PEMERINTAH KOTA BITUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG
Alamat: Kel. Bitung Tengah, Kec. Maesa, Kota Bitung 95521, Telp./WA: 082228770520,
Website: http://www.rsud.bitungkota.go.id Email: rsudkotabitung@gmail.com

PERATURAN DIREKTUR
RSUD KOTA BITUNG
NOMOR : 800/021/RSUD-BMU/SK/III/2024

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RSUD KOTA BITUNG

DIREKTUR RSUD KOTA BITUNG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka keseragaman tata naskah di lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bitung sesuai dengan
Edaran Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kota
Bitung Nomor 007/857/WK dan Edaran Tata Naska Dinas Di
Dinas Kesehatan Kota Bitung Nomor 440/KES/215/I/2024;
b. bahwa dalam rangka penataan kearsipan di lingkungan
RSUD Kota Bitung maka dipandang perlu Menetapkan
Pedoman Tata Naskah Di Lingkungan RSUD Kota Bitung;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah

Daerah;
2. Undang – Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang Bendera,
Bahasa dan Lambang Negara serta Lagu Kebangsaan;
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat Kesehatan;
4. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
5. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang – Undangan;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang
Lambang Negara;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1035/MENKES/SK/IX/2007 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Departemen Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012
Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang
Perijinan dan Klasifikasi Rumah Sakit;
10. Edaran Nomor 007/857/WK Tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kota Bitung
11. Edaran Nomor 440/KES/215/I/2024 Tentang Tata Naskah
Dinas di Dinas Kesehatan Kota Bitung
 MEMUTUSKAN:

MENETAPKAN : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOTA BITUNG TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN RSUD KOTA BITUNG;

KESATU : Pedoman Tata Naskah Di Lingkungan RSUD Kota Bitung

Berlaku Semenjak Peraturan ini dikeluarkan;
KEDUA : Pengawasan tentang pelaksanaan Tata Naskah di Di
Lingkungan RSUD Kota Bitung dilaksanakan oleh Direktur
RSUD Kota Bitung;
KETIGA : Materi atau substansi dari keputusan Direktur di tuangkan
pedoman tata naskah Di Lingkungan RSUD Kota Bitung;
KEEMPAT : Jika ada perubahan atau revisi dari Peraturan Direktur
Tentang Pedoman Pengendalian Tata Naskah Di Lingkungan
RSUD Kota Bitung maka akan diadakan perbaikan;

Ditetapkan di : Bitung
Pada Tanggal : 01 Maret 2024
Direktur RSUD
Kota Bitung

dr. VIvi A. Tumbel

NIP. 197704222005012013
 LAMPIRAN: PEDOMAN TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN RSUD KOTA BITUNG
Nomor : 800/021/RSUD-BMU/SK/III/2023
Tanggal : 01 Maret 2024

BAB I
PENDAHULUAN
Dalam peraturan direktur ini yang dimaksud :
1. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bitung;
2. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bitung;
3. Maksud penyusunan Pedoman Umum Tata Naskah adalah sebagai acuan
pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Bitung;
4. Tujuan Pedoman Umum Tata Naskah Dinas adalah untuk menciptakan kelancaran
komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan
tugas pokok dan fungsi di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bitung;
5. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi peraturan
jenis, format, penyiapan penggunaan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan;
6. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;
7. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas;
8. Stempel/Cap Dinas adalah tanda identitas Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Bitung;
9. Kop Naskah Dinas adalah kop surat Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bitung;
10. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama
SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah;
11. Kewenangan Penandatangan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seseorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya;
12. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada
pejabat atau pejabat dibawahnya;
13. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang member mandat;
14. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang
ada pada seseorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan
tugas dan kewenangan pada jabatan;
15. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi yang bersangkutan;
16. Peraturan Direktur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
yang bersifat pengaturan dan ditetapkan oleh Direktur;
17. Keputusan Direktur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
yang bersifat penetapan konkrit, individual, dan final;
18. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau
petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak;
19. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya;
20. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal;
21. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsinya;
22. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
telah disepakati bersama;
23. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan;
24. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan;
25. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seseorang pegawai telah menjalankan tugas;
26. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan
antar pejabat atau, dari atasan kepada bawahan, atau dari bawahan kepada
atasan;
27. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas unntuk menyapaikan
konsep naskah dinas kepada atasan;
28. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan;
29. Telahaan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi
analisis pertimbangan, pendapat dan saran – saran secara sistematis;
30. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum;
31. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan
atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
kedinasan;
32. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima;
33. Notulen adalah naskah yang memuat catatan proses sidang atau rapat;
34. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang;
35. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi
dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan;
36. Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melaksanakan kegiatan;
37. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah Suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu;
38. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan;
39. Perubahan adalah mengubah atau menyisipkan suatu naskah dinas;
40. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak
ditetapkan pencabutan tersebut;
41. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
BAB II
SASARAN ASAS DAN TATA NASKAH DINAS
Bagian Pertama
Sasaran
Pasal 2
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan RSUD Kota Bitung;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lain dalam
lingkung administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan RSUD Kota Bitung.

