PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
Jl. Poros Utama Desa Sungai Radak Dua Kec. Terentang
Email : puskesmassungairadak@gmail.com
Kode Pos 78392

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RADAK

KABUPATEN KUBU RAYA
NOMOR………….
TENTANG
TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK KABUPATEN KUBU RAYA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas

penyelenggaraaan administrasi pemerintahan di
lingkungan Puskesmas Sungai Radak, perlu
penyesuaian dan penyeragaman tata naskah
Dinas di lingkungan Puskesmas Sungai Radak;
b. bahwa penyeragaman tata naskah dinas di
lingkungan Puskesmas Sungai Radak disusun
sebagai bagian dari upaya peningkatan mutu
pelayanan;
c. bahwa pedoman penyusunan tata naskah
mengacu pada peraturan yang berlaku;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a,
b dan c diatas, perlu menetapkan keputusan
Kepala Puskesmas Sungai Radak tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Puskesmas
Sungai Radak
Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang
Keterbukaan Informasi Publik;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012
tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 48
tahun 2009 tentang kearsipan;
3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 Tentang
Aparatur Sipil Negara
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
 Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Perubahan kedua atas Undang-
undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679)
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Dan Repformasi Birokrasi Republik Indonesia
Nomor 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintahan
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun
2012 tentang Tata Kearsipan di lingkungan
Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah
Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 1282);
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 80 Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun
2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun
2017 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Kementerian Kesehatan;
12. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Raya no 13 tahun 2019 tentang tatA
naskah Dinas di Lingkungan Dinas Kesehatan
 Kabupaten Kubu Raya

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RADAK

TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK.
KESATU : Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan tata naskah
serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan;

KEDUA : Tata Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat

komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan
oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Kubu Raya;
KETIGA : Format dan bentuk produk tata naskah sebagaimana
dimaksud pada diktum KEDUA tercantum dalam lampiran
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan

bila ada perubahan, akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Ditetapkan di Sungai Radak

Pada tanggal

Kepala Puskesmas Sungai Radak,

Ngadiono
 TATA NASKAH DI LINGKUNGAN PUSKESMAS SUNGAI RADAK

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Puskesmas Sungai Radak merupakan unsur pelaksana tugas
teknis pada Dinas Kesehatan di Bidang Pengelolaan Puskesmas yang
di pimpin oleh kepala Puskesmas dan berada di bawah Dinas
Kesehatan. Bertanggung jawab kepada Kepala Dinas Kesehatan.

Puskesmas mempunyai tugas pokok melaksanakan tugas teknis

pada Dinas Kesehatan di bidang pengelolaan puskesmas sesuai
dengan wilayah dan lingkup tugasnya.

Puskesmas menyelenggarakan fungsi sebagai berikut

a. Pelaksana teknis pada Dinas di bidang pengelolaan

puskesmas

b. Penyelenggara kegiatan teknis administrasi dan pelaksana

pelayanan umum serta pengawasan bidang pengelolaan
puskesmas.

Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Kepala Puskesmas

Sungai Radak dibantu oleh :

a. Kepala Sub bagian TU

b. Kelompok Jabatan Fungsional

Dalam pelaksanaan tugas dan fungsinya, struktur organisasi yang

ada di lingkungan Puskesmas Sungai Radak harus melaksanakan
administrasi dan manajemen secara efekftif dan efisien termasuk
bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dan distribusi
dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dianggap penting karena
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi
yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi
 setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan
sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja
yang optimal.
Dokumen yang ada dalam suatu organisasi dibedakan menjadi
dua yaitu :

1. Dokumen Internal
2. Dokumen Eksternal
Kedua dokumen diatas digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen
pelayanan. Asas pembakuan dilakukan melalui penyederhanaan dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi
informasi, penggunaan kaidah bahasa yang baik dan benar, dapat
dipertanggung jawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan,
keabsahan dan dokumentasi.
Mengacu pada hal tersebut diatas, perlu disusun Pedoman Tata
Naskah agar para pemangku kepentingan dalam struktur organisasi di
lingkungan Puskesmas Sungai Radak memiliki acuan dalam
penyelenggaraan adminstrasi dan manajemen pelayanan.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Tata Naskah dimaksudkan sebagai acuan penyelenggaraan
kegiatan administarsi dan manajamen organisasi di lingkungan
Puskesmas Sungai Radak

2. Tujuan
Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Sungai Radak
bertujuan untuk menciptakan akuntabilitas penyelenggaran sistem
administrasi dan manajemen secara efektif dan efisien.

C. Asas
Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Sungai Radak ini
disusun berdasarkan asas sebagai berikut:
 1. Asas efisien dan efektif dilakukan melalui penyederhanaan dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik,
benar dan lugas.
2. Asas pembakuan dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan.

3. Asas akuntabilitas yaitu penyelenggaraan tata naskah harus

dapat dipertanggungjawabkan dari segi sisi, format, prosedur,
kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan yaitu tata naskah diselenggarakan dalam satu
kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan yaitu tata naskah dinas
diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan yaitu penyelenggaraan tata naskah harus aman
secara fisik dan substansi.

D. Prinsip Penyelenggaraan

Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Sungai Radak ini

disusun dengan prinsip penyelenggaraan sebagai berikut:
1. Prinsip ketelitian diselenggarakan secara teliti dan cermat dari
bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan
penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.
2. Prinsip kejelasan diselenggarakan dengan memperhatikan
kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode
yang cepat dan tepat.
3. Prinsip singkat dan padat diselenggarakan dengan
menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
4. Prinsip logis dan meyakinkan diselenggarakan secara runtut dan
logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan
efektif.

