Tatanaskah - Rsud Sengayam (Repaired)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SENGAYAM

Jl. Jendral Sudirman KM 425 Desa Sengayam Kec.Pamukan Barat Kode pos 72184
Propinsi Kalimantan Selatan
email : rs.sengayamktb@gmail.com
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH
SENGAYAM
NOMOR 001/PER/DIR/IV/2022
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DILINGKUNGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Menimbang : a. bahwa penyiapan naskah merupakan hal

pokok dirumah sakit karena merupakan acuan
dalam pelaksanaan pelayanan Rumah Sakit;
b. bahwa untuk persamaan persepsi dalam

rangka tertib, efisiensi dan efektifitas
administrasi penyelenggaraan perkantoran,
perlu dilakukan penyesuaian dan
penyeragaman tata naskah di lingkungan
Rumah Sakit;
c. bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah Pasal 78 ayat (1), penyelenggaraan
naskah dinas di lingkungan pemerintah
kabupaten diatur lebih lanjut dengan
peraturan bupati;
d. bahwa Peraturan Bupati Kotabaru Nomor 66
Tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kotabaru;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud huruf a, huruf b, dan
huruf c perlu menetapkan Pedoman tentang
Tata Naskah dilingkungan Rumah Sakit
Sengayam Kabupaten Kotabaru;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009

tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
147/MENKES/PER/I/2010 Tentang Perijinan
Rumah Sakit;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
4. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia
Nomor 2 Tahun 2014 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 432).
5. Peraturan Daerah Kabupaten Kotabaru Nomor 66
Tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kotabaru;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN UMUM

TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SENGAYAM
Kesatu : Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit

Umum Daerah Sengayam digunakan sebagai acuan dalam
tertib administrasi dilingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Sengayam
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan

apabila dikemudin hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam ketetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetpkan di : Sengayam
Pada Tanggal : 21 April 2022
PLT. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAEARAH SENGAYAM
H. ATAILAH, S.Kep.Ns
Penata Muda Tk.I (III/b)
NIP.19770729 199603 1 001
Tembusan Yth:
1. Semua unit kerja Rumah Sakit
2. Arsip
-1-
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SENGAYAM
NOMOR : 001/PER/DIR/IV/2022
TANGGAL : 21 APRIL 2022
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

DILINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SENGAYAM
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ketatalaksanaan Rumah Sakit Umum merupakan pengaturan
tentang cara melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang
kegiatan manajemen di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan
manajemen adalah administrasi umum.
Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas,

penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata
ruang perkantoran. Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur
administrasi umum meliputi, antara lain, pengaturan tentang jenis
dan penyusunan naskah dinas, penggunaan logo dan stempel dinas,
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar, pengurusan
naskah dinas korespondensi, kewenangan, perubahan, pencabutan,
pembatalan peraturan, ketentuan, produk hukum, dan ralat.
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam
dimaksudkan sebagai acuan penyelenggaraan tata naskah di
Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang
efektif dan efisien dalam penyelenggaraan Rumah Sakit Umum
Daerah Sengayam.
C. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Umum
Daerah Sengayam adalah:
1. tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam
penyelenggaraan tata naskah di Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam;
2. terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dengan
-2-
unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi
tulis;
-3-
4. tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata
naskah;
5. berkurangnya tumpang - tindih dan pemborosan
penyelenggaraan tata naskah dinas.
D. Asas
Pedoman Tata Naskah di Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam
ini disusun berdasarkan asas sebagai berikut:
1. Efektif dan Efisien

Penyelenggaraan tata naskah perlu dilakukan secara efektif
dan efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan
bentuk yang telah dibakukan.
3. Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, SPO,
kewenangan, dan keabsahan.
4. Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan dalam
satu kesatuan sistem administrasi umum.
5. Kecepatan dan Ketepatan
Naskah dinas harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat
waktu, dan tepat sasaran dalam redaksional, prosedural, dan
distribusi.
6. Keamanan
Tata naskah dinas harus aman dalam penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan,
dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam meliputi pengaturan tentang jenis dan format naskah;
penyusunan naskah; pengurusan naskah korespondensi; pejabat
penanda tangan naskah; penggunaan logo dalam naskah; serta
perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat naskah.
F. Pengertian Umum
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut:
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi
yang meliputi tata naskah, penamaan lembaga atau unit,
singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang
perkantoran.
2. Naskah adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam dalam rangka penyelenggaraan tugas dan pelayanan
3. Tata naskah adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah, serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
-4-
4. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang
menggambarkan tata letak dan redaksional, serta penggunaan
logo dan stempel dinas.
5. Penanda tangan naskah adalah pejabat yang menandatangani
naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan
pada jabatannya.
6. Unit kerja di Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam adalah
bagian, bidang, subbagian, seksi, urusan, instalasi, komite
dan satuan atau panitia setingkat komite.
7. Logo adalah gambar dan/atau huruf sebagai identitas Rumah
Sakit Umum Daerah Sengayam.
8. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu
jabatan.
9. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab
dari pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
10. Instruksi adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari
pimpinan kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas.
11. Paraf adalah tanda tangan singkat.
12. Standar Prosedur Operasional selanjutnya disebut SPO
-5-
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
Jenis naskah dinas terdiri atas dua macam, yaitu naskah dinas arahan
dan naskah dinas korespondensi. Kedua jenis naskah dinas tersebut
dijelaskan sebagai berikut.
A. NASKAH DINAS ARAHAN

Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomi
dan dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan
setiap unit yang berupa produk hukum yang bersifat pengaturan,
penetapan, dan penugasan.
1. NASKAH DINAS PENGATURAN

Naskah dinas yang bersifat pengaturan terdiri atas peraturan,
pedoman, petunjuk pelaksanaan/panduan, SPO, dan surat
edaran.
A. PERATURAN RUMAH
SAKIT 1). Pengertian

Peraturan adalah naskah dinas yang memuat
kebijakan yang bersifat pengaturan.
Jenis dan tata urutan peraturan di Rumah Sakit

Umum Daerah Sengayam:
1. Peraturan perundang-undangan Republik
Indonesia;
2. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws)
Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam;
3. Peraturan Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam;
4. Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Sengayam;
Peraturan perundang-undangan adalah peraturan

tertulis yang memuat norma hukum yang mengikat
secara umum dan dibentuk atau ditetapkan oleh
lembaga negara atau pejabat yang berwenang melalui
SPO yang ditetapkan dalam peraturan perundang-
undangan.
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws)

Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam adalah aturan
dasar yang dibentuk dan ditetapkan oleh Pengurus dan
Pemerintah Daerah sebagai pihak yang mewakili
pemilik Rumah Umum Daerah Sengayam yang
mengatur agar tata kelola Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam terselenggara dengan baik melalui
pengaturan hubungan antara Pemerintah Daerah
sebagai pihak yang mewakili pemilik, Direktur, dan
Komite Medik di Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam.
-6-
Peraturan Rumah Umum Daerah Sengayam adalah
kebijakan Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam yang
bersifat pengaturan hal-hal strategis atau bersifat garis
besar yang ditetapkan oleh direktur dengan
persetujuan Pemerinth Daerah untuk menjalankan
perintah peraturan perundang-undangan dan
peraturan internal Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam sebagaimana mestinya, meliputi Kebijakan.
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Sengayam adalah kebijakan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Sengayam yang bersifat pengaturan
yang ditetapkan oleh Direktur sebagai pelaksanaan
peraturan yang lebih tinggi sebagaimana mestinya dan
bersifat mengikat di Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam, meliputi Pedoman dan Panduan.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

a) Pejabat yang berwenang membentuk, menetapkan
dan menandatangani Peraturan Internal Rumah
Sakit (Hospital Bylaws) Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam adalah Direktur berdasarkan lingkup
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya;
b) Pejabat yang berwenang menetapkan dan
menandatangani peraturan rumah sakit adalah
Direktur dengan berdasarkan lingkup tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya;
c) Pejabat yang berwenang menetapkan dan
menandatangani Peraturan Direktur adalah
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam
berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
d) Pejabat yang berwenang menetapkan dan
menandatangani SPO adalah Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Sengayam.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Peraturan terdiri dari:
1. kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama
Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
2. kata Peraturan Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
3. nomor Peraturan, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
4. kata penghubung tentang, yang ditulis
dengan huruf kapital;
5. judul Peraturan, yang ditulis dengan huruf
kapital;
-7-
6. kata Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam (nama jabatan yang menetapkan
Peraturan) yang ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca koma.
b) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari :
(a) kata Menimbang, yaitu konsiderans yang
memuat alasan / tujuan / kepentingan /
pertimbangan tentang perlu ditetapkannya
Peraturan tersebut. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (dan
diletakkan dibagian kiri);
(b) kata Mengingat, yaitu konsiderans yang
memuat peraturan perundang-undangan
sebagai dasar pengeluaran Peraturan.
Peraturan perundang –undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak
lurus dengan kata menimbang.
c) Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut:
(a) Diktum dimulai dengan kata memutuskan
yang ditulis simetris di tengah margin,
seluruhnya dengan huruf kapital, dan diikuti
kata menetapkan di tepi kiri sejajar kebawah
dengan kata menimbang dan mengingat yang
ditulis dengan huruf awal kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua;
(b) Nama peraturan sesuai dengan judul, seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik;
(c) Substansi kebijakan yang ditetapkan
dicantumkan setelah kata menetapkan:
d) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
diuraikan dalam pasal-pasal.
e) Kaki
Bagian kaki Keputusan terdiri dari
(a) tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
(b) jabatan pejabat yang menetapkan, yang
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
(c) tanda tangan Direktur sebagai pejabat yang
menetapkan peraturan dan stempel Rumah
Sakit Umum Daerah Sengayam;
(d) nama lengkap pejabat yang menandatangani
Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital,
dengan mencantumkan gelar.
-8-
4) Penandatanganan
Peraturan ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Sengayam.
5) Pengabsahan
1) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa
sebelum digandakan dan didistribusikan dengan
sah, suatu Keputusan telah dicatat dan diteliti
sehingga dapat diumumkan oleh pejabat yang
bertanggung jawab di bidang hukum atau
administrasi umum atau pejabat yang ditunjuk
sesuai dengan substansi Keputusan.
2) Pengabsahan dicantumkan di bawah ruang tanda
tangan sebelah kiri bawah, yang terdiri atas kata
Salinan sesuai dengan aslinya, nama jabatan,
tanda tangan, nama pejabat penanda tangan, dan
dibubuhi nama jabatan dan nama lengkap ditulis
dengan huruf awal kapital.
6) Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan
kepada yang berkepentingan.
7) Hal yang Perlu Diperhatikan

Pengertian, kewenangan, format, dan tata cara
penulisan keputusan yang bersifat pengaturan
disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Contoh format peraturan dapat dilihat pada contoh 1
-9-
CONTOH 1
FORMAT PERATURAN RUMAH SAKIT

Jl. Jend. Sudirman KM 425 Desa Senagayam Kec. Pamukan Barat Kode Pos 72184
e-mail : rs.sengayamktb@gmail.com
=====================================================
PERATURAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SENGAYAM

NOMOR : .... TAHUN ......
TENTANG
................................
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SENGAYAM
Menimbang
: a. bahwa ....
b. bahwa ...
Mengingat
: 1. UU ...
2. Peraturan ...
3. Peraturan ...
dengan persetujuan Pengurus Yayasan Rumah Sakit Umum Daerah

Sengayam
MEMUTUSKAN
Menetapkan
: PERATURAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SENGAYAM
TENTANG ....
..................................................................................................
Pasal 1
.......................
Pasal 2
........
Dst
Ditetapkan di ...........................
Pada tanggal ..........................
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SENGAYAM
Ttd dan stempel Instansi
NAMA LENGKAP &
GELAR
-
10-
B. KEBIJAKAN
Kebijakan rumah sakit adalah penetapan rumah sakit pada

tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat,
dengan persetujuan pengurus yayasan.
Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan

kebijakan tersebut perlu disusun pedoman / panduan dan
SPO sehingga ada kejelasan langkah – langkah untuk
melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan peraturan rumah sakit.

Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal – pasal di dalam
peraturan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan.
Contoh format dokumen untuk kebijakan adalah format

peraturan rumah sakit sebagai berikut :
a) Kepala
Bagian kepala Peraturan terdiri dari:
1. kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama Rumah
Sakit Umum Daerah Sengayam, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
2. kata Peraturan Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
3. nomor Peraturan, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
4. kata penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf
kapital;
5. judul Peraturan, yang ditulis dengan huruf
kapital;
6. kata Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam
(nama jabatan yang menetapkan Peraturan) yang
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca koma.
b) Konsiderans
1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok – pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal
kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (dan diletakkan di bagian
kiri ).
2. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang
memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
-
11-
2. Diktum
a. Diktum Memutuskan ditulis simetris ditengah,
seluruhnya dengan huruf capital, serta diletakkan di
tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata

memutuskan disejajarkan kebawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf capital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua;
c. Nama peraturan sesuai dengan judul, seluruhnya

ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
3. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua subtansi peraturan yang

dirumuskan dalam diktum – diktum, misalnya :
Pasal 1
Pasal 2
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran

peraturan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
4. Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir subtansi

peraturan yang memuat penanda tangan penetapan
peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas temat
dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
1. Penandatanganan
Peraturan RS ditandatangani oleh Direktur RS.
2. Lampiran peraturan
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan

nomor peraturan.
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur

RS.
-
12-
C. PEDOMAN dan PANDUAN
1) Pengertian
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah sebagaimana sesuatu harus dilakukan,
dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi
dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan

kegiatan.
Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman

mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar pedoman dan panduan
dapat diimplementasikan dengan baik dan benar,
diperlukan pengaturan melalui SPO.
Setiap pedoman dan panduan harus dilengkapi dengan

peraturan Direktur untuk pemberlakuan pedoman /
panduan tersebut. Bila Direktur RS diganti, peraturan
Direktur RS untuk pemberlakuan pedoman / panduan RS
tersebut tidak perlu diganti.
Peraturan Direktur RS diganti bila memang ada

perubahan dalam pedoman / panduan tersebut.
Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman

/ panduan untuk suatu kegiatan / pelayanan tertentu
maka RS dalam membuat pedoman / panduan wajib
mengacu pada pedoman / panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan tersebut.

Pedoman dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan
yang lebih tinggi dan pengabsahannya ditetapkan dengan
peraturan Direktur.
Pejabat yang berwenang menetapkan dan
menandatangani Pedoman adalah Direktur Rumah Sakit
3) Susunan
a) Lampiran
Pedoman dicantumkan sebagai lampiran peraturan
dan ditulis di atas kertas dengan menggunakan logo
dan nama Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam
yang diletakkan disisi kanan kertas bagian atas, serta
dicantumkan tulisan lampiran peraturan, nomor,
tentang, dan nama pedoman dengan menggunakan
huruf kapital dengan ukuran huruf 8.
b) Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari:
1. tulisan pedoman dengan menggunakan huruf
kapital dan dicantumkan di tengah atas;
-
13-
2. rumusan judul pedoman yang ditulis secara
simetris dengan huruf kapital.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh pedoman terdiri dari :
a. pendahuluan, yang berisi latar belakang, maksud
dan tujuan, sasaran, asas, ruang lingkup, dan
pengertian umum;
b. materi pedoman;
c. penutup, yang terdiri dari hal yang harus
diperhatikan dan penjabaran lebih lanjut.
d) Kaki
Bagian kaki pedoman terdiri dari :
(1) Direktur atau jabatan yang menandatangani,
yang ditulis dalam huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
(2) tanda tangan;
(3) nama lengkap, yang ditulis dengan huruf kapital,
4) Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Pelayanan

Unit Kerja
Setiap unit kerja ( Satuan Organisasi ) di Rumah Sakit

Umum Daerah Sengayam wajib mempunyai Pedoman
Pengorganisasian Unit Kerja dan Pedoman Pelayanan Unit
Kerja.
a) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :

Peraturan Direktur
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
RS BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit
Kerja BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi
Personil BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan :
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulan
3. Laporan Tahunan
BAB XII Penilaian Kinerja dan Evaluasi
Contoh Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
dapat dilihat pada Contoh 2
-
14-
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Peraturan Direktur
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR
KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA
PELAYANAN BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
Contoh Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja dapat

dilihat pada Contoh 3
c. Format Panduan Pelayanan

Peraturan Direktur
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Contoh Format Panduan Pelayanan dapat dilihat pada

Contoh 4
-
15-
CONTOH 2
FORMAT PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA

=====================================================
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR

NO. …………………………………..
TENTANG
PEDOMAN PENGORGANISASIAN ……………….
BAB I. Pendahuluan
…………………………………………………………………………………………………………………………………
BAB II. Gambaran Umum RS

…………………………………………………………………………………………………………………………………
BAB III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS

…………………………………………………………………………………………………………………………………
BAB IV. Struktur Organisasi RS

…………………………………………………………………………………………………………………………………
BAB V. Struktur Organisasi Unit Kerja

…………………………………..……………………………………………………………………………………………….
BAB VI. Uraian Jabatan

…………………………………………………………………………………………………………………………………
BAB VII. Tata Hubungan Kerja

…………………………………………………………………………………………………………………………………
BAB VIII. Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

…………………………………………………………………………………………………………………………………
BAB IX. Kegiatan Orientasi

…………………………………………………………………………………………………………………………………
BAB X. Pertemuan / rapat

…………………………………..……………………………………………………………………………………………….
BAB XI. Pelaporan

a. Laporan Harian
b. Laporan Bulanan
c. Laporan Tahunan
…………………………………………………………………………………………………………………………………
BAB XII. Penilaian Kinerja dan Evaluasi

…………………………………………………………………………………………………………………………………
Ditetapkan di ……………………
pada tanggal …………………...
NAMA JABATAN DAN INSTANSI
Tanda Tangan dan stempel

Instansi
NAMA LENGKAP DAN GELAR
-
16-
CONTOH 3
FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

=====================================================

NO. …………………………………..
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN UNIT ……………….
BAB I. PENDAHULUAN
Latar Belakang
Tujuan Pedoman
Ruang Lingkup Pelayanan
Batas Operasional
Landasan Hukum
BAB II. STANDAR KETENAGAAN

Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Distribusi Ketenagaan
Pengaturan Jaga
BAB III. STANDAR FASILITAS

Denah Ruangan
Standar Fasilitas
BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN BAB V. LOGISTIK
BAB VI. KESELAMATAN PASIEN BAB VII. KESELAMATAN KERJA BAB VIII. PENGENDALIAN
MUTU
BAB IX. PENUTUP
Tanda Tangan dan stempel Instansi
-
17-
CONTOH 4
FORMAT PANDUAN PELAYANAN UNIT KERJA

=====================================================

NO. …………………………………..
TENTANG
PANDUAN PELAYANAN UNIT ……………….
BAB I.DEFINISI
BAB II.RUANG LINGKUP
BAB III.TATA LAKSANA BAB

IV.DOKUMENTASI
-
18-
D. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
1) Pengertian
Standar Prosedur Operasional yang selanjutnya disebut
SPO adalah Suatu perangkat instruksi / langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu, yang yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas rumah sakit, bagaimana, kapan
harus dilakukan, di mana, dan oleh siapa dilakukan.
Istilah SPO digunakan di Undang – Undang RI No. 29

tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran dan Undang –
Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2) Tujuan Penyusunan SPO

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
3) Manfaat SPO
a. Mendokumentasikan langkah – langkah kegiatan
b. Memastikan staf RS memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
c. Menyamakan persepsi pengawasan dan pelaksanaan
kegiatan.

SPO ditetapkan dan ditandatangani oleh Direktur.
5) Petunjuk Pengisian SPO

a. Kotak Heading : masing-masing kotak (Rumah Sakit,
Judul SPO, No. Dokumen. No. Revisi, Halaman,
tulisan Standar Prosedur Operasional, Tanggal Terbit,
Ditetapkan Direktur) di isi sebagai berikut :
1. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap
halaman. Pada halaman pertama kota heading
harus lengkap, untuk halaman-halaman
berikutnya kota heading dapat hanya memuat :
Kotak nama RS, Judul SPO, No. Dokumen, No.
Revisi dan Halaman.
2. Kotak RS diberi nama RS dan logo RS
3. Judul SPO : diberi judul / nama SPO sesuai
proses kerjanya
4. No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan
penomoran yang berlaku di RS yang
bersangkutan, yang dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
5. No. Revisi : diisi dengan status revisi, dianjurkan
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru
diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya.
-
19-
6. Halaman : diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SPO
tersebut. Misalnya : Halaman pertama : 1/5,
hlaman kedua : 2/5, Halaman terakhir : 5/5.
7. SPO diberi penamaan sesuai ketentuan ( istilah )
yang digunakan RS yaitu Standar Prosedur
Operasional.
8. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal
terbitnya atau tanggal diberlakukannya SPO
tersebut.
9. Ditetapkan direktur : diberi tandatangan
Direktur dan diberi nama jelasnya pada halaman
pertama saja.
b. Isi SPO :
1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian.
2. Tujuan : berisi pelaksanaan SPO secara spesifik.
Kata kunci “ sebagai acuan penerapan langkah-
langkah untuk......................”.
3. Kebijakan : berisi kebijakan direktur RS yang
menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut.
Dicantumkan kebijakan yang mendasar SPO
tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan /
keputusan dari kebijakan terkait.
4. Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah – langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
5. Unit Kerja : berisi unit – unit yang terkait dan
atau SPO terkait dalam proses kerja tersebut.
6. Kolom Verifikasi : berisi penyusun dan
pemeriksa SPO.
6) Tata Cara Pengelolaan SPO

1. SPO RS dikelola oleh Sekretariat RS
2. Sekretariat RS harus mempunyai arsip seluruh SPO
RS
3. Sekretariat RS agar membuat tata cara penyusunan,
penomoran, Penarikan, Penyimpanan, evaluasi dan
revisi SPO.
7) Tata Cara Penyusunan SPO

1. Hal-hal yang perlu diingat:
a. Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO
b. Bagaimana merencanakan dan mengembangkan
SPO
c. Bagaimana SPO dapat dikenali
d. Bagaimana memperkenalkan SPO kepada
pelaksana dan unit terkait
e. Bagaimana pengendalian SPO-nya (nomor, revisi
dan distribusi).
-
20-
2. Syarat Penyusunan SPO
a. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi
apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah
ada SPO apa belum, dan bila sudah ada agar
diidentifikasi, apakah SPO masih efektif atau
tidak.
b. Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh
mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau
oleh unit kerja tersebut, Sekretariat RS hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut.
Hal tersebut sangatlah penting, karena dengan
adanya keterlibatan personil /unit kerja dalam
penyusunan SPO, semua akan dapat berjalan
dengan lancar.
c. SPO harus merupakan flow charting dari suatu
kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat
proses kegiatan dan membuat alurnya.
d. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas
siapa melakukan apa, dimana, kapan dan
mengapa.
e. SPO harus menggunakan kalimat perintah /
instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.
f. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan.
Untuk SPO pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan
dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
3. Proses Penyusunan SPO

a. SPO disusun dengan menggunakan format SPO
sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur
Pelayanan Medik Spesialistik Nomer
YM.00.02.2.2.837 tertanggal 01 Juni 2001, perihal
bentuk SPO.
b. Penyusunan SPO dikelola oleh Sekretariat RS
dengan mekanisme sebagai berikut :
1. Pelaksana atau unit kerja menyusun SPO
dengan melibatkan unit terkait.
2. SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau
unit disampaikan kepada Sekretariat RS
3. Fungsi Sekretariat RS adalah :
 Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan
memperbaiki terhadap SPO yang telah
disusun oleh pelaksana / unit kerja baik
dari segi bahasa maupun penulisan.
 Sebagai koordinator dari SPO yang sudah
dibuat oleh masing – masing unit kerja
sehingga tidak terjadi duplikasi SPO /
tumpang tindih SPO antar unit.
 Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO
yang akan ditandatangani oleh Direktur.
-
21-
c. Penyusunan SPO dilakukan dengan
mengidentifikasi kebutuhan SPO. Untuk SPO
pelayanan dan SPO administrasi, untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SPO bisa
dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis
di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja
yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk
SPO Profesi identifikasi kebutuhan dilakukan
dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi
kebutuhan SPO maka di suatu unit kerja dapat
diketahui berapa banyak dan macam SPO yang
harus dibuat/disusun. Untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada
standar akreditasi rumah sakit, minimal SPO-SPO
apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan
di elemen penilaian adalah SPO minimal yang
harus ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi
SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu
proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SPO
secara lengkap yang harus ada di unit kerja
tersebut.
d. Mengingat SPO merupakan flow charting dari
proses kegiatan maka untuk memperoleh
pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan, akan tetapi dapat
juga langsung berbentuk SPO.
e. Semua SPO harus ditandatangani oleh Direktur
Untuk SPO pelayanan dan SPO Administrasi
sebagian memerlukan uji coba.
f. Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka
perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO tersebut dan
bila SPO tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan
pelatihan.
4. Yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO

adalah :
1. Ada komitmen dari direktur RS yang terlihat
dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber
daya lainnya.
2. Ada fasilitator / petugas yang mempunyai
kemampuan dan kemauan untuk menyusun SPO,
jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang
disusun dan disepakati.
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan
penyusunan SPO.
-
22-
8) Tata Cara Penomoran SPO
1. Semua SPO harus diberi nomor sesuai dengan tata
penomoran yang terdapat pada tata naskah Rumah
Sakit Umum Daerah Sengayam;
2. Pemberian nomor SPO secara sentral di Unit
Kesekretariatan Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam;
Format SPO dapat dilihat pada Contoh 5
CONTOH 5
FORMAT
SPO
JUDUL SPO
No.Dok.: No. Revisi : Halaman :
Ditetapkan Oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Sengayam
STANDAR Tanggal terbit : Tanda tangan dan stempel instansi
PROSEDUR
OPERASIONAL Nama lengkap dan Gelar
Pengertian :
Tujuan :
Kebijakan :
Prosedur :
Unit Terkait :
Penyusun : Pemeriksa :
………………………… …………………………
………………………. ……………………….
E. PROGRAM
1) Pengertian
Program adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan
yang disusun secara rinci yang dipergunakan untuk
mencapai tujuan dalam suatu unit kerja maupun
instansi.
2) Tujuan Program
Umum :
Sebagai penduan dalam melaksanakan kegiatan unit
kerja sehingga tujuan program dapat tercapai.
Khusus :
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dalam
melaksanakan kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan
kegiatan dan bagaimana melaksanakan kegiatan
tersebut sehingga tujuan dapat tercapai.
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu
pelaksanaan kegiatan.
-
23-
3) Sistematika/Format Program
Sistematika atau format program sebagai berikut :
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang
bersifat umum yang masih terkait dengan program
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau
alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengna data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan disini adalah merupakan tujuan program.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-
langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tercapainya program tersebut. Karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut bisa antara bisa dengan membentuk
tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik
dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program
Sasaran program menunjukkan target tahun yang

spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan program.
Sasaran program menunjukkan hasil antara yang

diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik memenuhi ”SMART” yaitu :

a. Specific : Sasaran harus menggambarkan hasil
spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah
dan tolok ukur yang jelas seingga dapat dijadikan
landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik juga.
b. Measurable : Sasaran harus terukur dan dapat

dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan
pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan program) harus ditetapkan sebelum
-
24-
kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
c. Aggressive but Attainable : Apabila sasaran harus

dijadikan standard keberhasilan, maka sasaran
harus menantang, namun tidak boleh mengandung
target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa
mnetapkan sebagai suatu sasaran ”Pengurangan
kematian misalnya di IGD hanya sampai ketingkat
tertentu” namun ”meniadakan kematian”
merupakan hal yang tidak dapat dipastikan
kelayakannya.
d. Result Oriented : Sedapat mungkin sasaran harus

menspesifikasikan hasil yang ingin dicapai.
Misalnya : mengurangi komplain pasien sebesar
50%.
e. Time Bound : Sasaran sebaiknya dapat dicapai

dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari
beberapa minggu sampai ke beberapa bulan,
sebaiknya kurang dari 1 tahun. Kalau ada program
5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan
lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan
proses anggaran apabila dibuatnya sesuai dengan
batas-batas tahun anggaran di rumah sakit.
Seni didalam penentuan sasaran adalah

menimbulkan tantangan yang dapat dicapai.
Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat
mendorong peningkatan kapasitas rumah sakit,
namun dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang
baik itu tidak hanya akan meningkatkan program
dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga
menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri
pada para pelaksananya. Sebaliknya penerapan
target kinerja yang tidak mungkin dicapai akan
melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan
menghambat daya inovasi para karyawan.
7. Skedul ( jadwal ) pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan
waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan
program. Lama waktu tergantung rencana program
tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan maka
jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun,
sedangkan untuk program 5 tahun maka jadwal yang
harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Skedul (jadwal)
dapat dibuat time tabel sebagai berikut :
Judul Program : ..................................
No Kegiatan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pembentukan Tim X
2. Rapat Tim X X X X X X X X X X X X
3. Dst
-
25-
8. Anggaran Kegiatan
Yang dimaksud dengan anggaran kegiatan adalah
rincian biaya yang digunakan dalam pelaksanaan
kegiatan tersebut.
9. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan
kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal)
kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu program
secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu
berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah

bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harud ditulis didalam kerangka
acuan adalah cara atau bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat
dan ditujukan kesiapa.
10. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang
ditulis di dalam kerangka acuan adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan

program dan kurun waktu (kapan) laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan

program secara menyeluruh. Jadi yang dituli didalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Format Program dapat dilihat pada Contoh 6
-
26-
CONTOH 6
FORMAT
PROGRAM

=====================================================
PROGRAM KERJA
( Judul Program)
Pendahuluan
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Latar Belakang
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

…………………………………………………………………………………………………………………………………
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

…………………………………………………………………………………………………………………………………
Cara Melaksanakan Kegiatan

…………………………………………………………………………………………………………………………………
Sasaran
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Skedul ( Jadwal ) Pelaksanaan Kegiatan

…………………………………………………………………………………………………………………………………
Anggaran Kegiatan
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

…………………………………………………………………………………………………………………………………
-
27-
F. SURAT EDARAN
1) Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
penting dan mendesak.

Kewenangan untuk menetapkan dan
menandatangani surat edaran oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Sengayam dapat dilimpahkan kepada
pejabat pimpinan sekretariat Rumah Sakit Umum
Daerah Sengayam atau pejabat yang ditunjuk sesuai
dengan substansi surat edaran.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat edaran terdiri dari :
(1) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama
ditulis dengan huruf kapital, diletakkan secara
simetris;
(2) tulisan surat edaran, yang dicantumkan di
bawah logo Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam, ditulis dengan huruf kapital serta
nomor surat edaran di bawahnya secara simetris,
(3) kata tentang, yang dicantumkan di bawah frasa
surat edaran ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(4) rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris di bawah kata
tentang.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat edaran terdiri dari :
(1) alasan tentang perlunya dibuat surat edaran;
(2) peraturan perundang-undangan atau naskah
dinas lain yang menjadi dasar pembuatan surat
edaran;
(3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak.
c) Kaki
Bagian kaki surat edaran terdiri dari :
(1) tempat dan tanggal penetapan;
(2) nama jabatan pejabat penanda tangan, yang
ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat penanda tangan;
(4) nama lengkap pejabat penanda tangan, yang
ditulis dengan huruf kapital;
(5) stempel dinas.
-
28-
4) Distribusi
Surat edaran disampaikan dengan surat dinas /
memorandum / nota dinas dari pejabat yang berwenang
kepada pejabat dan pihak terkait lainnya.
Format surat edaran dapat dilihat pada Contoh 7
CONTOH 7
FORMAT SURAT EDARAN

email: rs.sengayamktb@gmail.com
=====================================================
SURAT EDARAN
NOMOR …. TAHUN ....
TENTANG
………………………………………………………….
Latar Belakang
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………….………………………
Maksud dan Tujuan

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..……………………………………………
Ruang Lingkup
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
Dasar
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
E. …………………………………..……………………………………………
dan seterusnya.
Blitar, ……………………
-
29-
2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)
Jenis naskah dinas penetapan hanya ada satu macam, yaitu

Keputusan.
a. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang
bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan
pelaksanaan kegiatan, yang digunakan untuk:
1) menetapkan / mengubah status kepegawaian / personal /
keanggotaan / material /peristiwa;
2) menetapkan / mengubah / membubarkan suatu
kepanitiaan / tim;
3) menetapkan pelimpahan wewenang.
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
Keputusan adalah pejabat yang bewenang berdasarkan
lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Keputusan terdiri dari:
1. kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama Rumah Sakit Umum
Daerah Sengayam, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
2. kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
3. nomor Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
4. kata penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf kapital;
5. judul Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital;
6. nama jabatan Direktur yang menetapkan Keputusan, yang ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma.
2) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari :
a. kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat
alasan / tujuan / kepentingan / pertimbangan
tentang perlu ditetapkannya Keputusan;
b. kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat
peraturan perundang-undangan sebagai dasar
pengeluaran Keputusan.
3) Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut:
a. Diktum dimulai dengan kata memutuskan yang
ditulis dengan huruf kapital dan diikuti kata
menetapkan di tepi kiri dengan huruf awal kapital.
b. Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan
setelah kata menetapkan yang ditulis dengan huruf
awal kapital.
-
30-
c. Untuk keperluan tertentu, Keputusan dapat
dilengkapi dengan Salinan dan Petikan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
4) Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh
Keputusan sama dengan ketentuan dalam penyusunan
Peraturan, tetapi substansi Keputusan diuraikan bukan
dalam pasal-pasal, melainkan diawali dengan bilangan
bertingkat/diktum Kesatu, Kedua, Ketiga, dan seterusnya.
5) Kaki
Bagian kaki Keputusan terdiri dari
a. tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
b. jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca koma;
c. tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan;
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani
Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital,
d. Pengabsahan
1) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa
sebelum digandakan dan didistribusikan dengan sah,
suatu Keputusan telah dicatat dan diteliti sehingga dapat
diumumkan oleh pejabat yang bertanggung jawab di
bidang hukum atau administrasi umum atau pejabat yang
ditunjuk sesuai dengan substansi Keputusan.
2) Pengabsahan dicantumkan di bawah ruang tanda tangan
sebelah kiri bawah, yang terdiri atas kata Salinan sesuai
dengan aslinya, nama jabatan, tanda tangan, nama
pejabat penanda tangan, dan dibubuhi nama jabatan dan
nama lengkap ditulis dengan huruf awal kapital.
e. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
f. Hal yang Perlu Diperhatikan

Pengertian, kewenangan, format, dan tata cara penulisan
keputusan yang bersifat pengaturan disesuaikan dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Format Keputusan dapat dilihat pada Contoh 8.
-
31-
CONTOH 8
FORMAT KEPUTUSAN

==============================================================
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SENGAYAM NOMOR ….....

TAHUN ............
TENTANG
………………...............………………………………………….
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SENGAYAM
Menimbang :a. bahwa …………………………………………………..............................

……………………………………………………............………………..…; b. bahwa ………………..
……………………………............…….................
…………………………………………….................................................;
Mengingat : 1. …………………………………………………..............……….....………;
2. ………………………………………………………..............………………;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan: KEPUTUSAN ………..…................TENTANG….…………………
KESATU :…………………………………………………………………
KEDUA :…………………………………………………………………
KETIGA :…………………………………………………………………
pada tanggal …….…………….
-
32-
3. Naskah Dinas Penugasan
a. Surat Perintah
1) Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan atau
pejabat yang berwenang yang ditujukan kepada bawahan
atau pegawai lainnya yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan tertentu.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan

Surat perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan
atau pejabat yang bewenang berdasarkan lingkup tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perintah terdiri dari
ditulis dengan huruf awal kapital secara
simetris;
(2) kata surat perintah, yang ditulis dengan huruf
(3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat
perintah.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari hal
berikut :
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau
dasar pertimbangan memuat alasan
ditetapkannya surat perintah; dasar memuat
ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat perintah tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi perintah,
yang ditulis dengan huruf kapital dicantumkan
secara simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri
serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat
perintah. Di bawah kata kepada ditulis kata
untuk disertai perintah-perintah yang harus
dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari :
(1) tempat dan tanggal surat perintah;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda
baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani
surat perintah, yang ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsurnya;
(5) stempel dinas.
-
33-
4) Distribusi dan Tembusan
a) Surat perintah disampaikan kepada pihak yang
mendapat perintah.
b) Tembusan surat perintah disampaikan kepada
pejabat/unit yang terkait.

a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau
dasar.
b) Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar
pegawai yang ditugasi dimasukkan ke dalam
lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama,
pangkat, NIK, jabatan, dan keterangan.
c) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang
termuat selesai dilaksanakan.
Format surat perintah dapat dilihat pada Contoh 9
CONTOH 9
SURAT PERINTAH

==========================================================
SURAT PERINTAH
NOMOR …/../../..
……………………………
Menimban : a. bahwa ;
g b. bahwa.............................................................................;
: 1. …………………………………………………………………………;
Dasar 2. …………………………………………………………………………;
Memberi Perintah
: 1. …………………………………………………………………………;
Kepada 2. …………………………………………………………………………;
3. dan seterusnya.
: 1. …………………………………………………………………………;
Untuk 2. …………………………………………………………………………;
3. dan seterusnya.
Nama Tempat, Tanggal

Nama Jabatan dan Instansi
Tanda Tangan dan Stempel

Instansi
Nama Lengkap dan Gelar

:
Tembusan
1. ....
-
34-
b. Surat Tugas
1) Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat
yang berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau
pegawai lainnya yang berisi penugasan untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan

Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau
pejabat yang bewenang berdasarkan lingkup tugas,
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari
ditulis dengan huruf awal kapital secara
simetris;
(2) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf
(3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat
tugas.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari hal
berikut:
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau
dasar pertimbangan memuat alasan
ditetapkannya surat tugas; dasar memuat
ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat tugas tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas,
yang ditulis dengan huruf kapital dicantumkan
secara simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri
serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat
tugas. Di bawah kata kepada ditulis kata untuk
disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari :
(1) tempat dan tanggal surat tugas;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda
baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani
surat tugas, yang ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsurnya;
(5) stempel dinas.
4) Distribusi dan Tembusan

a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat
tugas.
-
35-
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada
pejabat/instansi yang terkait.

a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau
dasar.
b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai
yang ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang
terdiri dari kolom nomor urut, nama, pangkat,
jabatan, dan keterangan.
c) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang
termuat selesai dilaksanakan.
Format surat tugas dapat dilihat pada Contoh 10
CONTOH 10
FORMAT SURAT TUGAS

SURAT TUGAS
NOMOR …/../../2012
……………………..
Menimban : a. bahwa.............................................................................;
g b. bahwa..............................................................................;
: 1.
Dasar …………………………………………………………………………;
2. …………………………………………………………………………;
Memberi Tugas
Kepada : 1. …………………………………………………………………………;
2. …………………………………………………………………………;
3. …………………………………………………………………………;
4. dan seterusnya.
Untuk : 1. …………………………………………………………………………;
2. …………………………………………………………………………;
3. …………………………………………………………………………;
4. dan seterusnya.

Tanda Tangan dan Stempel Instansi
Tembusan :
1. ....
-
36-
B. Naskah Dinas Korespondensi
1. Naskah Dinas Korespondensi Intern
a. Nota Dinas
1) Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat
oleh pejabat dalam melaksanakan tugas guna
menyampaikan laporan, pemberitahuan, pernyataan,
permintaan, atau penyampaian kepada pejabat lain.
Nota dinas memuat hal yang bersifat rutin, berupa
catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan
yang panjang, dapat langsung dijawab dengan
disposisi oleh pejabat yang dituju.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Nota dinas dibuat oleh pejabat dalam satu
lingkungan unit kerja sesuai dengan tugas,
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari
1. kop naskah dinas, yang berisi nama unit
kerja ditulis secara simetris di tengah atas;
2. kata nota dinas, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
3. kata nomor, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
4. singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal
kapital, diikuti dengan tanda baca titik;
5. kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
6. kata hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
7. kata tanggal, ditulis dengan huruf awal
kapital.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari
alinea pembuka, isi, dan penutup ditulis secara
singkat, padat, dan jelas.
c) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan,
nama pejabat, dan tembusan (jika perlu).

a) Nota dinas tidak dibubuhi stempel dinas.
b) Tembusan nota dinas berlaku di lingkungan
intern unit kerja.
c) Penomoran nota dinas dilakukan dengan
mencantumkan nomor nota dinas, singkatan
unit kerja penanda tangan, bulan, dan tahun.
Format Nota Dinas dapat dilihat pada Contoh 11
-
37-
CONTOH 11
FORMAT NOTA DINAS
NAMA UNIT KERJA

……..…………………
NOTA DINAS
NOMOR …/IGD/……./……..
Yth Dari : ………………………….…

Hal : ………………………….…
Tanggal : ………………………….…
: ………………………..…
………………………………………………………………………
……………...……………………………………………………..…
………………………………………………………………………
Nama Tempat, Tanggal Nama Jabatan dan Instansi

Tembusan:
1. ………………….
b. Memorandum
1) Pengertian
Memorandum adalah naskah dinas intern yang
bersifat mengingatkan suatu masalah,
menyampaikan arahan, peringatan, saran, dan
pendapat kedinasan.

Memorandum dibuat oleh pejabat dalam lingkungan
instansi/unit kerja sesuai dengan tugas, wewenang,
dan tanggung jawab.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala memorandum terdiri dari
1. kop naskah dinas, yang berisi nama unit
kerja / satuan organisasi ditulis secara
simetris di tengah atas; kecuali
memorandum yang ditandatangani oleh
Direktur, kop naskah dinas menggunakan
logo dan nama Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam;
-
38-
2. kata memorandum, ditulis di tengah dengan
huruf kapital;
3. kata nomor, ditulis di bawah kata
memorandum dengan huruf kapital;
4. singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal
kapital;
5. kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
6. kata hal, yang ditulis dengan huruf awal
kapital;
7. kata tanggal, yang ditulis dengan huruf awal
kapital.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh memorandum terdiri dari alinea
pembuka, alinea isi, dan alinea penutup yang
singkat, padat, dan jelas. Bagian kaki
memorandum terdiri dari tanda tangan dan
nama pejabat serta tembusan jika diperlukan.
c) Kaki
Bagian kaki memorandum terdiri dari tanda
tangan dan nama pejabat serta tembusan jika
diperlukan.

a) Memorandum tidak dibubuhi stempel dinas;
b) Tembusan memorandum berlaku di lingkungan
intern Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam;
c) Penomoran memorandum dilakukan dengan
mencantumkan nomor memorandum, singkatan
jabatan penanda tangan, bulan, dan tahun.
Format memorandum dapat dilihat pada Contoh 12 A dan

12 B.
-
39-
CONTOH 12 A
FORMAT MEMORANDUM
YANG DITANDATANGANI OLEH DIREKTUR

==========================================
MEMORANDUM
NOMOR ..…/........./……../………….
Yth. Dari : ………………………….…

Hal Tanggal : ………………………….…
: ………………………….…
: ………………………..…...
……………………………………………………………………….
………………………………………..……………………………

Nama Jabatan dan
Instansi
Tanda Tangan dan

Stempel Instansi
Tembusan
1. ...................
Nama Lengkap dan
Gelar
CONTOH 12 B
FORMAT MEMORANDUM
YANG DITANDATANGANI OLEH BUKAN DIREKTUR
NAMA UNIT KERJA
MEMORANDUM
NOMOR ..…/........./……../………….
Yth. Dari : ………………………….…

Hal : ………………………….…
Tanggal : ………………………….…
: ………………………..…
………………………………………………………………………………
……..……………………………………………………..…………………
Nama Tempat, Tanggal Nama Jabatan dan Instansi
Tembusan:
1. ………………….
-
40-
2. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern
Jenis naskah dinas korespondensi ekstern hanya ada satu macam,

yaitu surat dinas.
a. Pengertian
Surat dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat
dalam menyampaikan informasi kedinasan berupa
pemberitahuan, pernyataan, permintaan, penyampaian
naskah dinas atau barang, atau hal kedinasan lainnya kepada
pihak lain di luar Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam.
b. Wewenang Penandatanganan
Surat dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat dinas terdiri dari
a) kop surat dinas, yang berisi logo dan nama Rumah
Sakit Umum Daerah Sengayam secara simetris;
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik dengan huruf
awal kapital di sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di
sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor;
d) kata Yth., ditulis di bawah hal, diikuti dengan nama
jabatan yang dikirimi surat;
e) alamat surat, ditulis di bawah Yth.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea
pembuka, isi, dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat dinas terdiri dari
a) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri tanda baca koma;
b) tanda tangan pejabat;
c) nama lengkap pejabat/penanda tangan, ditulis
dengan huruf awal kapital;
d) stempel dinas, yang digunakan sesuai dengan
ketentuan;
e) tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat
penerima (jika ada)
d. Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan

1) Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama
surat dinas;
2) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom Lampiran
dicantumkan jumlahnya;
-
41-
3) Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap unsurnya, tanpa
diakhiri tanda baca.
Format Surat Dinas dapat dilihat pada Contoh 13.
CONTOH 13
FORMAT SURAT DINAS

==========================================================
Nomor : ../../../../…
(Tgl.,Bln.,Thn)
Lampiran :
Hal :
Yth. ………………………….…
…….………………………….…
………….…………………….…
……………………….............................……(Alinea
Pembuka)..……………………………..………........……
..……………………………………….................................................................................................
.........…………
……………………………................................…(Alinea
Isi)…………....................……………………………..
……………………………………………………..………………………………………..........................
……………………………………………………..………………………………………
…………………………................................(Alinea
Penutup)……......................…………………………..
……………………………………………………..………………………………………..........................
……………………………………………………..………………………………………


Tembusan:
1. ………………….
2. ………………….
3. ………………….
-
42-
3. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti
rapat, upacara, dan pertemuan.
b. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari :
a) kop surat undangan, yang berisi logo dan nama
Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam;
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri
di bawah kop surat undangan;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di
sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor;
d) kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan
nama jabatan, dan alamat yang dikirimi surat (jika
diperlukan).
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari :
a) alinea pembuka;
b) isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu,
tempat, dan acara;
c) alinea penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan
ditulis dengan huruf awal kapital, tanda tangan, dan
nama pejabat ditulis dengan huruf awal kapital.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan

1. Format surat undangan sama dengan format surat dinas;
yang membedakan adalah bahwa pihak yang dikirimi
surat pada surat undangan dapat ditulis pada lampiran;
2. Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat
berbentuk kartu.
Format surat undangan dapat dilihat pada Contoh 14.
-
43-
CONTOH 14 FORMAT SURAT UNDANGAN

Jl. Jend. Sudirman KM 425 Desa Sengayam Kec.Pamukan Barat Kode Pos 72184
==========================================================
Nomor : ../../../../… (Tgl.,Bln.,Thn)

Lampiran :
Hal :
Yth. ………………………….…
…….………………………….…
.......……………….....…………(Alinea Pembuka dan isi)

.................................…………………..
……………………………………………...............................………..……………………………………
pada hari, tanggal: ………………………………

waktu : pukul………………………
tempat : ………………………………
acara : ……………………………………………………………..
………………...........………………(Alinea
Penutup)………………………………........................
……………………....………………………………..………………………………………....................
……………………………………………………..………………………………………

Tembusan:
1. ………………….
2. ………………….
3. ………………….
-
44-
FORMAT LAMPIRAN SURAT UNDANGAN
Lampiran Surat:……..
Nomor : …/…/…/……
Tanggal: ……………..
DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG

1. ..……………………………………………..………………………………………..........
2. ..……………………………………………..………………………………………..........
3. ..……………………………………………..………………………………………..........
4. ..……………………………………………..………………………………………..........
5. ..……………………………………………..………………………………………..........
6. ..……………………………………………..………………………………………..........
7. ..……………………………………………..………………………………………..........
8. ..……………………………………………..………………………………………..........
9. ..……………………………………………..………………………………………..........
10. .……………………………………………..………………………………………..........
-
45-
FORMAT KARTU UNDANGAN

Jl. Jendral Sudirman KM 425 Desa Sengayam Kec.Pamukan Barat Kode Pos 72184
========================================================
Mengharapkan dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu/Saudara

pada acara
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………….
hari …………/ (tanggal) ………, pukul..............WIB

bertempat di ……………………
Harap hadir 30 menit sebelum Pakaian :

Acara dimulai dan undangan dibawa Laki-laki : ………………
Perempuan: ..................
...
Konfirmasi: TNI/Polri : ………………
C. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama tentang objek yang mengikat antar kedua belah pihak
atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan
hukum yang disepakati bersama.
a. Perjanjian Dalam Lingkup Internal Rumah Sakit Umum

Daerah Sengayam
1) Pengertian
Perjanjian dalam lingkup internal Rumah Umum
Daerah Sengayam adalah surat perjanjian dibuat
dalam bentuk kesepahaman bersama, perjanjian
kerja sama, perjanjian kerja, atau perjanjian lain
antara Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam
dengan pihak lain di dalam lingkup Rumah Sakit
Umum Daerah Sengayam. Perjanjian dalam lingkup
internal Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam
antara lain namun tidak terbatas pada :
a) Perjanjian kerjasama Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam dengan tenaga medis (dokter);
-
46-
b) Perjanjian kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam dengan pegawai, mencakup antara lain
perjanjian kerja waktu tertentu (PKWT),
perjanjian kerja untuk waktu tidak tertentu
(PKWTT), perjanjian studi lanjut, perjanjian
ikatan dinas, dan lain-lain.