Bagian Kedua
Asas – Asas Tata Naskah
Pasal 3
Asas – asas tata naskah dinas adalah pedoman dan/atau acuan dasar mengenai
pelaksanaan naskah dinas di lingkungan RSUD Kota Bitung.
Asas – asas tata naskah dinas terdiri dari :
1. Asas dayaguna dan hasilguna dalam penulisan penggunaan ruang dan/atau
lembar naskah dinas, spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan luas sesuai dengan ejaan yang dibenarkan;
2. Asas pembakuan adalah naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan
bentuk yang dibakukan. Petunjuk teknis tata naskah dinas setiap Instansi
Pemerintah Pusat dan Daerah mengacu pada pedoman umum tata naskah dinas
yang membakukan jenis, penyusunan naskah dinas dan tata naskah cara
penyelenggaraannya;
3. Asas pertanggungjawaban adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas
terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya;
4. Asas keterkaitan adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait
dengan kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya;
5. Asas kecepatan dan ketepatan adalah untuk mendukung kelancaran tugas dan
fungsi satuan kerja dan/atau satuan organisasi, tata naskah dinas harus dapat
diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran antara lain dapat dilihat dari kejelasan
redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi;
6. Asas keamanan adalah tata naskah dinas harus aman secara fisik dan subtansi
(isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan kesiapan dan distribusi. Demi terwujudnya tata naskah dinas yang
berdayaguna dan berhasilguna, pengamanan naskah dan aspek legalitasnya perlu
dilihat sebagai penentu yang paling penting.

Bagian Ketiga
Tata Naskah
Pasal 4
1. Surat masuk dan/atau keluar di kelola Sub Bagian Tata Usaha;
2. Hasil penggandaan surat yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak;
3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan
tertinggi hingga ke pejabat structural terendah yang berwenang;
4. Penggandaan naskah dinas disesuaikan dengan kebutuhan dengan tetap
mempertimbangkan efisien, sedangkan penggandaan naskah rahasia dilaksanakan
dengan mempertimbangkan aspek keamanan informasi.

Pasal 5
Tingkat Keaslian
1. Asli merupakan naskah dinas yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
dan dibubuhi cap dinas. Hasil naskah dinas yang dibubuhi cap dinas dianggap asli;
2. Salinan dan/atau turunan merupakan salinan secara keseluruhan naskah dinas
yang tidak berbeda dengan surat aslinya (dapat pula berupa fotocopy);
3. Petikan adalah salinan dari keputusan yang hanya memuat bagian – bagian yang
perlu untuk diketahui oleh pihak yang berkepentingan. Petikan ditandatangani
Direktur;
4. Tembusan adalah hasil penggandaan naskah dinas yang harus disampaikan
kepada pihak lain sesuai dengan yang tertera dalam naskah dan bersifat
pemberitahuan;
5. Dalam tembusan tidak perlu mencantumkan penulisan arsip maupun pertinggal.

Pasal 6
Penyampaian
Kecepatan Penyampaian :
1. Amat segera / kilat merupakan surat dinas yang harus diselesaikan / dikirim /
disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam;
2. Segera, surat dinas harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2x24
jam;
3. Biasa, surat dinas harus diselesaikan / dikirim / disampaikan sesuai dengan jadwal
perjalanan kurir dengan batas waktu 6 hari kerja.

Pasal 7
Penyusunan Konsel
Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan dengan penyusunan
konsep yang harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1. Konsep naskah dinas disusun/disiapkan oleh pejabat/pegawai dengan
menggunakan verbal konsep;
2. Setiap verbal konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib terlebih dahulu diteliti
oleh pejabat tata usaha mengenai :
a. Isi sesuai dengan kebijakan yang digariskan oleh pimpinan dan dapat
dipertanggungjawabkan;
b. Redaksi sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar;
c. Bentuk sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Pasal 8
Pengetikan, Pembubuhan Paraf dan Warna Tinta
Setelah naskah dinas tersebut diregistrasi, konsep diteruskan kepada unit pengelola;
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pengetikan naskah :
1. Bentuk Naskah Dinas
Bentuk naskah dinas di lingkungan RSUD Kota Bitung dalam bahasa Indonesia
menggunakan bentuk setengah lurus dan/atau setengah balok (semi block style);
2. Ukuran dan Jenis Kertas
a. Ukuran
Ukuran keseragaman tata naskah dinas ukuran kertas yang digunakan sebagai
berikut :
1. A4 (210x297 mm) digunakan untuk makalah / paper / laporan / proposal;
2. HVS (F4) (210x330 mm) digunakan untuk keputusan direktur / peraturan
direktur / pedoman / spo / undangan / surat keluar;
3. Memorandum dibuat atas kertas berukuran seperempat folio;
4. Lembar disposisi dibuat diatas kertas setengah HVS (F4);
5. Jenis buffalo ukuran F4 warna kuning untuk piagam penghargaan;
6. Jenis buffalo ukuran F4 warna putih untuk sertifikat dan STTP;
b. Jenis kertas
Untuk naskah dinas digunakan jenis kertas HVS Putih (70 – 80 gram);
3. Bentuk Huruf (fonts)
a. Setiap tulisan naskah dinas kecuali pembentukan perundang – undangan yang
pengetikannya menggunakan komputer, menggunakan huruf Arial seperti surat
menyurat, dan SPO, Ukuran 12 dan spasi 1 sampai dengan 1,5;
b. sedangkan untuk naskah dinas pembentukan perundang – undangan seperti
Peraturan Direktur, Keputusan Direktur, Pedoman dan Panduan menggunakan
bentuk huruf Arial dengan ukuran 12 dan spasi 1 sampai dengan 1,5;
4. Ruang Tepi (margin)
a. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi dibawah kop
dan apabila tanpa kop naskah dinas sekurang – kurangnya 2,5 cm dari tepi atas
kertas;
b. Ruang tepi bawah sekurang – kurangnya 3 cm dari tepi bawah kertas;
c. Ruang tepi kiri sekurang – kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
d. Ruang tepi kanan sekurang – kurangnya 2,5 cm dari tepi kanan kertas;
Dalam pelaksanaannya penentuan ruang tepi seperti tersebut diatas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
5. Pembubuhan Paraf
Pembubuhan paraf ditempatkan pada lembar naskah dinas yang menjadi arsip
(bukan pada lembar naskah dinas yang didistribusikan);
Naskah yang ditandatangani oleh Direktur, pembubuhan paraf terlebih dahulu
dilakukan oleh pimpinan unit eselon IV;
6. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam, sedangkan untuk tinta
yang digunakan dalam pembubuhan paraf dan tanda tangan berwarna biru tua;

