PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WIROBRAJAN

Jl. Bugisan WB III/437 Yogyakarta Kode Pos : 55251 Telp. (0274) 414150 Fax (0274) 387764
EMAIL : puskwb@jogjakota.go.id
HOTLINE SMS : 08122780001 HOTLINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id
WEBSITE : www.jogjakota.go.id

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS WIROBRAJAN KOTA YOGYAKARTA
NOMOR : 103 TAHUN 2021

TENTANG

TATA NASKAH DINAS PUSKESMAS WIROBRAJAN

KEPALA PUSKESMAS WIROBRAJAN KOTA YOGYAKARTA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran tugas Puskesmas

Wirobrajan di bidang administrasi perlu penyeragaman pengelolaan
tata naskah dinas Puskesmas Wirobrajan;
b. bahwa beberapa ketentuan dalam Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Wirobrjan Nomor 142 Tahun 2019 tentang Tata Naskah
sudah tidak sesuai dengan perkembangan kebutuhan
penyelenggaraan tata naskah dinas, sehingga perlu diganti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf (a) dan (b) di atas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Walikota Yogyakarta Nomor 144 Tahun 2020 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas;
5. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta Nomor 42
Tahun 2021.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WIROBRAJAN TENTANG

TATA NASKAH DINAS.
KESATU : Tata Naskah Dinas Puskesmas Wirobrajan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan Kepala Puskesmas Wirobrajan ini..
KEDUA : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Yogyakarta
Pada tanggal 7 Desember 2021

KEPALA,

dr. Khairani Fitri

NIP. 19721123 200212 2 006
 Lampiran I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
WIROBRAJAN
Nomor : 103 TAHUN 2021
Tentang : TATA NASKAH DINAS
Tanggal : 7 DESEMBER 2021

TATA NASKAH DINAS PUSKESMAS WIROBRAJAN

BAB 1
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman umum tata naskah di lingkungan Puskesmas Wirobrajan diperlukan dalam
mendukung tugas pokok dan fungsi Puskesmas Wirobrajan. Salah satu komponen penting
dalam ketatalaksanaan Puskesmas Wirobrajan adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata naskah di lingkungan Puskesmas Wirobrajan sebagai salah satu unsur administrasi
umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang
Puskesmas, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam
naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Puskesmas Wirobrajan sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Puskesmas
Wirobrajan secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan pedoman umum
tata naskah di lingkungan Puskesmas Wirobrajan sebagai acuan dalam melaksanakan tata
naskah di lingkungan Puskesmas Wirobrajan.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman umum tata naskah di lingkungan Puskesmas Wirobrajan dimaksudkan
sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan Puskesmas
Wirobrajan.
2. Tujuan
Pedoman umum tata naskah di lingkungan Puskesmas Wirobrajan bertujuan :
a. memperoleh keseragaman dalam penyusunan naskah dinas
b. memudahkan dalam pengendalian naskah dinas/ dokumen

C. SASARAN
1. Kepala Puskesmas
2. Kepala Sub Bagian Tata Usaha
3. Penanggung jawab pelayanan
4. Pelaksana program
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4. Pedoman Penyusunan AKreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat
Jenderal Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
Tahun 2017;
5. Peraturan Walikota Yogyakarta Nomor 144 Tahun 2020 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas.
 BAB II
TATA NASKAH DINAS

A. PENGERTIAN
Dalam Keputusan Kepala Puskesmas ini yang dimaksud dengan:
1. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
Naskah Dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
2. Keputusan Kepala Puskesmas adalah Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual, dan final yang
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk / langkah-langkah yang dibakukan tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau
unit kerja untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu,
4. Surat Biasa adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
5. Surat Perintah adalah Naskah Dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
6. Surat Kuasa adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
7. Surat Undangan adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat atau pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri
suatu acara kedinasan.
8. Pengumuman adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
9. Berita Acara adalah Naskah Dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditanda tangani oleh para pihak.
10. Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.

B. ASAS
1. Asas Efisien dan Efektif
Dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau
lembar Naskah Dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan Bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Asas akuntabilitas
Penyelenggaraan tata Naskah Dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
 format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi
4. Asas Keterkaitan
Yaitu tata Naskah Dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Yaitu tata Naskah Dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas Keamanan
Yaitu penyelenggaraan tata Naskah Dinas harus aman secara fisik dan substansi.
7. Asas kepastian hukum
Yaitu Naskah Dinas mengandung kekuatan hukum, tidak menimbulkan keragu- raguan
dan tidak bertentangan dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

C. PRINSIP
Prinsip penyelenggaraan Naskah Dinas terdiri atas:
1. Ketelitian
Diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi,
struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
2. Kejelasan
Diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan
mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Singkat dan padat
Diselenggarakan dengan menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan benar.
4. Logis dan meyakinkan
Diselenggarakan secara runtut, logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus
lengkap dan efektif.

1. Penggunaan Kertas
Penggunaan kertas sebagai berikut:
a. kertas yang digunakan untuk Naskah Dinas HVS 70 (tujuh puluh) gram;
b. penggunaan kertas HVS di atas 70 (tujuh puluh) gram, kertas bebas asam, atau
jenis lain, hanya terbatas untuk jenis Naskah Dinas yang mempunyai nilai
kegunaan dalam waktu lama;
c. logo lambang negara dicetak berwarna kuning emas atau hitam;
d. logo daerah dicetak berwarna hitam;
e. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat Folio atau F4 (215 x
330 mm).

2. Pengetikan Sarana Administrasi Dan Komunikasi Perkantoran

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran sebagai berikut:
a. arial 11 atau disesuaikan dengan kebutuhan;
 b. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan; dan
c. warna tinta hitam.

3. Warna Dan Kualitas Kertas

Warna dan kualitas kertas berwarna putih dengan kualitas baik.
 BAB III
PENYUSUNAN TATA NASKAH

A. JENIS
a. Keputusan Kepala Puskesmas
Keputusan adalah naskah dinas yang ditetapkan Kepala Puskesmas memuat
kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan
pelaksanaan kegiatan.
Penomoran : Nomor ... Tahun ...
Kertas : Folio (F4)
Batas tepi/margin : 1 inchi/2,54 cm (atas, bawah, kiri dan kanan)
Huruf : arial 11 atau disesuaikan dengan kebutuhan
Spasi : 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
Format

b. Pedoman/Panduan
Pedoman / Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan.
Format Pedoman
 Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Kerangka Acuan Kerja

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
FKTP. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum
yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
A. Pendahuluan
Pendahuluan berisi hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan
upaya kegiatan.
B. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alas an
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program atau kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
 secara rinci.
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program atau kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
E. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
F. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya atau kegiatan. Sasaran Program atau kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
H. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan program
atau kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi
pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal
yang direncanakan. Pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepadasiapa.
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

d. Standar Operasional Prosedur

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunnjuk / langkah-langkah yang dibakukan tentang cara serta urutan suatu
kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu
pejabat atau unit kerja untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
SOP memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama
untuk melakukan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana
 pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi.
Penomoran : SOP/WB/Unit Pembuat/Nomor Urut SOP, contoh: SOP/WB/KIA
/001
Kertas : Folio (F4)
Batas tepi/margin : 1 inchi/2,54 cm (atas, bawah, kiri dan kanan)
Huruf : arial 11 atau disesuaikan dengan kebutuhan
Spasi : 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
Format

e. Rencana Strategis
Rencana Strategis BLUD adalah dokumen lima tahunan yang memuat visi, misi,
program strategis, pengukuran pencapaian kinerja dan arah kebijakan operasional
BLUD
Sistematika Renstra BLUD
BAB I : PENDAHULUAN
BAB II : GAMBARAN PELAYANAN
BAB III : RENCANA KINERJA
BAB IV : VISI, MISI, TUJUAN DAN ARAH KEBIJAKAN
BAB V : PROGRAM DAN KEGIATAN SERTA KERANGKA PENDANAAN
f. Rencana Bisnis Anggaran
RBA adalah dokumen perencanaan bisnis dan penganggaran tahunan yang berisi
program, kegiatan, target kinerja dan anggaran BLUD.
Sistematika RBA BLUD
BAB I : PENDAHULUAN
BAB II : KINERJA BLUD TAHUN BERJALAN
BAB III : RENCANA KINERJA
BAB IV : PENUTUP

g. Surat
1) Surat Biasa;
Surat Biasa adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
Penomoran : (kode surat) / (nomor urut surat), contoh : 900/123
Kertas : Folio (F4)
Batas tepi/margin : 1 inchi/2,54 cm (atas, bawah, kiri dan kanan)
Huruf : arial 11 atau disesuaikan dengan kebutuhan
Spasi : 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan

Format :
2) Surat Perintah;
Surat Perintah adalah Naskah Dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
Format :

3) Surat Undangan;
Surat Undangan adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat atau pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
Format
4) Pengumuman;
Pengumuman adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.

Format
5) Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah Dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal
yang ditanda tangani oleh para pihak.

Format
a. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
Format

Ditetapkan di
Yogyakarta
pada tanggal 7
Desember 2021
KEPALA

dr. Khairani Fitri

NIP. 19721123 200212
2 006