E. Pengertian Umum
Dalam Pedoman Tata Naskah ini, yang dimaksud dengan:
1. Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah serta media
yang digunakan.
2. Format adalah naskah yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap.
3. Stempel/cap adalah tanda identitas dari Puskesmas Sungai
Radak
4. Kop naskah adalah kop surat yang menunjukan nama
Puskesmas Sungai Radak
5. Penandatanganan naskah adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan kewenangan
pada jabatannya.
6. Dokumen Induk merupakan dokumen asli dan telah disahkan
oleh Kepala Puskesmas Sungai Radak
7. Dokumen Terkendali merupakan dokumen yang didistribusikan
kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam Daftar
Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan
(revisi). Dokumen ini harus ada stempel/cap “TERKENDALI”.
8. Dokumen Tidak Terkendali merupakan dokumen yang
didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar Puskesmas Sungai Radak, digunakan untuk
keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
9. Dokumen Kedaluwarsa merupakan dokumen yang dinyatakan
sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada stempel/cap
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen
 sisanya dimusnahkan.
10. Surat Biasa adalah naskah yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
11. Surat tugas adalah naskah dinas dari Kepala Dinas Kesehatan
atau Kepala Puskesmas Sungai Radak yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
12. Surat Perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari Kepala
Dinas Kesehatan atau Kepala Puskesmas Sungai Radak kepada
bawahan untuk melaksanakan perjalanan dinas.
13. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka
kedinasan.
14. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
15. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
16. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
17. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-
saran secara sistematis.
18. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan
tugas kedinasan.
19. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.
20. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
21. Manual Mutu adalah dokumen yang memberikan informasi yang
 konsisten ke dalam maupun keluar tentang sistem manajemen
mutu.
22. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberikan
arah langkah- langkah yang harus dilakukan.
23. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan satu kegiatan
24. Rencana Strategis Puskesmas Sungai Radak adalah dokumen
perencanaan Puskesmas Sungai Radak untuk periode Lima
Tahunan yang disusun dengan berpedoman pada Renstra Dinas
Kesehatan sesuai tugas dan fungsi
25. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah proses
perencanaan kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan
datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah
atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah
kerjanya
26. Standar Operasional Prosedur atau SOP adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktifitas.
27. Kerangka Acuan Program/Kegiatan adalah dokumen
perencanaan kegiatan atau program yang berisi
penjelasan/keterangan mengenai latar belakang, tujuan, ruang
lingkup, masukan yang dibutuhkan, dan hasil yang diharapkan
dari suatu kegiatan.
28. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima

29. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti

seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu

30. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang

berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan
 BAB II
PENYUSUNAN TATA NASKAH

2.1 BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH

1. Bentuk dan susunan naskah berupa kebijakan/regulasi :
a. Surat Keputusan Kepala
b. Pedoman/Panduan
c. Standar Prosedur Operasional (SOP)
2. Bentuk dan susunan naskah dinas berupa surat :
a. Surat biasa
b. Surat keterangan
c. Surat izin
d. Surat kuasa
e. Surat perintah tugas
f. Surat perintah perjalanan dinas
g. Surat undangan
h. Surat keterangan melaksanakan tugas
i. Nota dinas
j. Lembar disposisi
k. Telaahan staf
l. Laporan
m. Surat pengantar
n. Notulen
o. Rekomendasi
p. Daftar hadir
q. Sertifikat

2.2 KEWENANGAN
A. Kepala
Memiliki kewenangan menyelenggarakan administrasi dan
maanajemen internal sebagai berikut :
1. Surat Keputusan/SK
2. SOP
 3. Surat Biasa
4. Surat keterangan
5. Surat perintah
6. Surat izin
7. Surat perjanjian
8. Surat perintah perjalanan dinas
9. Surat kuasa
10. Surat undangan
11. Surat keterangan melaksanakan tugas
12. Lembar disposisi
13. Telaahan staf
14. Laporan
15. Rekomendasi
16. Daftar hadir
17. KAK
18. Pedoman/Panduan
19. Manual Mutu
20. Notulen
21. Dan dokumen lainnya terkait internal atau eksternal

2.3 ATURAN UMUM

1. Penggunaan kertas
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat, SK,
dan SOP adalah Folio/F4 (215 mm x 330 m);
c. Ukuran kertas untuk laporan, kerangka acuan, manual mutu,
panduan, dan pedoman adalah A4 (210 mm x 297 mm);
d. Ukuran kertas untuk naskah pidato adalah A5 (166 X215 mm)
e. Batas kertas:
1) Batas kanan : 2,5 cm
2) Batas kiri : 3 cm
3) Batas atas : 2,5 cm
4) Batas bawah : 2,5 cm
f. Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut
 angka Arab dan dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan
membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali
halaman pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah
dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
2. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran:
a. Pengetikan naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
yaitu Surat Keputusan/SK, menggunakan jenis huruf Arial dengan
ukuran 12 dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan;
b. Pengetikan naskah dinas sarana administrasi dan komunikasi
perkantoran menggunakan jenis huruf Arial ukuran 12 atau
disesuaikan kebutuhan dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.

3. Penetapan warna dan kualitas kertas:

a. Warna kertas naskah dinas adalah warna putih;
4. Kualitas kertas untuk naskah asli adalah HVS 80 gram,
sedangkan untuk naskah yang digandakan adalah HVS.
5. Kop surat:
a. Kop naskah Puskesmas Sungai Radak menggunakan lambang
daerah berwarna ditempatkan pada bagian atas kiri kertas dan
lambang puskesmas ditempatkan pada bagian atas kanan kertas,
memuat sebutan pemerintah kota, nama satuan kerja perangkat
daerah, nama , alamat, kode pos, nomor telepon dan email.
b. Jenis huruf pada kop Puskesmas Sungai Radak menggunakan
jenis huruf arial, tulisan nama pemerintah kota dengan huruf arial
14 ditebalkan, tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dan
dengan huruf arial 18 ditebalkan, nama alamat, kode pos, nomor
telepon dan email dengan huruf arial 10 dan spasi 1.
6. Penulisan Nama:
a. Penulisan nama pejabat untuk tata naskah dalam bentuk dan
susunan produk hukum tidak menggunakan gelar, pangkat dan
Nomor Induk Pegawai (NIP);
b. Penulisan nama pejabat untuk tata naskah sarana administrasi dan
komunikasi perkantoran menggunakan gelar, pangkat dan Nomor
Induk Pegawai (NIP).
7. Penandatanganan tata naskah:
Penandatanganan tata naskah dalam bentuk dan susunan
produk hukum dan naskah sarana administrasi dan komunikasi
perkantoran dilakukan oleh Kepala Puskesmas Sungai Radak sesuai
kewenangannya
8. Penggunaan tinta:
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam;
b. Tinta yang digunakan untuk stempel pada naskah dinas berwarna
ungu
c. Tinta yang digunakan untuk Cap/Stempel Dokumen TERKENDALI
berwarna ungu
d. Tinta yang digunakan untuk cap/stempel Dokumen TIDAK
TERKENDALI berwarna Biru
e. Tinta yang digunakan untuk Cap/Stempel Dokumen
KADALUARSA berwarna merah
9. Penomoran naskah.
a. Penomoran untuk Surat Keputusan adalah sebagai berikut:
1) Nomor urut terbitnya surat keputusan;
2) Tahun terbitnya
surat keputusan.
Contoh:
7 TAHUN 2019
Nomor urut

Tahun disahkan

b. Pengaturan nomor naskah dinas surat biasa, surat rekomendasi,

surat lainnya yang tidak disebutkan dalam bagian lain tata naskah ini
adalah sebagai berikut:
1) Kode klasifikasi dibuat berdasarkan kode buku arsiparis yang
berlaku;
2) Nomor urut terbitnya naskah dinas;
3) Kode singkatan nama “Dinkes” atau nama .
 Penjelasan :

1. Surat Keluar Biasa untuk

445/No.Urut surat/Nama
2. Surat Ijin Tenaga Kesehatan
446/SIP/Tempat Praktik ke/Kategori
Tenaga/Dinkes-KSi/Bulan keluar Surat Ijin/Masa Berlaku
Ijin

c. Penomoran untuk Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah

sebagai berikut:
1) Nomor urut terbitnya SOP
2) Kode Standar Operasional Prosedur yang ditulis dengan
singkatan yaitu SOP;
3) Kode singkatan nama Bidang/Seksi/Subbag/
4) Tahun terbit SOP.

Contoh:

19/SOP/(Nama Bidang/Seksi/Subbag/)/2019

Nomor Urut SOP

Kode SOP
Kode atau Nama Organisasi
Tahun Terbit SOP

d. Penomoran untuk Surat Undangan

005/Nomor urut surat/Nama

e. Penomoran naskah dinas untuk urusan kepegawaian meliputi :

Kepegawaian : 800/Nomor Urut surat/Nama Instansi

Tata Usaha : 870/No.Urut Surat/Nama Instansi
Cuti : 850/No.Urut Surat/Nama Instansi

10. Stempel
 A. Jenis Stempel untuk naskah dinas terdiri dari
a. Stempel sesuai jabatan
b. Stempel Puskesmas Sungai Radak

B. Ukuran stempel adalah sebagai berikut:

a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 4 cm;
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 3,8 cm;
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan
perangkat daerah adalah 2,7 cm;
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 1 cm.
e. Stempel Puskesmas Sungai Radak berisi nama Pemerintah
Kabupaten Kubu Raya, nama Dinas Kesehatan dan nama
Puskesmas Sungai Radak.

2.4 TATA PERSURATAN

Tata persuratan memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Pengelolaan surat masuk
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui tahapan:
a. Unit tata usaha menindaklanjuti surat yang diterima, diagendakan dan
diklasifikasi sesuai sifat surat dan klasifikasi dokumen untuk kemudian
diberikan lembar disposisi yang dilanjutkakn kepada unit/pihak terkait
berdasarkan persetujuan Kepala Puskesmas Sungai Radak
b. Unit/pihak terkait menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan.
c. Surat masuk diarsipkan oleh unit tata usaha.
d. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak.
2. Pengelolaan surat keluar
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:
a. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Sungai Radak diberi nomor, tanggal dan stempel/cap oleh unit tata
usaha dan siarsipkan sebagai dokumen induk.
b. Surat keluar yang akan dibagikan dibubuhi cap TERKENDALI atau
TIDAK TERKENDALI untuk sesuai peruntukannya
3 BENTUK DAN FORMAT NASKAH
1. Kebijakan / Surat Keputusan;
a. Pengertian
Surat keputusan adalah naskah dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual dan
final.
b. Ciri-ciri
Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum KESATU,
KEDUA dan seterusnya, penandatanganannya dapat
didelegasikan kepada perangkat dalam struktur organisasi.
c. Susunan Surat Keputusan terdiri atas:
a) Pembukaan
1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
3) Kebijakan: diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali
kata surat
4) Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan
sebagaimana tercantum dalam ketentuan I point 9
diatas.
5) Jabatan: jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margins dan diakhiri dengan
tanda koma ( , )
b) Konsideran
1) Menimbang
i. Memuat uraian singkatan tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan,
ii. Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan
diletakkan di bagian kiri,
iii. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil
 iv. Untuk SK yang mengalami revisi atau perubahan
harus mencantumkan bahwa SK lama sudah tidak
sesuai sehingga memerlukan perubahan
2) Mengingat
i. Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
peraturan/surat keputusan tersebut
ii. Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata
“Menimbang”
iii. Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis
miring ( / )
iv. Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata
perundangan dengan tahun awal disebut lebih
dahulu.
3) Hirarki perundangan
i. Undang-Undang
ii. Peraturan Pengganti Undang-Undang;
iii. Peraturan Pemerintah;
iv. Peraturan Presiden;
v. Keputusan Presiden;
vi. Peraturan Menteri ;
vii. Keputusan Menteri ;
viii. Peraturan Daerah;
ix. Peraturan Gubernur;
x. Peraturan Bupati.
4) Diktum
i. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah
seluruhnya dengan huruf kapital;
ii. Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan
huruf kapital, ditulis sejajar dengan kata
“Menimbang” dan “Mengingat”
iii. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan,
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri
tanda baca titik ( . )
5) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi
peraturan/surat keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum misalnya :

KESATU :

KEDUA :
KETIGA :

b) Dicantumkan saat berlakunya surat

keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai
lampiran surat keputusan dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan surat keputusan.
6) Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan
bagian akhir substansi yang memuat penanda
tangan penerapan peraturan/surat keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri
dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma
c) Tanda tangan pejabat
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani
e) Ditandatangani oleh kepala/koordinator
Puskesmas tanpa gelar dan NIP
f) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman,
halaman kedua, ketiga dan seterusnya ditulis
tanpa menggunakan kop surat, dan
penandatanganan kepala Dinas Kesehatan
atau Kepala diletakkan di halaman terakhir.
g) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan,
h) Bentuk dan format penulisan Surat
Keputusan Puskesmas adalah sebagai
berikut:
 CONTOH SK

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
Jalan Poros Utama Desa Sungai Radak Dua Kec. Terentang
Email; puskesmassungairadak@gmail.com
Kode Pos 78392

KEPUTUSAN KEPALA ....................................

NOMOR ... TAHUN .....

TENTANG
.............................................................................
Menimbang : a. bahwa .....................................................................................;
b. bahwa .....................................................................................;

Mengingat : 1. ……………………………………………………………………;
2. ……………………………………………………………………;
3. ……………………………………………………………………;
4. dst

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA ...........................TENTANG

…………………………………………………………………………..
KESATU : …………………………………………………………………………..

KEDUA : …………………………………………………………………………..

CONTOH LEMBARAN LAMPIRAN

LAMPIRA : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RADAK
N
NOMOR : ……..TAHUN…………
TENTANG : …………………………………………………………………….

……………………………………………

Ditetapkan di Sukabumi
Pada tanggal …………………

KEPALA ...................,

NAMA LENGKAP
 KEPALA
………………………,

NAMA
LENGKAP
(tanpa gelar)
1. Standar Operasional Prosedur/SOP;
a. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan
oleh siapa dilakukan.
b. Format penulisan Kop heading.
Kop heading hanya untuk halaman pertama, untuk halaman
selanjutnya tanpa menggunakan kop heading. Kop heading menggunakan
logo pemerintah kota dan logo/simbol . Contoh penulisan kop heading
adalah sebagai berikut:
c. Komponen SOP
1) Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali
dengan kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain:
a) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan seterusnya.
b) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya.
3) Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) Kepala Puskesmas Sungai Radak yang
memuat dasar dibuatnya SOP tersebut.
4) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)
a) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkah dalam SOP.
b) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan yang sudah
dibakukan dalam pedoman antara lain penyelenggaraan program
dan penyelenggaraan pelayanan/tindakan klinis. sedangkan untuk
tindakan yang berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib
dibuat.
c) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan langkah-
langkah proses kegiatan dan tidak boleh diacak.
d) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap
tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
e)

Langkah Kegiatan Bentuk Simbol

Awal Kegiatan

Akhir Kegiatan

Simbol Keputusan

Penghubung

Dokumen
 Arsip

f) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis

besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada satu
simbol balok.
7) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
8) Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP. (boleh
disesuaikan dengan kebutuhan)
9) Evaluasi Isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil
evaluasi SOP menghasilkan rekomendasi antara lain:
a) SOP masih tetap bisa dipergunakan
b) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya
10) Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila:
a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b) Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
(iptek) pelayanan kesehatan
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d) Adanya perubahan fasilitas
e) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmas.
11) Evaluasi Penerapan SOP
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list.
b) Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
 c) Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks

12) Penomoran SOP

a) SOP diberi nomor sesuai nomor urut maksimal 3 digit atau minimal 2
digit contohnya 001 atau 01
b) Mencantumkan kata SOP setelah nomor urut dengan bentuk “
…./SOP
c) Mencantumkan identitas pembuat SOP apakah Dinas Kesehatan atau
seperti: …./SOP/Dinkes atau Inisial /
d) Mencantukan tahun pembuatan SOP
“Nomor SOP/SOP/Dinkes atau Inisial /Tahun pembuatan SOP
e) Untuk SOP Revisi maka pada kolom SOP ditulis nomor Revisi
13) Format Standar Operasional Prosedur.

Format SOP adalah sebagai berikut:

JUDUL
SOP
No Dokumen xx/SOP/Nama
/Tahun
SOP No Revisi Xx
Tanggal terbit dd/mm/yy
Halaman xx/xx
Nama Nama
Tanda Tangan Kepala Kepala

1. Pengertian Jelaskan Pengertian Secara Rinci……………………….

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah

3. Kebijakan Keputusan kepala ……. Nomor…...........tentang……………

4. Referensi a.
……………………………………………………………………….
b.Dst………………………………………………………………….
5. Prosedur a. Persiapan alat dan bahan
b. Petugas Yang melaksanakan
c. Langkah-langkah
1. ………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………
4. ……………………………………………………………
d. Dst.
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai

diberlakukan
1
 (Mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas
dan untuk kolom Rekaman histori disesuaikan dengan kebutuhan)
a. Pedoman;
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan
kegiatan, sehingga dapat diarahkan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat
sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Dinas Kesehatan
dan dapat menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikkan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu:

a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau

keputusan Kepala Puskesmas Sungai Radak untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut.
b. Peraturan Kepala Puskesmas Sungai Radak tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian pimpinan
c. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-
3 tahun sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka Dinas Kesehatan dan dalam
membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
e. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
a. Kata pengantar
b. BAB I Pendahuluan
c. BAB II Gambaran Umum Organisasi
d. BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Organisasi
(mengacu pada kebijakan pemerintah daerah setempat)
e. BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
 f. BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
g. BAB VI Uraian Jabatan
h. BAB VII Tata Hubungan Kerja
i. BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
j. BAB IX Kegiatan Orientasi
k. BAB X Pertemuan/ Rapat
l. BAB XI Pelaporan
1. Pelaporan Harian
2. Pelaporan Bulanan
3. Pelaporan Tahun
2. Pedoman Pelayanan Unit Kerja
1) Kata pengantar
2) BAB I PENDAHULUAN
a) Latar Belakang
b) Tujuan Pedoman
c) Sasaran Pedoman
d) Ruang Lingkup Pedoman
e) Batasan Operasional
3) BAB II STANDAR KETENAGAAN
a) Kualifikasi Sumber Daya Manusia
b) Distribusi Ketenagaan
c) Jadwal Kegiatan
4) BAB III STANDAR FASILITAS
a) Denah Ruang
b) Standar Fasilitas
5) BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
a) Lingkup Kegiatan
b) Metode
c) Langkah Kegiatan
6) BAB V LOGISTIK
7) BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
8) BAB VII KESELAMATAN KERJA
9) BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
10) BAB IX PENUTUP.
b. Format Panduan Pelayanan
1) BAB I DEFINISI
2) BAB II RUANG LINGKUP
3) BAB III TATA LAKSANA
4) BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan pada Puskesmas Sungai
Radak dapat dibuat sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan.
Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal
yang harus ada di Puskesmas Sungai Radak yang dipersyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi Puskesmas
Sungai Radak yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim mutu atau bagian Tata
Usaha

c. Kerangka Acuan;
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas Sungai Radak. Program/kegiatan yang dibuat
kerangka acuan adalah sesuai dengan standar yang berlaku. Dalam
menyusun kegiatan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan umum dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai dengan dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi
serta pelaporan.
Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas Sungai Radak, judul dan
nomor kerangka acuan. Sistematika/format penulisan kerangka acuan
sebagai berikut:
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

j. Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman

kedua tanpa Kop Puskesmas Sungai Radak
 CONTOH KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN PUSKESMAS
SUNGAI RADAK

PEMERINTAH KUBU RAYA

LOGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
Jalan. Poros Utama Desa Sungai Radak Dua Kec. Terentang
Email; puskemassungairadak@gmail.com
Kode Pos 78392

KERANGKA ACUAN
................................................

I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rencana Kegiatan

1
2

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

VI. Sasaran

VII. Jadwal Kegiatan

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2

VIII. Rincian Biaya yang diperlukan (boleh ditambahkan dalam bentuk matrik)

Tanggal, Bulan,Tahun
Mengetahui, Nama Jabatan
Kepala Puskesmas Sungai Radak
Nama Lengkap dan Gelar Nama Lengkap dan Gelar
NIP................................ NIP................................
9. Daftar Tilik;
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan,
untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark) dan digunakan
untuk SOP Puskesmas Sungai Radak

Daftar tilik digunakan untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP.

a. Komponen Daftar Tilik.

1) Kop Daftar Tilik
Kotak heading hanya dibuat pada halaman pertama, berisi judul, nomor
dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan halaman

2) Identitas sasaran

Identitas sasaran adalah nama petugas yang melaksanakan dan

menerapkan SOP, terdiri dari nama petugas, jabatan dan tanggal
kegiatan pemantauan/evaluasi.

3) Penelusuran dilakukan dengan melakukan observasi petugas sesuai

dengan pertanyaan yang telah disusun dan menuangkan hasil
pengamatan dalam kolom ya atau tidak.

4) Cara menghitung Compliance Rate/CR.

Compliance Rate/CR adalah ukuran tingkat kepatuhan petugas dalam melakukan
kegiatan sesuai dengan SOP yang sudah dibuat. Cara menghitung CR adalah
sebagai berikut:

Jumlah jawaban Ya
COMPLIANCE RATE = X 100%
Jumlah jawban Ya + Tidak

Standar Mutu kepatuhan petugas:

a) Patuh apabila nilai CR ≥ 80%
b) Kurang Patuh apabila nilai CR 20% - 75%
c) Tidak Patuh apabila nilai CR < 20%

5) Pengisian Rencana Tindak Lanjut (RTL).

Pengisian RTL dilakukan oleh pemantau/petugas evaluasi
dalam bentuk rencana kegiatan.
 6) Penandatangan

Yang melakukan penandatangan adalah petugas yang

melakukan pemantauan dan petugas yang dipantau

Format penulisan adalah sebagai berikut:

JUDUL SESUAI JUDUL SOP
No Dokumen LOGO
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal terbit
Halaman

Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1

2
3

Rencana Tindak Lanjut:

…………………………………………………………………………………....................
..................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………...........……

Petugas pelaksana
Penilai/observer
program/kegiatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP NIP
10. Laporan Hasil Kegiatan;
Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah
dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat.
Format/Sistematika penulisan diawali dengan Kop Puskesmas Sungai
Radak, judul dan nomor laporan hasil kegiatan, adapun format laporan
hasil kegiatan adalah sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Indikator keberhasilan → daftar tilik
i. Laporan hasil kegiatan
j. Kesimpulan dan saran
k. Penutup
Jika laporan hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka halaman
kedua tanpa kop
11. Manual Mutu;
a. Pengertian.
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi secara konsisten
baik untuk eksternal maupun internal tentang sistem manajemen mutu.
Manual mutu disusun, ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi

Susunan penulisan manual mutu.

Kata pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan acuan
E. Istilah dan definsi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelanggaraan Pelayanan.
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung jawab manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan encapaian
sasaran kinerja/mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu.
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan manajemen.
A. Tinjauan Umum
B. Masukan dan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan manajemen
V. Manejemen Sumber Daya.
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM, akses
dan pengkuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas/PKP).
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
 c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM
a. Tinjauan umum/pengantar.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian kinerja puskesmas
a) Pematauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan Preventif
B. Upaya Kesehatan Perseorangan (Pelayanan Klinis):
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan observasi
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen,
rekam medis dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien.
 5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan:
a. Tinjauan umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ditemukan hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

VII. Penutup
Lampiran (Jika ada)

Laporan monitoring Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan bagian dari sistem
yang diterapkan di Pusat Pelayanan Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
yang mengedepankan kepedulian atau expektasi petugas dalam
memberikan pelayanan. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat, baik penyelenggaraan
upaya puskesmas maupun pelayanan klinis. Monitoring dan evaluasi
merupakan kegiatan rutin untuk menilai tingkat keberhasilan suatu proses
yang telah dibuat. Keberhasilan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
tergantung pada tingkat kepatuhan petugas pelayanan kesehatan dalam
 menerapkan standar.

Adapun susunan laporan PMKP adalah :

1. Judul Laporan
2. Kata Pengantar
3. Bab I Latar Belakang
4. Bab II Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Bab III Analisis Terhadap Capaian Indikator
6. Bab IV Kesimpulan dan Rekomendasi
7. Bab V Penutup
8. Lampiran-lampiran
9. Susunan Dokumen Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Susunan
Dokumen Perencanaan Tingkat Puskesmas terdiri dari :
a) Cover
b) Kata Pengantar
c) Bab I : Pendahuluan dan Latar Belakang
d) Bab II : Gambaran Umum
e) Bab III : Perumusan Masalah
f) Bab IV : Analisis
g) Bab V Kesimpulan
h) Lampiran RUK
10. Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas Susunan laporan PKP terdiri dari :
a) Cover
b) Kata Pengantar
c) Bab I : Pendahuluan
d) Bab II : Indikator Kinerja
e) Bab III : Capaian Indikator
f) Bab IV : Analisis
g) Bab V : Kesimpulan
h) Lampiran
11. Rencana Strategis/Rencana Lima Tahunan;
a. Pengertian
Rencana strategis/rencana lima tahunan adalah proses
penyusunan perencaan pada lima tahun mendatang secara sistematis
untuk mengatasi masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya
sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi berdasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal
dengan mempertimbangkan dan memanfaatkan sumberdaya yang
tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna. Susunan penulisan
rencana lima tahunan disusun dengan sistematika sebagai berikut:

Kata Pengantar

BAB I Pendahuluan
A. Keadaan Umum
B. Tujuan Penyusunan dan Masalah

BAB II Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
kementerian kesehatan, standar pelayanan minimal (SPM)
kabupaten/dinas kesehatan kabupaten atau target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas Sungai Radak
2. Tim mengumpulkan data
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan rencana pelaksanaan (Plan of action)
a. Penjadwalan
b. Pengalokasian sumber daya
 c. Pelaksanaan kegiatan
d. Penggerakan sasaran
D. Penyusunan pelengkap dokumen
BAB III Indikator Dan Standar Kinerja Untuk Tiap Kegiatan baik Upaya
Dan Jenis Pelayanan.
Dinas Kesehatan dan menetapkan indikator kinerja capaian
tiap Program/kegiatan/upaya
BAB IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis program/kegiatan/upaya
B. Analisis kinerja: menganalisis factor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun.
A. Program kerja dan kegiatan; berisi program-program kerja yang
akan dilakukan meliputi:
1. Program kerja pengembangan sumber daya manusia yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya pelatihan,
pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan dsb.
3. Program kerja pengembangan manajemen
4. Program kerja pengembangan layanan /program/kegiatan
B. Rencana Anggaran
Rencana anggaran merupakan rencana biaya yang
dibutuhkan untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-
kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
BAB VI. Pemantauan dan penilaian BAB VII Penutup
 Format Rencana Strategis/rencana lima tahunan
adalah sebagai berikut: (Berdasarkan Permenkes
44 tahun 2016)

9. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);

a. Pengertian
Rencana Usulan kegiatan (RUK) adalah rencana usulan kegiatan
yang akan dilaksanakan pada 1 (satu) tahun mendatang
berdasarkan analisis capaian program tahun sebelumnya. Rencana
usulan Kegiatan (RUK) disusun oleh tim perencanaan Dinas atau
secara integrasi dari berbagai penanggung jawab program
penyelenggaraan pelayanan dan penyelenggaran program. Dalam
penyusunannya, RUK merupakan turunan dari rencana
startegis/rencana lima tahunan yang mengacu pada RPJMD bagi
Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya dan mengacu pada
Rencana Lima Tahunan Dinas Kesehatan bagi .

b. Format RUK (berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016)

Catatan: dalam kolom Kebutuhan Anggaran dapat ditambahkan rincian sesuai
kebutuhan.

10. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);

a. Pengertian
Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK) adalah
manajemen perencanaan pelaksanaan program kegiatan
pada tahun berjalan berdasarkan RUK pada tahun yang
sama dan telah mendapatkan pengesahan anggaran oleh
Tim Anggaran Kota atau bagi harus mendapatkan
persetujuan dari Dinas Kesehatan
.Penyusunan RPK dilakukan pada awal tahun dalam
bentuk RPK tahunan dan RPK bulanan.
b. Format RPK (Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016)
Catatan: dalam kolom Volume Kegiatan dapat ditambahkan rincian sesuai kebutuhan.

11. Naskah Surat Dinas

a. Pengertian
Surat dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat dalam
menyampaikan informasi kedinasan berupa pemberitahuan, pernyataan,
permintaan, penyampaian maskah dinas atau barang, atau hal
kedinasan lainnya kepada pihak lain di luar instansi/organisasi yang
bersangkutan.
b. Wewenang
Wewenang penandatanganan surat dinas ditandatangani oleh pejabat
sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
a. Kepala
1) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik disebelah kanan atas,
dibawah kop surat dinas;
2) Nomor, lampiran, dan perihal, diketik dengan huruf awal kapital di
sebelah kiri, sejajar dengan tulisan Yth;
3) Tulisan Yth. dibuat didepan jabatan yang dikrim surat;
 4) Tulisan kepada ditulis dibawah tulisan tempat dan tanggal
pembuatan surat, dibawahnya diikuti dengan nama jabatan yang
dikirim surat sejajar dengan tulisan kepada;
5) Tulisan Yth. dibuat didepan jabatan yang dikrim surat.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri dari alinea pembuka, isi, dan penutup.
c. Kaki
Bagian kaki surat dinas terdiri dari :
a. Nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital dan diakhiri
tanda baca koma;
b. Tanda tangan pejabat;
c. Nama lengkap pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf awal
kapital disertai gelar, pangkat dan dilengkapi dengan Pangkat serta
NIP;
d. Stempel/cap dinas, yang digunakan sesuai dengan kebutuhan;
e. Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada)
d. Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak;
e. Hal yang perlu diperhatikan
1) Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat
dinas;
2) Jika surat dinas dilengkapi lampiran, pada kolom lampiran
dicantumkan jumlahnya;

3) Perihal berisi pokok surat sesingkat mungkin yang ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca dengan
baris terakhir digarisbawahi.
 Contoh Surat untuk Puskesmas Sungai Radak

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
Jalan Poros Utama Desa Sungai Radak Dua Kec. Terentang
Email; puskesmassungairadak@gmail.com
Kode Pos 78392

Tempat, Tanggal, Bulan,

Tahun
Nomor :
Lampiran : Yth. Kepada
Perihal : ...............................................
..

di
.............................

(Alinea
Pembuka) ...............................................................................
............................... ............................... ..........................................
(Alinea Isi)...........................................................................................

(Alinea Penutup)...................................................................................
...................................................................................................................

Nama Jabatan,

(Tanda Tangan dan Cap)

Nama Lengkap dan Gelar Pangkat

NIP................

Tembusan:
1. ......................
2. ......................
 CONTOH SURAT UNDANGAN Puskesmas Sungai Radak:

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
Jalan Poros Utama DesaSungai Radak Dua Kec. Terentang
Email : puskesmassungairadak@gmail.com
Kode Pos 78392

Tempat, Tanggal, Bulan,

Tahun

Nomor : Kepada
Yth. ...............................................
Lampiran : ..
Perihal : Undangan ………….
di
.............................

(Alinea
Pembuka) ...............................................................................
............................... ............................... ..........................................
(Alinea Isi)………………………………………………………………..

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
(Alinea Penutup)……………………………………………………

Nama Jabatan,

(Tanda Tangan dan Cap)

Nama Lengkap dan Gelar Pangkat

NIP................
CONTOH SURAT REKOMENDASI Puskesmas Sungai Radak:

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
Jalan. Poros Utama Desa Sungai Radak Dua Kec. Terentang
Email : puskesmassungairadak@gmail.com
Kode Pos 78392

REKOMENDASI
(NOMOR……………………….)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Memberikan rekomendasi……………………………………………………..
…………………………………………………………
…………………. kepada :

Nama :
Alamat :
(Keterangan lain dapat dicantukan)

(Alinea Penutup)…………………………………………………..

Nama Jabatan,

(Tanda Tangan dan Cap)

Nama Lengkap dan Gelar

Pangkat
NIP................
CONTOH SURAT SURAT TUGAS Puskesmas Sungai Radak:

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
Jalan Poros Utama Desa Sungai Radak Dua Kec. Terentang
Email : puskesmassungairadak@gmail.com
Kode Pos 78392

SURAT TUGAS
(NOMOR……………………….)
Dasar:
…………………………………………………………………………….
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Gol :
4. Jabatan :
5. Dst :

Untuk
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
………

Nama Jabatan,

(Tanda Tangan dan Cap)

Nama Lengkap dan Gelar Pangkat

NIP................
CONTOH TELAAHAN STAF UNTUK PUSKESMAS SUNGAI RADAK:

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
Jalan Poros Utama Desa Sungai Radak Dua Kec. Terentang
Email : puskesmassungairadak@gmail.com
Kode Pos 78392

TELAAHAN STAF

Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Lampiran :
Hal :

I. Personalia
II. Praanggapan
III.Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran

Nama Jabatan,

(Tanda Tangan dan Cap)

Nama Lengkap dan Gelar

Pangkat
NIP................
 CONTOH SURAT PENGANTAR :

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
Jalan Poros Utama Desa Sungai Radak Dua Kec. Terentang
Email : puskesmassungairadak@gmail.com
Kode Pos 78392

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepada
Yth
……………………………
………….

di -
………………….

SURAT PENGANTAR

NOMOR…………….
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal

Penerima Pengirim

Nama Jabatan Nama jabatan

CONTOH SURAT KUASA Puskesmas Sungai Radak:

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
Jalan Poros Utama Desa Sungai Radak Dua Kec. Terentang
Email : puskesmassungairadak@gmail.com
Kode Pos 78392

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Memberikan kuasa kepada :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Untuk…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..

Tempat, tanggal, bulan, tahun

Yang diberi kuasa

Pengirim Yang memberi kuasa

Nama Jabatan Nama Jabatan

12. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses
kegiatan/rapat. Fungsi notulen sangatlah penting terhadap kegiatan
rapat tersebut, karena didalam notulen semua kegiatan rapat akan
dibuktikan secara tertulis. Susunan notulen adalah terdiri dari:
a. Kop;
b. Judul notulen pertemuan;
c. Tanggal, waktu, dan tempat;
d. Susunan acara;
e. Pembahasan;
f. Kesimpulan;
g. Penutup
CONTOH FORMAT NOTULEN PUSKESMAS SUNGAI RADAK:

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
Jalan Poros Utama Desa Sungai Radak Dua Kec. Terentang
Email : puskesmassungairadak@gmail.com
Nama Tempat –Kode Pos

NOTULEN

Nama Pertemuan :
Notulen
Pertemuan Tempat Pertemuan :

Hari, Tanggal :

Pimpinan Pertemuan :

Peserta Pertemuan :

Agenda
Pertemuan

Susunan
Acara

Pembahasan

Kesimpulan

Penutup

Sungai Radak,……
Pimpinan Pertemuan, Notulis,
13. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang. Daftar hadir dibuat tanpa
mencantumkan terlebih dahulu nama orang yang akan hadir. Susunan
daftar hadir terdiri dari:

a. Kepala:
1) Kop;
2) Tulisan DAFTAR HADIR, diketik dengan huruf kapital dan
ditebalkan. Diletakan pada bagian tengah, dibawah kop.
3) Keterangan pelaksanaan terdiri dari hari, tanggal, waktu, tempat,
acara diketik dengan huruf awal kapital.
b. Isi:
Terdiri dari kolom nomor, nama, jabatan/pangkat, tanda tangan diketik
dengan huruf awal kapital pada setiap unsurnya.
c. Kaki:
1) Tempat, tanggal, bulan dan tahun kegiatan, diletakan bagian
bawah sebelah kanan;
2) Notulis, diletakan dibawah tempat, tanggal, bulan
dan tahun kegiatan dengan huruf awal kapital, diakhiri tanda
baca koma;
3) Pimpinan pertemuan, diletakan dibagian bawah sebelah kiri dengan
huruf awal kapital pada setiap unsurnya, diakhiri dengan tanda koma.

CONTOH FORMAT DAFTAR HADIR:

 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
Jalan Poros Utama Desa Sungai Radak Dua Kec. Terentang
Email : puskesmassungairadak@gmail.com
Kode Pos 78392

DAFTAR HADIR

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

Jabatan/
No Nama Tanda
Pangkat Tangan
1 2 3 4

Pimpinan Pertemuan

Sungai Radak......................................
Notulis,
 BAB III
PENUTUP

Pedoman tata naskah ini merupakan acuan bagi Puskesmas Sungai

Radak dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan tugas, kegiatan dan
pelayanan.

Ditetapkan di Sungai Radak

Pada tanggal 01 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS SUNGAI

RADAK

NGADIONO