Pasal 9
Garis Kewenangan dan Penandatangan
1. Penggunaan Garis Kewenangan
Direktur RSUD Kota Bitung bertanggung jawab atas segala kegiatan yang
dilakukan di dalam rumah sakit. Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan
dan/atau diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang. Garis
kewenangan digunakan jika surat dinas ditandatangani oleh pejabat yang
mendapat pelimpahan wewenang;
2. Penandatanganan
Bentuk pelimpahan wewenang penandatangan naskah dinas adalah sebagai
berikut :
Atas nama (a.n)
Atas nama digunakan jika yang berwenang menandatangani surat/dokumen
melimpahkan wewenang kepada pejabat dibawahnya.
Persyaratan yang harus dipenuhi :
a. Pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis dalam surat kuasa,
keputusan, mandat, instruksi, disposisi;
b. Materi wewenang yang dilimpahkan benar – benar menjadi tugas dan tanggung
jawab pejabat yang melimpahkan;
c. Rentang pelimpahan paling banyak hanya dua tahap dihitung dari pelimpahan
jenjang pertama;
d. Tanggung jawa sebagai akibat penandatangan surat berada pada pejabat yang
diatasnamakan;
Untuk Beliau (u.b)
Untuk beliau yang disingkat (u.b) digunakan jika pejabat yang diberi kuasa
member mandat kepada bawahannya. Oleh sebab itu u.b. digunakan setelah
a.n;
Pelaksana Tugas (Plt)
Ketentuan penandatangan pelaksana tugas yang disingkat (Plt) adalah sebagai
berikut :
1. Pelaksanaan tugas (Plt) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangi naskah dinas belum ditetapkan karena menunggu ketentuan
bidang kepegawaian lebih lanjut;
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara sampai dengan pejabat yang
definitife ditetapkan;

Pelaksana Harian (Plh)

Ketentuan penandatanganan pelaksana harian yang disingkat (Plh) adalah
sebagai berikut :
1. Pelaksana harian (Plh) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas tidak berada ditempat sehingga untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari – hari perlu ada pejabat
sementara yang menggantikan;
 2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara sampai dengan pejabat yang
definitive kembali ke tempat;

Pasal 10
Naskah dinas dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk – produk hukum berupa
regulasi dan bukan produk – produk hukum berupa surat.

Pasal 11
1. Naskah dinas yang dirumuskan dalam bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi sebagaimana dimaksud pasal 9 meliputi :
a. Peraturan direktur adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur
urusan RSUD Kota Bitung untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan
baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan
menetapkan sesuatu dalam lingkungan RSUD Kota Bitung;
b. Keputusan direktur adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan
organisasi dan tata kerja unit pelaksana teknis, penetapan ketatalaksanaan
organisasi, program kerja dan anggaran pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap;
c. Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan;
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat
meliputi :
a. Surat edaran direktur adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak;
b. Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama;
c. Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pernyataan, permintaan, jawaban atau saran dan sebagainya;
d. Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan;
e. Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan;
f. Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberitahuan ijin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu;
g. Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat atau pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan
atasnamanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan
wewenang yang tersebut didalamnya;
 h. Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat atau
pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya
rapat, pertemuan, dsb;
i. Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar atau
menyampaikan barang atau naskah;
j. Surat panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi pemerintah, badan hukum swasta atau perorangan guna diminta
keterangan mengenai suatu permasalahan atau persoaalan;
k. Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat
atau pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan,
pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang
bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang
panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju;
l. Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
kepada pegawai dilingkungan RSUD Kota Bitung;
m. Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggungjawaban
seorang pejabat atau pegawai pada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan atau dipercayakan kepadanya. Laporan
dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahui tugas;
n. Lembar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan, yang berisi informasi atau perintah;
o. Berita acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dll, bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan;
p. Telaahan staf adalah naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat
analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang suatu masalah;
q. Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan atau penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang suatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan;
r. Daftar hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang;
s. Sertifikat pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan;
t. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan sesuatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh indifidu pejabat atau unit
kerja;
u. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan peraturan serta penutupan;

Pasal 12
Penulisan Nama Pejabat yang Menandatangani Naskah Dinas
1. Dalam bentuk dan susunan bukan produk hukum menggunakan gelar, pangkat,
golongan dan NIP.
 BAB IV
STEMPEL, KOP, SAMPUL DAN PENOMORAN
Pasal 13
Stempel
1. Stempel jabatan atau stempel perangkat daerah menggunakan tinta berwarna
ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri dari tanda tangan pejabat yang
menandatangani;
2. Seluruh naskah dinas yang ditandatangani direktur harus dibubuhkan paraf
koordinasi secara hirarkis dan tanggal paraf;
3. Stempel jabatan dan stempel dinas berbentuk lingkaran;
4. Stempel jabatan dan stempel dinas terdiri dari : garis lingkaran luar, garis lingkaran
tengah, garis lingkaran dalam dan isi stempel;
5. Ukuran stempel perangkat daerah yaitu :
a. Garis lingkaran luar 4 cm;
b. Garis lingkaran tengah 3,8 cm;
c. Garis lingkaran dalam 2,7 cm;
d. Jarak antara dua garis maksumal 1 cm;
6. Ukuran stempel perangkat daerah untuk kepentingan tertentu :
a. Garis lingkaran luar 1,8 cm;
b. Garis lingkaran tengah 1,7 cm;
c. Garis lingkaran dalam 1,2 cm;
d. Jarak antara dua garis maksimal 0,5 cm;
7. Stempel koordinasi berbentuk persegi panjang dengan panjang 4 cm dan lebar 3,5
cm.

Pasal 14
Kop Naskah Dinas
1. Kop Naskah Dinas memuat logo Kota Bitung ditempatkan dibagian kiri sejajar
dengan tulisan atas dan bawah, logo Kota Bitung Digital disebelah kanan sejajar
dengan tulisan atas dan bawah, sebutan pemerintah daerah, nama SKPD, alamat,
telp/WA, e-mail , website dan kode pos;

2. Perbandingan ukuran huruf sebutan pemerintah provinsi dengan nama SKPD

adalah ukuran 14 bagian atas non bold, bagian bawah ukuran 18 bold;
3. Jenis huruf dalam kop naskah dinas harus sama menggunakan jenis font arial.

Pasal 15
Sampul Naskah Dinas
1. Sampul naskah dinas berbentuk persegi panjang;
2. Warna kertas yang digunakan adalah hijau;
3. Ukuran sampul kantong adalah panjang 41 cm, lebar 30 cm;
4. Ukuran sampul folio atau map adalah panjang 35 cm, lebar 25 cm;
5. Ukuran sampul setengah folio adalah panjang 28 cm lebar 18 cm;
6. Ukuran sampul seperempat folio adalah panjang 28 cm lebar 14 cm;
7. Sampul naskah dinas perangkat daerah berisi logo Kota Bitung ditempatkan
dibagian kiri, logo Kota Bitung Digital disebelah kanan, sebutan pemerintah daerah,
nama SKPD, alamat, telp/WA, e-mail , website dan kode pos;
8. Perbandingan ukuran huruf sebutan pemerintah provinsi dengan nama SKPD
adalah ukuran 14 bagian atas non bold, bagian bawah ukuran 18 bold;

Pasal 16
Penomoran
1. Penomoran adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat oleh Pejabat yang berwenang dilingkungan RSUD Kota Bitung dalam rangka
penyelenggaraan naskah dinas;
2. Penomoran yang terdapat dilingkungan sebagaimana diatur dalam Peraturan
Direktur RSUD Kota Bitung mengacu pada pedoman klasifikasi arsip sesuai
dengan Peraturan yang berlaku;
3. Pada naskah dinas internal yang berbentuk produk hukum seperti Peraturan
Direktur, Keputusan Direktur, Instruksi Direktur, penomoran terdiri dari nomor urut
terbit dan tahun penerbitan;
4. Penomoran naskah dinas keluar bukan berbentuk produk hukum terdiri dari 4
bagian, bagian pertama menerangkan nomor klasifikasi arsip, bagian ketiga
menerangkan nama SKPD, bagian kedua menerangkan nomor urut surat dari
urusan umum, nomor empat menerangkan tahun terbit;
5. Naskah dinas yang berbentuk prosedur tetap/prosedur kerja/prosedur
tindakan/prosedur penatalaksanaan/petunjuk teknis terdiri dari empat bagian,
bagian pertama menerangkan nomor terbit naskah dinas, bagian kedua
menerangkan kode unit atau instansi yang mengeluarkan, bagian ketiga
menerangkan bulan terbit, bagian keempat menerangkan tahun terbit.

BAB V
PEDOMAN, PANDUAN, PROGRAM, LAPORAN, DAN SPO
Pasal 17
Pedoman Pengorganisasian
Format Pedoman Pengorganisasian Komite, Tim, Instalasi, Unit:
1. Sampul / Cover;
2. Kata Pengantar;
3. Daftar Isi;
4. BAB I Pendahuluan;
5. BAB II Gambaran Umum RSUD Kota Bitung;
6. BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RSUD Kota Bitung;
7. BAB IV Struktur Organisasi RSUD Kota Bitung;
8. BAB V SK Direktur Struktur Organisasi Komite, Tim, Instalasi, Unit;
9. BAB VI Uraian Jabatan;
10. BAB VII Tata Hubungan Kerja;
11. BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil;
12. BAB IX Kegiatan Orientasi;
13. BAB X Pertemuan Rapat (Undangan, Absensi, Notulen, Foto);
14. BAB XI Pelaporan;
a. Laporan Harian;
b. Laporan Bulanan;
c. Laporan Tahunan.

Pasal 18
Pedoman Pelayanan
Format Pedoman Pelayanan Komite, Tim, Instalasi, Unit:
1. Sampul / Cover;
2. Kata Pengantar;
3. Daftar Isi;
4. BAB I Pendahuluan;
a. Latar Belakang;
b. Tujuan Pedoman;
c. Ruang Lingkup Pelayanan;
d. Batasan Operasional;
e. Landasan Hukun;
5. BAB II Standar Ketenagaan;
a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia (SDM);
b. Distribusi Ketenagaan;
c. Pengaturan Jaga;
6. BAB III Standar Fasilitas;
a. Denah Ruang;
b. Standar Fasilitas;
7. BAB IV Tata Laksana Pelayanan;
8. BAB V Logistik;
9. BAB VI Keselamatan Pasien;
10. BAB VII Keselamatan Kerja;
11. BAB VIII Pengendalian Mutu;
12. BAB IX Penutup.

Pasal 19
Panduan Pelayanan
Format Panduan Pelayanan Komite, Tim, Instalasi, Unit:
1. Sampul / Cover;
2. Kata Pengantar;
3. Daftar Isi;
4. BAB I Definisi;
5. BAB II Ruang Lingkup;
6. BAB III Tata Laksana;
7. BAB IV Dokumentasi;

Pasal 20
Program Kerja
Format Program Kerja Komite, Tim, Instalasi, Unit:
1. Sampul / Cover;
2. Kata Pengantar;
3. Daftar Isi;
4. BAB I Pendahuluan;
5. BAB II Latar Belakang;
6. BAB III Tujuan Umum dan Tujuan Khusus;
7. BAB IV Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan;
8. BAB V Cara Melaksanakan Kegiatan;
9. BAB VI Sasaran Program;
10. BAB VII Skedul (Jadual) Pelaksanaan Kegiatan;
11. BAB VIII Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan;
12. BAB IX Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan;

Pasal 21
Laporan Kegiatan/Laporan Program
Format Laporan Kegiatan/Laporan Program Komite, Tim, Instalasi, Unit:
1. Sampul / Cover;
2. Kata Pengantar;
3. Daftar Isi;
4. BAB I Pendahuluan;
5. BAB II Waktu Evaluasi;
6. BAB III Kegiatan/Program;
7. BAB IV Laporan Hasil Pelaksanaan;
8. BAB V Penutup.

Pasal 22
Standar Prosedur Operasional (SPO)
Format Standar Prosedur Operasional :
1. Pengertian;
Berisi penjelasan dan/atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
dan/atau menyebabkan salah pengertian;
2. Tujuan;
Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik;
3. Kebijakan;
Berisi kebijikan Direktur RSUD Kota Bitung yang menjadi dasar dibuatnya SPO
tersebut;
4. Prosedur;
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu;
5. Unit Terkait;
 Berisi unit-unit yang terkait dan/atau prosedur terkait dalam proses kerja.

BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 23

1. Susunan dan bentuk naskah dinas, bentuk dan ukuran stempel, serta kop naskah
dinas tercantum dalam lampiran peraturan direktur ini;
2. Susunan dan bentuk penomoran tercantum dalam lampiran peraturan direktur ini;
3. Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dan atau kekurangan akan diadakan perbaikan atau perubahan
sebagaimana mestinya.
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD KOTA BITUNG
NOMOR : TAHUN

TENTANG
……………………………………………………………………………

DIREKTUR RSUD KOTA BITUNG,

Menimbang : a. bahwa……………………………………………………………..…
b. bahwa ………………………………………………………………

Mengingat : 1. Undang – undang ……………………………………………..;

2. Peraturan Pemerintah ..……………………………………….;
3. Dst.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KOTA BITUNG TENTANG

KESATU :
KEDUA :
KETIGA :

Ditetapkan di : Bitung
Pada Tanggal : 202
Direktur RSUD
Kota Bitung
 dr. Vivi A. Tumbel
NIP. 197704222005012013

PERATURAN DIREKTUR
RSUD KOTA BITUNG
NOMOR : TAHUN

TENTANG
……………………………………………………………………………

DIREKTUR RSUD KOTA BITUNG,

Menimbang : a. bahwa……………………………………………………………..…
b. bahwa ………………………………………………………………

Mengingat : 1. Undang – undang ………………………………………………..;

2.Peraturan Pemerintah ..…………………………………………;
3.Dst.

MEMUTUSKAN

Menetapkan
: KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KOTA BITUNG TENTANG
…………………………………………………………………………….

BAB I
KETENTUAN UMUM
………………………………………………
Pasal 1

(1) ……………………..…………………………………………………………………………
(2) …………………..……………………………………………………………………………

BAB II
(dan seterusnya)

…………………………………………

Ditetapkan di : Bitung
Pada Tanggal : 202
Direktur RSUD
 Kota Bitung

dr. Vivi A. Tumbel

NIP. 197704222005012013

INSTRUKSI DIREKTUR
RSUD KOTA BITUNG
NOMOR : TAHUN

TENTANG

……………………………………………………………………………

DIREKTUR RSUDKOTA BITUNG,

Dalam rangka ………………………….……………………………………………………..

………………………………………….……………………………………………………..
Dengan ini menginstruksikan :

Kepada : 1. ……………………………………………………..
2. ……………………………………………………..
Untuk :

KESATU : …………………………………………………….
KEDUA : ……………………………………………………..
KETIGA : ……………………………………………………..

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Bitung
Pada Tanggal : 202
Direktur RSUD
Kota Bitung
 dr. Vivi A. Tumbel
NIP. 197704222005012013

PEMERINTAH KOTA BITUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG
Alamat: Kel. Bitung Tengah, Kec. Maesa, Kota Bitung 95521, Telp./WA: 082228770520,
Website: http://www.rsud.bitungkota.go.id Email: rsudkotabitung@gmail.com

Yth. 1. ..............................
2. ..............................
3. dan seterusnya

SURAT EDARAN

NOMOR : ……………TAHUN……….

TENTANG
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…

……………………………………………………………………………………………
…

……………………………………………………………………………………………………
…

……………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…

Ditetapkan di………………………….
Pada tanggal………………………..…
Direktur RSUD
Kota Bitung

dr. Vivi A. Tumbel

NIP. 197704222005012013
 PEMERINTAH KOTA BITUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG
Alamat: Kel. Bitung Tengah, Kec. Maesa, Kota Bitung 95521, Telp./WA: 082228770520,
Website: http://www.rsud.bitungkota.go.id Email: rsudkotabitung@gmail.com

SURAT PERINTAH
NOMOR :

Menimbang : a. bahwa……………………………………………………………………………………....

Dasar : 1………………………………………………………………………………………………..
2………………………………………………………………………………………………..

Memberi Perintah

Kepada : 1.……………………………………………………………………………………………………
2………………………………………………………………………………………………….…
3…………………………………………………………………………………………………….
4. dan seterusnya.

Untuk : 1.………………………………………………………………………………………...…………..
2.………………………………………………………………………………………………….....
3.…………………………………………………………………………………………………….
4. dan seterusnya.

Bitung,……………………….

Direktur RSUD
Kota Bitung

dr. Vivi A. Tumbel

NIP. 197704222005012013
 PEMERINTAH KOTA BITUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG
Alamat: Kel. Bitung Tengah, Kec. Maesa, Kota Bitung 95521, Telp./WA: 082228770520,
Website: http://www.rsud.bitungkota.go.id Email: rsudkotabitung@gmail.com

Bitung,…………………………
Nomor : …………………….
Sifat : …………………….
Lampiran : …………………….
Hal : Panggilan

Yth. …………………………………
…………………………………
di
…………………………………

Dengan ini diminta kedatangan Sudara di Kantor ……………………...Pada:

Hari : ……………………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………………………………
Pukul : ……………………………………………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………………………………………
Menghadap
Kepada : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
Untuk : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya,

Direktur RSUD
Kota Bitung

dr. Vivi A. Tumbel

NIP. 197704222005012013
 PEMERINTAH KOTA BITUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG
Alamat: Kel. Bitung Tengah, Kec. Maesa, Kota Bitung 95521, Telp./WA: 082228770520,
Website: http://www.rsud.bitungkota.go.id Email: rsudkotabitung@gmail.com

SURAT KUASA
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

memberikan kuasa kepada

Nama : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Untuk …………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………..

Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bitung,……………………………………
Penerima kuasa, Pemberi kuasa
Nama Jabatan, Direktur RSUD
Kota Bitung

Rp. meterai,-

Nama
Pangkat dr. Vivi A. Tumbel
NIP NIP. 197704222005012013
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RSUD KOTA BITUNG
DENGAN
…………………………………………….
TENTANG
………………………………………………………………………..

No. / / /
4SRU/N/HD/ IV /2010

Perjanjian Kerja sama ini dibuat dan ditandatangani di Bitung pada hari….
Tanggal……….. Bulan…………. Tahun…………………… (……………………..), oleh
dan antara :
1. dr. VIVI A. TUMBEL, Direktur RSUD KOTA BITUNG, berdasarkan Surat Keputusan
Bupati…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………, dalam hal ini sesuai dengan
kewenangannya bertindak untuk dan atas nama RSUD KOTA BITUNG.
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. ……………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………..

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini
secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA PIHAK setuju dan sepakat
untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam bidang rujukan pelayanan kesehatan
berdasarkan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal ……..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Pasal ……..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Surat Perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
PIHAK I PIHAK II
Direktur RSUD
Kota Bitung

Rp. meterai,-

Nama dr. Vivi A. Tumbel

Pangkat/Gol. Ruang NIP. 19770422200501203
NIP

PEMERINTAH KOTA BITUNG

 DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG
Alamat: Kel. Bitung Tengah, Kec. Maesa, Kota Bitung 95521, Telp./WA: 082228770520,
Website: http://www.rsud.bitungkota.go.id Email: rsudkotabitung@gmail.com

Bitung,
………………………
Nomor : …………………….
Sifat : …………………….
Lampiran : …………………….
Hal : Undangan.
Yth. …………………………..
…………………………..
di
…………………………..

……………………………………………………………………………………………..
………..
…………………………………………………………………………………………………………….
.

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………

Nama Jabatan,

Nama
Pangkat / Golongan
NIP.
 PEMERINTAH KOTA BITUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG
Alamat: Kel. Bitung Tengah, Kec. Maesa, Kota Bitung 95521, Telp./WA: 082228770520,
Website: http://www.rsud.bitungkota.go.id Email: rsudkotabitung@gmail.com

Bitung,………………………………
Yth ………………………………..
………………………………..
di
………………………………..

SURAT PENGANTAR
Nomor :

Naskah Dinas / Barang yang

No. Banyaknya Keterangan
Dikirimkan

Diterima tanggal……………..
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,

Nama Nama
Pangkat/Golongan Pangkat/Golongan
NIP NIP

Nomor telepon………………
 PEMERINTAH KOTA BITUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG
Alamat: Kel. Bitung Tengah, Kec. Maesa, Kota Bitung 95521, Telp./WA: 082228770520,
Website: http://www.rsud.bitungkota.go.id Email: rsudkotabitung@gmail.com

SURAT TUGAS
NOMOR : ………………………..

Dasar : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ……………………………………………………………………………

Pangkat/gol : ……………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………...

2. Nama : ……………………………………………………………………………
Pangkat/gol : ……………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………...

Untuk : 1. …………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………..

Nama Tempat, Tanggal

DIREKTUR RSUD
KOTA BITUNG

dr. VIVI A. TUMBEL

NIP. 197704222005012013
 PEMERINTAH KOTA BITUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG
Alamat: Kel. Bitung Tengah, Kec. Maesa, Kota Bitung 95521, Telp./WA: 082228770520,
Website: http://www.rsud.bitungkota.go.id Email: rsudkotabitung@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………

Dengan ini, menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
dan seterusnya

………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
…...

Bitung,…………………………….

Direktur RSUD
Kota Bitung

dr. Vivi A. Tumbel

NIP. 197704222005012013
 PEMERINTAH KOTA BITUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG
Alamat: Kel. Bitung Tengah, Kec. Maesa, Kota Bitung 95521, Telp./WA: 082228770520,
Website: http://www.rsud.bitungkota.go.id Email: rsudkotabitung@gmail.com

NOTA DINAS
Yth. : Direktur RSUD Kota Bitung
Dari : ……………………………………………………….
………………
Tembusan : ……………………………………………………….
………………
Tanggal : …………………………………………………………………….
…
Nomor : …………………………………………………………………….
…
Sifat : …………………………………………………………………….
…
Lampiran : …………………………………………………………………….
…
Perihal : …………………………………………………………………….
…

…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………

……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
……....
……….……………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..

Bitung,…………………………….

Direktur RSUD
Kota Bitung
 dr. Vivi A. Tumbel
NIP. 197704222005012013

PEMERINTAH KOTA BITUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG
Alamat: Kel. Bitung Tengah, Kec. Maesa, Kota Bitung 95521, Telp./WA: 082228770520,
Website: http://www.rsud.bitungkota.go.id Email: rsudkotabitung@gmail.com

TELAAHAN STAF

Yang terhormat : ……………………………………………………..

Dari : ……………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………..
Nomor : ……………………………………………………..
Sifat : …………………………………………………….
Lampiran : ……………………………………………………..
Hal : ……………………………………………………..

I. Persoalan

II. Praanggapan

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis

V. Kesimpulan

VI. Saran

Bitung,…………………………….

Direktur RSUD
Kota Bitung
dr. Vivi A. Tumbel
NIP. 197704222005012013
 PEMERINTAH KOTA BITUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG
Alamat: Kel. Bitung Tengah, Kec. Maesa, Kota Bitung 95521, Telp./WA: 082228770520,
Website: http://www.rsud.bitungkota.go.id Email: rsudkotabitung@gmail.com

PENGUMUMAN
NOMOR :

TENTANG

……………………………………………………
……………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………

Ditetapkan di ……………………
pada tanggal ……………………

Direktur RSUD
Kota Bitung

dr. Vivi A. Tumbel

NIP. 197704222005012013
 PEMERINTAH KOTA BITUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG
Alamat: Kel. Bitung Tengah, Kec. Maesa, Kota Bitung 95521, Telp./WA: 082228770520,
Website: http://www.rsud.bitungkota.go.id Email: rsudkotabitung@gmail.com

Bitung,…………………………..

Nomor :
Lampiran : Kepada, Yth:
Perihal : Bpk/Ibu ………………………………………..
………………………………………..
di-
TEMPAT

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan : …………………………………………………………
Tentang : …………………………………………………………
Catatan : …………………………………………………………
Lampiran : …………………………………………………………
Untuk mohon persetujuan
Dan tanda tangan atas : …………………………………………………………

DISPOSISI PIMPINAN Direktur RSUD

Kota Bitung

Tindak lanjut staff dr. Vivi A. Tumbel

NIP. 197704222005012013
 PEMERINTAH KOTA BITUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG
Alamat: Kel. Bitung Tengah, Kec. Maesa, Kota Bitung 95521, Telp./WA: 082228770520,
Website: http://www.rsud.bitungkota.go.id Email: rsudkotabitung@gmail.com

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Agenda :
Sifat : -

No. Surat : Sangat Segera Segera Rahasia

Tgl. Surat :
Perihal :

Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :

Ka.Sub.Bag Tata Usaha Tanggapan dan Saran
Kasi Keperawatan Proses Lebih Lanjut
Kasi Pelayanan Koordinasi / Konfirmasikan
Dan Seterusnya ………………………………………
……………………………………… .
. ………………………………………
………………………………………

Catatan :

Direktur RSUD
Kota Bitung

dr. Vivi A. Tumbel

NIP. 197704222005012013
 PEMERINTAH KOTA BITUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG
Alamat: Kel. Bitung Tengah, Kec. Maesa, Kota Bitung 95521, Telp./WA: 082228770520,
Website: http://www.rsud.bitungkota.go.id Email: rsudkotabitung@gmail.com

DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal : .........................................................................
Waktu : .........................................................................
Tempat : .........................................................................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

Mengetahui,
Pimpinan/Pelaksana Rapat DIRETUR RSUD
KOTA BITUNG

Nama
Pangkat/Gol. Ruang dr. VIVI A. TUMBEL
NIP………………………………. NIP. 197704222005012013
 PEMERINTAH KOTA BITUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG
Alamat: Kel. Bitung Tengah, Kec. Maesa, Kota Bitung 95521, Telp./WA: 082228770520,
Website: http://www.rsud.bitungkota.go.id Email: rsudkotabitung@gmail.com

NOTULEN RAPAT

Sidang/Rapat : …………………………………………..………........…………
Hari/Tanggal : ……………………………………………………………...….…
Surat Undangan : ……………………………………………………………...…….
Waktu : ……………………………………………………………...…….
Tempat : ……………………………………………………………...…….
Acara : 1. ………………………………………………..………………..
2. dan seterusnya

Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ……………………………………………………………...….…
Sekretaris : ……………………………………………………………...….…
Pencatat : ……………………………………………………………...….…

Peserta Sidang/Rapat : 1. …………………………………………………………………

2. dan seterusnya
Kegiatan Sidang/Rapat : (Disesuaikan dengan kondisi kegiatan siding/rapa)….

Pimpinan Sidang/Rapat
Nama Jabatan

Nama
Pangkat/Gol. Ruang
NIP. .
 PEMERINTAH KOTA BITUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG
Alamat: Kel. Bitung Tengah, Kec. Maesa, Kota Bitung 95521, Telp./WA: 082228770520,
Website: http://www.rsud.bitungkota.go.id Email: rsudkotabitung@gmail.com

SURAT IZIN

NOMOR :

TENTANG

……………………………………...

Dasar : a. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

MEMBERI IZIN :

Kepada
Nama : …………………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
Untuk : …………………………………………………………………………………………………

Nama Jabatan…………………,

Nama
Pangkat / Golongan
NIP
 PEMERINTAH KOTA BITUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG
Alamat: Kel. Bitung Tengah, Kec. Maesa, Kota Bitung 95521, Telp./WA: 082228770520,
Website: http://www.rsud.bitungkota.go.id Email: rsudkotabitung@gmail.com

Kegiatan sidang/rapat

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Direktur RSUD
Kota Bitung

dr. Vivi A. Tumbel

NIP. 197704222005012013
 JUDUL SPO

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RSUD 1/1
KOTA BITUNG
STANDAR
Tanggal terbit : Ditetapkan :
Direktur RSUD Kota Bitung

SPO

dr. VIVI A. TUMBEL

NIP. 197704222005012013

Pengertian Pengertian dari kegiatan yang di SPO kan.

1. Tercapainya ………………………
Tujuan
2. Mewujudkan ……………………..

Kebijakan Direktur RSUD Kota Bitung dengan ditetapkannya Surat

Keputusan Direktur RSUD Kota Bitung Nomor
Kebijakan
………………………….. tentang
………………………………………..
1. ……………………………………………………………………….;
2. ……………………………………………………………………….;
3. ……………………………………………………………………….;
4. ……………………………………………………………………….;
Prosedur 5. ……………………………………………………………………….;
6. ……………………………………………………………………….;
7. Dst.
(Prosedur SPO adalah kegiatan/alur/langkah yang harus
dilakukan pada kegiatan yang dimaksud pada SPO).
1. ……………………………….;
2. ……………………………….;
3. ……………………………….;
Unit terkait
4. ……………………………….;
(yang dimaksud unit terkait adalah, unit/ruang/instalasi yang
berhubungan atau saling berkaitan dengan SPO yang dibuat)
 PEMERINTAH KOTA BITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG

PEDOMAN
……………………………………………………………………

EDISI
TAHUN 2024

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG

 PEMERINTAH KOTA BITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG

PANDUAN
……………………………………………………………………

EDISI
TAHUN 2024

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG

 PEMERINTAH KOTA BITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG

PROGRAM KERJA
……………………………………………………………………

EDISI
TAHUN 2024

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG

 PEMERINTAH KOTA BITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG

LAPORAN KEGIATAN
……………………………………………………………………

EDISI
TAHUN 2024

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG

 PEMERINTAH KOTA BITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG

LAPORAN PROGRAM
……………………………………………………………………

EDISI
TAHUN 2024

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BITUNG

Dikeluarkan di : Bitung
Pada Tanggal : 01 Maret 2024
Direktur RSUD
Kota Bitung

dr. Vivi A. Tumbel

NIP. 197704222005012013