Perjanjian yang dilakukan dalam lingkup internal
Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam, dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam
lingkup internal Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam terdiri dari :
(1) logo dan nama Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam yang diletakkan secara simetris;
(2) judul perjanjian; dan
(3) nomor.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama
memuat perjanjian, yang dituangkan dalam
bentuk pasal-pasal.
c) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri
dari nama penanda tangan para pihak yang
mengadakan perjanjian dan para saksi (jika
dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
b. Perjanjian Dengan Pihak Eksternal
1) Pengertian
Perjanjian dengan pihak eksternal adalah surat
perjanjian dibuat dalam bentuk kesepahaman
bersama, perjanjian kerja sama, atau perjanjian lain
antara Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam
dengan pihak lain di luar lingkup Rumah Sakit
Umum Daerah Sengayam. Perjanjian dengan pihak
eksternal antara lain namun tidak terbatas pada :
a) Perjanjian kerjasama dengan tenaga medis
(dokter) tamu;
b) Perjanjian pengadaan barang dan jasa;
c) Perjanjian kerjasama provider pelayanan
kesehatan;
d) Perjanjian kerjasama di bidang pendidikan dan
pelatihan;
e) dan lain-lain.
-
47-
Perjanjian dengan pihak eksternal dibuat dan
ditandatangani oleh Direktur sesuai dengan
tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama
dengan pihak eksternal terdiri dari :
(1) logo dan nama Rumah Sakit Umum
Daerah Sengayam yang diletakkan secara
simetris;
(2) judul perjanjian; dan
(3) nomor
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja
sama memuat perjanjian, yang dituangkan
dalam bentuk pasal-pasal.
(1) Pembukaan, merupakan awal dari suatu
akta;
(2) Komparasi / Para Pihak ( Parties )
Komparasi merupakan bagian suatu akta
yang menyebutkan nama-nama para pihak
yang membuat perjanjian, lengkap dengan
menyebutan pekerjaan dan identitas serta
tempat tinggal yang bersangkutan.
(3) Premise atau recitals
Premise atau recitals biasa dipergunakan
sebagai pendahuluan (introduction) suatu
akta atau pengantar yang menunjukkan
maksud utama dan para pihak, dan
menyertakan alasan mengapa suatu akta
itu dibuat. Premise disebut juga suatu
pernyataan yang merupakan konsiderans
/pertimbangan, latar belakang mengapa
sampai lahir suatu perikatan. Penulisan
dalam akta biasanya secara baku dimulai
dengan kata “bahwa”.
(4) Isi Perjanjian

Isi perjanjian mencakup ketentuan dan
persyaratan. Pada bagian ini para pihak
mencantumkan segala hal atau pokok-
pokok yang dianggap perlu, yang
merupakan kehendak para pihak sebagai
suatu pernyataan tertulis yang sah.
Sebagai pokok perjanjian maka

diharapkan dapat mencakup dan
mengandung semua isi perjanjian
sekaligus merupakan isi akta yang
memuat secara mendetail mengenai obyek
perjanjian, hak dan kewajiban, serta
uraian secara lengkap mengenai prestasi.
-
48-
Isi perjanjian dapat dikelompokkan dalam tiga
bagian yaitu :
(a) Unsur esensialia, adalah sesuatu yang harus
ada yang merupakan hal pokok sebagai syarat
yang tidak boleh diabaikan dan harus
dicantumkan dalam suatu perjanjian, sehingga
perjanjian tanpa hal pokok tersebut tidak sah
dan tidak mengikat para pihak yang membuat
perjanjian tersebut. Syarat ini memang
ditentukan dan harus ada oleh Undang-Undang
karena bila tidak, maka perjanjian ini menjadi
tidak sah dan tidak mengikat. Misal dalam
perjanjian kerja hal yang merupakan esensialia
adalah pekerjaan dan upah yang diberikan.
(b) Unsur Naturalia, adalah ketentuan hukum
umum, suatu syarat yang biasanya
dicantumkan dalam perjanjian. Namun tanpa
pencantuman syarat yang dimaksud itu pun
suatu perjanjian tetap sah dan tidak
mengakibatkan suatu perjanjian menjadi tidak
mengikat.
(c) Unsur Aksidentalia, adalah suatu syarat yang
tidak harus ada, tetapi dicantumkan juga oleh
para pihak untuk keperluan tertentu dengan
maksud khusus sebagai suatu kepastian. Hal
ini dimungkinkan oleh undang-undang atas
dasar “asas kebebasan berkontrak” (freedom of
contract), asalkan hal tersebut tidak
bertentangan dengan kepatutan, kebiasaan dan
undang-undang.
(5) Klausula ( Clause )

Ada hal penting lain yang harus mendapat
tempat dalam perjanjian ini. Hal-hal
penting yang dimaksudkan itu adalah
mengenai berbagai klausula yang acapkali
juga muncul dan dimasukkan dalam
merumuskan isi perjanjian, sekaligus
merupakan bagian yang patut memperoleh
perhatian misal kausula force majeure
yang dimaksudkan sebagai langkah awal
untuk melakukan antisipasi yang
ditempuh oleh para pihak yang membuat
perjanjian terhadap kejadian yang
mungkin timbul dikemudian hari dan
berakibat langsung terhadap pelaksaan
perjanjian.
(6) Penutup / Testimonium Clause (Closure)
Setiap perjanjian tertulis, selalu ditutup
dengan kata atau kalimat yang
menyatakan bahwa perjanjian itu dibuat
dalam jumlah atau rangkap yang
diperlukan dan bermaterai cukup,
maksudnya telah memenuhi ketentuan
-
49-
yang berlaku misalnya Rp. 10.000,-
(Sepuluh ribu rupiah) dan ditandatangani
oleh para pihak atau yang mewakili dan
bertindak untuk dan atas nama serta
saksi-saksi.
c) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri
dari nama penanda tangan para pihak yang
mengadakan perjanjian dan para saksi (jika
dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(1) Tanda Tangan (Attestation)

Tanda tangan para pihak atau yang
mewakili, dan tanda tangan saksi-saksi.
Apabila yang menjadi pihak dalam
perjanjian adalah bukan perseorangan
melainkan badan hukum, maka dibawah
tanda tangan juga disebutkan nama dan
jabatannya, dilengkapi dengan stempel
masing-masing pihak di sebelah tanda
tangan.
d) Lampiran
Dalam surat perjanjian tidak jarang dan biasa
disertai dengan Lampiran, apabila terdapat hal-
hal yang perlu disertakan atau dilekatkan pada
perjanjian induk. Lampiran ini merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian
pokok atau induk, yang mungkin bila dibuat
dalam perjanjian pokok mengalami kesulitan
teknis atau memang sengaja dibuat secara
terpisah misalnya seperti surat kuasa.
Format Perjanjian Internal contoh 15 A ; 15 B
-
50-
CONTOH 15 A
FORMAT PERJANJIAN KERJA
PERJANJIAN KERJA .........

Nomor : ……………………………………….
ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SENGAYAM DENGAN
……………… …………......
Pada hari ini, ...............tanggal ..........bulan ............tahun , dengan

disaksikan oleh Pengurus Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam
sebagai Penyelenggara Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam bertempat
di kantor Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam, Jl. Jend. Sudirman KM
425 Desa Sengayam telah ditandatangani perjanjian kerja oleh dan
antara :
1. Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam, berkedudukan di Jalan
Jenderal Sudirman KM 425 Desa Sengayam, dalam hal ini diwakili
oleh ......... dalam kedudukannya sebagai Direktur Rumah Sakit
Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Alamat :
dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri,
yang untuk selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama untuk

selanjutnya disebut PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal
sebagai berikut :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah rumah sakit yang memiliki sarana
dan prasarana, sumberdaya dan manajemen yang memenuhi
persyaratan untuk memberikan jasa kesehatan.
2. Bahwa PIHAK KEDUA setuju dan bersedia untuk ditempatkan dan
dipekerjakan pada PIHAK PERTAMA sebagai pegawai tidak tetap.
Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat dan
setuju untuk membuat dan menandatangani perjanjian kerja ini yang
selanjutnya disebut Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut :
Pasal 1
RUANG LINGKUP
..........................................................................................................
..............................................
Pasal 2
HARI DAN WAKTU KERJA
.................................................................................................... ......
..............................................
Pasal 3
TIDAK MASUK KERJA
.................................................................................................................
................................................
-
51-
Pasal 4
SYARAT-SYARAT KERJA
......................................................................................................
......................................................................................................
.........................................................................................
Pasal 5
KERAHASIAAN
......................................................................................................
......................................................................................................
...........................................................................................
Pasal 6
G A J I DAN KESEJAHTERAAN
.................................................................................................... ..
......................................................................................................
...........................................................................................
Pasal 7
CUTI DAN LIBUR
......................................................................................................
......................................................................................................
...........................................................................................
Pasal 8
PENGGANTIAN KERUGIAN
......................................................................................................
......................................................................................................
..........................................................................................
Pasal 9
PAJAK
......................................................................................................
......................................................................................................
..........................................................................................
Pasal 10
EVALUASI
......................................................................................................
......................................................................................................
............................................................................................
Pasal 11
TATA TERTIB
......................................................................................................
......................................................................................................
..........................................................................................
-
52-
Pasal 12
DISIPLIN DAN SANKSI
........................................................................................................
........................................................................................................
....................................................................................
Pasal 13
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Perjanjian kerja ini berlaku selama ..... (........) tahun terhitung mulai
tanggal ……………… sampai dengan ………………………..
Pasal 14
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
........................................................................................................
........................................................................................................
......................................................................................
Pasal 15
JAMINAN KONTRAK
........................................................................................................
.......................................................................................... ..............
......................................................................................
Pasal 16
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
........................................................................................................
........................................................................................................
......................................................................................
Pasal 17
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi haL-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak
atau force majeure, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan
tempat dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan
kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force Majeure adalah............................
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap perjanjian kerja
ini akan diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak
Kedua.
Pasal 18
ADDENDUM
Apabila dikemudian hari timbul hal-hal yang belum atau belum cukup
diatur dalam perjanjian ini, maka atas persetujuan tertulis kedua
pihak akan ditetapkan lebih lanjut dalam perjanjian tambahan
(addendum) yang merupakan satu kesatuan dan tidak terpisahkan dari
perjanjian ini.
-
53-
Pasal 19
PENUTUP
Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal sebagaimana
tercantum pada bagian awal perjanjian ini, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan
rohani serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dalam rangkap dua masing-masing
bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam Pegawai
Tandatangan dan stempel rumah sakit Tandatangan
Nama Lengkap Nama Lengkap
SAKSI,
Pejabat Pengurus Manajemen Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam
Tandatangan dan stempel rumah sakit
Nama Lengkap
-
54-
CONTOH 15 B
FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA
KERJA SAMA ANTARA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SENGAYAM
DENGAN
(INSTANSI / LEMBAGA) ………….........
TENTANG
(PROGRAM) ................
NOMOR : .......................
NOMOR : .......................
Pada hari ini, ...............tanggal ..........bulan ............tahun , dengan

disaksikan oleh Pejabat Pengurus Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam sebagai Penyelenggara Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam, bertempat di kantor Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam,
Jl. Jend. Sudirman KM 425 Desa Sengayam telah ditandatangani
perjanjian kerja oleh dan antara :
1. Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam, berkedudukan di Jalan
Jenderal Sudriman KM 425 Desa Sengayam, dalam hal ini diwakili
oleh ......... dalam kedudukannya sebagai Direktur Rumah Sakit
Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Alamat :
dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas .....
(Instansi/lembaga), yang untuk selanjutnya dalam perjanjian ini
disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama untuk
selanjutnya disebut PARA PIHAK.
Kedua belah pihak sepakat untuk mangadakan kerja sama dalam

rangka (Program).......dengan ketentuan sebagai berikut.
Pasal 1
TUJUAN KERJA SAMA
………………………………………………………………………………………………………
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
………………………………………………………………………………………………………
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
……………………………………………………………………………………………………
Pasal 4
PEMBIAYAAN
.................................................................................................................
-
55-
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
………………………………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………………………………
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force
majeure, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu
pelaksanaan tagas pekerjaan dengan porsetujuan kedua betah pihak.
(2) Yang termasuk force majeure adalah
a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini
akan diatur bersama kemudian oleh pihak pertama dan pihak kedua.
Pasal 7
PENUTU
P
………………………………………………………………………………………………………
….
………………………………………………………………………………………………………
….
………………………………………………………………………………………………………
….
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Nama Jabatan Institusi,, Direktur RSUD Sengayam,
Tanda Tangan dan stempel instansi TTD dan stempel RSUD Sengayam
(materai) (materai)
Nama Nama
2. Surat Kuasa
a. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian
wewenang kepada badan hukum/kelompok
orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka
kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari :
a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi,
yang diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital;
b) judul surat kuasa;
c) nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang
dikuasakan.
-
56-
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, dan tahun pembuatan serta nama dan
tanda tangan para pihak yang berkepentingan, dan
dibubuhi materai.
Format surat kuasa dapat dilihat pada Contoh 16.
CONTOH 16
FORMAT SURAT KUASA

==========================================================
SURAT KUASA
NOMOR …/…/…/…
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : .……………………………...................
NIP : .……………………………...................
Jabatan : ………………………….…...................
Alamat : ………………………….…...................
Memberikan Kuasa kepada
Nama : .……………………………....................
NIP : .……………………………....................
Jabatan : ………………………….…....................
Alamat : ………………………….…....................
Untuk …………………………………………………….…………………….…
………………………………………..……………………………………….................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sengayam,
…………………….
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
Tandatangan TTD & Stempel

RSUD Sengayam
(Materai)
Nama Lengkap dan gelar Nama Lengkap dan gelar
-
57-
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang
proses pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani
oleh para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari :
a) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital;
b) judul berita acara;
c) nomor berita acara.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari :
a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan
jabatan para pihak yang membuat berita acara;
b) substansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan
para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
Format berita acara dapat dilihat pada Contoh 17.
-
58-
CONTOH 17
FORMAT BERITA ACARA

==========================================================
BERITA ACARA
NOMOR …/…/…
Pada hari ini, ……tanggal ………, bulan ………, tahun …….., kami masing-
masing:
1. …………(nama pejabat) …… (dan nama jabatan), selanjutnya

disebut PIHAK PERTAMA.
Dan
2. ……(pihak lain) …………………………….., selanjutnya disebut

PIHAK KEDUA, telah melaksanakan
1. ………………………………………………………………………………………….
………
…………....................................................................................................
......
...................
2. dan seterusnya.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan

….........….............................
………………………………......................................
Dibuat di
……………………..
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Lengkap dan gelar Nama
Lengkap dan gelar
Mengetahui/Mengesahkan
Nama Jabatan,
Tanda
tanga
Nama
Lengkap dan gelar
-
59-
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi
hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama
instansi diletakkan secara simetris dan ditulis dengan
huruf kapital;
b) judul surat keterangan;
c) nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat
yang menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan
nama pejabat yang membuat surat keterangan tersebut.
Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
Format surat keterangan dapat dilihat pada Contoh 18.
-
60-
CONTOH 18
FORMAT SURAT KETERANGAN

================================================
SURAT KETERANGAN
NOMOR …/…/…
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : .……………………………......................................................
NIK : .……………………………......................................................
Jabatan : ………………………….…......................................................
Dengan ini menerangkan bahwa
Nama : .……………………………......................................................
NIK : .……………………………......................................................
Jabatan : ………………………….…......................................................
……………………………………………………….…………………….….…………
…………………………………………….…………………….………………………
………………………………….…………………….…………………………………
……………….…………………….……………………………………………………
…….…………………….…………………………………
Sengayam, ……………………..
Pejabat Pembuat Keterangan,
Tanda Tangan dan stempel

Instansi
Nama Lengkap dan gelar
-
61-
5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.

Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari
a) kop naskah dinas;
b) nomor, lampiran perihal ;
c) Tempat dan tanggal surat dibuat;
d) nama jabatan/alamat yang dituju;
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) Salam pembuka;
b) Isi Surat : perincian hal–hal apa saja yang
dikirimkan.
c) Salam Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari
a) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda
baca koma;
b) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
c) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis
d) stempel dinas
Format surat pengantar dapat dilihat pada Contoh 19.
-
62-
CONTOH 19
CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR

================================================
Nomor : ………………………… Sengayam, ……………….

Lamp : …………………………
Perihal ………………………….
:
Kepada
Yth. …………………………..
………………………………...
Di
Tempat
Dengan hormat,
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Hormat kami,
Nama Lengkap dan gelar
6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan yang ditujukan kepada semua
pejabat/pegawai dalam rumah sakit atau perseorangan
/pegawai di dalam unit kerja.

Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
-
63-
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari
a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama
rumah sakit / unit kerja, yang ditulis dengan huruf
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo
rumah sakit, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris dan nomor pengumuman dicantumkan di
bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah
pengumuman ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
d) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
e) peraturan yang menjadi dasar pembuatan
pengumuman:
f) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari
e) tempat dan tanggal penetapan;
f) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda
baca koma;
g) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
h) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis
i) stempel dinas
d. Hal yang Perlu Diperhatikan

1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang
ditujukan kepada kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak
memuat tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
Format pengumuman dapat dilihat pada Contoh 20.
-
64-
CONTOH 20

================================================
PENGUMUMAN
NOMOR …/…/…
TENTANG
……………………..
………………………………………………………….…………………….….......................
..........................................................................................................................................
............................................................................................................
…………………………………………………………………….…………………….…...........
......................................................................................................................................
........................................................................................................................
....................................
………………………………………….…………………….…
…………………………………………………………….…………………….…………………
…………………………………………………….…………………….……………………………………
…….…………………….…............................................................................................
......
Nama jabatan dan Instansi,
Tanda Tangan dan Stempel
Instansi
Nama lengkap dan gelar
CONTOH FORMAT PENGUMUMAN
-
65-
7. Undangan Rapat, Daftar Hadir Rapat, Notulen
A. Pengertian Notulen
Notulen atau yang sering di sebut notula ini merupakan
ringkasan mengenai jalannya suatu kegiatan organisasi seperti
diskusi, seminar, rapat atau sidang tentang hal yang di
bicarakan, di tetapkan dan sepakati dari awal hingga akhir
acara. Notulen rapat bisa berbentuk padat, ringkas maupun
sistematis agar setelah selesai waktu acara seseorang bisa
mengetahui hasil rapat sebagai bahan dokumentasi aktivitas
rapat.
B. Manfaat Notulen
yaitu sebagai bukti bahwa sudah diadakannya rapat, berfungsi
sebagai aktivitas yang di hasilkan dari ketentuan rapat dan
sebagai pengukur berhasil dan tidaknya rapat yang
berlangsung. Untuk itu, sangat penting dalam sebuah
kegiatan di buat notulen yang merupakan hasil tertulis dari
kegiatan yang di laksanakan.
C. Isi Notulen Rapat

1) Tujuan dari diadakannya aktivitas sidang atau rapat
2) Hal-hal yang akan di bicarakan saat rapat berlangsung
3) Rekomendasi dan keputusan dari proses acara
4) Waktu pelaksanaan
5) Pihak-pihak yang berkaitan dalam acara
D. Susunan notulen
Saat menulis notulen terdapat beberapa rangkaian yang perlu
diperhatikan agar notulen yang di buat bisa tersusun secara
sistematis. Berikut susunan pembuatan notulen yang benar :
1) Kepala Notulen yaitu bagian awal dalam pembuatan
notulen. Kepala notulen berisi mengenai :
a) Topik yang menjadi pembahasan
b) Hari dan tanggal acara
c) Waktu acara
d) Tempat acara
e) Dalam hal ini biasanya mencakup ketua, wakil ketua,
sekretaris, notulis dan peserta.
2) Isi Notulen, yaitu bagian dari notulen yang terbentuk dari

beberapa hal yang di ulas hingga mendapatkan hasil akhir
dari ketentuan rapat. Agar isi notulis bisa tersusun secara
sistematis maka harus di buat menjadi 4 bagian, di
antaranya:
a) Kata Pembuka
b) Topik pembahasan
c) Pembacaan keputusan
d) Waktu penutupan
3) Bagian Akhir Notulen, yaitu bagian penulisan paling akhir

yang mengulas penjelasan tentang hal-hal akhir penulisan
notulen. Bagian akhir notulen ini di bagi menjadi 3 bagian
yakni :
a) Nama jabatan
-
66-
b) Tanda tangan
c) Nama pejabat, gelar
Penandatanganan, pada bagian ini diisi mengenai tanda

tangan dari pihak-pihak yang dianggap ikut andil dan
bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan tersebut.
Umumnya, notula tersebut di tanda tangani oleh ketua,
dan notulis itu sendiri.
E. Pengertian Notulis
Notulis merupakan seseorang yang bertugas membuat notulen
rapat dari awal hingga akhir acara. Dalam memilih notulis ada
baiknya harus memperhatikan kemampuan dari notulis itu
sendiri, karena notulis dituntut untuk harus selalu
menangkap dengan terperinci hal-hal apa saja yang harus di
tulis saat acara diadakan.
F. Tugas Notulis
Notulis berperan penting saat diadakan acara. Berikut
beberapa tugas notulis yang perlu dicatat dalam kegiatan :
1) Mencatat jumlah peserta

2) Mencacat tema masalah
3) Menuliskan rangkuman hingga mendapatkan hasil dari
diskusi tersebut
4) Mencatat waktu ketika diskusi berjalan
5) Mendokumentasikan catatan mengenai diskusi yang
sedang di kerjakan
6) Memperhatikan dengan seksama serta menuliskan segala
hal agar diskusi berjalan dengan baik dan sistematis
Format Undangan Rapat, Daftar Hadir, Notulen dapat dilihat pada

Contoh 21 A, 21 B, 21 C
-
67-
CONTOH 21 A
FORMAT UNDANGAN RAPAT

================================================
UNDANGAN
Bersama ini kami mengundang Saudara untuk hadir dalam rapat yang akan kami
selenggarakan pada :
Hari / tanggal : .....................................................

Jam : .....................................................
Tempat : .....................................................
Acara : .....................................................
Demikian undangan kami, atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima
kasih.
Sengayam,..................................
......................................
DAFTAR UNDANGAN :
NO NAMA BAGIAN a. TTD
1 1 2
2
3 3 4
4
5 5 6
6
7 7 8
8
9 9 10
10
-
68-
CONTOH 21 B
FORMAT DAFTAR HADIR

================================================
DAFTAR HADIR
Hari / tanggal : .....................................................

Jam : .....................................................
Tempat : .....................................................
Acara : .....................................................
NO NAMA BAGIAN TTD

1 1 2
2
3 3 4
4
5 5 6
6
7 7 8
8
9 9 10
10
-
69-
CONTOH 21 C
FORMAT
NOTULEN

================================================
NOTULEN
Hari/tanggal : …………………………………………
Waktu : …………………………………………
Tempat : …………………………………………
Acara : …………………………………………
Pemimpin rapat : …………………………………………
Jumlah Peserta Yang Hadir : …………………………………………
Notulis : …………………………………………
ISI NOTULEN
1. Rapat dibuka dengan ……… (misal doa, sambutan, dll); oleh

……………..
2. Isi rapat dst…………………
3. Kesimpulan
4. Rekomendasi
5. Rapat ditutup dengan………(misal doa, sambutan, dll) oleh
……………….
Pemimpin Rapat, Sengayam,.......20…

Notulis,
Nama lengkap dan gelar Nama lengkap NOTULIS dan gelar

Jabatan Jabatan
-
70-
D. Laporan
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian. Laporan terbagi
menjadi :
a. Laporan Kegiatan
b. Laporan Bulanan Unit Kerja
c. Laporan Tahunan Unit Kerja
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan

Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
3. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis
dalam huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
1. Bagian batang tubuh laporan kegiatan terdiri dari :
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang dilaksanakan
C. Hasil yang dicapai
D. Penggunaan Anggaran
E. Analisa dan Evaluasi
F. Rekomendasi
G. Penutup
2. Bagian batang tubuh laporan bulanan unit kerja

terdiri dari :
BAB I : Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Maksud dan Tujuan
c. Ruang Lingkup
BAB II : Gambaran Umum Unit
BAB III : Ketenagaan
a. Gambaran Ketenagaan di Unit
b. Gambaran Kegiatan Pengembangan
(Pendidikan dan Pelatihan) Tenaga
BAB IV : Sarana Prasarana dan
Peralatan BAB V : Hasil Kinerja
Pelayanan Unit BAB VI : Penutup
-
71-
3. Bagian batang tubuh laporan tahunan unit kerja
terdiri dari :
BAB I : Pendahuluan
a. Latar Belakang
c. Ruang Lingkup
b. Gambaran Kegiatan Pengembangan
(Pendidikan dan Pelatihan) Tenaga
c. Kebutuhan Tenaga di Unit dan
Rencana Pemenuhan Kebutuhan.
BAB IV : Sarana Prasarana dan
Peralatan BAB V : Hasil Kinerja
Pelayanan Unit
BAB VI : Pengembangan Program Pelayanan
a. Pencapaian Standar Pelayanan
Minimal Unit
b. Hasil Survey Kepuasan
Pasien BAB VII : Penutup
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
Format laporan dapat dilihat pada Contoh 22.A, 22.B, 22.C
-
72-
CONTOH 22.A
FORMAT LAPORAN KEGIATAN

================================================
LAPORAN
KEGIATA
N
TENTANG
…………………..............................…..
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang Dilaksanakan

………………………………………………………….…………………….…………………………
C. Hasil yang Dicapai

………………………………………………………….…………………….………………………...
D. Penggunaan Anggaran
………………………………………………………….…………………….…............................
E. Analisa dan Evaluasi

………………………………………………………….…………………….…
F. Rekomendasi
………………………………………………………….…………………….…
G. Penutup
………………………………………………………….…………………….…
Nama jabatan
Pembuat Laporan
Dan Instansi
Tanda Tangan dan
stempel Instansi Nama
Lengkap dan gelar
-
73-
CONTOH 22.B
FORMAT LAPORAN BULANAN UNIT KERJA

================================================
LAPORAN BULANAN
UNIT KERJA ……………….
Periode bulan ………………….. tahun …………
: Pendahuluan
BAB I
a. Latar Belakang
c. Ruang Lingkup
: Gambaran Umum Unit
BAB II
: Ketenagaan
BAB III
b. Gambaran Kegiatan Pengembangan (Pendidikan dan
Pelatihan) Tenaga
: Sarana Prasarana dan Peralatan
BAB IV
: Hasil Kinerja Pelayanan Unit
BAB V
: Penutup
BAB VI
Nama jabatan Pembuat Laporan
Dan Instansi
-
74-
CONTOH 22.C
FORMAT LAPORAN TAHUNAN UNIT KERJA

================================================
LAPORAN TAHUNAN
UNIT KERJA ……………….
BAB I : Pendahuluan
a. Latar Belakang
c. Ruang Lingkup
b. Gambaran Kegiatan Pengembangan (Pendidikan dan
Pelatihan) Tenaga
c. Kebutuhan Tenaga di Unit dan Rencana Pemenuhan
Kebutuhan.
BAB IV : Sarana Prasarana dan Peralatan
BAB V : Hasil Kinerja Pelayanan Unit
BAB VI : Pengembangan Program Pelayanan
a. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Unit
b. Hasil Survey Kepuasan Pasien
BAB VII : Penutup
Nama jabatan Pembuat Laporan
Dan Instansi
-
75-
E. Proposal
1. Pengertian
Proposal dapat diartikan sebagai bentuk pengajuan atau
permohonan, penawaran baik itu berupa ide, gagasan,
pemikiran maupun rencana kepada pihak lain untuk
mendapatkan dukungan baik itu yang sifatnya izin,
persetujuan, dana dan lain - lain.
2. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala proposal memuat judul proposal yang
ditulis dalam huruf kapital dan diletakkan secara
simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh proposal terdiri dari :
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. RINCIAN KEGIATAN
D. PELAKSANA KEGIATAN
E. SASARAN
F. ANGGARAN
G. PENUTUP
c) Kaki
Bagian kaki proposal terdiri dari
1) tempat dan tanggal pembuatan proposal;
2) nama jabatan pejabat pembuat proposal, ditulis
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
Format proposal dapat dilihat pada Contoh 23
-
76-
CONTOH 23
FORMAT
PROPOSAL

================================================
PROPOSAL
( JUDUL PROPOSAL...............................)
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN UMUM
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. RINCIAN KEGIATAN
D. PELAKSANAAN KEGIATAN
E. SASARAN
F. ANGGARAN
G. PENUTUP
Nama jabatan Pembuat proposal Dan
Instansi
Tanda Tangan
Catatan :
Proposal di lengkapi dengan :
1. surat kepada direktur
2. lembar persetujuan
-
77-
F. Telaahan Staf
1. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh
pejabat atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas
mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
2. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari
1) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di
tengah atas;
2) uraian singkat tentang permasalahan.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan
sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang
landasan analisis dan pemecahan persoalan;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta
keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau cara
bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar;
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara
ringkas dan jelas saran atau usul tindakan untuk
mengatasi persoalan yang dihadapi.
c) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
1) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis
2) tanda tangan;
3) nama lengkap;
4) daftar lampiran.
Format telaahan staf dapat dilihat pada Contoh 24
-
78-
CONTOH 24
FORMAT TELAAH STAF

================================================
TELAAHAN STAFF TENTANG

.....................................................................
A. Persoalan
Persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang bagian persoalna yang akan
di pecahkan.
B. Praanggapan
Praanggapan memuata dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling
berhubungan sesuai
situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian dimasa mendatang.
C. Fakta yang mempengaruhi

Memuat fakta yang merupakan landasan dan pemecahan persoalan.
D. Analisis
Bagian ini memuat analisis pengarh peranggapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya serta pemecahan atau cara
bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
E. Simpulan
Bagian simpulan memuat intisari hasil diskusi dan pilihan dan satu cara bertindak
atau jalan keluar sebagai pemecahan persoalan yang dihadapi.
F. Saran
Bagian saran memuat secara ringkas dan jelas tentang saran dan tindakan untuk
mengatasi persoalan yang di hadapi.
Nama jabatan Pembuat Telaah Staff Dan Instansi
Tanda Tangan dan Stempel Instansi Nama

Lengkap dan Gelar
-
79-
G. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar
naskah untuk mencatat berbagai data dan informasi. Formulir
dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak dengan judul
tertentu berisi keterangan yang diperlukan.
H. Naskah Dinas Elektronik

Naskah dinas elektronik adalah naskah dinas berupa komunikasi
informasi yang dilakukan secara elektronis atau yang terekam
dalam multimedia elektronis.
Ketentuan lebih lanjut tentang nata naskah dinas elektronik diatur
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
-
80-
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang

jelas, padat, dan meyakinkan dalam susunan yang sistematis.
Dalam penyusunannya perlu memperhatikan syarat-syarat sebagai
berikut.
1. Ketelitian
Dalam menyusun Naskah Dinas harus tercermin ketelitian
dan kecermatan, dilihat dari bentuk, susunan pengetikan, isi,
struktur, kaidah bahasa, dan penerapan kaidah ejaan di
dalam pengetikan. Kecermatan dan ketelitian sangat
membantu pimpinan dalam mengurangi kesalahan
pengambilan putusan/kebijakan.
2. Kejelasan
Naskah Dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik,
dan materi.
3. Singkat dan Padat

Naskah Dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang
baik dan benar (bahasa formal, efektif, singkat, padat, dan
lengkap).
4. Logis dan Meyakinkan

Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa
penuangan gagasan ke dalam naskah dinas dilakukan
menurut urutan yang logis dan meyakinkan. Struktur kalimat
harus lengkap dan efektif sehingga memudahkan pemahaman
penalaran bagi penerima naskah dinas.
5. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang
berlaku sesuai dengan tujuan pembuatan, baik dilihat dari
sudut format maupun dari penggunaan bahasanya agar
memudahkan dan memperlancar pemahaman isi Naskah
Dinas.
B. Nama Instansi/Jabatan pada Kepala Naskah Dinas

Untuk memberikan identifikasi pada Naskah Dinas, pada halaman
pertama naskah dinas dicantumkan Kepala Naskah Dinas, yaitu
nama rumah sakit atau nama unit kerja. Nama rumah sakit
digunakan untuk mengindentifikasikan bahwa Naskah Dinas
ditetapkan oleh Direktur, sedangkan nama unit kerja digunakan
untuk mengidentifikasikan bahwa Naskah Dinas ditetapkan oleh
pejabat yang bukan Direktur. Pencantuman Kepala Naskah Dinas
adalah sebagai berikut.
-
81-
1. Nama Rumah Sakit
Kertas dengan kepala nama rumah sakit dan logo rumah sakit
digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani sendiri
oleh Direktur. Nama rumah sakit berturut-turut terdiri dari logo
rumah sakit, nama Pemerinah Daerah, dan nama rumah sakit
yang seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dicetak di atas
secara simetris. Perbandingan ukuran logo dengan huruf yang
digunakan hendaknya serasi dan sesuai dengan ukuran kertas.
2. Nama Instansi/Unit Organisasi

Kertas kepala nama instansi dan logo instansi serta alamat
digunakan untuk Naskah Dinas yang ditandatangani pejabat
yang berwenang. Kepala nama instansi ditulis dengan huruf
kapital. Apabila ada sertifikat akreditasi, dapat mencantumkan
di bawah kepala naskah dinas.
C. Penomoran Tata Naskah

Nomor pada Naskah Dinas merupakan segmen penting dalam
kearsipan. Oleh karena itu susunannya harus dapat memberikan
kemudahan penyimpanan, temu balik, dan penilaian arsip.
1. Susunan / skema penomoran naskah di Rumah Sakit Umum

Daerah Sengayam sebagai berikut : a / b / c / RSUD-SGY / d /
e
Kode Keterangan
A nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwim)
B tulisan urutan huruf berdasarkan jenis surat
C tulisan urutan angka berdasarkan nama unit kerja yang
terkait utama dengan perihal surat
RSUD- singkatan/akronim rumah sakit
SGY
D penulisan bulan dikeluarkannya surat ditulis dengan
menggunakan angka Romawi
E tahun diterbitkannya surat
-
82-
Urutan huruf berdasarkan jenis surat :
Kode Surat Jenis Surat

A Kebijakan
Peraturan
B Pedoman dan Panduan
Pelaksanaan
C SPO
D Surat Edaran
E Surat Keputusan
G Surat Perintah
H Surat Tugas
I Memorandum
J Surat Dinas
K Surat Undangan
L Surat Perjanjian
M Surat Kuasa
N Surat Berita Acara
O Surat Keterangan
P Surat Pengantar
Q Surat Pengumuman
R Surat Laporan
S Formulir – formulir
-
83-
Urutan angka berdasarkan nama unit kerja yang terkait utama
dengan perihal surat
Kode Surat Nama unit kerja
UMUM
1 Direktur
2 Seksi Pelayanan Medik
3 Seksi Pelayanan Keperawatan
4 Seksi Penunjang Medik
5 Seksi Penunjang Keperawatan
6 Seksi Sub Bagian Umum & SDM
7 Bidang Pelayanan
8 Seksi Pelayanan Medis
9 Seksi Penunjang Medis
10 Bagian Umum & SDM
11 Sub. Bag. Keuangan & Anggaran
12 Satuan Pemeriksaan Internal (SPI)
13 Unit Sistem Informasi Manajemen (SIM)
14 Unit Pemasaran
KOMITE
15 Komite Medik
16 Komite Perawatan
17 Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
18 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
19 Komite Farmasi dan Terapi
20 Komite Etik dan Hukum
INSTALASI
21 Instalasi Rawat Jalan
22 Instalasi Rawat Inap
23 Instalasi Gawat Darurat
24 Instalasi Bedah Sentral
25 Instalasi Perinatologi
26 Instalasi Farmasi
27 Intensive Care Unit
28 Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
29 Instalasi Radiologi
30 Instalasi Gizi
31 Unit Linen
32 Satpam
33 Instalasi Bank darah
34 Instalasi Rekam Medik
35 IPRS
36 Instalasi Sanitasi
37 Instalasi Laundry
38 Unit Linen
39 CSSD
-
84-
Contoh penulisan penomoran naskah :
SPO yang dikeluarkan oleh Seksi Rekam Medis pada bulan Juni tahun
2022 dengan nomor urut 120, penulisannya sebagai berikut :
120 / C / 10 / RSUD-SGY / VI / 2022
D. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut
angka Arab dan dicantumkan secara simetris di tengah bawah
dengan membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah
nomor, kecuali halaman pertama naskah dinas yang menggunakan
kop naskah dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
E. Ketentuan Jarak Spasi

1. Jarak antara bab dan judul adalah satu setengah spasi.
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama
dan kedua adalah satu spasi.
3. Jarak antara judul dan subjudul adalah dua spasi.
4. Jarak antara subjudul dan uraian adalah satu setengah spasi.
5. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek

keserasian dan estetika, dengan mempertimbangkan isi naskah
dinas.
F. Penggunaan Huruf
Naskah dinas menggunakan jenis huruf Bookman Old Style
dengan ukuran 12, sedangkan naskah dinas pengaturan diatur
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
G. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran
harus diberi nomor urut dengan angka Arab. Nomor halaman
lampiran merupakan nomor lanjutan dari halaman sebelumnya.
H. Daftar Distribusi
Daftar Distribusi adalah susunan pejabat yang dibuat oleh pejabat
sekretariat dan digunakan sebagai pedoman pendistribusian
naskah. Setiap distribusi menunjukkan pejabat yang berhak
menerima naskah.
I. Rujukan
Rujukan adalah naskah atau dokumen lain yang digunakan
sebagai dasar acuan atau dasar penyusunan naskah. Penulisan
rujukan dilakukan sebagai berikut.
1. Naskah dinas yang berbentuk Surat Perintah, Surat Tugas,
Surat Edaran, dan Pengumuman, rujukan ditulis di dalam
konsiderans dasar.
2. Surat Dinas memerlukan rujukan; naskah yang menjadi
rujukan ditulis pada alinea pembuka diikuti substansi materi
surat yang bersangkutan. Dalam hal lebih dari satu naskah,
rujukan harus ditulis secara kronologis.
-
85-
a. Dalam hal Surat Dinas memerlukan Rujukan, naskah
Rujukan ditulis pada alinea pembuka, diikuti substansi
materi surat yang bersangkutan rujukan lebih dari satu
naskah, Rujukan itu harus ditulis secara kronologis
b. Cara menulis Rujukan adalah sebagai berikut.

1) Rujukan Berupa Naskah
Penulisan Rujukan berupa naskah mencakupi
informasi singkat tentang naskah yang menjadi
rujukan, dengan urutan sebagai berikut: jenis naskah
dinas, jabatan penandatangan naskah dinas, nomor
naskah dinas, tanggal penetapan, dan subjek naskah
dinas.
2) Rujukan Berupa Surat Dinas
Penulisan Rujukan berupa Surat Dinas mencakupi
informasi singkat tentang Surat Dinas yang menjadi
Rujukan, dengan urutan sebagai berikut: jenis surat,
jabatan penandatangan, nomor surat, tanggal
penandatanganan surat, dan hal.
3) Rujukan Berupa Surat Dinas Elektronik
Penulisan rujukan berupa Surat Dinas Elektronik
(surat yang dikirimkan melalui sarana elektronik)
diatur tersendiri.
c. Rujukan Surat kepada Instansi Nonpemerintah

Rujukan tidak harus dicantumkan pada Surat Dinas yang
ditujukan kepada instansi nonpemerintah.
J. Ruang Tanda Tangan

Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah
dinas yang memuat nama jabatan (misalnya, Direktur, Kepala
Bagian, Kepala Bidang, Kepala Instalasi, Ketua Komite yang
dirangkaikan dengan nama Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam.
a. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah
setelah baris kalimat terakhir.
b. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
c. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
d. Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang
bersifat mengatur, ditulis dengan huruf kapital, dan nama
pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat
tidak mengatur ditulis dengan huruf awal kapital.
e. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas
adalah + 3 cm sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan
baris terpanjang.
K. Penentuan Batas/Ruang Tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan
naskah dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas
digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas
antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah,
maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan
kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah
dinas, yaitu
-
86-
a. ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di
bawah kop,
dan apabila tanpa kop naskah dinas, 2,5 cm / 1” dari tepi atas kertas;
b. ruang tepi bawah : 2,5 cm / 1” dari tepi bawah kertas;
c. ruang tepi kiri : 3 cm dari tepi kiri kertas; batas ruang tepi kiri tersebut
diatur cukup lebar agar pada waktu dilubangi untuk kepentingan
penyimpanan dalamordner/snelhechter tidak berakibat hilangnya salah
satu huruf/kata/angka
pada naskah dinas;
d. ruang tepi kanan : 2,5 cm / 1” dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di
atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi
suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak
spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian
dan estetika.
L. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat,
dan menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu,
perlu diperhatikan pemakaian kata dan kalimat dalam susunan
yang baik dan benar, sesuai dengan kaidah tata bahasa yang
berlaku, yaitu Tata Bahasa Baku Indonesia dan Kamus Besar
Bahasa Indonesia.
Ejaan yang digunakan di dalam naskah dinas adalah Ejaan Bahasa
Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
M. Media/Sarana Naskah Dinas

Media/sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam informasi
yang dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional (kertas).
1. Kertas
a. Naskah dinas menggunakan kertas jenis HVS 70 gram.
b. Naskah dinas yang mempunyai nilai kegunaan dalam
waktu lama menggunakan kertas jenis HVS lebih dari 70
gram atau kertas jenis lain yang memiliki nilai keasaman
tertentu serendah-rendahnya harus menggunakan kertas
dengan nilai keasaman (PH) 7.
c. Surat Dinas yang asli menggunakan kertas berwarna
putih dengan kualitas terbaik white bond.
d. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas
korespondensi adalah
Kertas Folio ( dikomputer ukuran Legal 8,5” x 14” ( 22x36
cm )
Margin disetting manual :

Top : 2,5 cm = 1”
Bottom : 5 cm = 2”
Left : 4 cm = 1,6”
Right : 2,5 cm = 1”
-
87-
2. Sampul Surat
Sampul surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat,
terutama untuk surat keluar instansi. Ukuran, bentuk, dan
warna sampul yang digunakan untuk surat-menyurat diatur
sesuai dengan keperluan rumah sakit dengan
mempertimbangkan efisiensi.
a. Warna dan Kualitas

Sampul Surat Dinas menggunakan kertas tahan lama
(bond) berwarna putih atau coklat muda dengan kualitas
sedemikian rupa sehingga sesuai dengan ukuran dan
berat naskah atau surat dinas yang dikirimkan.
b. Penulisan Alamat Pengirim dan Tujuan

Pada Sampul Surat harus dicantumkan alamat pengirim
dan alamat tujuan. alamat pengirim dicetak pada bagian
atas dengan susunan dan bentuk huruf yang sama
dengan yang dicetak pada kepala surat, yaitu logo rumah
sakit, nama rumah sakit, alinea pertama alamat tujuan
mulai dicetak atau ditulis pada bagian sampul kanan
bawah.
c. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul
Surat dinas dilipat dengan sudut saling bertemu dan
lipatan harus lurus dan tidak kusut. Sebelum surat dinas
dilipat harus dipertimbangkan sampul yang akan
digunakan. Surat dinas dilipat dengan cara sepertiga
bagian bawah lembaran surat dilipat ke depan dan
sepertiga bagian atas dilipat ke belakang. Selanjutnya,
surat dimasukkan ke dalam sampul dengan bagian kepala
surat menghadap ke depan ke arah penerima/pembaca
surat.
CONTOH
CARA MELIPAT SURAT DAN MEMASUKAN DALAM SAMPUL
SURAT
1. Lembar kertas surat
2. sepertiga bagian bawah

lembaran kertas surat dilipat
kedepan
3. sepertiga bagian atas lembar

kertas dilipat ke belakang
4. surat dimasukkan ke dalam

sampul dengan bagian kepala
-86-
surat menghadap ke depan ke
arah pembaca surat
N. Susunan Surat Dinas
1. Kop Surat
Kop Surat mengidentifikasikan nama jabatan atau nama
instansi pembuat surat dan alamat dengan ketentuan sebagai
berikut.
a. Kop Surat Rumah Sakit

1) Kop Surat Rumah Sakit adalah kepala surat yang
menunjukkan surat resmi rumah sakit. Kertas
dengan Kop Surat rumah sakit hanya digunakan
untuk surat rumah sakit yang ditandatangani oleh
direktur atau pejabat yang diberi kuasa
menandatangani surat rumah sakit atas nama
direktur.
2) Kop Surat Rumah Sakit terdiri atas logo di tengah
dan Nama rumah sakit. Perbandingan ukuran logo
rumah sakit dan huruf yang digunakan hendaknya
serasi sesuai dengan ukuran kertas.
3) Surat jenis nota dinas dan memorandum unit kerja
tidak menggunakan kop surat berlogo rumah sakit.
b. Kop Surat Nama Unit Kerja

1) Kop Surat Nama Unit Kerja menunjukkan nama dan
alamat unit kerja rumah sakit.
2) Kertas dengan kop surat dimaksud digunakan untuk
kemudahan dalam surat menyurat dan hanya
berlaku di lingkungan / internal rumah sakit.
2. Tanggal Surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut:
a. tanggal ditulis dengan angka Arab;
b. bulan ditulis lengkap;
c. tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka Arab.
Contoh: 31 Desember 2013
3. Hal Surat
Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan
kelompok kata singkat tetapi jelas. Hal perlu dicantumkan
dengan alasan berikut
a. menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang
dikomunikasikan dan menjadi rujukan dalam
komunikasi;
b. memudahkan identifikasi;
c. memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.
4. Alamat Surat
a. Surat Dinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan
dari instansi yang dituju. Surat Dinas tidak dapat
ditujukan kepada identitas nama individu dan nama
instansi.
-87-
b. Surat Dinas yang ditujukkan kepada pejabat instansi
ditulis dengan urutan sebagai berikut:
1) nama jabatan;
2) jalan;
3) kota;
4) kode pos
Contoh :
Yth. Direktur Rumah Sakit Jenderal

Gatot Subroto No. 64 Blitar 601053
5. Paragraf dan Spasi Surat

Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang
berkaitan satu dengan yang lain, yang merupakan satu
kesatuan. Fungsi paragraf adalah mempermudah pemahaman
penerima, memisahkan, atau menghubungkan pemikiran
dalam komunikasi tertulis.
Isi surat dinas diketik satu spasi dan diberi jarak 1,5-2 spasi
diantara paragraf yang satu dengan paragraf yang lainnya.
Surat yang terdiri atas satu paragraf jarak antarbarisnya
adalah 1,5 spasi.
Pemaragrafan ditandai dengan takuk, yaitu + 6 ketuk atau
spasi.
6. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk surat-menyurat berwarna hitam,
sedangkan untuk penandatanganan surat berwarna hitam
atau biru tua.
7. Salinan
Salinan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan
terdapat pada tembusan surat, yaitu salinan surat yang
disampaikan kepada pejabat yang terkait.
8. Tingkat Keamanan
a. Sangat Rahasia disingkat (SR): tingkat keamanan isi surat
dinas yang tertinggi; sangat erat hubungannya dengan
keamanan dan keselamatan rumah sakit. Jika disiarkan
secara tidak sah atau jatuh ketangan yang tidak berhak,
surat ini akan membahayakan keamanan dan
keselamatan rumah sakit.
b. Rahasia disingkat (R): tingkat keamanan isi surat dinas
yang berhubungan erat dengan keamanan dan
keselamatan rumah sakit. Jika disiarkan secara tidak sah
atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, surat ini akan
merugikan rumah sakit.
c. Biasa disingkat (B): tingkat keamanan isi suatu surat
dinas yang tidak termasuk dalam butir a dan b. Namun,
itu tidak berarti bahwa isi surat dinas tersebut dapat
disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
-88-
d. Surat yang mengandung materi dengan tingkat keamanan
tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga
keamanannya dalam rangka keamanan dan keselamatan
rumah sakit. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan
stempel (tidak diketik) berwarna merah pada bagian atas
dan bawah setiap halaman surat dinas. Jika Surat Dinas
tersebut disalin, stempel tingkat keamanan pada salinan
harus dengan warna yang sama dengan warna stempel
pada surat asli.
9. Kecepatan Penyampaian
a. Amat Segera/Kilat adalah surat dinas yang harus
diselesaikan/disampaikan pada hari yang sama dengan
batas waktu 24 jam.
b. Segera adalah surat dinas yang harus
diselesaikan/disampaikan dalam batas waktu 2 x 24 jam.
c. Biasa adalah surat dinas yang harus
diselesaikan/disampaikan menurut urutan yang diterima
oleh bagian pengiriman.
O. Ketentuan Surat-Menyurat
1. Komunikasi Langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada pejabat yang dituju. Jika
surat tersebut ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala
instansi, untuk mempercepat penyampaian surat kepada
pejabat yang dituju tersebut, surat tetap ditujukan kepada
kepala instansi dengan mencantumkan untuk perhatian (u.p.)
pejabat yang bersangkutan.
2. Alur Surat-Menyurat
Alur surat-menyurat harus melalui hierarki dari tingkat
pimpinan tertinggi rumah sakit hingga ke pejabat struktural
terendah yang berwenang sehingga dapat dilakukan
pengendalian penyelesaian.
3. Disposisi Surat
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut
pengelolaan naskah dinas korespondensi, ditulis secara jelas
pada lembar disposisi, tidak pada naskah asli. Lembar
Disposisi merupakan satu kesatuan dengan naskah dinas
yang bersangkutan.
Format Disposisi dapat dilihat pada Contoh 21.
-89-
CONTOH 21
FORMAT DISPOSISI SURAT
DISPOSISI SURAT
Jam : ……..
Diterima Tanggal : ………….
Pengirim Surat : …………
: …………
Tanggal Surat : …………
No surat masuk : …………
Perihal : …………
: …………
:
:
:
:
Tanggal Catatan Perjalanan Surat Diteruskan &
( Tindak lanjut; Acc ; Tanggapan; dll ) Tandatangan
Kepada :
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam
………………….
-90-
P. Penyimpanan Dokumen
1. Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana dokumen
tersebut disimpan agar aman dan mudah dicari apabila
diperlukan.
2. Dokumen asli agar disimpan di Sekretariat RS, sesuai dengan
kebijakan yang berlaku di RS tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen. Penyimpanan dokumen asli harus rapi,
sesuai metode pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
3. Dokumen fotocopy ada disimpan di masing – masing unit kerja
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila dokumen
tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena
direvisi atau hal lainnya maka unit kerja wajib mengembalikan
dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke Unit
Kesekretariatan RS, sehingga di unit kerja hanya ada dokumen
yang masih berlaku saja. Sekretariat RS dapat memusnahkan
fotocopy dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut, namun
untuk dokumen asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen di
RS.
4. Dokumen di unit kerja harus diletakkan ditempat yang mudah
dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksananya.
P. Tata Cara Pendistribusian Dokumen

1. Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau usaha
menyampaikan dokumen kepada unit kerja terkait dan atau
pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan
ini dilakukan oleh Sekretariat RS sesuai dengan kebijakan RS
dalam pengendalian dokumen.
2. Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir
tanda terima.
3. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja. Hal tersebut tergantung
jenis dokumen, bila dokumen tersebut merupakan acuan untuk
melakukan kegiatan disemua unit kerja maka dokumen
didistribusikan ke semua unit kerja. Namun bila dokumen
tersebut hanya untuk unit kerja tertentu maka distribusi
dokumen hanya untuk unit kerja tertentu tersebut dan unit
terkait yang tertulis di dokumen tersebut.
Q. Tata Cara Evaluasi
1. Evaluasi dokumen dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan dan
maksimal 3 tahun sekali.
2. Evaluasi dokumen dilakukan oleh masing-masing unit kerja
yang dipimpin oleh kepala unit kerja masing-masing.
3. Hasil evaluasi : dokumen masih tetap bisa dipergunakan atau
dokumen perlu diperbaiki / direvisi. Perbaikan / revisi bisa isi
dokumen sebagian atau seluruhnya.
4. Perbaikan / revisi perlu dilakukan bila :
a. Dokumen sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b. Adanya perkembangan IPTEK
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d. Adanya perubahan fasilitas
5. Pergantian direktur RS, bila dokumen memang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
-91-
BAB IV
PENGURUSAN NASKAH DINAS KORESPONDENSI
Korespondensi sangat penting untuk mendukung terselenggaranya

tugas fungsi organisasi. Jika pelaksanaannya tidak diatur dengan
cermat dan teliti, akan diperlukan banyak waktu dan biaya.
Pengurusan naskah dinas korespondensi yang baik akan meningkatkan
efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan administrasi Rumah Sakit
A. Naskah Dinas Korespondensi Intern (Nota Dinas/Memorandum)
Pengurusan nota dinas/memorandum adalah pengelolaan nota

dinas/memorandum yang diterima dan yang akan dikirim.
Pengurusan nota dinas/memorandum itu dipusatkan di
kesekretariatan Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam untuk
memudahkan pengawasan dan pengendaliannya.
B. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern
1. Ketentuan Penyusunan Surat Dinas

a. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-
menyurat dinas harus dilaksanakan secara cermat dan
teliti agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
b. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan
tata cara dan SPO surat-menyurat harus menggunakan
sarana komunikasi resmi.
c. Jawaban terhadap Surat yang masuk
1) Rumah Sakit harus segera menginformasikan kepada
penerima surat atas keterlambatan jawaban dalam
suatu proses komunikasi.
2) Rumah Sakit harus segera memberikan jawaban
terhadap konfirmasi yang dilakukan oleh instansi
pengirim.
2. Pengurusan Surat Masuk

Surat masuk adalah semua surat dinas yang diterima. Untuk
memudahkan pengawasan dan pengendalian, penerimaan
surat masuk dipusatkan di kesekretariatan Rumah Sakit
Penanganan surat masuk dilaksanakan melalui tahapan

berikut
a. Penerimaan
Surat masuk yang diterima dalam sampul tertutup
dikelompokkan berdasarkan tingkat keamanan (SR, R,
dan B) dan tingkat kecepatan penyampaiannya (kilat,
sangat segera, segera, dan biasa).
Selanjutnya, surat ditangani sesuai dengan tingkat
keamanan dan tingkat kecepatan penyampaiannya.
-92-
b. Pencatatan
1) Surat masuk yang diterima dicatat pada buku agenda
surat.
2) Pencatatan surat dilaksanakan dengan prioritas
sesuai dengan tingkat kecepatan penyampaian.
3) Pencatatan dilakukan pula pada lembar disposisi dan
surat mengenai nomor agenda dan tanggal
penerimaan.
4) Pencatatan surat masuk dimulai dari Nomor 1 pada
bulan Januari dan berakhir pada nomor terakhir
dalam satu tahun, yaitu nomor terakhir pada tanggal
31 Desember.
5) Pencatatan surat selalu dilakukan pada setiap terjadi
pemindahan dan penyimpanan.
c. Penilaian
1) Kegiatan penilaian surat masuk mulai dilaksanakan
pada tahap pencatatan.
2) Pada tahap penilaian, surat dinilai berdasarkan
tujuan surat masuk kepada siapa.
3) Selain penilaian penyampaian surat, dilakukan pula
penilaian penanganan surat, apakah surat masuk itu
akan diproses biasa atau melalui proses
pemberkasan naskah.
4) Surat masuk yang beralamat pribadi (nama orang)
dinilai termasuk surat yang harus disampaikan
langsung kepada yang bersangkutan dalam keadaan
sampul tertutup.
5) Penilaian dilakukan dengan berpedoman kepada
tingkat keamanan dan tingkat kecepatan
penyampaian surat.
d. Pengolahan
1) Pada tahap pengolahan, pimpinan/pejabat
memutuskan tindakan yang akan diambil
sehubungan dengan surat masuk tersebut.
2) Dari hasil pengolahan dapat diputuskan tindakan
lanjutnya, yaitu langsung disimpan atau dibuat
naskah dinas baru.
3) Pengolahan surat masuk dapat menggunakan proses
pemberkasan naskah atau proses administrasi biasa
sesuai dengan kebutuhan.
e. Penyimpanan
1) Surat dinas harus disimpan sedemikian rupa
sehingga mudah ditemukan kembali jika diperlukan.
2) Surat masuk yang melalui proses pemberkasan
naskah disimpan dalam berkas naskah dinas
menurut bidang permasalahan.
3) Surat masuk yang diproses tidak melalui proses
pemberkasan, naskah dinas disimpan dalam
himpunan sesuai dengan kebutuhan.
Beberapa cara menghimpun surat adalah sebagai
berikut.
-93-
a) Seri adalah himpunan satu jenis surat dinas
yang berdasarkan format surat atau jenis naskah
dinas, misalnya keputusan, petunjuk
pelaksanaan, dan surat edaran, disusun secara
kronologis. Himpunan menurut seri selain
dibatasi oleh kemampuan map juga dibatasi oleh
tahun naskah dinas.
b) Rubrik adalah himpunan dari satu macam
masalah/hal/pokok persoalan yang disusun
secara kronologis, misalnya cuti, kunjungan
dinas, kerja lapangan. Himpunan menurut
rubrik dibatasi dengan tahun atau dibatasi
sampai dengan masalah selesai.
c) Dosir adalah himpunan satu macam kegiatan
atau persoalan yang disusun secara kronologis
dari awal sampai akhir.
Misalnya, fail/berkas pegawai adalah himpunan
naskah dinas mulai dari lamaran sampai dengan
pemberhentian.
4) Penyimpanan surat atau himpunan dilakukan

sebagai berikut.
a) Lateral adalah penyimpanan surat/himpunan
yang diletakkan sedemikian rupa sehingga yang
terlihat hanya bagian sisi samping, misalnya
penyimpanan dalam ordner dan kotak arsip;
b) Vertikal adalah penyimpanan surat/himpunan
yang diletakkan sedemikian rupa sehingga yang
terlihat hanya bagian muka, misalnya
penyimpanan surat map pada lemari berkas;
c) Horizontal adalah penyimpanan surat/himpunan
yang diletakkan sedemikian rupa sehingga muka
surat/himpunan terlihat di sebelah atas,
misalnya penyimpanan peta atau gambar
konstruksi.
5) Surat yang masih aktif, tetap berada di unit
pengolah. Setelah surat menjadi arsip inaktif,
penyimpanannya harus sudah dialihkan ke unit
kearsipan sesuai dengan ketentuan kearsipan yang
berlaku.
f. Sarana Penanganan Surat Masuk

1) Buku agenda adalah sarana utama pengendalian dan
pengawasan surat masuk. Semua surat masuk
pertama kali dicatat pada buku agenda, yang disusun
dalam kolom catatan sebagai berikut:
a) nomor agenda surat masuk;
b) tanggal surat masuk;
c) tanggal surat;
d) nomor surat;
e) perihal;
f) instansi / nama pengirim;
g) tujuan;
-94-
h) perjalanan surat;
i) keterangan;
j) petugas;
Sesuai dengan kebutuhan, kolom catatan dapat

ditambah, misalnya dengan petunjuk pada nomor
yang lalu dan petunjuk pada nomor berikutnya.
2) Pengurusan surat masuk yang tidak melalui proses
pemberkasan naskah dinas selain buku agenda,
dapat digunakan sarana lain yang diatur sesuai
dengan kebutuhan.
3) Sarana pengurusan surat masuk melalui proses
pemberkasan naskah, selain dengan buku agenda,
juga digunakan sarana lain.
3. Pengurusan Surat Keluar
Surat keluar adalah semua surat dinas yang akan dikirim

kepada pejabat yang tercantum pada alamat surat dinas dan
sampul surat dinas. Penanganan surat keluar, pencatatan,
pemberian nomor/stempel dan pengiriman surat keluar
dipusatkan di sekretariat untuk memudahkan pengawasan
dan pengendalian.
Penanganan surat keluar dilakukan melalui tahap sebagai

berikut.
a. Pengolahan
1) Kegiatan pengolahan dimulai dari penyiapan hingga
kepenandatanganan surat dinas. Penyiapan surat keluar
dilaksanakan, antara lain karena
(a) adanya kebijaksanaan pimpinan;
(b) reaksi atas suatu aksi;
(c) adanya konsep baru.
2) Penyiapan/penyusunan konsep surat keluar adalah
sebagai berikut.
a) Penyiapan/penyusunan konsep dilakukan oleh
pejabat/pegawai yang membidanginya, seperti
sekretaris/pimpinan sekretariat atau pejabat yang
ditunjuk.
b) Setiap konsep yang disiapkan harus didasarkan pada
kebijaksanaan dan pengarahan pimpinan.
c) Setiap konsep yang akan diajukan kepada pimpinan
terlebih dahulu harus diteliti oleh
sekretaris/pimpinan sekretariat atau pejabat yang
diserahi wewenang. Sesuai dengan petunjuk
pimpinan atau menurut pertimbangannya sendiri
terhadap isi surat dinas, sekretaris pimpinan
sekretariat menetapkan tingkat kecepatan
penyampaian dan tingkat keamanan surat.
d) Setiap konsep surat dinas sebelum ditandatangani
oleh pejabat yang berwenang dibubuhi paraf terlebih
dahulu oleh para pejabat di bawahnya yang bertugas
menyiapkan konsep surat dinas tersebut.
e) Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut.
-95-
(1) Paraf pejabat yang berada di bawah pejabat
penanda tangan surat dinas dibubuhkan di
sebelah kiri/sebelum nama pejabat penanda
tangan surat.
(2) Setelah surat dinas diparaf oleh pejabat yang
bersangkutan dan tidak lagi mengandung
kekurangan/kesalahan yang perlu diperbaiki,
proses selanjutnya adalah
(a) pengajuan kepada pejabat yang akan
menandatangani surat;
(b) penandatanganan oleh pejabat yang
bersangkutan;
(c) pembubuhan stempel;
(d) pemberian nomor.
b. Pencatatan
Semua surat keluar dicatat dalam Buku Pencatatan Surat
Keluar yang bentuk, susunan, dan tata cara pencatatannya
diatur tersendiri.
c. Penggandaan
1) Penggandaan adalah kegiatan memperbanyak surat dinas
dengan sarana reproduksi yang tersedia sesuai dengan
banyaknya alamat yang dituju.
2) Penggandaan hanya dilakukan setelah surat keluar
ditandatangni oleh pejabat yang berhak.
3) Stempel dinas yang dibubuhkan pada hasil penggandaan
harus asli (bukan salinan).
4) Jumlah yang digandakan sesuai dengan alamat yang
dituju (alamat distribusi).
5) Penggandaan surat keluar yang tingkat kecepatan
penyampaiannya kilat dan sangat segera harus
didahulukan.
6) Penggandaan surat keluar yang tingkat keamanannya
sangat rahasia/rahasia harus diawasi dengan ketat.
7) Sekretaris pimpinan atau sekretariat berkewajiban
menjaga agar penggandaan dilaksanakan menurut
ketentuan yang diatur oleh Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam.
d. Pengiriman
1) Surat keluar yang akan dikirimkan dimasukkan ke dalam
sampul.
2) Pada sampul surat keluar yang tingkat keamanannya
biasa (B), rahasia (R), dan sangat rahasia (SR)
dicantumkan alamat lengkap, nomor surat dinas, dan
stempel yang sesuai dengan tingkat kecepatan
penyampaian (kilat/segera/sangat segera/biasa).
3) Surat yang tingkat keamanannya SR atau R dimasukkan
ke dalam sampul, dibubuhi alamat lengkap, nomor surat
dinas, stempel dinas, stempel yang sesuai dengan tingkat
kecepatan penyampaian dan stempel tingkat keamanan.
Sampul ini dimasukkan ke dalam sampul kedua dengan
tanda-tanda yang sama kecuali stempel tingkat
keamanan.
-96-
4) Semua surat keluar yang dikirim dicatat dalam Buku
Ekspedisi sebagai bukti pengiriman atau dibuatkan tanda
bukti pengiriman tersendiri.
5) Untuk kepentingan keamanan, sekretaris/pimpinan
sekretariat mengusahakan keselamatan pengiriman
sernua surat keluar, khususnya yang tingkat
keamanannya SR/R.
e. Penyimpanan
1) Semua arsip surat keluar (pertinggal) harus disimpan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam kearsipan.
2) Naskah asli surat dinas keluar dan naskah yang diparaf
harus disimpan.
3) Tata cara penyimpanan surat keluar diatur oleh instansi
masing masing.
-97-
BAB V
PEJABAT PENANDA TANGAN NASKAH DINAS
A. Penandatanganan
1. Penggunaan Garis Kewenangan

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam bertanggung
jawab atas segala kegiatan yang dilakukan di dalam Rumah
Sakit Umum Daerah Sengayam. Pimpinan unit kerja
bertanggung jawab atas segala kegiatan yang dilakukan di
dalam unit kerjanya. Tanggung jawab tersebut tidak dapat
dilimpahkan atau diserahkan kepada seseorang yang bukan
pejabat berwenang. Garis kewenangan digunakan jika surat
dinas ditandatangani oleh pejabat yang mendapat pelimpahan
dari pejabat yang berwenang.
2. Penandatanganan
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis
kewenangan dapat dilaksanakan dengan menggunakan tiga
cara.
a) Atas Nama (a.n.)

Atas nama yang disingkat (a.n.) digunakan jika pejabat
yang menandatangani surat dinas telah diberi kuasa oleh
pejabat yang bertanggung jawab, berdasarkan bidang
tugas dan tanggung jawab pejabat yang bersangkutan.
Susunan penandatanganan atas nama (a.n.) pejabat lain
yaitu nama jabatan pejabat yang berwenang ditulis
lengkap dengan huruf kapital pada setiap awal kata,
didahului dengan singkatan a.n.
Contoh:
a.n. Direktur ..............................

Kepala Bidang .....................
Tanda Tangan
Nama Lengkap
-98-
b) Untuk Beliau (u.b.)
Untuk beliau yang disingkat (u.b.) digunakan jika yang
diberikan kuasa memberikan kuasa lagi kepada pejabat
satu tingkat dibawahnya, sehingga untuk beliau (u.b.)
digunakan setelah atas nama (a.n.). Pelimpahan
wewenang ini mengikuti urutan sampai dua tingkat
struktural di bawahnya.
Contoh:
a.n. Direktur ..............................

Kepala Bidang .....................
u.b.
Kepala Seksi ........................
Tanda Tangan
Nama Lengkap
B. Untuk Perhatian (u.p.)

Alamat surat dengan menggunakan singkatan u.p. (untuk
perhatian) untuk keperluan berikut:
1. untuk mempercepat penyelesaian surat yang diperkirakan
dilakukan oleh pejabat atau staf tertentu di lingkungan
Rumah Sakit Katolik Budi Rahayu;
2. untuk mempermudah penyampaian oleh sekretariat penerima
surat pejabat yang dituju dan untuk mempercepat
penyelesaiannya sesuai dengan maksud surat;
3. untuk mempercepat penyelesaian surat karena tidak
menunggu kebijaksanaan langsung pimpinan Rumah Sakit
Katolik Budi Rahayu.
Contoh :
Yth. Direktur Rumah Sakit Umum Sahabat Kita

Jalan Jenderal Sudirman Nomor 2014
Blitar 66111
u.p.
Kepala Bidang Pelayanan
-99-
C. Pelaksana Tugas (Plt.)
Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas, yang disingkat (Plt.),
adalah sebagai berikut.
1. Pelaksana tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat yang
berwenang menandatangani naskah dinas belum ditetapkan
karena menunggu ketentuan bidang kepegawaian lebih lanjut.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan
pejabat yang definitif ditetapkan.
Contoh:
Plt. Kepala Bidang Pelayanan
Tanda Tangan
Nama Lengkap
D. Pelaksana Harian (Plh.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana harian, yang disingkat
(Plh.), adalah sebagai berikut.
1. Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang
berwenang menandatangani naskah dinas tidak berada di
tempat sehingga untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan
sehari-hari perlu ada pejabat sementara yang
menggantikannya.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan
pejabat yang definitif kembali di tempat.
Contoh:
Plh. Kepala Bidang Pelayanan
Tanda Tangan
Nama Lengkap
-
100-
E. Kewenangan Penandatanganan
1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat
dinas keluar Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam yang
bersifat kebijakan/keputusan/arahan berada pada Direktur
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat
yang tidak bersifat kebijakan / keputusan /arahan
diserahkan/dilimpahkan kepada pimpinan unit kerja yang
diberi kewenangan untuk menandatanganinya.
Format kewenangan penandatanganan dapat dilihat pada Contoh 22.
CONTOH 22
FORMAT KEWENANGAN PENANDATANGANAN PEJABAT
PENANDATANGAN
No Jenis Naskah Dinas Direktur Kabag/ Kasi

Kabid /Kasubag
1 Peraturan V
2 Keputusan V
3 Pedoman V
4 Panduan / Petunjuk Pelaksanaan V
5 Instruksi V
6 SPO V
7 Surat Edaran V V
8 Surat Perintah / Surat Tugas V V
9 Surat Dinas V V
10 Memorandum V V V
11 Nota Dinas V V V
12 Surat Undangan V V
13 Surat Perjanjian V
14 Surat Kuasa V
15 Berita Acara V V V
16 Surat Keterangan V V V
17 Surat Pengantar V V V
18 Pengumuman V V V
19 Laporan V V V
20 Telaah Staf V V V
* Kewenangan penandatangan naskah dinas disesuaikan dengan rentang kendali/cakupan

tugas dan fungsi masing-masing.
-
101-
BAB VI
PENGGUNAAN LOGO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SENGAYAM DALAM NASKAH DINAS
Logo Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam dan stempel dinas

digunakan dalam tata naskah dinas Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam sebagai tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap
dan resmi. Untuk memperoleh keseragaman dalam penyelenggaraan
tata naskah dinas diseluruh jajaran Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam, perlu ditentukan penggunaan logo dan stempel dinas
Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam pada kertas surat dan sampul.
1. Ketentuan Penggunaan Logo

a. Umum
1) Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol
atau huruf yang digunakan dalam tata naskah dinas
Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam sebagai identitas
agar publik lebih mudah mengenalnya.
2) Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam harus memiliki dan
menggunakan logo.
3) Logo hanya digunakan oleh pejabat berwenang pada
b. Logo wajib digunakan untuk:

1) kop naskah dinas Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam;
2) stempel dinas Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam;
3) amplop dinas Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam;
4) dokumen resmi yang diterbitkan oleh Rumah Sakit Umum
Daerah Sengayam;
5) stop map Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam;
6) papan nama Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam;
7) kartu tanda pengenal pegawai Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam;
8) label barang milik Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam; dan
9) situs resmi Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam.
c. Logo dapat digunakan:

1) pada gedung kantor Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam;
2) pada kartu nama pejabat/pegawai Rumah Sakit Umum
Daerah Sengayam; dan
3) untuk hal-hal lain yang memerlukan simbol.
d. Penggunaan Logo untuk hal-hal selain yang diatur dalam

huruf b dan huruf c, harus mendapatkan izin dari pimpinan
Kepala Bagian Umum Dan SDM Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam.
Contoh Logo Rumah Sakit :
Gambar 1
-
102-
2. Penggunaan Logo pada Kop Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam
a. Pejabat yang berwenang menggunakan kop naskah dinas
Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam dengan menggunakan
logo adalah pejabat yang berwenang di Rumah Sakit Umum
Daerah Sengayam.
b. Bentuk dan spesifikasi stempel instansi dengan logo adalah
sebagai berikut.
1) Logo pada kop naskah dinas dicantumkan berdasarkan
bentuk, perbandingan ukuran, dan warna yang telah diatur
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2) Bentuk kop naskah dinas dengan menggunakan Logo, yang
terletak di tepi atas kertas, diikuti dengan tulisan nama
Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam ukuran 10, nama
Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam dicetak tebal
dengan ukuran 14 dan alamat lengkap, alamat e-mail dan
situs resmi rumah sakit dengan ukuran 10, huruf yang
digunakan Time New Roman.
Contoh bentuk dan spesifikasi kop naskah dinas Rumah Sakit

Umum Daerah Sengayam dengan menggunakan logo dapat dilihat
pada Gambar 1.
Gambar 1
Contoh bentuk dan spesifikasi kop naskah dinas
Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam

========================================================
3. Penggunaan Stempel Instansi
Pembubuhan stempel dilakukan pada bagian kiri tanda tangan

pejabat yang menandatangani naskah dinas. Kode pengamanan stempel
untuk naskah dinas diataur sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Sengayam terdiri atas:
a. Pejabat yang berwenang menggunakan Stempel Rumah Sakit

Umum Daerah Sengayam adalah pejabat yang mendapat
pelimpahan/penyerahan wewenang dari direktur untuk
menetapkan/menandatangani naskah dinas. Stempel Rumah
Sakit Umum Daerah Sengayam juga digunakan dalam jajaran
kesekretariatan Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam. Stempel
Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam menggunakan nama
-
103-
b. Bentuk dan spesifikasi stempel instansi jabatan berbentuk
bundar, terdiri dari tiga lingkaran dengan ukuran garis tengah
lingkaran luar stempel 4 cm, ukuran garis tengah lingkaran
tengah stempel 3,8 cm, ukuran garis tengah lingkaran dalam
stempel 2,7cm, dan jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat
dalam lingkaran dalam 1 cm.
c. Lingkaran adalah lingkaran paling luar, pada lingkaran kedua,
dibagain atas tercantum tulisan nama “Pemerintah Kabupaten
Kotabaru” dengan pembatas tanda bintang, Pada lingkaran
ketiga, dibagian tengah mendatar tercantum tulisan “Nama
Perangkat daerah”.
d. Tinta stempel instansi berwarna ungu.
e. Stempel Pengaman
Stempel pengaman berbentuk empat persegi panjang. Ukuran stempel
Pengaman panjang stempe 5 cm, ukuran lebar 1 cm, Berisi tulisan
‘Sangat Rahasia” dan “Rahasia”. Stempel Pengaman digunakan sesuai
dengan kebutuhan.
Ukuran yang tidak menggunakan lambang :
1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
Contoh bentuk stempel Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam

pada Gambar 2
Gambar 2
Contoh bentuk Stempel Instansi

Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam
Contoh Stempel Pengaman:

Gambar 3
-
104-
D. Pengawasan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam bertanggung

jawab atas pelaksanaan ketentuan ini dan wajib melakukan
pengawasan.
-
105-
BAB VII
PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN, DAN RALAT

NASKAH DINAS
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus jelas

dan dapat menunjukkan naskah dinas mana yang diadakan
perubahan, pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat tersebut.
A. Pengertian
1. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah.
Perubahan dinyatakan dengan Lembar Perubahan
2. Pencabutan
Pencabutan berarti bahwa naskah dinas itu tidak berlaku sejak
pencabutan ditetapkan. Pencabutan naskah dinas dinyatakan
dengan penetapan naskah dinas baru.
3. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak
berlaku mulai saat naskah dinas ditetapkan. Pembatalan
naskah dinas dinyatakan dengan penetapan naskah dinas
yang baru.
4. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah
pengetikan atau salah cetak sehingga tidak sesuai dengan
naskah aslinya.
B. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat
1. Naskah Dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah,

dicabut, atau dibatalkan harus diubah, dicabut atau
dibatalkan dengan naskah dinas yang sama jenisnya.
Keputusan Direktur harus diubah, dicabut, atau dibatalkan
dengan keputusan Direktur juga.
2. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan,
dan pembatalan adalah pejabat yang menandatangani naskah
dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
3. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik,
dilaksanakan oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas
atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.
-
106-
BAB VIII
PENUTU
Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam

ini merupakan acuan bagi pejabat dan petugas Rumah Sakit Umum
Daerah Sengayam dalam menyusun Panduan atau Petunjuk
Pelaksanaan Tata Naskah Dinas Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam.
Ditetapkan di Sengayam
pada tanggal 21 April 2022
PLT. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAEARAH SENGAYAM
H. ATAILAH, S.Kep.Ns
Penata Muda Tk.I (III/b)
NIP.19770729 199603 1 001
-
107-

Tatanaskah - Rsud Sengayam (Repaired)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tatanaskah - Rsud Sengayam (Repaired)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SENGAYAM

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DILINGKUNGAN

Menimbang : a. bahwa penyiapan naskah merupakan hal

b. bahwa untuk persamaan persepsi dalam

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN UMUM

Kesatu : Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan

PLT. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAEARAH SENGAYAM

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas,

B. Maksud dan Tujuan

1. Efektif dan Efisien

JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

A. NASKAH DINAS ARAHAN

1. NASKAH DINAS PENGATURAN

SAKIT 1). Pengertian

Jenis dan tata urutan peraturan di Rumah Sakit

Peraturan perundang-undangan adalah peraturan

Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws)

Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

7) Hal yang Perlu Diperhatikan

Contoh format peraturan dapat dilihat pada contoh 1

FORMAT PERATURAN RUMAH SAKIT

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

PERATURAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SENGAYAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SENGAYAM

dengan persetujuan Pengurus Yayasan Rumah Sakit Umum Daerah

Ttd dan stempel Instansi

NAMA LENGKAP &

Kebijakan rumah sakit adalah penetapan rumah sakit pada

Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan

Kebijakan ditetapkan dengan peraturan rumah sakit.

Contoh format dokumen untuk kebijakan adalah format

b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata

c. Nama peraturan sesuai dengan judul, seluruhnya

a. Batang tubuh memuat semua subtansi peraturan yang

c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran

Kaki peraturan merupakan bagian akhir subtansi

Peraturan RS ditandatangani oleh Direktur RS.

a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan

b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur

Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan

Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman

Setiap pedoman dan panduan harus dilengkapi dengan

Peraturan Direktur RS diganti bila memang ada

Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman

2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

4) Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Pelayanan

Setiap unit kerja ( Satuan Organisasi ) di Rumah Sakit

a) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :

Contoh Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja dapat

c. Format Panduan Pelayanan

Contoh Format Panduan Pelayanan dapat dilihat pada

FORMAT PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR

BAB II. Gambaran Umum RS

BAB III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS