Tata Naskah Rsud Saptosari

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAPTOSARI
Karang Jetis Saptosari Gunungkidul 55871

Telepon (0274) 2910827 / 2910726
Email : rsudsaptosari@gunungkidulkab.go.id/rsud.saptosari.gk@gmail.com
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SAPTOSARI
NOMOR: ...
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SAPTOSARI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAPTOSARI
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

penyeragaman sistem administrasi perkantoran sesuai
dengan perkembangan, Rumah Sakit Umum Daerah
Saptosari perlu mengatur Tata Naskah di lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a,
diatas perlu ditetapkan Tata Naskah di lingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Saptosari dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
3. Lampiran Keputusan Menteri Dalam Negeri Republlik
Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan
di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah
Daerah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
14 Tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Kementrian Kesehatan;
5. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor 10 Tahun 2021
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah Gunungkidul;
6. Surat Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor
77/UP/KEP.D/D4 Tahun 2019 tentang Pengangkatan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH SAPTOSARI
Pasal 1
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari
digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Saptosari.
Pasal 2
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari
sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 terdiri atas:
a. Jenis dan mekanisme penyusunan naskah;
b. Standar penulisan naskah
c. Penomoran naskah/surat
d. Kewenangan penandatanganan
e. Format penulisan naskah
f. Pengendalian Naskah
Pasal 3
Pedoman Tata Naskah di Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari selanjutnya
wajib mengacu pada naskah Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari sebagaimana tercantum pada lampiran
peraturan Direktur ini.
Pasal 4
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di : Saptosari
Pada tanggal : ...
Direktur
dr. Eko Darmawan, M.Sc, Sp.PD

NIP. 196906142002121006
ii
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH SAPTOSARI
NOMOR : ...
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SAPTOSARI
PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SAPTOSARI
BAB 1
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Saptosari diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit
Umum Daerah Saptosari. Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari adalah administrasi
umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari
sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang
jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel,
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Saptosari sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis
dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari secara
berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Tata Naskah
sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit
B. TUJUAN
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Saptosari bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tertulis yang
berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan
fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari.
C. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Saptosari meliputi jenis dan mekanisme penyusunan, standar penulisan,
penomoran, kewenangan penandatanganan, format penulisan serta
pengamanan naskah.
D. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media),
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
4. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar bagian kerja dilingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Saptosari, secara vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan penyampaian informasi
yang dilakukan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari dengan
pihak lain diluar lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo,
dan stempel.
7. Kewenangan penandatanganan naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
2
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS NASKAH DAN MEKANISME PENYUSUNAN

1. Naskah Produk Hukum
a. Pengertian
Naskah Produk Hukum adalah naskah yang dirumuskan dalam
susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa regulasi.
b. Jenis-Jenis
1) Peraturan Direktur
a) Pengertian.
Peraturan Direktur adalah naskah yang berbentuk peraturan,
yang mengatur urusan Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari
untuk mewujudkan kebijakan dan membuat kebijaksanaan
baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang
lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari.
b) Kegunaan
Peraturan Direktur dikeluarkan/ditetapkan manakala
Direktur harus meregulasi suatu hal tertentu yang belum
diatur sebelumnya di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Saptosari. Hal ini dapat diinisiasi dari kebutuhan di lapangan,
usulan para pimpinan, maupun perintah langsung dari
Direktur.
c) Komponen
Komponen Naskah Peraturan Direktur terdiri dari dokumen
Peraturan Direktur yang memuat considerans dan diktum
(ketetapan yang ditetapkan/diregulasikan), serta dapat
dilengkapi berupa lampiran. Diktum Peraturan Direktur
disusun dalam bentul pasal-pasal, dan setiap pasal bisa
tersusun atas ayat-ayat.
d) Lampiran Peraturan Direktur
Lampiran Peraturan Direktur merupakan tambahan dokumen
yang menjadi pelengkap dan penjelas dari diktum yang
termuat di badan utama naskah. Lampiran dapat berupa hal-
hal sebagai berikut:
i. Naskah berupa Pedoman yaitu suatu dokumen untuk
menjelaskan hal-hal yang sifatnya kompleks dan luas.
Ketentuan isi dapat bervariasi sesuai kebutuhan, namun
prinsipnya harus ada satu atau lebih bab yang memuat
tentang tatalaksana suatu pekerjaan/ketetapan itu
bagaimana dilaksanakan. Contohnya adalah “Pedoman
Tanggap Bencana”.
ii. Naskah berupa Panduan yaitu suatu dokumen untuk
menjelaskan hal-hal yang sifatnya tidak terlalu luas.
Contohnya adalah “Panduan Penyelenggaraan Rapat”.
iii. Bagan, misalnya struktur organisasi atau alur pelayanan,
atau alur kerja, dsb.
iv. Gambar-gambar penjelasan pasal-pasal atau ayat-ayat.
3
v. Form yang harus diisi beserta cara dan contoh
pengisiannya.
vi. Jalur evakuasi.
vii. Standar pelabelan.
viii. Dsb.
e) Mekanisme Penyusunan.
i. Peraturan Direktur disusun oleh Rumah Sakit Umum
Daerah Saptosari dipimpin oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Saptosari, dengan melibatkan personil-
personil yang berkaitan di dalam peraturan yang akan
disusun tersebut.
ii. Dapat dibentuk tim sementara untuk penyusunan draft
peraturan direktur ini.
iii. Draft peraturan direktur dapat pula disusun sendiri oleh
Direktur.
iv. Dalam penyusunan draft wajib mengacu pada peraturan
perundangan negara, atau peraturan pemerintah,
peraturan menteri, atau peraturan daerah yang berlaku.
v. Draft yang sudah final disahkan oleh Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Saptosari untuk kemudian
disosialisasikan dan mulai diberlakukan secara sah
peraturan tersebut.
f) Contoh Penggunaan.
i. Membuat dan mengesahkan peraturan tentang
kepegawaian.
ii. Membuat dan mengesahkan peraturan tentang
pencegahan dan pengendalian infeksi.
iii. Membuat dan mengesahkan peraturan tentang hak
pasien.
iv. Memberlakukan sebuah naskah.
v. Dan lain sebagainya.
2) Keputusan Direktur
a) Pengertian
Keputusan Direktur adalah naskah yang bersifat penetapan,
dan memuat kebijakan yang berupa pelaksanaan dari
kebijakan umum dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya:
penetapan organisasi dan tata kerja Bagian Pelaksana Teknis,
penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan
anggaran, pengangkatan dan pemberhentian staf,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
b) Mekanisme Penyusunan
i. Keputusan Direktur disusun oleh Rumah Sakit Umum
Daerah Saptosari dipimpin oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Saptosari, dengan melibatkan personil-
personil yang berkaitan di dalam keputusan yang akan
disusun tersebut.
4
ii. Dapat dibentuk tim sementara untuk penyusunan draft
keputusan direktur ini.
iii. Draft keputusan direktur dapat pula disusun sendiri oleh
Direktur.
iv. Dalam penyusunan draft wajib mengacu pada peraturan
perundangan negara, atau peraturan pemerintah,
peraturan menteri, peraturan daerah, dan peraturan
perusahaan serta peraturan direktur yang berlaku.
v. Draft yang sudah final disahkan oleh Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Saptosari untuk kemudian
diserahkan kepada yang melaksanakan untuk kemudian
dilaksanakan.
c) Komponen Keputusan Direktur
Komponen Naskah Keputusan Direktur terdiri dari dokumen
Keputusan Direktur yang memuat considerans dan diktum
(ketetapan yang ditetapkan/diregulasikan), serta dapat
dilengkapi berupa lampiran.
Diktum Keputusan Direktur disusun dalam bentul kalimat-
kalimat diktum yang didahului kata “KESATU”, “KEDUA”,
“KETIGA”, dan seterusnya.
d) Lampiran Keputusan Direktur
Bentuk lampiran Keputusan Direktur mencakup hal-hal yang
diaturnya, namun terbatas pada hal-hal yang sifatnya
administratif, yaitu sebagai berikut:
- Uraian jabatan
- Rincian Kewenangan Klinis
- Dan ketetapan administratif lainnya
e) Contoh Penggunaan
i. Pengangkatan dan pemberhentian pegawai
ii. Pemindahtugasan pegawai
iii. Pembentukan struktur bagian
iv. Penetapan anggaran
v. Penetapan program kerja
vi. Penetapan uraian tugas
vii. Dan lain-lain
3) Instruksi Direktur
a) Pengertian
Instruksi Direktur adalah naskah yang memuat arahan atau
perintah tentang pelaksanaan kebijakan. Dapat dikeluarkan
oleh Direktur untuk memberikan penekanan tentang tata cara
pelaksanaan suatu kegiatan tertentu, atau pelasanaan suatu
peraturan tertentu.
i. Direktur menyiapkan draft Instruksi Direktur.
ii. Draft dapat berdasarkan masukan dari bagian-bagian
atau pejabat di Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari,
5
maupun dari pihak eksternal yang bertujuan untuk
pelaksanaan suatu regulasi yang lebih tinggi.
iii. Draft dicetak oleh Bagian Administrasi untuk kemudian
ditanda-tangani oleh Direktur untuk kemudian
diserahkan kepada bagian/person yang dituju.
c) Contoh Penggunaan
i. Saat Direktur membutuhkan memberikan instruksi
penggunaan seragam kerja.
ii. Saat Direktur membutuhkan memberikan instruksi
pelaksanaan assessment nyeri pada pasien.
iii. Saat Direktur membutuhkan memberikan instruksi
untuk pengumpulan naskah kepegawaian.
4) Edaran Direktur
a) Pengertian
Edaran Direktur adalah naskah yang memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau
penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
i. Direktur menyiapkan draft Edaran Direktur.
ii. Draft dapat berdasarkan masukan dari bagian/instalasi
atau pejabat di Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari,
maupun dari pihak eksternal yang bertujuan untuk
pelaksanaan suatu regulasi yang lebih tinggi.
iii. Draft dicetak oleh Bagian Administrasi untuk kemudian
ditanda-tangani oleh Direktur untuk kemudian
diserahkan kepada bagian/instalasi/person yang dituju.
i. Saat dibutuhkan edaran yang menjelaskan tentang hari
libur nasional.
ii. Saat dibutuhkan edaran tentang pelaksanaan suatu
acara.
iii. Saat dibutuhkan edaran untuk menghimbau karyawan
untuk mengenakan atribut tertentu pada suatu kondisi.
iv. Saat dibutuhkan edaran untuk menjelaskan
permasalahan tentang kepegawaian.
5) Standar Prosedur Operasional

a) Pengertian
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang
memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu
kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus
diikuti oleh individu pejabat atau bagian kerja.
i. Direktur menugaskan bagian/instalasi atau tim, atau
komite, atau panitia tertentu untuk menyusun draft SPO
untuk suatu kegiatan.
ii. Draft dapat pula disusun oleh Direktur sendiri.
6
iii. Draft dapat pula diajukan oleh bagian/instalasi, pejabat
di RS, tim, komite, atau panitia kepada Direktur tanpa
adanya permintaan dari Direktur.
iv. Draft yang telah disetujui dicetak oleh Bagian
Administrasi untuk kemudian disahkan oleh Direktur
melalui peraturan direktur tentang pemberlakuan SPO.
Saat dibutuhkan penyusunan langkah-langkah atau instruksi
kerja terperinci untuk suatu kegiatan, misalnya SPO
menjelaskan hak dan kewajiban pasien, SPO memandikan
jenazah, dan lain-lain.
2. Naskah Bukan Produk Hukum

a. Pengertian
Naskah Bukan Produk Hukum adalah naskah yang dirumuskan dalam
bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
b. Jenis-Jenis
1) Perjanjian
a) Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan
bersama tentang suatu objek yang mengikat antara kedua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan
atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
Perjanjian yang terbentuk bisa antara internal rumah sakit,
maupun dengan pihak ekternal.
i. Untuk Perjanjian Internal
- Direktur beserta Pejabat/ Manajemen menyusun draft
perjanjian, sesuai dengan kebutuhannya.
- Draft yang sudah final dicetak diajukan dan dibahas
bersama antara para pihak yang melakukan perjanjian
- Apabila ada perbaikan maka diperbaiki, dan setelah
kedua belah pihak setuju, maka draft naik cetak. Draft
dicetak oleh Bagian Administrasi.
- Setelah naskah perjanjian siap, ditanda-tangani oleh
kedua belah pihak dengan disertai materai enam ribu
rupiah, sebanyak rangkap dua atau lebih (tergantung
kebutuhan).
ii. Untuk Perjanjian Eksternal
- Draft bisa berasal dari pengajuan internal kepada pihak
eksternal, maupun sebaliknya.
- Draft yang berasal dari internal RS adalah hasil
pembahasan direktur beserta para pejabat rumah sakit
yang terkait.
- Draft yang sudah final diajukan dan dibahas bersama
antara para pihak yang melakukan perjanjian.
- Apabila ada perbaikan maka diperbaiki, dan setelah
kedua belah pihak setuju, maka draft naik cetak,
7
dicetak oleh Bagian Administrasi apabila naskahnya
berasal dari internal rumah sakit.
- Setelah naskah perjanjian siap, ditanda-tangani oleh
kedua belah pihak dengan disertai materai enam ribu
rupiah, sebanyak rangkap dua atau lebih (tergantung
kebutuhan).
i. Perjanjian Internal
- Perjanjian Kerja Pegawai
ii. Perjanjian Eksternal
- Perjanjian Kerja Sama dengan BPJS
- Perjanjian Kerja Sama dengan Vendor obat
2) Nota Dinas
a) Pengertian
Nota Dinas adalah bentuk naskah internal yang dibuat oleh
seorang pejabat/ pegawai dalam melaksanakan tugas guna
menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan
pejabat lain. Nota Dinas memuat hal yang bersifat rutin,
berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan
yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi
oleh pejabat yang dituju. Dengan kata lain, nota dinas
merupakan bentuk korespondensi tertulis formal antara
pegawai satu dengan yang lain, baik kepada atasan maupun
bawahan. Nota dinas bersifat personal, tidak untuk suatu
kelompok (merupakan korespondensi antar personal).
Pegawai mengambil lembar nota dinas di bagian/instalasinya
masing-masing.
i. Manajer Pelayanan & Penunjang Medis memberikan nota
dinas kepada Staf RT dan Logistik bahwa dari bagian
rawat inap membutuhkan pengadaan tensimeter.
ii. Manajer Keperawatan & Kebidanan memberikan nota
dinas pada Ketua Komite Keperawatan tentang adanya
kasus yang perlu dilakukan audit keperawatan.
3) Surat Keterangan
a) Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah yang berisi informasi
mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
Surat Keterangan juga dipakai untuk memberikan
keterangan pengalaman kerja bagi seseorang.
i. Semua bagian dapat meminta Surat Keterangan terkait
urusan kedinasan baik di dalam maupun di luar
lingkungan rumah sakit (untuk pihak eksternal).
ii. Bagian/Instalasi/staf yang meminta Surat Keterangan,
mengajukan draft Surat Keterangan kepada Bagian
8
Administrasi, untuk kemudian dilakukan editing surat,
dan melakukan verifikasi pada bagian/instalasi yang
terkait, yang diterangkan di dalam surat tersebut.
iii. Bilamana surat telah final, dicetak oleh Bagian
Perkantoran untuk kemudian dimintakan tanda-tangan
Direktur, dan surat tersebut dapat digunakan
sebagaimana perlunya.
i. Pada saat seseorang meminta keterangan pengalaman
kerja.
ii. Pada saat seseorang meminta keterangan aktif bekerja.
iii. Untuk memberikan klarifikasi tertulis atas suatu hal,
khususnya pada pihak eksternal.
4) Surat Perintah Tugas

a) Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah surat yang dikeluarkan oleh
Direktur untuk memberikan tugas khusus yang spesifik, yang
tidak rutin kepada seseorang, baik staf maupun pejabat di
lingkup Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari.
i. Draft surat perintah tugas dapat diajukan oleh
bagian/instalasi atau pejabat di Rumah Sakit Umum
Daerah Saptosari untuk memberikan tugas kepada staf
atau pejabat di bawahnya.
ii. Draft diajukan kepada Bagian Administrasi, untuk
kemudian dilakukan editing, dan diajukan ke Direktur.
iii. Direktur memberikan tanda tangan sebagai tanda
persetujuan pemberian penugasan tersebut.
iv. Surat perintah tugas yang telah ditanda tangani dapat
diserahkan kepada yang diberikan tugas.
i. Saat ada penugasan untuk pelaksanaan bakti sosial
pengobatan gratis.
ii. Saat ada penugasan untuk mengikuti suatu pertemuan.
5) Surat Kuasa
a) Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
b) Contoh penggunaan
i. Kepala ruang rawat inap memberikan kuasa kepada
perawat untuk melakukan tugas nya karna sedang cuti.
9
6) Surat Undangan
a) Pengertian
Surat Undangan adalah bentuk naskah surat yang memuat
undangan kepada pejabat/ pegawai Rumah Sakit Umum
Daerah Saptosari, atau orang dari luar lingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Saptosari pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan,
dan sebagainya.
i. Penyelenggara acara mengajukan permintaan undangan
dengan menyertai agenda acara, tanggal pelaksanaan, jam
pelaksanaan, lokasi, serta nama-nama yang diundang,
kepada Bagian Administrasi.
ii. Bagian Administrasi membuatkan naskah surat
undangan, kemudian di tanda-tangani oleh penyelenggara
acara, atau penanggung jawab acara.
iii. Surat Undangan dapat disebarkan oleh penyelenggara
acara ataupun Bagian Administrasi setelah ditanda
tangani.
i. Undangan rapat komite medik
ii. Undangan pemateri dari luar untuk kuliah internal
7) Pengumuman
a) Pengertian
Pengumuman adalah naskah yang berisi informasi tertentu,
dan penting untuk dapat diketahui oleh bagian yang dituju di
Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari. Pengumuman dapat
dikeluarkan oleh semua Pejabat di Rumah Sakit Umum Daerah
Saptosari. Apabila yang mengeluarkan pengumuman bukan
Direktur, maka pengumuman wajib disahkan/ diketahui oleh
Direktur dengan bukti berupa tanda tangan di bagian bawah
pengumuman.
i. Personil yang membutuhkan mengumumkan sesuatu
menyusun draft pengumuman.
ii. Draft diajukan ke Bagian Administrasi.
iii. Apabila sudah final, maka naskah pengumuman
ditanda-tangan oleh yang membuat pengumuman, dan
diajukan ke Direktur untuk ditanda-tangani Direktur.
iv. Pengumuman yang telah ditanda-tangani direktur dapat
diedarkan.
i. Saat Direkur Utama mengumumkan bahwa akan
dilaksanakan penilaian akreditasi pada tanggal tertentu.
ii. Saat Kepala Bagian Laboratorium mengumumkan bahwa
ada perubahan pada tata cara pemeriksaaan tertentu
kepada bagian dan staf terkait.
10
iii. Saat Kepala Bagian SDM mengumumkan hasil tes
rekrutmen pegawai.
iv. Saat Kepala Instalasi Farmasi mengumumkan bahwa
telah tersedia obat tertentu di Instalasi Farmasi.
8) Surat Perintah Perjalanan Dinas

a) Pengertian
Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu
untuk melaksanakan perjalanan dinas.
b) Contoh penggunaan
i. Direktur memberikan perintah kepada kepala ruang IGD
untuk mengikuti pelatihan mengenai kegawatdaruratan di
RSUD Wonosari.
ii. Direktur memberikan perintah kepada dokter IGD untuk
mengikuti seminar kesehatan.
9) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

a) Pengertian
Surat Pernyataan melaksanakan tugas adalah naskah dinas
dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang
pegawai telah menjalankan tugas.
i. Personil, atau Pejabat yang bermaksud membuat surat
pernyataan menyusun draft surat pernyataan
melaksanakan tugas.
iii. Draft yang sudah final dicetak dan ditanda-tangani
oleh personil/ pejabat yang membuat surat pernyataan
melaksanakan tugas.
c) Contoh penggunaan
i. Kepala ruang IGD memberikan pernyataan telah
melaksanakan tugas yang diperintahkan oleh direktur.
10) Surat Pemesanan

a) Pengertian
Surat Pemesanan adalah naskah yang digunakan untuk
pemesanan sejumlah barang atau jasa agar pemesanan jelas
dan sesuai dengan maksud. Isi surat pemesanan minimal
berisi jenis barang/jasa, merek barang/jasa, jumlah
barang/jasa dan sistem pembayaran.
Surat pemesanan ditandatangani oleh Direktur.
i. Personil, atau Pejabat yang bermaksud melakukan
pemesanan menyusun draft surat pemesanan.
oleh Direktur.
11
i. Bagian Pengadaan ingin melakukan pemesanan alat tulis
(ATK) kepada toko ATK.
ii. Instalasi Farmasi ingin melakukan pemesanan obat
kepada vendor obat.
iii. Surat pengantar untuk memberikan informasi tentang
naskah yang dikirimkan.
11) Surat Pernyataan

a) Pengertian
Surat Pernyataan adalah surat yang dibuat oleh seseorang
yang berisi pernyataan dirinya atau menerangkan orang lain
bahwa orang tersebut pernah atau tidak pernah melakukan
sesuatu. Dapat pula digunakan untuk mengemukakan
kesediaan/ kesanggupan seseorang atau kelompok untuk
menanggung segala risiko yang berkaitan dengannya. Surat
pernyataan yang menyangkut aspek hukum harus dibubuhi
materi.
i. Personil, atau Pejabat yang bermaksud membuat surat
pernyataan menyusun draft surat pernyataan.
oleh personil/ pejabat yang membuat surat pernyataan.
iv. Apabila surat pernyataan menerangkan orang lain, maka
yang bertanda tangan adalah yang memberi pernyataaan.
i. Direktur membuat surat pernyataan yang menyatakan
bahwa karyawan x adalah benar-benar karyawan Rumah
Sakit Umum Daerah Saptosari.
12) Surat Pengantar

a) Pengertian
Surat Pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan
singkat atau informasi mengenai suatu pengiriman yang
digunakan untuk mengantar/menyampaikan barang atau
naskah. Isi informasi minimal berisi siapa yang mengirimkan,
kepada siapa dikirimkan, apa yang dikirimkan, berapa banyak
dan nomor telfon penerima. Surat pengantar ini bisa bersifat
untuk internal ataupun eksternal. Apabila surat ini bersifat
eksternal, maka wajib ditanda-tangani oleh direktur, dan
pejabat yang mengirimkan (bukan kurir pengantar).
i. Personil, atau Pejabat yang bermaksud mengirimkan
sesuatu menyusun draft surat pengantar yang berisi jenis
yang dikrim, banyaknya dan keterangan lainnya.
oleh pengirim.
12
iv. Apabila hal yang dikirimkan adalah keluar rumah sakit,
maka surat pengantar wajib ditanda-tangani oleh
Direktur dan Pengirim.
i. Mengantarkan serum campak untuk kegiatan surveilans
Dinas Kesehatan.
ii. Surat pengantar untuk memberikan informasi tentang
naskah yang dikirimkan.
13) Lembar Disposisi

a) Pengertian
Lembar disposisi adalah naskah singkat yang dibuat oleh
seorang atasan kepada bawahan yang berisi informasi atau
perintah untuk melaksanakan sesuatu. Biasanya lembar
disposisi merupakan salah satu bentuk tindak lanjut dari
Pejabat atas sebuah surat yang ditujukan kepadanya.
i. Pejabat yang membutuhkan disposisi meminta lembar
disposisi yang sudah dinomori dari Bagian Administrasi.
ii. Pejabat menuliskan isi disposisi, lalu menyerahkan
kembali ke Bagian Administrasi.
iii. Bagian Administrasi menyerahkan disposisi dan surat
dari eksternal kepada pegawai yang dituju.
iv. Setelah penyelesaian, lembar disposisi wajib disimpan
oleh Bagian Administrasi.
BPJS mengirimkan surat berisi persyaratan perpanjangan
kerjasama dengan rumah sakit kepada Direktur. Direktur
berdasarkan isi surat, memberikan perintah kepada pejabat
dan pegawai terkait untuk melengkapi persyaratan yang
dibutuhkan berdasarkan isi surat tersebut.
14) Berita Acara

a) Pengertian
Berita acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang
bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa,
perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik
berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan. Berita acara juga dapat digunakan
untuk mengesahkan penyerahan sesuatu, misalnya barang.
Dalam hal berita acara digunakan untuk pemberitaan dan
pengesahan suatu penyerahan barang, maka berita acara
ditanda-tangani oleh yang menyerahkan dan menerima
barang.
i. Bagian yang memiliki kegiatan, atau pejabat di bagian
tersebut menyusun draft berita acara tentang kegiatan
yang telah dilaksanakan.
13
iii. Naskah yang sudah final diajukan kepada Direktur
untuk dimintai tanda-tangan pengesahan.
iv. Tanda tangan berita acara dapat dibubuhkan di atas
materai Rp. 10.000 apabila diperlukan.
v. Apabila berita acara merupakan pengesahan untuk serah
terima sesuatu, maka berita acara wajib ditanda-tangani
oleh para pihak yang terlibat.
i. Berita acara pengajuan klaim kepada BPJS Kesehatan.
ii. Berita acara pelaksanaan penggajian karyawan.
15) Memo
a) Pengertian
Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
i. Memo berupa bentuk komunikasi yang berisi saran,
arahan, atau penjelasan mengenai suatu hal.
ii. Memiliki bagian seperti surat, namun lebih sederhana.
iii. Informasi yang dikirim jelas dan relevan.
iv. Memo dapat disampaikan secara horizontal (pihak yang
memiliki jabatan setara) maupun vertikal (penyampaian
dari atasan kepada bawahan atau sebaliknya).
i. Direktur memberikan saran/ arahan kepada
bawahannya.
16) Daftar Hadir

a) Pengertian
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk
mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang.
i. Form daftar hadir disiapkan sebelum adanya pertemuan,
form dapat mengambil dari Bagian Administrasi.
ii. Form dibawa oleh notulis untuk kemudian diedarkan dan
ditanda-tangani oleh peserta pertemuan
iii. Form daftar hadir ditanda tangani oleh penyelenggara
atau pimpinan pertemuan di bawah sebagai pengesahan.
iv. Form disimpan oleh Bagian Administrasi.
Penggunaan daftar hadir untuk absensi rapat rutin.
17) Notula
a) Pengertian
Notula adalah naskah yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sampai dengan pengambilan peraturan serta
penutupan.
14
i. Notulis menulis jalannya rapat di naskah notula.
ii. Notula ditanda-tangani oleh notulis dan di sahkan oleh
pimpinan rapat.
18) Laporan
a) Pengertian
Laporan adalah suatu bentuk pertanggungjawaban yang
disampaikan secara tertulis dari bawahan kepada atasan
sesuai dengan hubungan wewenang dan tanggung jawab yang
ada antara mereka.
Diatur tersendiri dalam pedoman penyusunan dan pelaporan
bagian.
19) Surat Rekomendasi

a) Pengertian
Surat Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan
keterangan/ penjelasan atau catatan dari pejabat yang
berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan oleh atasan untuk memutuskan
kebijakan. Rekomendasi dapat diminta pembuatannya oleh
Direktur, ataupun dapat dibuat tanpa permintaan.
i. Draft rekomendasi disusun oleh pejabat atau bagian yang
ingin memberikan pertimbangan kepada direktur tentang
suatu hal.
ii. Draft diajukan kepada Bagian Administrasi untuk di
finalkan dan diberi penomoran.
iii. Naskah yang sudah final ditanda-tangani oleh pejabat
yang memberikan rekomendasi, kemudian diserahkan
kembali ke Bagian Administrasi.
iv. Bagian Administrasi menyeahkan rekomendasi kepada
Direktur.
i. Rekomendasi yang diajukan oleh Bagian Administrasi
terkait pola ketenagakerjaan.
ii. Rekomendasi yang diajukan oleh Komite Medik terkait
hasil dari sebuah audit kasus.
20) Sertifikat
a) Pengertian
Sertifikat adalah tanda bukti bahwa seseorang telah
menyelesaikan dan mengikuti kegiatan tertentu (seringnya
berupa pelatihan), yang diadakan oleh Rumah Sakit Umum
Daerah Saptosari.
i. Penyelenggara acara menyiapkan draft dan desain
sertifikat.
ii. Sertifikat diperbanyak sesuai peserta pelatihan.
15
iii. Sertifikat ditanda-tangani oleh Direktur, dan ketua
penyelenggara.
Sertifikat pelatihan penggunaan APAR.
21) Surat Permohonan Cuti & Surat Balasan Permohonan Cuti.

a) Pengertian
Surat Permohonan Cuti adalah naskah surat yang berisi
permohonan cuti yang diajukan oleh pegawai atau pejabat di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari, kepada
atasan langsung, dan atasan tertinggi.
Surat Balasan Permohonan Cuti adalah naskah yang
dikeluarkan oleh Bagian SDM dalam memberikan atau tidak
memberikan izin cuti bagi pegawai atau pejabat di Rumah
Sakit Umum Daerah Saptosari yang mengajukan cuti.
Format Surat permohonan cuti dan surat balasan cuti terdiri
dari satu halaman, dengan sisi atas berisi surat permohonan
cuti dan bagian bawah berisi surat balasan permohonan cuti.
i. Pegawai/ pejabat yang mengajukan cuti meminta form
surat permohonan cuti kepada Bagian SDM, lalu diisi
sebagaimana diperlukan.
ii. Pegawai tersebut mengajukan surat permohonan cuti
kepada atasan langsung dan atasan tertinggi.
iii. Apabila atasan langsung dan atasan tertinggi
memberikan izin cuti, maka atasan langsung
membubuhkan tandatangannya di surat permohonan cuti
tersebut.
iv. Surat permohonan cuti yang telah ditanda tangani oleh
atasan langsung dibawa oleh pegawai/ pejabat yang
mengajukan cuti kepada Bagian SDM.
v. Bagian SDM melakukan pemeriksaan terhadap jatah cuti
pegawai/ pejabat tersebut, dan menuliskan hasilnya di
surat permohonan cuti tersebut.
vi. Bagian SDM kemudian meneruskan surat permohonan
cuti tersebut kepada Direktur.
vii. Pengajuan cuti dilakukan selambat lambatnya 1
minggu sebelum hari cuti yang diajukan untuk staf yang
tidak bekerja shift, dan selambat-lambatnya 2 minggu
sebelum penetapan jadwal shift untuk pegawai/ pejabat
yang terkena jaga shift.
viii. Setelah direktur menerima surat permohonan cuti yang
telah lengkap diisi, direktur mempertimbangkan untuk
memberikan atau tidak memberikan izin cuti bagi pegawai
atau pejabat tersebut.
ix.Direktur menuliskan jawaban di Surat Balasan
Permohonan Cuti yang terletak dibagian bawah surat
permohonan cuti pegawai yang bersangkutan.
16
x. Bagian SDM menyerahkan surat balasan permohonan
cuti kepada yang bersangkutan, dengan tembusan kepada
atasan langsungnya.
i. Pelaksana Laboratorium mengajukan permohonan cuti
melalui atasan langsung yaitu Kepala Instalasi
Laboratorium dan atasan tertinggi yaitu Manajer
Pelayanan & Penunjang Medis, dan disetujui oleh Bagian
SDM dan diserahkan kepada Direktur. Direktur
memberikan jawaban atas permohonan cuti yang
diajukan oleh pelaksana laboratorium setelah
mendapatkan persetujuan dari Kepala Bagian
Laboratorium.
22) Surat Peringatan

a) Pengertian
Surat Peringatan adalah surat yang dikeluarkan oleh Direktur
kepada pegawai atau pejabat yang terbukti melakukan
kesalahan dalam pekerjaannya, baik merupakan kesalahan
pelanggaran peraturan kepegawaian, etika, disiplin, atau
mutu pelayanan yang diberikan. Surat peringatan terdiri dari
surat peringatan pertama dan surat peringatan kedua. Surat
peringatan pertama dikeluarkan apabila ada pegawai atau
pejabat yang melakukan kesalahan yang sama setelah
diperingatkan secara tertulis namun tidak melalui sebuah
surat peringatan, atau sudah diperingatkan secara lisan.
i. Bagian SDM mengidentifikasi pelanggaran berdasarkan
konfirmasi dari pejabat yang menjadi atasan dari orang
yang melakukan pelanggaran tersebut.
ii. Konfirmasi dari pejabat adalah kegiatan yang dilakukan
untuk memverifikasi apakah orang yang dicurigai berbuat
kesalahan memang terbukti bersalah.
iii. Surat peringatan disusun oleh Bagian SDM dengan
persetujuan dari atasan langsung, direktur terkait, dan
direktur umum.
iv. Surat peringatan ditanda-tangani oleh atasan langsung,
direktur terkait, dan direktur.
v. Surat peringatan yang telah lengkap, diserahkan kepada
yang bersangkutan.
vi. Tembusan surat peringatan diberikan kepada semua
atasan langsung dan tidak langsung, serta Direktur
Umum apabila yang diperingatkan adalah di bawah
jajaran Direktur Medis.
Saat ada pegawai di bagian rawat jalan yang terbukti merokok
di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari, dan
sudah ditegur secara lisan, dikeluarkanlah surat peringatan
yang ditanda-tangani oleh kepala bagian rawat jalan, direktur
17
medis, dan direktur, dengan tembusan kepada kepala bagian
rawat jalan, manajer pelayanan, direktur medis, direktur
umum, dan direktur.
23) Skorsing
a) Pengertian
Skorsing adalah surat yang dikeluarkan oleh Direktur untuk
memberikan sanksi tertentu kepada pegawai atau pejabat di
lingkup Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari akibat dari
kesalahan yang diperbuatnya.
i. Skorsing dapat diusulkan oleh pejabat Direktur terkait
dan Direktur, berdasarkan masukkan dari Bagian SDM
yang mencatat pelanggaran-pelanggaran yang telah
dilakukan oleh orang yang dimaksud.
ii. Draft skorsing disusun oleh Bagian SDM dengan
memperhatikan masukan dari Direktur dan Direktur
terkait.
iii. Naskah skorsing yang telah final ditanda-tangani oleh
direktur terkait, dan direktur.
iv. Naskah yang telah lengkap, diserahkan kepada yang
bersangkutan, dan ditembuskan kepada atasan
langsungnya dan seluruh atasan tidak langsungnya.
Saat ada karyawan yang ketahuan merokok keempat kalinya,
sudah diberikan teguran lisan dan telah diberikan dua kali
surat peringatan, maka diberikan surat skorsing berupa sanksi
dinonaktifkan selama satu bulan.
24) Surat Izin

a) Pengertian
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi permohonan izin
untuk alasan/ kegiatan tertentu. Surat izin diajukan kepada
atasan langsung.
i. Pegawai yang akan izin meminta surat izin pulang awal
kepada bagian SDM.
ii. Pegawai mengisi surat izin pulang awal dan
menandatangainya.
iii. Surat izin ditandatangani oleh atasan langsung sebagai
bukti atasan mengizinkan.
i. Surat izin pulang awal yang sudah ditandatangani
diberikan kepada bagian SDM.
ii. Saat akhir bulan seluruh SPL yang ada dikumpulkan di
Bagian SDM untuk diarsip dan dilakukan perekapan.
c) Contoh Penggunaan.
i. Pelaksana Instalasi laboratorium izin pulang kepada
kepala Instalasi laboratorium.
18
25) Surat Biasa
a) Pengertian
Surat biasa adalah alat komunikasi secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran
dan sebagainya, dan dipakai untuk keperluan komunikasi ke
eksternal/ ke luar lingkup Rumah Sakit Umum Daerah
Saptosari. Surat biasa dikeluarkan oleh Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Saptosari, atau dapat dikeluarkan oleh
pejabat di Lingkup Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari
dengan diketahui oleh Direktur.
i. Pejabat atau bagian/instalasi yang memerlukan
menyampaikan surat menyiapkan draft surat.
ii. Draft difinalkan oleh Bagian Administrasi dan diberi
nomor.
iii. Surat ditanda-tangani oleh yang mengeluarkan, dan oleh
direktur.
iv. Surat dapat dikeluarkan dan ditujukan kepada yang
dialamatkan.
i. Surat dari Komite Medik kepada kolegium Anestesi untuk
dapat menjadi mitra bestari dalam proses kredensial
tenaga medis.
ii. Surat dari direktur kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten dalam mengajukan kerjasama edukasi ibu
hamil.
26)Pengajuan Tata naskah

Tata Naskah sebagai salah satu unsur administrasi umum
mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan
lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah. Keterpaduan tata
naskah sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran
komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit.
a) Mekanisme Penyusunan
i. Usulan diajukan kepada Direktur, dengan menggunakan
Formulir Permintaan Perubahan Naskah.
ii. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis
permintaannya dan alasan perubahan yang disampaikan.
Untuk perubahan yang bersifat redaksional/atau
penambahan keterangan tanpa mengubah substansi dan
maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan
nomor revisi, hanya di catat dalam Catatan Perubahan
Naskah.
iii. Naskah yang telah direvisi didistribusikan ke bagian
terkait dengan menggunakan Formulir Pengiriman dan
19
Pengambilan Naskah yang dilengkapi dengan Formulir
Catatan Perubahan Naskah.
iv. Semua naskah yang direvisi dan naskah yang tidak
berlaku dikembalikan pada bagian administrasi
b)Contoh Penggunaan
i. Pengajuan tata naskah Bagian yang terlibat pada suatu
proses dapat mengajukan usulan perubahan naskah
internal yang diperkirakan mengakibatkan
penyimpangan/masalah terhadap kinerja.
B. STANDAR PENULISAN
1. Jenis dan Ukuran Kertas
a. Jenis Kertas
Semua naskah ditulis di jenis kertas Houtvrij Schrijfpapier (HVS)
putih biasa dengan tebal minimal 70-80 gram per square meter
(gsm), kecuali sertifikat yang dibuat di kertas yang lebih tebal yang
memiliki tebal 210 gsm.
b. Ukuran Kertas
Berikut adalah ukuran dari kertas yang dipakai untuk semua jenis
naskah di Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari.
1) ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat yaitu
Folio/F4 (215x330 mm)
2) ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, kertas kerja,
dan laporan yaitu A4 (210x297 mm)
c. Batas/Margin Kertas
Batas atas : 3 cm
Batas bawah : 3 cm
Batas Kanan : 2,54 cm
Batas Kiri : 2,54 cm
2. Penomoran Halaman
Naskah dinas yang memiliki halaman lebih dari 3 (tiga) lembar dapat
dilengkapi dengan pemberian nomor halaman. Nomor halaman naskah
dinas ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab dan
dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan membubuhkan
tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman pertama
naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak perlu
mencantumkan nomor halaman.
Contoh penomoran halaman:
20
3. Jenis, Ukuran Huruf dan jarak spasi.
a. Jenis Huruf
Jenis huruf yang dipakai di semua tata naskah adalah sebagai berikut.
1) Produk Hukum
Jenis huruf Bookman Old Style 12 (dua belas)
2) Bukan Produk Hukum (Kecuali Sertifikat)
Jenis huruf Arial 12 (dua belas) atau disesuaikan dengan
kebutuhan
3) Sertifikat
Menyesuaikan
4) Surat Berkaitan Pelayanan Pasien
Menyesuaikan
b. Jarak Spasi
Jarak 1 (satu) spasi atau 1,5 (satu koma lima) spasi, sesuai kebutuhan
dengan memperhatikan aspek keserasian, estetika, dan banyaknya isi
naskah dinas.
c. Ukuran Huruf
Ukuran huruf untuk keperluan surat yang merupakan produk hukum
dan surat kedinasan adalah ukuran 12. Sementara ukuran huruf
pada isi tabel dapat menyesuaikan, dengan rentang antara ukuran 8
– 12. Untuk sertifikat, ukuran huruf menyesuaikan.
4. Bentuk, Ukuran dan Isi Kop Naskah Dinas

a. Tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.
b. Tulisan nama UPT atau Satuan Pendidikan dicetak tebal dengan huruf
arial 18 atau menyesuaikan dengan nomenklaturnya.
c. Tulisan aksara jawa dengan arti Rumah Sakit Umum Daerah
Saptosari
d. Alamat Rumah Sakit, Nomor Telepon beserta Email Rumah Sakit.
C. PENOMORAN NASKAH/SURAT
1. Bagian-bagian nomor:
a. Naskah Produk Hukum dan Naskah Bukan Produk Hukum yang
dikeluarkan Sub Bagian Umum (Peraturan Direktur, Keputusan
Direktur, Instruksi Direktur, Surat Edaran, Surat Perintah Tugas,
Surat Perintah Perjalanan Dinas, Berita Acara) Tata Cara Penomoran
(a/b/c/d)
1) “a” adalah nomor urut naskah yang dikeluakan sesuai buku
register Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari berupa angka arab
dengan jumlah angka minimal 3.
2) “b” adalah singkatan nama surat. Ditulis dengan huruf arab
kapital, dengan jumlah huruf minimal 2, dan paling banyak 10,
boleh disisipi tanda strip (-), dan boleh berupa beberapa frase
kata/singkatan.
3) “c” adalah bulan dimana surat/ naskah tersebut dikeluarkan.
Ditulis dengan huruf romawi besar.
21
4) “d” adalah tahun dimana surat/ naskah dikeluarkan. Ditulis
dengan angka arab sebanyak 4 digit.yang dikeluarkan oleh Sub
Bagian Umum
b. Naskah Bukan Produk Hukum yang di keluarkan oleh sub bagian
umum (Surat Keterangan, Surat Kuasa, Surat Undangan,
Pengumuman, Surat Perintah Tugas, Surat Pernyataan, Surat
Pengantar Dokumen, Rekomendasi, Surat Permohonan Cuti,dan
Balasan Cuti, Surat Peringatan, Skorsing, Surat Izin, Surat Biasa,
Surat Perjanjian, Pengajuan tata naskah ) . Tata Cara Penomoran
(a/b/ RS.S/c/d)
1) “a” adalah kode surat. Ditulis sebanyak tiga digit, menggunakan
angka arab.
2) “b” adalah nomor urut surat yang dikeluakan sesuai buku
3) “RS.S” adalah singkatan dari Rumah Sakit Umum Daerah
Saptosari, yang ada di setiap nomor surat, yang menyatakan
bahwa surat/ naskah tersebut dikeluarkan oleh Rumah Sakit
4) “c” adalah bulan dimana surat/ naskah tersebut dikeluarkan.
5) “e” adalah tahun dimana surat/ naskah dikeluarkan. Ditulis
dengan angka arab sebanyak 4 digit.
c. Naskah Bukan Produk Hukum yang di keluarkan oleh Unit Lain (Poli,
Instalasi Pelayanan Kesehatan). Tata Cara Penomoran (Surat Kuasa,
Surat Keterangan, Undangan, Pengumuman dan Surat Biasa)
(a/b/c/RS.S/d/e)
1) “a” adalah kode surat. Ditulis sebanyak tiga digit, menggunakan
angka arab.
2) “b” adalah nomor urut surat yang dikeluakan sesuai buku
3) “c” Kode Unit adalah unit yang mengeluarkan surat. Ditulis
dengan huruh arab kapital dan angka arab dengan jumlah
minimal 1 dan maksimal 3.
5) “d” adalah bulan dimana surat/ naskah tersebut dikeluarkan.
6) “e” adalah tahun dimana surat/ naskah dikeluarkan. Ditulis
d. Naskah Bukan Produk Hukum yang di keluarkan oleh Tim Pengadaan.
Tata Cara Penomoran (a/RS.S/b/c/d/e/f/g)
1) “a” Kode dokumen adalah kode jenis dokumen yang dikeluarkan
oleh Unit Pengadaan, kode tersebut dalam bentuk tulisan angka
arab berjumlah 3 digit.
22
2) “b” Kode Unit adalah unit yang mengeluarkan surat. Ditulis
dengan huruh arab kapital dan angka arab dengan jumlah
minimal 1 dan maksimal 3.
4) “c” adalah sumber dana pengadaan (APBD/BTT) yang digunakan
di RSUD Saptosari.
5) “d” adalah jenis pengadaan yang digunakan pada RSUD Saptosari
(Pengadaan Langsung (PL), Layanan Pengadaan Secara
Elektronik (LPSE), E-Katalog (E-CAT)), dan Tender (TND) yang
dituliskan dengan huruf arab Kapital.
6) “e” adalah nama pengadaan yang sesuai dengan Dokumen
Pelaksanan Anggaran (DPA) ditulis dengan singkatan huruf arab
kapital.
7) “f” adalah bulan dimana surat/ naskah tersebut dikeluarkan.
8) “g” adalah tahun dimana surat/ naskah dikeluarkan. Ditulis
2. Daftar Surat/Naskah Yang Wajib Memiliki Nomor

Berikut adalah daftar surat/ naskah yang wajib memiliki nomor surat:
a. Naskah Produk Hukum
1) Peraturan Direktur
2) Keputusan Direktur
3) Instruksi Direktur
4) Edaran Direktur
b. Naskah Bukan Produk Hukum
1) Perjanjian
2) Surat Keterangan
3) Surat Perintah Tugas
4) Surat Kuasa
5) Surat Undangan
6) Pengumuman
7) Surat Perintah Perjalanan Dinas
8) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
9) Surat Pemesanan
10) Surat Pernyataan
11) Surat Pengantar Dokumen
12) Lembar Disposisi
13) Berita Acara
14) Rekomendasi
15) Surat Permohonan Cuti & Balasan Cuti
16) Surat Peringatan
17) Skorsing
18) Surat Izin
19) Surat Biasa
20) Pengajuan tata naskah
23
3. Singkatan Surat
Berikut adalah tata cara pemberian singkatan di penomoran surat/
naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari.
a. Naskah Produk Hukum
No Nama Surat/Naskah Singkatan
1 Peraturan Direktur PER-DIR
2 Keputusan Direktur KPTS
3 Instruksi Direktur INS-DIR
4 Edaran Direktur SE
5 Standar Prosedur Operasional SPO
b. Naskah Bukan Produk Hukum

No Nama Surat/Naskah Singkatan
1 Surat Perintah Tugas SPT
2 Surat Perintah Perjalanan Dinas SPPD
3 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas SPMT
4 Surat Pemesanan S-PO
5 Berita Acara BA
6 Jobdisk JOB
4. Penanggung Jawab Penomoran

Berikut adalah penanggung jawab penomoran surat-surat.
a. Bagian Administrasi
Bertanggungjawab terhadap penomoran surat-surat yang berkaitan
produk hukum dan buka produk hukum yang berkaitan dengan
kedinasan, antara lain:
1) Naskah Produk Hukum
a) Peraturan Direktur
b) Keputusan Direktur
c) Instruksi Direktur
d) Edaran Direktur
e) Standar Prosedur Operasional
2) Naskah Bukan Produk Hukum.
a) Perjanjian
b) Surat Keterangan
c) Surat Tugas
d) Surat Kuasa
e) Surat Undangan
f) Pengumuman
g) Surat Perintah Perjalanan Dinas
h) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
i) Surat Pemesanan
j) Surat Pernyataan
k) Surat Pengantar
l) Lembar Disposisi
m) Berita Acara
24
n) Rekomendasi
o) Surat Izin
p) Surat Biasa
q) Pengajuan tata naskah
b. Bagian SDM
Bertanggung jawab terhadap penomoran surat-surat bukan produk
hukum yang berkaitan dengan kedinasan rumah sakit, antara lain:
1) Surat Permohonan Cuti & Balasan Cuti
2) Surat Peringatan
3) Skorsing
D. Kecepatan proses pengurusan naskah dinas

1. Amat segera/kilat, dengan batas waktu paling lama 24 (dua puluh
empat) jam setelah naskah dinas diterima;
2. Segera, dengan batas waktu paling lama 2 x 24 jam (dua kali dua puluh
empat) jam setelah naskah diterima;
3. Penting, dengan batas waktu paling lama 3 x 24 (tiga kali dua puluh
empat) jam setelah dinas diterima;
4. Biasa, dengan batas waktu paling lama 3 (tiga) hari setelah naskah dinas
diterima.
Penulisan tingkat kecepatan proses pengurusan naskah dinas
dicantumkan pada sifat surat.
E. Tembusan
Tembusan surat menunjukan siapa saja pihak yang perlu mengetahui isi
surat tersebut. Penulisan tembusan surat dicantumkan di sebelah kiri bawah
setelah identitas pejabat yang menandatangani.
F. Kewenangan Penandatanganan
Matriks Kewenangan Penandatanganan Naskah Surat Dinas Di Rumah Sakit
KA Ka Ka D
KOMITE instalasi Ruang P
JENIS SURAT DIREKTUR Ka TU Kasie
/TIM J
P
Peraturan
Direktur
Keputsan
Direktur
Instruksi
Direktur
Edaran
Direktur
Standar
Operasional
Prosedur
25
Perjanjian
Nota Dinas
Surat
Kerterangan
Surat Perintah
Tugas
Surat Kuasa
Surat
Undangan
Pengumuman
Surat Perintah
Perjalanan
Dinas
Surat
Pernyataan
Melaksanakan
Tugas
Surat
Pemesanan
Surat
pemesanan
obat dibuat
formatnya
Surat
Pernyataan
Surat
Pengantar
Dokumen
Lembar
Disposisi
Berita Acara
Rekomendasi
Notula
Laporan
Sertifikat
Surat
Permohonan
Cuti & Balasan
Cuti
Surat
Peringatan
Surat Skorsing
Surat Biasa
Memo
Daftar Hadir
26
Surat Izin
Pengajuan Tata
Naskah
G. PENULISAN KATA LAMPIRAN

Penulisan kata lampiran ditulis pada pojok kanan atas margin.
H. Format Baku Sistematika Pedoman Panduan

1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
27
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
3) Format Panduan Pelayanan Rumah Sakit
28
I. Rencana Strategi
1) Format penulisan rencana strategi.
29
J. FORMAT PENULISAN
1. Naskah Produk Hukum
a. Peraturan Direktur
Format susunan penulisan naskah Peraturan Direktur adalah
sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop Naskah Peraturan Direktur terdiri atas gambar Logo
Pemerintahan Kabupaten Gunungkidul, nama Rumah Sakit
Umum Daerah Saptosari disertai dengan tulisan aksara jawa
dengan arti Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari, alamat,
nomor telfon dan alamat email Rumah Sakit Umum Daerah
Saptosari.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris dengan huruf kapital dan cetak tebal.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan serta dicetak tebal.
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf capital dan
dicetak tebal.
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital dan dicetak tebal.
2) Pembukaan
a) Jabatan yang menetapkan peraturan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
i. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan peraturan. Huruf awal pada kata
menimbang ditulis dengan huruf capital dan dicetak tebal
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di
bagian kiri. Poin-poin pada konsiderans menimbang
diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dilanutkan dengan isi dari konsiderans menimbang dan
diakhiri dengan titik koma (;). Pada poin terakhiri dari isi
konsideran menimbang diakhiri dengan tanda baca titik
(.).
ii. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan
dan peraturan perundang-undangan yang
memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Huruf
awal pada kata mengingat ditulis dengan huruf capital
dan dicetak tebal diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
Poin-poin pada konsiderans mengingat diawali dengan
penomoran angka dan dilanjutkan dengan isi dari
konsiderans mengingat dan diakhiri dengan titik koma (;).
Pada poin terakhiri dari isi konsideran mengingat diakhiri
dengan tanda baca titik (.).
30
iii. Konsiderasi Memperhatikan berisi hal hal tambahan
jika diperlukan.
c) Diktum
i. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf capital.
ii. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang, mengingat dan memperhatikan , huruf awal
kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam pasal-pasal, misalnya :
BAB I
(Judul )
Pasal 1
......................................................................
BAB II
(JUDUL)
Pasal 2
.....................................................................
BAB ...
PENUTUP
Pasal ...
......................................................................
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,

pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
dan materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan
yang pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat, dan nama lengkap pejabat, Nomor Induk Pegawai (NIP)
yang menandatangani dan stempel Rumah Sakit Umum Daerah
Saptosari.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Saptosari dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Bagian Administrasi.
6) Contoh Format Susunan Peraturan Direktur
31
b. Keputusan Direktur
Format susunan penulisan naskah Keputusan Direktur adalah
sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop Naskah Keputusan Direktur terdiri atas gambar Logo
Saptosari.
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris dengan huruf capital dan dicetak tebal.
c) Nomor keputusan ditulis di bawah kata Peraturan dan dicetak
tebal.
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf capital dan
dicetak tebal.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital dan dicetak
tebal.
32
2) Pembukaan
a) Jabatan yang menetapkan peraturan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
i. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan peraturan. Huruf awal pada kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri. Poin-
poin pada konsiderans menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil dilanutkan dengan
isi dari konsiderans menimbang dan diakhiri dengan titik
koma (;). Pada poin terakhiri dari isi konsideran
menimbang diakhiri dengan tanda baca titik (.).
ii. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan
dan peraturan perundang-undangan yang
memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Huruf
awal pada kata mengingat ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:). Poin-poin pada
konsiderans mengingat diawali dengan penomoran angka
dan dilanjutkan dengan isi dari konsiderans mengingat
dan diakhiri dengan titik koma (;). Pada poin terakhiri dari
isi konsideran mengingat diakhiri dengan tanda baca titik
(.).
c) Diktum
i. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf capital.
ii. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:).
iii. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
i. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
ditetapkan dalam diktum-diktum, misalnya :
- KESATU :
- KEDUA :
- Dst
ii. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan keputusan
lainnya, dan Materi kebijakan dapat dibuat sebagai
33
lampiran keputusan yang pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki keputusan merupakan bagian akhir substansi keputusan yang
memuat penandatangan penetapan keputusan, yang terdiri atas
pejabat, dan nama lengkap pejabat, Pangkat/ Golongan dan Nomor
Induk Pegawai (NIP) yang menandatangani dan stempel Rumah
Sakit Umum Daerah Saptosari.
5) Penandatanganan.
Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Sub Bagian Administrasi Perkantoran Bagian Administrasi.
6) Contoh Format Susunan Keputusan Direktur
c. Instruksi Direktur
1) Kepala
a) Kop Naskah Instruksi Direktur terdiri atas gambar Logo
Saptosari.
34
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis dengan huruf kapital dan dicetak tebal.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf capital di dawab kata
instruksi dan dicetak tebal.
d) Kata tentang ditulis dengan huruf capital dan dicetak tebal.
e) Judul instruksi ditulis dengan huruf capital dan dicetak tebal.
2) Pembukaan
a) Nama Jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis
simetris ditengah margin dengan huruf capital serta dicetak
tebal.
b) Awal isi naskah menerangkan keperluan instruksi akan
diberikan.
c) Diktum
i. Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
ii. Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa
instruksi ditujukan.
iii. Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata
Kepada.
3) Batang Tubuh
Batang tubuh diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya.
Kata KESATU, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan
huruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus
dengan letak kata Untuk. Misal:
KESATU :
KEDUA :
Dst
4) Kaki
Kaki instruksi merupakan bagian akhir substansi instruksi yang
memuat penanda tangan penetapan instruksi, yang terdiri atas
pejabat, dan nama lengkap pejabat, Nomor Induk Pegawai (NIP)
yang menandatangani dan stempel Rumah Sakit Umum Daerah
Saptosari.
5) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
35
6) Contoh Format Susunan Instruksi Direktur
d. Edaran Direktur
1) Kepala
a) Kop naskah Edaran Direktur terdiri atas gambar Logo
Saptosari.
b) Tempat dan Tanggal surat dibuat.
c) Kata “Kepada Yth.” Yang diikuti oleh nama pejabat yang
dikirimi surat edaran.
d) Tulisan “EDARAN DIREKTUR” ditulis dengan huruf kapital.
e) Nomor edaran direktur ditulis dibawah tulisan edaran direktur
dengan huruf capital dan dicetak tebal.
f) Kata tentang dicantumkan dibawah nomor edaran direktur
ditulis dengan huruf capital dan dicetak tebal.
g) Rumusan judul edaran direktur ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah kata tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh edaran direktur terdiri dari isi edaran direktur
mengenai hal tertentu yang dianggap mendesak dan kalimat
penutup.
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat :
36
a) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal capital.
b) Tanda tangan pejabat yang menetapkan.
c) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal
capital dan Nomor Induk Pegawai (NIP).
d) Stempel Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari.
4) Penandatanganan.
Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Saptosari dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian
Administrasi.
5) Contoh Format Susunan Edaran Direktur
e. Standar Prosedur Operasional

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah
sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
i. Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas
gambar logo Pemerintahan Kabupaten Gunungkidul
beserta tulisan Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari
dengan huruf capital.
ii. Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di
bawah logo Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari.
b) Kepala sebelah kanan memuat
i. Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan
huruf capital dan dicetak tebal.
37
ii. Nomor Naskah, Nama Bagian, Sub bagian, Tulisan SPO,
Singkatan Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari, Bulan
terbit, Tahun Terbit dicantumkan secara simetris dibawah
judul.
iii. Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor naskah.
iv. Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan
standar prosedur operasional dicantumkan dibawah
nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.
3) Penandatanganan.
Standar prosedur Operasional ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Saptosari dan keabsahan salinan dilakukan
oleh Bagian Administrasi.
4) Contoh Format SPO
CATATAN:
SPO lembar kedua KOP SPO yang digunakan adalah berupa 5
kolom,
Jika revisi dilakukan terhadap SPO maka pada kolom No.Dokumen

tidak berubah, cukup merubah kolom No. revisi dan Kolom Tanggal
Terbit sesuai dengan tanggal revisi dilakukan.
38
2. Naskah Bukan Produk Hukum
a. Naskah Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala naskah perjanjian
a) Kop naskah Perjanjian Direktur terdiri atas gambar Logo
Saptosari.
b) Tulisan “Surat Perjanjian Kerja” bagi perjanjian internal dan
“Surat Perjalanan Kerjasama” bagi perjanjian eksternal yang
ditempatkan ditengah margin, ditulis dengan huruf kapital dan
dicetak tebal serta digaris bawahi.
c) Nomor surat perjanjian ditulis dengan huruf capital.
d) Tulisan “Tentang” ditulis dengan huruf capital dan dicetak
tebal.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Memuat nama yang akan disebut sebagai pihak kesatu dan
pihak kedua.
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari
masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum.
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Penandatanganan.
Naskah Perjanjian ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Saptosari sebagai pihak kesatu dan oleh pihak
kedua dengan kelengkapan nama, pangkat, golongan dan NIP dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Administrasi.
39
4) Contoh Format Surat Perjanjian
a) Surat Perjanjian Kerja
40
b) Surat Perjanjian Kerjasama
41
Catatan :
Pada Surat perjanjian Kerjasama terdapat kolom paraf Pihak
Kesatu dan Pihak Kedua di bagian bawah kanan disetiap
lembarnya.
b. Nota Dinas
Format susunan penulisan nota dinas adalah sebagai berikut:
1) Kepala Surat
c) Kop naskah Nota Dinas terdiri atas gambar Logo Pemerintahan
Kabupaten Gunungkidul, nama Rumah Sakit Umum Daerah
Saptosari disertai dengan tulisan aksara jawa dengan arti
Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari, alamat, nomor telfon
dan alamat email Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari.
d) Tulisan “Nota Dinas” yang ditempatkan ditengah margin
e) Tulisan Kepada diikuti dengan titik dua (:) yang diletakkan di
sebelah kiri dan dibawah tulisan nota dinas.
f) Tulisan Dari diletakkan dibawah tulisan kepada Yth.
g) Tulisan Tanggal diletakkan dibawah dari.
h) Tulisan Nomor diletakkan dibawah tanggal.
i) Tulisan Sifat diletakkan dibawah tanggal.
j) Tulisan Lampiran diletakkan dibawah tulisan sifat.
k) Tulisan Hal diletakkan dibawah tulisan lampiran.
2) Batang Surat
a) Isi nota dinas dan Kalimat penutup.
3) Kaki Surat
a) Jabatan pembuat nota dinas, nama lengkap dan NIP.
b) Stempel Rumah Sakit.
4) Contoh format nota dinas
42
c. Surat Keterangan
Format susunan penulisan naskah Surat Keterangan adalah sebagai
berikut:
1) Kepala Surat
a) Kop Surat Keterangan terdiri atas gambar Logo Pemerintahan
Kabupaten Gunungkidul, Rumah Sakit Umum Daerah
b) Tulisan “Surat Keterangan” yang ditempatkan ditengah margin
menggunakan huruf kapital, diberi garis bawah dan dicetak
tebal.
c) Nomor surat yang ditempatkan dibawah tulisan “Surat
Keterangan” dan dicetak tebal.
2) Batang Surat
a) Nama pemberi keterangan.
b) Jabatan pemberi keterangan.
c) Nama instansi dan alamat instansi pemberi keterangan.
d) Isi keterangan.
e) Kalimat penutup.
3) Kaki Surat
a) Tempat dan tanggal dibuat surat keterangan.
b) Tanda tangan pejabat yang memberi keterangan.
c) Nama lengkap pejabat yang memberi keterangan beserta
Pangkat/Golongan dan NIP.
d) Stempel Rumah Sakit.
4) Penandatanganan.
Surat Keterangan ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
43
5) Contoh format surat keterangan
d. Surat Perintah Tugas

Bentuk dan susunan surat tugas adalah sebagai berikut :
1) Kepala Surat
a) Kop Surat Perintah Tugas terdiri atas gambar Logo
Saptosari.
b) Tulisan “Surat Perintah Tugas” yang ditempatkan ditengah
margin menggunakan huruf kapital dan dicetak tebal serta
diberi garis bawah.
c) Nomor surat yang ditempatkan dibawah tulisan “Surat Tugas”
menggunakan huruf kapital dan dicetak tebal.
2) Batang surat
a) Batang surat memuat dasar dibuat nya.
b) Kata Memerintahkan diletakkan ditengah margin dnegan
huruf capital dan di cetak tebal.
c) Kepada siapa surat diberikan ditulis sejajar dengan kata dasar.
d) Dibagian terakhir terdapat untuk keperluan atau tugas apa
surat perintah tugas diberikan.
3) Kaki Surat
a) Tempat dan tanggal dibuat surat keterangan
b) Tanda tangan pejabat yang memberi keterangan beserta NIP.
c) Nama lengkap pejabat yang memberi keterangan
44
d) Stempel Rumah Sakit
4) Penandatanganan.
Surat Tugas ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Saptosari dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian
Administrasi.
5) Contoh Format Surat Perintah Tugas
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa sebagai berikut :
1) Kepala Surat
a) Kop Surat Kuasa terdiri atas gambar Logo Pemerintahan
b) Tulisan “Surat Kuasa” yang ditempatkan bawah kop surat dan
diletakkan ditengah margin dengan menggunakan huruf
kapital dan dicetak tebal serta digaris bawahi.
c) Nomor surat yang ditempatkan dibawah tulisan “Surat Kuasa”
dengan menggunakan huruf kapital dan dicetak tebal.
2) Batang surat
Batang surat memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
kuasa, nama pihak yang diberi kuasa, bentuk/tugas yang diberikan
dan kalimat penutup.
3) Kaki Surat
a) Tempat dan tanggal dibuat surat kuasa.
b) Tanda tangan pemberi kuasa.
c) Nama lengkap pemberi kuasa beserta NIP.
45
d) Tanda tangan pejabat yang mengesahkan.
e) Nama lengkap pejabat yang mengesahkan.
f) Stempel Rumah Sakit.
4) Penandatanganan.
Surat Kuasa ditandatangani pemberi kuasa dan disahkan oleh
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Bagian Administrasi.
5) Format surat kuasa
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut :
1) Kepala Surat
a. Kop Surat Undangan terdiri atas gambar Logo Pemerintahan
Kabupaten Gunungkidul, Rumah Sakit Umum Daerah
b. Tempat, tanggal bulan dan tahun diletakkan disebelah kanan
surat.
c. Kepada Yth, tujuan dikirimkan surat diletakkan disebelah
kanan surat dibawah tanggal surat.
d. Nomor surat, Sifat, Lampiran dan Hal surat diletakkan di
sebelah kiri surat sejajar dengan kepada Yth surat ditujukan.
2) Batang surat
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas nama kegiatan
undangan yang diadakan.
46
b) Isi undangan terdiri atas Hari/ tanggal, Waktu kegiatan dan
Tempat serta kalimat penutup.
3) Kaki Surat
a) Nama jabatan.
b) Tanda tangan pejabat.
c) Nama lengkap pejabat beserta Pangkat/ Golongan dan Nomor
Induk Pegawai (NIP) dan di cetak tebal.
e) Apabila yang mengundang bukan Direktur, maka undangan
disahkan oleh Direktur.
4) Penandatanganan.
Apabila yang mengundang bukan Direktur, Surat undangan
ditandatangani penyelenggaran acara/kegiatan dan disahkan oleh
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari dan keabsahan
5) Contoh format undangan

a) Undangan dari Direktur.
b) Undangan dari Penyelenggara Acara.
47
g. Pengumuman
Bentuk dan susunan surat pengumuman adalah sebagai berikut :
1) Kepala Surat
a) Kop Surat Pengumuman terdiri atas gambar Logo
Saptosari.
b) Tulisan “pengumuman” menggunakan huruf kapital, dicetak
tebal dan diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat ditulis dibawah kata pengumuman dengan huruf
kapital dicetak tebal dan diletakkan ditengah margin.
d) Kata tentang dicantumkan dibawah nomor surat ditulis
dengan huruf kapital
e) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital dan
dicetak tebal simetris dibawah tentang.
2) Batang surat
a) Batang tubuh surat pemgumuman terdiri atas kalimat
pembuka.
b) Isi pengumuman terdiri atas alasan tentang perlunya dibuat
pengumuman, pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak serta kalimat penutup.
48
3) Kaki Surat
a) Tempat dan tanggal dibuat pengumuman.
b) Nama jabatan.
c) Tanda tangan pejabat.
d) Nama lengkap pejabat beserta Nomor Induk Pegawai (NIP)
e) Surat pengumuman disahkan oleh Direktur
f) Stempel Rumah Sakit.
4) Penandatanganan.
Surat pengumuman ditandatangani pemberi pengumuman dan
disahkan oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari dan
5) Contoh format pengumuman
h. Surat Perintah Perjalanan Dinas

Bentuk dan susunan surat perintah perjalanan dinas adalah sebagai
berikut :
1) Kepala Surat
a) Kop Surat Perintah perjalanan dinas terdiri atas gambar Logo
Saptosari.
b) Halaman depan berisi lembar keberapa, nomor dan kode
diletakkan di kanan atas margin.
c) Tulisan “surat perintah perjalanan dinas” menggunakan huruf
kapital, dicetak tebal dan diletakkan ditengah margin dan
digaris bawahi.
2)
49
50
3) Batang surat
Isi surat berisikan pejabat yang memberikan perintah, nama
pegawai yang diberikan perntah, tujuan, transportasi, tempat dinas,
lamanya perjalanan dinas dan keterangan lain lain.
4) Kaki Surat
b) Nama jabatan.
e) Stempel Rumah Sakit.
5) Penandatanganan.
6) Contoh format surat perjalanan dinas
51
i. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
Bentuk dan susunan surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah
sebagai berikut :
1) Kepala Surat
a) Kop Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas gambar
Logo Pemerintahan Kabupaten Gunungkidul, nama Rumah
Sakit Umum Daerah Saptosari disertai dengan tulisan aksara
jawa dengan arti Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari,
alamat, nomor telfon dan alamat email Rumah Sakit Umum
Daerah Saptosari.
b) Lampiran surat.
c) Tulisan Pernyataan Melaksanakan Tugas menggunakan huruf
kapital, dicetak tebal dan diletakkan ditengah margin dan
digaris bawahi.
d) Nomor surat ditulis dibawah kata Pernyataan Melaksanakan
Tugas dan diletakkan ditengah margin.
2) Batang surat
a) Batang tubuh surat terdiri atas yang nama, NIP daan pangkat,
Golongan memberikan tugas dan yang diberikan tugas.
b) Isi surat menjelaskan tentang bahwa surat pernyataan
melaksanakan tugas serta kalimat penutup.
52
3) Kaki Surat
b) Nama jabatan.
4) Penandatanganan.
5) Tembusan
Menandakan siapa saja yang perlu mengetahui isi surat tersebut.
6) Contoh format surat pernyataan melaksanakan tugas
j. Surat Pesanan
Bentuk dan susunan surat pemesanan adalah sebagai berikut :
1) Kepala Surat
a) Kop Surat Pemesanan terdiri atas gambar Logo Pemerintahan
b) Tulisan “SURAT PESANAN” menggunakan huruf kapital,
dicetak tebal dan diletakkan ditengah margin dan diberi garis
bawah.
53
c) Nomor surat, Tanggal dan Pekerjaan ditulis disebelah kiri di
bawah tulisan Surat Pemesanan
2) Batang surat
a) Batang tubuh surat pemesanan terdiri atas nama, NIP dan
Jabatan yang selanjutnya akan disebut sebagai pejabat
pembuat komitmen.
b) Isi pemesanan yang ditujukan kepada penyedia.
c) Rincian barang yang akan dipesan.
3) Kaki Surat
a) Tempat dan tanggal dibuat surat pemesanan.
b) Nama pejabat pembuat komitmen dan penyedia.
c) Tanda tangan kedua belah pihak.
f) Tembusan surat ditujukan.
4) Lampiran Surat Pemesanan
a) nomor dan tanggal surat pemesanan
b) rincian dan spesifikasi barang
5) Penandatanganan.
Surat pemesanan ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Saptosari dan penyedia barang serta keabsahan
6)Contoh format pemesanan
i. Halaman awal
54
ii. Halaman kedua
iii. Halaman Lampiran Pemesanan
k. Surat Pernyataan
Format susunan surat pernyataan adalah sebagai berikut:
1) Kepala Surat
a) Kop Surat Pernyataan terdiri atas gambar Logo Pemerintahan
b) Tulisan “Surat Pernyataan” yang ditempatkan ditengah margin
menggunakan huruf kapital dan dicetak tebal.
Pernyataan” menggunakan huruf kapital dan dicetak tebal.
2) Batang Tubuh
a) Kalimat pembuka.
b) Nama pemberi pernyataan.
c) Nama pihak yang diberi pernyataan.
d) Isi pernyataan.
e) Kalimat penutup.
3) Kaki Surat
a) Tempat dan tanggal dibuat surat pernyataan.
b) Tanda tangan pejabat yang memberi keterangan.
c) Nama lengkap pejabat yang memberi keterangan beserta NIP.
55
4) Penandatanganan.
Surat Pernyataan yang membuat pernyataan dan keabsahan
5) Contoh format surat pernyataan.
l. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut :
1) Kepala Surat
b) Tempat dan tanggal surat disebelah kanan atas surat.
c) Kepada Yth diletakkan dibawah tempat dan tanggal surat.
d) Tulisan “Surat Pengantar” menggunakan huruf kapital, dicetak
tebal dan diletakkan ditengah margin dan digaris bawahi.
e) Nomor surat ditulis disebelah kiri di bawah tulisan Surat
Pengantar
2) Batang Surat
Batang surat pengantar terdiri atas :
a) Isi surat pengantar terdiri atas nama, jumlah dan keterangan
maksud surat pengantar.
3) Kaki Surat
a) Tempat dan tanggal dibuat surat pengantar.
b) Nama jabatan pengirim surat pengantar.
d) Nama lengkap pejabat dan NIP.
56
f) Apabila dikirim ke luar rumah sakit, perlu disahkan oleh
direktur.
4) Penandatanganan.
Surat pengantar ditandatangani olehpengirim dan apabila dikirim
ke luar rumah sakit harus disahan oleh Direktur Rumah Sakit
5) Contoh format surat pengantar
m. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tulisan “LEMBAR DISPOSISI” diletakkan di tengah margin.
2) Menenrangkan surat diberikan oleh siapa
3) Nomor Surat.
4) Tanggal Surat.
5) Diterima Tanggal.
6) Nomor agenda
7) Sifat surat
8) Perihal
9) Diteruskan kepada.
10) Saran dan tanggapan yang diharapkan
11) Catatan.
57
12) Contoh format surat desposisi
n. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara adalah sebagai berikut :
1) Kepala
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf capital,
dicetak tebal dan diletakkan ditengah margin serta di garis
bawahi.
c) Nomor berita acara ditulis di bawah tulisan berita acara dengan
huruf kapital dan dicetak tebal.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut:
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengan tanggal ,bulan, dan tahun.
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan.
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini
dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut:
a) Nama tempat.
b) Tanggal, bulan, tahun.
c) Tanda tangan para pihak.
d) Nama jelas penandatangan.
e) Stempel jabatan/instansi.
f) Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada
bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda
tangan.
58
4) Contoh format berita acara
o. Memo
Bentuk dan susunan penulisan memo.
1)Kepala surat
a) Kop Memo terdiri atas gambar Logo Pemerintahan Kabupaten
Gunungkidul, nama Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari
disertai dengan tulisan aksara jawa dengan arti Rumah Sakit
Umum Daerah Saptosari, alamat, nomor telfon dan alamat
email Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari.
b) Tulisan memo ditulis dengan huruf capital, dicetak tebal dan
berada ditengah margin.
2)Batang surat
Isi Memo
3)Kaki Surat
a) Tempat dan tanggal surat dibuat
b) Nama jabatan
c) Tandatangan
d) Nama lengkap pejabat
59
4)Contoh format penulisan memo.
p. Daftar Hadir
1) Kepala
a) Kop Daftar Hadir terdiri atas gambar Logo Pemerintahan
b) Tulisan “DAFTAR HADIR” menggunakan huruf kapital dan
dicetak tebal.
c) Tulisan Hari/ Tanggal yang diletakkan dibawah daftar hadir
dengan huruf awal kapital.
d) Tulisan Waktu diletakkan dibawah tulisan hari/tanggal
dengan huruf awal kapital.
e) Tulisan Tempat diletakkan di bawah tulisan waktu dengan
huruf awal kapital.
f) Tulisan acara diletakkan di bawah tulisan tempat dengan
hutuf kapital.
2) Badan Daftar Hadir
a) Menggunakan format tabel dengan isi kolom nama,
Departemen/Bagian Kerja, Nomor WA/Email dan tanda
tangan.
b) Baris terakhir ditulis jumlah peserta
3) Kaki Daftar Hadir
a) Tulisan Mengetahui dengan diletakkan disebelah kanan
b) Tulisan Pimpinan rapat diletakkan dibawah tulisan
mengetahui
c) Tanda tangan pimpinan rapat/acara.
60
d) Nama lengkap pimpinan rapat/acara.
4) Contoh Format Daftar Hadir
q. Notula
1) Kepala Notula
a) Kop Notula terdiri atas gambar Logo Pemerintahan Kabupaten
b) Tulisan “NOTULA” yang diletakkan di tengah margin.
c) Tulisan sidang/rapat, Hari/Tanggal, Waktu, Tempat, Agenda,
Pimpinan rapat dan anggota rapat diletakkan di sebelah kiri
sejajar.
2) Isi Notula
Berisi kata pembukaan, pembahasan dan peraturan notula.
3) Kaki Notula
a) Nama Jabatan pimpinan rapat.
b) Tanda tangan pimpinan rapat.
c) Nama lengkap pimpinan rapat.
d) Tanda tangan notulis.
e) Nama lengkap notulis.
61
4) Contoh format notula
r. Laporan
Format penulisa laporan diatur tersendiri dalam pedoman
penyusunan dan pelaporan bagian.
1)Contoh format laporan
62
s. Rekomendasi
1)Kepala Surat
a) Kop Surat Rekomendasi terdiri atas gambar Logo
Saptosari.
b) Tulisan “Surat Rekomendasi” diletakkan ditengah margin
dengan menggunakan huruf kapital, dicetak tebal dan diberi
garis bawah.
Rekomendasi” dan dicetak tebal.
2)Batang surat
Batang surat memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
rekomendasi, nama pihak yang diberi rekomendasi, isi dari
rekomendasi dan kalimat penutup.
3)Kaki Surat
a) Tempat dan tanggal dibuat rekomendasi
b) Nama jabatan pemberi rekomendasi, Pangkat/ Golongan dan
NIP.
c) Tanda tangan pemberi rekomendasi.
4)Contoh Format Surat Rekomendasi
63
t. Sertifikat
1) Kepala
a) Kop sertifikat terdiri atas gambar Logo Pemerintahan
b) Tulisan Sertifikat Pelatihan ditempatkan ditengah-tengan
lembar naskah
2) Isi
a) Diberikan kepada, dituliskan ditengah-tengah margin.
b) Nama peserta beserta gelarnya
c) Atas partisipasinya sebagai.
d) Pesert/panitia/fasilitator/pemateri (dipilih sesuai
pelaksanaan)
3) Kaki
a) Tempat, tanggal, bulan dan tahun.
b) Nama jabatan dirktur di sebelah kanan, disertai tanda
tangan dan nama jelas.
4) Contoh format sertifikat
u. Surat Permohonan Cuti dan Surat Balasan

1) Kepala Surat
a) Tempat dan Tanggal dibuat surat diletakkan disisi kanan
atas surat.
b) Nama tujuan Kepada Yth diletakkan dibawah tempat dan
tanggal surat disisi kiri surat.
c) Tulisan “Surat Permintaan dan pemberian Cuti” diletakkan
ditengah margin dengan menggunakan huruf kapital dan
dicetak tebal.
64
d) Nomor surat yang ditempatkan dibawah tulisan “Surat
Permintaan dan pemberian Cuti” dengan huruf kapital dan
dicetak tebal.
2) Batang surat
a) Identitas yang mengajukan permohonan izin.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan cuti.
c) Keterangan lama nya cuti.
d) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat
cuti.
e) Sebelah kanan bawah berisi tanda tangan yang mengajukan
cuti.
3) Lembar balasan Cuti
a) Kolom pertama berisi pertimbangan dan alasan
diberikannya cuti oleh atasan langsung yang akan diisi dan
ditanda tangani oleh kepala seksi pelayanan penunjang.
b) Kolom kedua berisi keputusan pejabat yang berwenang
dalam memberikan cuti yang akan di tandatangani oleh
Direktur RSUD.
4) Kaki
a) Berisi tembusan surat akan ditujukan berada di sebelah kiri
bawah.
5) Contoh format permohonan cuti & balasan cuti
65
v. Surat Peringatan
Bentuk dan susunan surat peringatan adalah sebagai berikut :
1) Kepala Surat
a) Kop surat peringatan terdiri atas gambar Logo Pemerintahan
b) Tulisan “Surat Peringatan” diletakkan ditengah margin
dengan huruf kapital dan dicetak tebal.
Peringatan”.
2) Batang surat
Batang surat memuat kalimat pembuka, nama dan jabatan
pihak yang diberi peringatan, alasan pemberian peringatan,
ketentuan pemberian peringatan dan kalimat penutup.
3) Kaki Surat
a) Tempat dan tanggal dibuat surat peringatan.
b) Nama jabatan.
c) Tanda tangan pejabat yang memberi peringatan.
d) Nama lengkap pejabat yang memberi peringatan beserta NIP.
4) Contoh format surat peringatan
66
w. Skorsing
Bentuk dan susunan surat skorsing adalah sebagai berikut :
1) Kepala Surat
a) Kop surat terdiri atas gambar Logo Pemerintahan Kabupaten
b) Tulisan “Surat Skorsing” yang ditempatkan ditengah margin.
Skorsing”.
2) Batang Surat
Batang surat memuat nama dan jabatan pihak yang
memberikan skorsing, pihak yang diberi skorsing, ketentuan
pemberian skorsing, alasan pemberian skorsing dan kalimat
penutup.
3) Kaki Surat
a) Tempat dan tanggal dibuat surat skorsing
b) Nama jabatan
c) Tanda tangan pejabat yang memberi skorsing
d) Nama lengkap pejabat yang memberi skorsing
e) Stempel Rumah Sakit
4) Contoh format surat skorsing
67
x. Surat Izin
1)Kepala Surat
a) Kop Surat Izin terdiri atas gambar Logo Pemerintahan
b) Surat Izin ditulis dengan huruf capital dan dicetak tebal.
c) Nomor surat ditulis dengan huruf capital dan dicetak tebal.
d) Tentang judul surat izin ditulis dengan huruf capital dan
dicetak tebal.
2)Isi
a). Berisi dasar pemberian surat izin
b). Surat izin ditujukan kepada berisi Nama, Jabatan, alamat dan
untuk apa izin digunakan.
3)Kaki
a) Tempat dan tanggal surat dibuat.
b) Nama jabatan pemberi izin.
c) Nama lengkap dan Tanda tangan pemberi izin.
4)Contoh format surat izin
68
y. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut :
1) Kepala Surat
a) Kop surat terdiri atas gambar Logo Pemerintahan Kabupaten
b) Tempat dan tanggal surat dikanan margin.
c) Kepada Yth diletakkan di kanan margin, dibawah Tempat
dan Tanggal surat.
d) Nomor surat yang ditulis disisi kiri margin.
e) Sifat, Lampiran dan Hal ditulis dibawah nomor surat.
2) Isi surat
Berisi isi surat, maksud dan tujuan surat serta kalimat
penutup.
3) Kaki surat
a) Nama jabatan
b) Tanda tangan pembuat surat
c) Nama lengkap pembuat surat
4) Tembusan
Tembusan surat menjelaskan kepada siapa saja pihak yang
perlu mengetahui surat tersebut.
5) Contoh format surat biasa
69
z. Pengajuan Tata Naskah
1) Contoh format pengajuan tata naskah
70
BAB III
PENGENDALIAN NASKAH
A. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

1. Naskah terdiri dari naskah terkendali dan naskah tidak terkendali.
Penggandaannya dilakukan dengan membubuhkan cap Master pada
cover/halaman depan naskah asli.
2. Naskah final dalam bentuk soft copy disimpan tersendiri untuk
dipergunakan apabila terjadi perubahan/revisi atas naskah yang sudah
disahkan.
3. Penggandaan naskah terkendali dilakukan sebanyak jumlah penerimanya
yang dituangkan pada Formulir Daftar Distribusi Naskah.
4. Diberi cap/stempel berwarna Biru pada setiap halaman depannya/cover
dengan tulisan “NASKAH TERKENDALI”.
5. Untuk naskah tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan
persetujuan resmi Direktur. Pada halaman depan/cover naskah tidak
terkendali diberi cap/stempel bertuliskan “NASKAH TIDAK TERKENDALI”
berwarna biru.
6. Naskah hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang
berkepentingan dengan naskah tersebut dengan persetujuan Direktur.
7. Penanggung jawab administrasi bertanggung jawab dalam penerbitan
naskah internal dan selalu diperiksa keabsahan, nomor, revisi dan jumlah
halamannya.
8. Penyimpanan dan pengendalian naskah asli/master dilakukan oleh
bagian administrasi.
9. Semua naskah asli dicatat di dalam naskah Formulir Daftar Induk
Naskah Internal.
B. PEMELIHARAAN NASKAH
1. Penanggung jawab administrasi secara berkala, 1 tahun sekali,
mengidentifikasi kesesuaian semua naskah yang digunakan.
2. Apabila ditemukan naskah yang tidak sesuai dan atau sudah tidak
berlaku, maka Penanggung jawab administrasi menarik naskah tersebut,
diberi cap TIDAK BERLAKU dan diganti dengan naskah yang sesuai dan
mutakhir.
3. Penanggung jawab administrasi menyerahkan naskah yang sudah tidak
berlaku ke bagian administrasi untuk penyimpanan atau pemusnahan
sesuai dengan kategorinya.
71
C. PERUBAHAN NASKAH
1. Bagian yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan
perubahan naskah internal yang diperkirakan mengakibatkan
penyimpangan/masalah terhadap kinerja.
2. Usulan diajukan kepada Direktur, dengan menggunakan Formulir
Permintaan Perubahan Naskah.
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan
perubahan yang disampaikan.
4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/atau penambahan
keterangan tanpa mengubah substansi dan maksud daripada isi materi
tidak dilakukan perubahan nomor revisi, hanya di catat dalam Catatan
Perubahan Naskah.
5. Naskah yang telah direvisi didistribusikan ke bagian terkait dengan
menggunakan Formulir Pengiriman dan Pengambilan Naskah yang
dilengkapi dengan Formulir Catatan Perubahan Naskah
6. Semua naskah yang direvisi dan naskah yang tidak berlaku dikembalikan
pada bagian administrasi.
7. Naskah kadaluarsa yang berasal dari master naskah diberi cap/stempel
“KADALUARSA” berwarna biru dan tetap dipelihara untuk dua tahun ( 2
tahun) perubahan sedangkan naskah lama naskah yang terkendali yang
tersebar ditarik / untuk dimusnahkan.
8. Khusus untuk naskah eksternal yang dicap salinan terkendali, apabila
mengalami perubahan, naskah yang sudah mengalami perubahan ditarik,
dipisahkan dan dimusnahkan atau jika disimpan diberi identifikasi
kadaluarsa.
D. PEMUSNAHAN NASKAH
1. Penanggung Jawab Administrasi mengidentifikasi dan mengusukan
pemusnahan naskah yang tidak berlaku dan disampaikan kepada Kepala
Bagian masing-masing melalui memo.
2. Penanggung Jawab Administrasi menyampaikan usulan pemusnahan
naskah yang telah disetujui oleh Kepala Bagian masing-masing kepada
Direktur.
3. Atas perintah Direktur, Bagian Administrasi melaksanakan pemusnahan
naskah dan membuat berita acara pemusnahan dengan mengisi Formulir
Berita Acara Pemusnahan dengan melampirkan daftar naskah yang
dimusnahkan.
72
4. Pemusnahan naskah dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau
dijadikan bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya
tidak dapat dikenali lagi.
E. MONITORING DAN EVALUASI NASKAH PERJANJIAN

1. Naskah Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk
menjamin kontinuitas pelayanan dengan menggunakan Formulir Catatan
Monitoring Naskah Perjanjian.
2. Naskah Perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1 kali) oleh
Manajer terkait dan melaporkan kepada Direktur. Hasil evaluasi di
naskahtasikan oleh Bagian Administrasi dengan menggunakan Formulir
Catatan Monitoring Naskah Perjanjian .
73
BAB IV
PENUTUP
Pedoman Umum Tata Naskah Di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah

Saptosari disusun untuk dijadikan sebagai acuan dalam pelaksanaan
penyusunan naskah. Dengan adanya pedoman ini, maka setiap personil Rumah
Sakit Umum Daerah Saptosari dapat memperhatikan format-format
penyusunan tata naskah sebagai pedoman dalam penyusunan naskah.
Saptosari , ....
Direktur
dr. Eko Darmawan, M.Sc, Sp.PD

NIP. 196906142002121006
74

Tata Naskah Rsud Saptosari

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Rsud Saptosari

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

Karang Jetis Saptosari Gunungkidul 55871

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAPTOSARI

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun

MENETAPKAN : PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

dr. Eko Darmawan, M.Sc, Sp.PD

PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM

A. JENIS NASKAH DAN MEKANISME PENYUSUNAN

5) Standar Prosedur Operasional

2. Naskah Bukan Produk Hukum

4) Surat Perintah Tugas

8) Surat Perintah Perjalanan Dinas

9) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

10) Surat Pemesanan

11) Surat Pernyataan

12) Surat Pengantar

13) Lembar Disposisi

14) Berita Acara

16) Daftar Hadir

19) Surat Rekomendasi

21) Surat Permohonan Cuti & Surat Balasan Permohonan Cuti.

22) Surat Peringatan

24) Surat Izin

26)Pengajuan Tata naskah

Contoh penomoran halaman:

4. Bentuk, Ukuran dan Isi Kop Naskah Dinas

2. Daftar Surat/Naskah Yang Wajib Memiliki Nomor

b. Naskah Bukan Produk Hukum

4. Penanggung Jawab Penomoran

D. Kecepatan proses pengurusan naskah dinas

G. PENULISAN KATA LAMPIRAN

H. Format Baku Sistematika Pedoman Panduan

3) Format Panduan Pelayanan Rumah Sakit

b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,

6) Contoh Format Susunan Keputusan Direktur

5) Contoh Format Susunan Edaran Direktur

e. Standar Prosedur Operasional

Jika revisi dilakukan terhadap SPO maka pada kolom No.Dokumen

d. Surat Perintah Tugas

5) Contoh format undangan

b) Undangan dari Penyelenggara Acara.

h. Surat Perintah Perjalanan Dinas

6) Contoh format surat pernyataan melaksanakan tugas

iii. Halaman Lampiran Pemesanan

4)Contoh Format Surat Rekomendasi

4) Contoh format sertifikat

u. Surat Permohonan Cuti dan Surat Balasan

5) Contoh format permohonan cuti & balasan cuti

4) Contoh format surat peringatan

4) Contoh format surat skorsing

4)Contoh format surat izin

A. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

E. MONITORING DAN EVALUASI NASKAH PERJANJIAN

Pedoman Umum Tata Naskah Di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah

dr. Eko Darmawan, M.Sc, Sp.PD

Anda mungkin juga menyukai