-
Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Golongan III
13
821-
Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Golongan IV
14
Pengangkatan dalam jabatan, pembebasan dari jabatan, berita acara serah
821-2
terima jabatan.
821-
Sekjen / Dirjen / Irjen / Kaban
21
Kepala Biro / Direktur / Inspektur / Kepala Pusat / Sekretaris / Kepala Dinas / 821-

Asisten Sekwilda. 22
821-
Kepala Bagian / Kepala Sub Direktorat/ Kepala Bidang / Inspektur Pembantu.
23
821-
Kepala Sub Bagian / Kepala Seksi / Kepala Sub Bidang / Pemeriksa.
24
821-
Residen / Pembantu Gubernur
25
821-
Wedana / Pembantu Bupati
26

Kode
NO Perihal Surat
Surat
821-
Camat
27
821-
Lurah administratip (Lurah Desa lihat 141)
28
821-
Jabatan Lainnya
29
Kenaikan Gaji Berkala 822
Pegawai Golongan I 822-1
Pegawai Golongan II 822-2
Pegawai Golongan III 822-3
Pegawai Golongan IV 822-4
Kenaikan Pangkat / Pengangkatan 823
Pemindahan / Pelimpahan / Perbantuan 824
Lolos Butuh 824-5
Detasering dan penempatan kembali 825
Penunjukan tugas belajar 826
Dalam Negeri 826-1
Luar Negeri 826-2
Tunjangan Belanja 826-3
Penempatan Kembali 826-4
Wajib Militer 827
Mutasi pegawai instansi lain 828
8 KEDUDUKAN 830
Meliputi perhitungan masa kerja, penyesuaian pangkat / gaji, penghargaan

ijazah dan jenjang pangkat.
Penghitungan masa kerja 831
Penyesuain pangkat / gaji 832
Penghargaan Ijazah 833
Jenjang Pangkat 834
9 KESEJAHTERAAN PEGAWAI 840

Kode
NO Perihal Surat
Surat
Meliputi tunjangan, dana, perawatan, kesehatan, koperasi / distribusi,

840-1
perumahan / tanah, bantuan sosial, rekreasi dan dispensasi.
Tunjangan 841
Jabatan 841-1
Kehormatan 841-2
Kematian 841-3
Tunjangan Hari Raya 841-4
Perjalanan Dinas Tetap / Cuti / Pindah 841-5
Keluarga 841-6
Pangan, Uang makan 841-7
Dana 842
Taspen 842-1
Kesehatan 842-2
Asuransi 842-3
Perawatan Kesehatan 843
Poliklinik 843-1
Perawatan Dokter 843-2
Obat-obatan 843-3
Keluarga Berencana 843-4
Koperasi / Distribusi 844
Distribusi Pangan 844-1
Distribusi Sandang 844-2
Distribusi Lainnya 844-3
Perumahan / Tanah 845
Perumahan Pegawai 845-1
Tanah Kapling 845-2
Losmen / Hotel 845-3
Bantuan Sosial 846
Bantuan Kebakaran 846-1
Bantuan Kebanjiran 846-2
Rekreasi 847
Dispensasi 848
10 CUTI 850
Meliputi Cuti Tahunan, Cuti Besar, Cuti Sakit, Cuti Hamil, Cuti naik haji,

Cuti diluar tanggungan negara dan Cuti kepentingan lain
Cuti Tahunan 851

Cuti Besar 852
Cuti Sakit 853
Cuti Hamil 854
Cuti diluar tanggungan negara 855

Kode
NO Perihal Surat
Surat
Cuti Naik Haji 856
Cuti Kepentingan lain 857
11 PENILAIAN 860
Meliputi pengahargaan, hukuman, konduite, ujian dinas, penilaian kekayaan

pribadi dan rehabilitasi
Penghargaan 861
Bintang/ Satya Lencana 861-1
Kenaikan pangkat anumerta 861-2
Kenaikan gaji istimewa 861-3
Hadiah berupa uang 861-4
Pegawai teladan 861-5
Hukuman 862
Teguran/ Peringatan 862-1
Penundaan kenaikan gaji 862-2
Penurunan Pangkat 862-3
Pemindahan 862-4
Catatan: pemberhentian untuk sementara waktu dan pemberhentian tidak

dengan hormat lihat 887 dan 888
Konduite 863
Ujian Dinas 864
Tingkat 1 864-1
Tingkat 2 864-2
Tingkat 3 864-3
Penilaian kehidupan pegawai negeri 865
Meliputi: Pentunjuk pelaksanaan hidup sederhana, penilaian kekayaan pribadi

(LP2P)
Rehabilitasi 866
12 TATA USAHA KEPEGAWAIAN 870
Meliputi formasi, 32egular32g, daftar riwayat, hak, pengajian, sumpah/ janji

dan korps pegawai
Formasi 871
Bezetting 872
Registrasi 873
NIP 873-1
KARPEG 873-2
Legitimasi/ tanda pengenal 873-3
Daftar Keluarga 873-4
Daftar riwayat pekerjaan 874
Tanggal lahir 874-1
Penggantian nama 874-2
Kepertaian/ organisasi 874-3
Kewenangan mutasi kepegawaian 875
Pelimpahan wewenang 875-1

Kode
NO Perihal Surat
Surat
Specimen tanda tangan 875-2
Pengajian 876
SKPP 876-1
Sumpah/ janji 877
Korps kepegawaian 878
13 PEMBERHENTIAN 880
Meliputi pemberhentian/ pemberhentian atas permintaan sendiri, dengan hak
pensiun, karena meninggal dunia, 33egular lain, dengan diberi uang pesangon,
uang tunggu, untuk sementara waktu dan pemberhentian tidak dengan hormat.
Permintaan sendiri 881
Dengan hak pensiun 882
Pemberhentian dengan hak pensiun Peg. Neg. Gol. I 882-1
Pemberhentian dengan hak pensiun Peg. Neg. Gol. II 882-2
Pemberhentian dengan hak pensiun Peg. Neg. Gol. III 882-3
Pemberhentian dengan hak pensiun Peg. Neg. Gol. IV 882-4
Pensiun janda/ duda 882-5
Pensiun yatim piatu 882-6
Uang muka pensiun 882-7
Karena meninggal 883
Karena meninggal dalam tugas 883-1
Alasan 884
Uang pesangon 885
Uang tunggu 886
Untuk sementara waktu 887
Tidak dengan hormat 888
14 PENDIDIKAN PEGAWAI 890
Meliputi perencanaan, pendidikan 33egular, pendidikan non 33egular,
pendidikan keluar negeri, tenaga pengajar, administrasi pendidikan, fasilitas
dan sarana pendidikan.
Perencanaan 891
Pendidikan reguler 892
IIP 892-1
Akademi 892-2
892-
Agraria
21
892-
Pemerintahan dalam negeri
22
Kursus-kursus reguler 892-3
Pendidikan non reguler 893
SESPA 893-1
SELAPUTDA 893-2
Kursus-kursus/ penataran 893-3
Pendidikan ke luar negeri 894
Metode 895

Kode
NO Perihal Surat
Surat
Kuliah 895-1
Ceramah, simposium 895-2
Diskusi 895-3
Kuliah lapangan, widya wisata, KKN 895-4
Kurikulum 895-5
Karya Tulis 895-6
Tenaga pengajar 896
Administrasi pendidikan 897
Tahun pelajaran 897-1
Persyaratan, meliputi pendaftaran, testing ujian 897-2
Fasilitas 898
Tunjangan Belajar 898-1
Asrama 898-2
Uang makan 898-3
Uang trasnport 898-4
Uang buku 898-5
Sarana 899
Buku 899-1
Gedung lihat 011; peralatan lihat 020 899-2
15 KEUANGAN 900
Nota keuangan 901
APBN 902
APBD 903
16 ANGGARAN 910
Rutin 911
Pembangunan 912
Anggaran belanja tambahan 913
DIK 914
DIP 915
17 OTORISASI 920
Rutin 921
Pembangunan 922
SIAP 923
Ralat SKO 924
18 VERIFIKASI 930
SPM Rutin (Daftar PB) 931
SPM Pembangunan (Daftar PB) 932
Penerimaan (Daftar PB-P7) 933
SPJ Rutin 934
SPJ Pembangunan 935
Nota pemeriksaan 936

Kode
NO Perihal Surat
Surat
SP Pemindah pembukuan 937
19 PEMBUKUAN 940
Penyusunan perhitungan anggaran 941
permintaan data anggaran 942
Laporan fisik pembangunan 943
20 PERBENDAHARAAN 950
Tuntutan ganti rugi (ICW Pasal 74) 951
Tuntutan perbendaharaan 952
Penghapusan kekayaan negara 953
Pengangkatan/ pergantian bendaharawan 954
Specimen tanda tangan 955
Surat tagihan piutang, ikhtisar bulanan 956
21 PEMBINAAN KEBENDAHARAAN 960
Pemeriksaan kas dan hasil pemeriksaan kas 961
Pemeriksaan administrasi bendaharawan 962
Laporan keuangan bendaharawan 963
22 PENDAPATAN 970
Perimbangan keuangan 971
Subsidi 972
Pajak, Ipeda, I.H.H I.H.P.H 973
Retribusi 974
Bea 975
Cukai 976
Pungutan 977
Bantuan presiden, menteri 978
23 BENDAHARAWAN 990
SKPP 991
Tegoran SPJ 992

STEMPEL
A. Stempel Dinas
B. Stempel Koordonasi

Tata Naskah Dinas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Dinas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN UMUM TATA NASKAH

RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

“BERSIH DAN KASIH SAYANG”

Jl.Anggrek No.68 Telp.(0338) 673293-675116 Fax (0338) 671028

DIREKTUR RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

Mengingat : a. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah;

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

dr. TONY WAHYUDI, M.Kes

RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

ASAS–ASAS TATA NASKAH

RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

F. PENGETIKAN, PEMBUBUHAN PARAF DAN WARNA TINTA

RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

Penulisan Nama Pejabat yang Menandatangani Naskah Dinas

RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

B. KOP NASKAH DINAS

C. SAMPUL NASKAH DINAS

RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

dr. TONY WAHYUDI, M.Kes

RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

DIREKTUR RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

2. Peraturan Pemerintah ……..

Menetapkan : KEPUTUSAN …………… TENTANG ……………………...

dr. TONY WAHYUDI, M.Kes

RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit

BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata HUbungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX Kegiatan Orientasi

BAB X Pertemuan/ Rapat

RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

BAB II Ruang Lingkup

BAB III Tata Laksana

RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

NO. DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

KESEPAKATAN KERJA UNTUK WAKTU TERTENTU

RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

dr. TONY WAHYUDI,M.Kes. .......................................................

RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

dr. TONY WAHYUDI, M.Kes

RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : ............................................

Situbondo, ..................Tahun Terbit

dr. TONY WAHYUDI, M.Kes

RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

Situbondo, ...........Tahun Terbit

dr. TONY WAHYUDI, M.Kes

RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo