Tata Naskah Uptd Puskesmas Kawangkoan Barat01

PEDOMAN TATA NASKAH
UPT PUSKESMAS KAWANGKOAN BARAT
PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

DINAS KESEHATAN
Jln. Kawangkoan-Tumpaan. Desa. Tombasian Atas Satu Jaga. IV Kecamatan. Kawangkoan Barat
Email. puskesmaskawangkoanbarat@gmail.com
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KAWANGKOAN BARAT

NOMOR : / / SK / / 2023
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
KEPALA UPT PUSKESMAS KAWANGKOAN BARAT
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung tugas pokok dan fungsi, tertib,
efesiensi dan efektifitas administrasi penyelenggaraan UPT
Puskesmas Kawangkoan barat, perlu dilakukan penyesuaian dan
penyeragaman tata naskah dinas.
b. bahwa salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan UPT
Puskesmas Kawangkoan baratadalah administrasi umum yang
meliputi tata naskah penamaan Lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan dan tata ruang perkantoran.
c. bahwa pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b
tersebut perlu menetapan Pedoman Penyusunan Tata Naskah
UPT Puskesmas Kawangkoan barat sebagai aturan dalam
menjalankan kebijakan administrasi.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
4. Undang-Undangan Repbuplik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit
5. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 tentang
Rekam Medis
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Minahasa Nomor 9 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Minahasa (Lembaran Daerah Kabupaten Minahasa
Tahun 2016 Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Minahasa Nomor 134);
10. Peraturan Bupati Minahasa Nomor 88 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugasa dan Fungsi Serta Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Minahasa;
11. Peraturan Bupati Minahasa Nomor 166 tahun 2020 tentang
Pembentukan, Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi Serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Minahasa;
12. Peraturan Bupati Minahasa Nomor 67 tahun 2017 tentang
Pedoman Tata Naskah;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT KAWANGKOAN BARAT TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS KAWANGKOAN
BARAT
KESATU : Memberlakukan Pedoman Penyusunan Tata Naskah UPT
Puskesmas Kawangkoan barat sebagaimana terlampir yang
merupakan bagian tak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
KEDUA : Pedoman sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU di atas
untuk dijadikan pedoman oleh seluruh karyawan UPT Puskesmas
Kawangkoan barat.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan
Ditetapkan di :Kawangkoan Barat

Pada tanggal :
Kepala UPT Puskesmas
Kawangkoan Barat
DEYSI I. J. PANTOW
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT KAWANGKOAN
BAB I BARAT
NOMOR :
TANGGAL : 2023
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Penyusunan Tata Naskah UPT Puskesmas
Kawangkoan Barat diperlukan untuk mendukung tugas pokok dan
fungsi UPT Puskesmas Kawangkoan barat. Salah satu komponen
penting dalam ketatalaksanaan UPT Puskesmas Kawangkoan
baratadalah administrasi umum. Ruang lingkup meliputi tata naskah
penamaan Lembaga, singkatan dan kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Pedoman penyusunan Tata Naskah UPT Puskesmas
Kawangkoan barat sebagai salah satu unsur administrasi umum
mencakup pengaturan tentang Tata Naskah yaitu jenis, penyusunan,
penggunaan lambang Puskesmas , logo, stempel, penggunaan
Bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah serta
pengelolaan Tata Naskah (kebijakan dan prosedur internal
Puskesmas ).
Keterpaduan penyusunan Tata Naskah di lingkungan UPT
Puskesmas Kawangkoan barat sangat diperlukan untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas UPT
Puskesmas Kawangkoan barat secara berdaya guna dan berhasil
guna. Untuk itu diperlukan pedoman penyusunan Tata Naskah UPT
Puskesmas Kawangkoan baratsebagai acuan dalam melaksanakan
tata naskah dan pengendalian di UPT Puskesmas Kawangkoan
barat.
Dalam perkembangannya sebagai UPT PUSKESMAS
Kawangkoan Barat terus berupaya berbenah dalam memberikan
pelayanan kepada seluruh pelanggan. Hal ini penting untuk dikelola
agar pelayanan administrasi bias berjalan dengan efektif dan
efesien.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman penyusunan Tata Naskah UPT PUSKESMAS
Kawangkoan Barat dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan,
pembuatan dan pengendalian naskah dinas UPT PUSKESMAS
Kawangkoan Barat
2. Tujuan
Pedoman penyusunan Tata Naskah UPT Puskesmas Kawangkoan barat
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi UPT
Puskesmas Kawangkoan barat.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah UPT Puskesmas Kawangkoan barat.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelola tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah UPT Puskesmas Kawangkoan
barat yang efesien dan efektif .
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah Tata Naskah secara berdaya guna dan
berhasil guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan Bahasa Indonesia yang baik,
benar dan lugas .
2. Asas pembakuan
Naskah Tata Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk
yang telah dibakukan, termasuk jenis, penyusunan naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah Tata Naskah dapat dipertanggung jawabkan
dari segi isi, format,prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah Tata Naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas kecepatan dan ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan
tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedur, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas keamanan
Tata naskah Tata Naskah harus aman secara fisik dan subtansi (isi) mulai
dari penyusunan,klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman penyusunan Tata Naskah UPT Puskesmas
Kawangkoan barat meliputi :
1. Pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
2. Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan,
pengesahan, pengidentifikasian, penertiban, penggandaan, pendistribusian,
pemeliharaan, penarikan, perubahan atau revisi, dan pemusnahan dokumen.
3. Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian,
pemeliharaan dan pendistribusian dokumen.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Dokumen adalah informasi ( data yang ada artinya ) dan media
pendukungnya ( bias berupa kertas, file elektronik, dll).
3. Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan
4. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
Lembaga, singkatan, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
5. UPT PUSKESMAS KAWANGKOAN BARAT adalah UPT Puskesmas
Kawangkoan barat yang didirikan oleh Pemerintah Daerah Kabupaten
Minahasa yang bergerak dalam pelayanan kesehatan masyarakat, berada di
Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala – Minahasa.
6. Pimpinana adalah adalah seseorang yang diangkat oleh Pemerintah Daerah
untuk memimpin pengelolaan Puskesmas sehari-hari.
7. Komunikasi intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja lingkungan UPT Puskesmas Kawangkoan
barat, secara vertical dan horizontal.
8. Komunikasi Ekstrn adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh UPT Puskesmas Kawangkoan barat dengan pihak lain di luar
lingkungan UPT Puskesmas Kawangkoan barat.
9. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambing, logo, dan stempel.
10. Kewenangan penandatanganan naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabatan untuk menandatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
11. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instasi bersangkutan.
12. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan
13. Stempel/cap adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
14. Tinta adalah berwarna yang mengandung pigmen dan digunakan dan
digunakan untuk mewarnai suatu permukaan naskah dinas.
15. Sampul naskah dinas adalah amplop atau alat pembungkus naskah dinas
dan ber kop UPT Puskesmas Kawangkoan barat.
16. Map Naskah Dinas adalah salah satu jenis alat tulis kantor yang dicetek
dengan identitas dan logo UPT puskesmas Kawangkoan barat sebagai
tempat penyimpanan file atau dokumen ataupun sebagai sarana
penyimpanan arsip.
17. Kop Naskah Dinas adalah kop surat UPT Puskesmas Kawangkoan barat.
18. Kop sampul naskah adalah amplop surat yang menunjukan UPT
19. Kop Mapp Naskah Dinas adalah kop yang menunjukan UPT Puskesmas
Kawangkoan barat yang dicetak diatas map.
20. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
21. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
22. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
23. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung
jawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah
dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
24. Autentifikasi adalah proses kegiatan dalam rangka pengesahan naskah
dinas dalam bentuk dan susunan produk hokum.
25. Paraf adalah tanda tangan singkat.
26. Dokumen internal adalah dokumen yang dimiliki UPT Puskesmas
Kawangkoan barat.
27. Dokumen Eksternal adalah merupakan dokumen yang berasal dari luar
UPT Puskesmas Kawangkoan barat sebagai pendukung kegiatan yang
berupa standar, pedoman dan peraturan.
28. Dokumen dikendalikan adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui
secara berkala sesuai perubahan yang terjadi selama pemakaiannya.
Dokumen ini didistribusikan
kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revi
terhadap dokumen tersebut, maka bagian Administrasi dan Umum
berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru dan memastikan
dokumen yang lama telah ditarik.
29. Dokumen tidak dikendalikan adalah bahwa dokumen tersebut sejak
diterbitkan tidak diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukan sebagai
acuan kerja. Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang sudah
ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi pada dokumen tersebut,
maka Bagian Administrasi dan Umum tidak berkewajiban untuk memberikan
revisi yang terbaru dan juga untuk menarik dokumen yang lama.
30. Tanggal efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang bersangkutan.
31. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
32. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
33. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah UPT Puskesmas Kawangkoan barat terdiri dari dua jenis, yaitu
1. Naskah yang dirumuskuan dalam susunan dan bentuk produk-produk hokum
berupaa Tata Naskah.
a. Kebijakan
Kebijakan Puskesmas adalah penetapan Kepala UPT Puskesmas
Kawangkoan barat pada tataran starategis atau bersifat garis besar yang
mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan
kebijakan tersebut perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur
sehingga ada kejelasan langkah-langkah untuk elaksankan kebijakan
tersebut.
b. Pedoman
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan dan mengatur banyak hal. Dengan
demikia pedoman merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan. Salah satu pedoman yang
harus ada setiap unit adalah pedoman pengorganisasian.
c. Panduan
Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana menentukan atau melaksanakan satu kegiatan. Salah satu
panduan yang harus ada pada unit pelayanan adalah Panduan
Pelayanan.
d. Program
Program adalah kumpulan kata, ekspresi, atau pernyataan yang disususn
dan dirangkai menjadi satu kesatuan prosedur, yang berupa urutan
langkah, untuk mencapai tujuan yang dimaksud pada progam tersebut.
e. Instruksi Pimpinan
Insruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
f. Edaran Pimpinan
Surat edaran adalah naskah yang membuat pemberitahuan resmi
mengenai hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan
yang dianggap penting dan mendesak dan ditunjukan untuk berbagai
pihak dalam lingkup tertentu.
g. Standar Operasional Prosedur
Standar Operasional Prosedur ( SOP ) adalah naskah yang membuat
serangkaian petunjuk tentang tata cara serta urutan suatu kegiatan
operasioanal atau administrasi tertentu yang harus diikuti oleh individu
pejabat atau unit kerja. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor 46 tahun 2015 tentang tentang Standar Akreditasi Puskesmas,
Puskesmas Pratama, Praktek dokter Umum Mandiri dan Praktek dokter
gigi Mandiri, SOP adalah suatu perangkat intruksi/langkah-langkah yang
dibekukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
h. Perjanjian
Surat Perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa
Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
b. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Tugas
Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah/penugasan yang harus dilakukan.
d. Surat Kuasa/Pendelegasian Wewenang
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahanya atau orang lain guna
bertindak untuk dan atas Namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak wewenang yang tersebut didalamnya.
e. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan,dan sebagainya.
f. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
g. Nota Dinas
Nota dinas adalah naskah yang berisikan perintah singkat dari Direksi
Kepada Kepala Unit tertentu untuk melakukan sesuatu.
h. Berita Acara
Berita acara adalah naskah yang berisikan pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-
lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan
maupun pengendalian kebijksanaan pimpinan.
i. Rekomendasi
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan/penjelasan atau
catatan dari pejabat berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan atasan.
j. Sertifikat
Sertifikat adalah tanda bukti sewseorang telah mengikuti kegiatan.
k. Pengumunan
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai dilingkungan UPT Puskesmas Kawangkoan
barat.
l. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasan atau Pimpinan,
Laporan dibuat dan ditanda tangani oleh pegawai yang diserahi tugas
oleh Pimpinan Puskesmas .
m. Surat Pertanggung jawaban
Surat Pertanggung jawaban adalah naskah yang berisikan laporan
pelaksanaan kegiatan dalam bentuk uraian jalannya kegiatan dan
pendanaan.
n. Lembar Disposisi
Lembar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan dan atau informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran setengah kuarto.
o. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
p. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang dibuat untuk mencatat jalannya siding,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan keputusan serta penutupan.
q. Formulir
Formulir yang berisi isian-isian yang harus diisi oleh karyawan atau pasien
dan keluarganya tentang suatu hal yang termasuk dalam formulir itu.
Formulir- formulir tersebut dibuat oleh unit yang berkepentingan dan
diusulkan kepada Pimpinan Puskesmas .
r. Surat elektronik
Surat elektronik adalah alat penyampaian berita tertius yang berisi
pemberitahuan, undangan, pertanyaan permintaan jawaban atau saran
dan sebagainya yang dikirim dari Puskesmas melalui Whatsapp atau e-
mail yang ditujukan baik ke pihak eksternal maupun internal.
s. Sampul buku
Sampul buku adalah lembar pertama pada sebuah dokumen yang dicetak
oleh UPT Puskesmas Kawangkoan barat sebagai produk naskah yang
harus diketahui oleh pejabat atau karyawan serta pihak eksternak
Puskesmas . Informasi dalam sampul tersebut harus memuat ; Judul
Buku, Logo UPT Puskesmas Kawangkoan barat.
t. Surat Internal Unit
Surat Internal Unit adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, dan sebagainya dari kepala unit
kepada stafnya atau berisi pemberitahuan, saran dan usulan dari kepala
unit kepada Pimpinan Puskesmas .
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
a. Surat Keputusan Pimpinan Puskesmas
- Proses Penyusunan surat Keputusan
1) Rancangan awal Surat keputusan disusun oleh Administrasi, bila
melibatkan Unit Kerja lain, harus melibatkan Kepala Unit Kerja Terkait
tersebut.
2) Kepala Unit Kerja mengajuan rancangan Surat Keputusan yang
ditujukan ke Pimpinan Puskesmas melalui Bagan Administrasi dan
Umum.
3) Bagian Administrasi dan Umum selanjutnya mengoreksi Surat
keputusan yang ditujukan ke Pimpinan Puskesmas melalui bagian
Administrasi dan Umum.
4) Bagian Administrasi dan Umum juga berkewajiban melakukan Analisa
surat keputusan yang diajukan untuk mencegah terjadinya duplikasi
atau kontradiksi dengan Regulasi/Kebijakan Puskesmas yang telah
ada dan ditetapkan sebelumnya.
5) Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau kontradiksi
dengan regulasi/kebijakan yang telah ada dilakukan koordinasi
dengan unit kerja yang mengajukan untuk dilakukan revisi atau
pebatalan usulan surat keputusan.
6) Bila rancangan surat keputusan sudah dinilai dan dikoreksi oleh
bagian Administrasi dan Umum serta dinyatakan memenuhi syarat,
diajukan kepada Pimpinan Puskesmas untuk mendapatkan
pengesahan.
7) Bagian administrasi dan umum menyampaikan duplikat surat
keputusan kepada unit pembuat untuk selanjutnya diserahkan kepada
unit kerja terkait.
- Pengesahan
1) Surat keputusan yang diajukan dinyatakan mulai berlaku setelah
ditandatangani oleh Pimpinan Puskesmas
2) Apabila surat keputusan yang sudah ditanda tangani Pimpinan
UPT Puskesmas Kawangkoan barat keputusan yang sudah ada
sebelumnya, maka bagian Administrasi dan Umum segera
melakukan kajian dan mengajukan ketetapan terhadap surat
keputusan tersebut kepada Pimpinan UPT Puskesmas
Kawangkoan barat.
- Tata cara Penyimpanan surat keputusan
1) Dokumen asli surat keputusan yang telah disahkan Pimpinan UPT
Puskesmas Kawangkoan barat disimpan dan didokumentasikan di
bagian Administrasi dan Umum.
2) Penyimpanan surat keputusan yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari bila di perlukan.
3) Duplikan surat keputusan disimpan masing-masing Unit kerja
dimana surat keputusan tersebut dipergunakan. Yang berwenang
menggandakan surat keputusan adalah bagian administrasi dan
umum memumbuhkan cap „‟Duplikat Dokumen Terkendali‟‟
disertai tanggal pembuatan duplikat dan staf bagian administrasi
umum yang melakuan penggandaan disesuaikan dengan panduan
pengendalian dokumen.
4) Bila surat keputusan tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan lagi karena direvisi atau ada hal lainnya , maka unit
kerja lainnya wajib mengembalikan surat keputusan
yangsudahtidak berlaku tersebut ke bagian administrasi umum
membubuhi stempel „‟kadaluarsa‟‟pada surat keputusan tersebut
beserta tanggalnya.
5) Duplikat surat keputusan di unit kerja harus disimpan dengan baik
sehingga hanya bias dibaca oleh staf UPT Puskesmas
Kawangkoan barat yang berwenang.
6) Duplikat surat keputusanyang diberikan kepada pihak luar
Puskesmas harus dengan persetujuan Pimpinan UPT Puskesmas
Kawangkoan barat.
- Bentuk dan susunan naskah Surat Keputusan Pimpinan Puskesmas
adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Puskesmas
b) Kata Keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris ditengah margin dengan huruf kapital (bold)
c) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman (center)
dengan menggunakan huruf kapital (bold). Penomoran Surat
Keputusan Keputusan Pimpinan Puskesmas :
XXX/SK/KPRI-JH/I/2018
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas
Puskesmas Kode
jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata penghubung tentang ditengah margin(center)
dengan menggunakan huruf kapital (bold).
e) Judul keputusan ditulis ditengah margin (center)
dengan menggunakan huruf kapital (bold)
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
simetris ditengah dengan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
a) Konsideran
(1) Konsideran Menimbang, membuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang alas an pembuatan keputusan. Huruf awal
kata Menibang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
tanda baca titik dua, dan diletakkan dibagian kiri.
(2) Konsideran Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusanyang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut.
(3) Keputusan menjadi dasar hokum adalah keputusan
yang tingkatanya sederajat atau ebih tinggi.
b) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi diantara suku kata dan diletakan di
tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusan sesuai dengan jadwal (kepala)
keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum – diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap
pembuat keputusan ditulis disebelah kanan margin.
Untuk tanggal diketik tanggal Hijriyah. Nama pejabat diketik
dengan huruf kapital pada huruf pertama nama pejabatnya dan
tebal / Bold dalam tanda buka dan tutup kurung.
5) Penandatanganan
Surat Keputusan Pimpinan Puskesmas ditandatangani oleh
Pimpinan Puskesmas dan keabsahan Salinan dilakukan oleh
Bagian Administrasi dan Umum. Dibubuhkan disebelah kanan
pejabat penandatangan.
Pembuatan dokumen Surat Keputusan Pimpinan Puskesmas

menggunakan kertas HVS ukuran F4, 70 gram dan berkop dihalaman
pertama (halaman kedua, dst tidak berkop), huruf yang digunakan
adalah Arial 12 Spasi 1,5 dengan batas atas – bawah- kiri – kanan
yang dipakai adalah 4,7 ; 2,5 ; 3; 2cm.
Jika Surat Keputusan Pimpinan Puskesmas mempunyai lampiran,

maka setiap lampiran tersebut harus ditulis judulnya diikuti data
Nomor SK, tanggal dan tentang. Jika ditulis akan seperti dibawah ini:
Lampiran 1 Surat Keputusan Pimpinan UPT Puskesmas Kawangkoan

barat
Nomor : …………………..
Tanggal : ………………….
Tentang : ………………
Format Naskah Surat Keputusan

DINAS KESEHATAN
SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN UPT PUSKESMAS KAWANGKOAN BARAT

NOMOR :
……./SK/…../…/…
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Menimbang : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di : ………..
Pada tanggal : 00 xxxxxx 0000
Pimpinan
( Nama Jelas )
b. Kebijakan
Sistematika yang digunakan dalam pembuatan Kebijakan Puskesmas
adalah sebagai berikut:
1) Kebijakan pertama adalah kebijakan manajemen secara umum
2) Kebijakan kedua adalah kebijakan-kebijakan yang dikeluarkan oleh
bidang- bidang yang ada di Puskesmas
3) Kebijakan ketiga adalah kebijakan-kebijakan yang dikeluarkan oleh
bagian- bagian yang ada di Puskesmas
4) Kebijakan keempat adalah kebijakan-kebijakan yang dikeluarkan oleh
instalasi- instalasi yang ada di Puskesmas
5) Kebijakan kelima adalah kebijakan-kebijakan yang dikeluarkan oleh
komite- komite yang ada di Puskesmas
Pengetikan kebijakan dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Menggunakan kertas HVS ukuran F4 – 70 gram berlogo UPT
2) Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 1 ; 1 ; 1; cm
3) Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 12 dan lebar
spasi sebesar 1,5 spasi.
4) Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
penulisan judul dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar di
tengah.
c. Pedoman
Sistematika yang digunakan dalam Pedoman adalah sebagai
berikut : 1). Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi
Personil BAB
IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/
rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2). Format Pedoman Pelayanan Unit
Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan jaga
BAB III STANDAR

FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan
pasien BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :

1) Kertas yang digunakan adalah kertas HVS ukuran F4-70 gram.
2) Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 1;1;1;1 cm
3) Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 12 dan lebar
4) Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
penulis judul dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar
ditengah.
5) Penulisan nomor halaman dipojok kanan bawah.
d. Panduan
Sistematika yang digunakan dalam panduan adalah sebagai
berikut : Format Panduan Pelayanan Puskesmas :
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :

a) Kertas yang digunakan adalah kertas HVS ukuran F4-70 gram.
b) Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 1 ; 1 ; 1 ; 1 cm
c) Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 12 dan lebar
d) Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
ditengah.
e) Penulisan nomor halaman dipojok kanan bawah.
e. Program
Sistematika yang digunakan dalam pembuatan program adalah sebagai berikut :
A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
E. CARA MELAKUKAN KEGIATAN
F. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
G. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
H. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
I. PENUTUP
Pengetikan program dengan ketentuan sebagai berikut :
a) Kertas yang digunakan adalah kertas HVS ukuran F4-70 gram.
b) Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 1;1;1;1 cm
c) Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 12 dan lebar
d) Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
ditengah.
e) Penulisan nomor halaman dipojok kanan bawah.
f. Instruksi Pimpinan Puskesmas
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah intruksi terdiri atas gambar logo UPT Puskesmas Kawangkoan
barat
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simestris ditengah margin dengan huruf kapital (bold)
c) Nomor instruksi ditulis simetris ditengah margin dengan huruf kapital
(bold). Penomoran naskah instruksi :
XXX-I/XX-XX /X/2022
Tahun
dikeluarkan
Bulan
dikeluarkan
Identitas Puskesmas
Kode jenis
dokumen Nomor
urut dokumen
d) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang-undangan yang menjadi
dasar hokum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakkan
sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang
harus dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata
PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital
dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat
keputusan ditulis disebelah kanan margin.
Untuk tanggal diketik tanggal Hijriyah. Nama pejabat diketik dengan huruf
kapital pada huruf pertama nama pejabatnya dan tebal / Bold dalam tanda
buka dan tutup kurung.
5) Penandatanganan
Instruksi Pimpinan Puskesmas ditandatangani oleh Pimpinan UPT
PUSKESMAS Kawangkoan Barat dan keabsahan Salinan dilakukan oleh
Bagian Administrasi dan umum dibubuhkan disebelah kanan margin.
Pembuatan dokumen instruksi Pimpinan Puskesmas menggunakan
Kertas HVS ukuran F4, 70 gram dan berkop di halaman pertama
(halaman kedua, dst tidak berkop), huruf yang digunakan adalah Arial 12
Spasi 1 dengan batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 1 ; 1 ;1 ;
1 cm
Format Naskah Instruksi

DINAS KESEHATAN
INSTRUKSI PIMPINAN PUSKESMAS KAWANGKOAN BARAT

NOMOR:
xxx-1/KPRI-JH/X/2023
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Menimbang
: a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat :
1.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m; 2.dst.
Untuk Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
PERTAMA :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; KEDUA
: dst.
Ditetapkan di :…………..
Pada tanggal :00 xxxxxx
0000 Pimpinan
Puskesmas
(Nama Jelas)
g. Edaran Pimpinan
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Puskesmas “Jaya
Husada”
b) Tulisan edaran dicantumkan di bawah logo Puskesmas “Jaya
Husada”, ditulis simetris ditengah margin dengan huruf kapital (bold)
c) Nomor surat edaran ditulis simetris ditengah margin dengan huruf
kapital (bold) dibawah surat edaran
Penomoran surat
edaran XXX-I/KPRI-
JH/X/2018
Tahun
dikeluarkan
Bulan
dikeluarkan
Identitas Puskesmas :
KPRI-JH Kode
dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus diatas tulisan “ Assalamu’alaikum
Warahmatullah Wabarakatuh ”
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu
yang dianggap mendesak. Alinea pertama diawali dengan kalimat “
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh “ dan diakhiri dengan
kalimat “ Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh “
3) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tanggan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat
keputusan ditulis disebelah tengah margin. Nama pejabat diketik dengan
huruf kapital pada huruf pertama nama pejabatnya dan tebal/ Bold dalam
tanda buka dan tutup kurung.
4) Penandatanganan
Surat Edaran ditandatangani oleh Pimpinan Puskesmas Pratama Jaya
Husada dan keabsahan Salinan dilakukan oleh bagian administrasi dan
umum. Dibubuhkan disebelah kanan margin.
Pembuatan dokumen Edaran Pimpinan menggunakan kertas HVS ukuran
F4, 70 gram dan berkop dihalaman pertama, huruf yang digunakan adalah
Arial 12 Spasi 1 dengan batas atas-bawah-kiri-kanan yang sipakai adalah 1
; 1;
1 ;1 cm.
DINAS KESEHATAN
SURAT EDARAN
Nomor :…..-E/KPRI-JH/V/2023
Kepda Yth :
1. Mmmmmmmmmmm
2. Nnnnnnnnnnnnn
3. dst
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Minahasa, 00 xxxxxx
0000 Pimpinan
Puskesmas
(Nama Jelas)
h. Standar Operasional Prosedur (SOP)
- Tujuan penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
- Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas /Akreditasi
Puskesmas .
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3) Memastikan Staf Puskesmas memahami bagimana melaksanakan
pekerjaannya.
- Tanggung Jawab
1) Komite Akreditasi dan Bagian Administrasi dan Umum bertanggung
jawab dalam mengawasi penyusunan dan/atau perubahan SOP
Puskesmas .
2) Kepala Unit kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat rencana
awal prosedur berdasarkan Analisa kebutuhan.
3) Perubahan dan pembuatan SOP harus diajukan oleh Kepala Unit
Kerja yang terkait dan ditunjukan kepada Pimpinan melalui Bagian
Administrasi dan Umum untuk melakukan pengecekan keterkaitan
SOP yang diajukan tersebut dengan SOP yang sudah ada.
- Syarat Penyusunan SOP :
1) Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah ada SOP atau belum dan bila sudah ada
agar diidentifikasi, apakah SOP masih efektif atau tidak.
2) Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP Profesi identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari Identifikasi kebutuhan SOP maka
di suatu unit kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SOP
yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan dengan
memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi
Puskesmas , minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP yang
dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus
ada di Puskesmas . Sedangkan identifikasi SOP dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah
seluruh SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
3) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unut kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian komite akreditasi diminta memberikan tanggapan.
4) Didalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan dan mengapa.
5) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan
obyek harus jelas SOP tidak diperbolehkan menggunakan kata : atau,
mungkin dan kata lain yang menimbulkan makna ganda.
6) SOP harus mengggunakan kalimat perintah/instruksi dengan Bahasa
yang dikenal pemakai
7) SOP harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP Profesi harus
mengacu pada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
8) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana
yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan
diPuskesmas
PEMILIHAN
MENGKOMUNIKASIKAN
PENERIMAAN BARANG
PERIKSA
MENEMPATKAN DI
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan masing-
masing kotak dan dibuat alurnya.
- Yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari pimpinan Puskesmas yang terlihat dengan
adanya dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya
2) Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SOP, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis
3) Ada terget waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelopor kemajuan penyusunan SOP
5) Ada sosialisasi SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
- Proses penyusunan SOP
1. Rancangan awal SOP disusun oleh Kepela Unit Kerja, bila melibatkan
Unit Kerja lain, harus melibatkan Kepala Unit Kerja terkait tersebut.
2. Kepala Unit Kerja mengajukan rancangan SOP yang ditunjukan ke
Pimpinan Puskesmas melalui bagian Administrasi dan Umum.
3. Bagian Bagian administrasi dan umum selanjutnya mengoreksi SOP
terkait format dan penulisannya yang selanjutnya diberikan kepada
komite akreditasi untuk dikoreksi terkait materi/isinya.
4. Komite Akreditasi juga berkewajiban melakukan Analisa SOP yang
diajukan untuk mencegah terjadinya duplikasi atau bertentangan
dengan regulasi/kebijakan Puskesmas yang telah ditetapkan
sebelumnya.
5. Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan
dengan regulasi/kebijakan yang telah ada, dilakukan koordinasi
dengan unit kerja yang mengajukan untuk dilakukan revisi atau
pembatalan unsur SOP.
6. Bila rancangan SOP sudah dinilai dan dikoreksi oleh komite akreditasi
dan/atau komite syari‟ah dinyatakan memenuhi syarat, diajukan
kepada Pimpinan melalui bagian administrasi dan umum untuk
mendapatkan pengesahan
7. Bagian Bagian Administrasi dan umum menyampaikan duplikat SOP
yang telah disahkan kepada unit kerja terkait.
- Pengesahan
1. Standar Oprasional Prosedur (SOP) yang diajukan dinyatakan mulai
berlaku setelah ditanda-tangani oleh Pimpinan UPT PUSKESMAS
KAWANGKOAN BARAT.
2. Apabila SOP yang sudah ditanda-tangani Pimpinan Kinik, dikemudian
hari ada duplikasi atau bertentangan dengan SOP yang sudah ada
sebelumnya, maka bagian Administrasi dan Umum segera melakukan
kajian dan mengajukan ketetapan terhadap SOP tersebut kepada
Pimpinan Kinik.
- Tata Cara Penyimpanan SOP
1. Dokumen asli SOP yang telah disahkan Pimpinan Puskesmas
disimpan dan didokumentasikan di Bagian Administrasi dan Umum.
2. Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
dokumen sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
3. Duplikasi SOP disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana SOP
tersebut dipergunakan. Yang berwenang menggandakan SOP adalah
Bagian Administrasi dan Umum dengan membubuhkan cap “Duplikasi
Dokumen Terkendali” disertai tanggal pembuatan duplikat dan paraf
staf Bagian Administrasi dan Umum yang melkukan penggandaan
disesuaikan dengan panduan pengendalian dokumen.
4. Bila SOP tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
lagi karena direvisi atau hal lainnya, maka Unit Kerja wajib
mengembalikan SOP
yang sudah tidak berlaku tersebut ke bagian Administrasi dan Umum,
sehingga di unit kerja hanya ada duplikat SOP yang masih berlaku.
Kemudian Bagian Administrasi dan Umum membuuhi stempel
“Kadaluarsa” pasa SOP tersebut disertai dengan tanggal dan paraf
petugas bagian Administrasi dan Umum.
5. Duplikat SOP di Unit Kerja harus disimpan dengan baik sehingga
hanya bisa dibaca oleh staf PUSKESMAS yang berwenang.
6. Duplikat SOP yang diberikan kepada pihak luar PUSKESMAS harus
dengan persetujuan Pimpinan Puskesmas .
- Tata cara Evaluasi
1) Evaluasi SOP dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai kebutuhan
minimal 3 tahun sekali.
2) Perbaikan/revisi dilakukan:
a) Atas instruksi direksi
b) Terjadi perubahan organisasi Puskesmas
c) Usulan Unit Kerja
d) Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau eksternal
e) Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
3) Bila terjadi pergantia pimpinan Puskesmas , bila SOP
masih sesuai/dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
- Bentuk dan susunan naskah setandar oprasional prosedur adalah
sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar oprasional prosedur terdiri atas
gambar logo Puskesmas serta alamat Puskesmas di bawah.
(2) Tulisan Standar Oprasional Prosedur dicantumkan
dibawah logo Puskesmas .
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur oprasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul. Penomoran SOP dilakukan oleh
unit pembuat SOP dengan sistematika penomoran sebagai
berikut :
XXX/LAB/xxx-x/X/2018
Tahun
dikeluarkan
Bulan
dikeluarkan
Identitas Puskesmas
Singkatan unit yang
bertanggungjawab terhadap
dokumen Nomor urut dokumen
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menempatkan
standar prosedur oprasional dicantumkan dibawah nomor revisi
dan halaman.
2) Batang tubuh/ Isi SOP
Batang tubuh standar operasional prosedur terdiri atas :
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
Contoh : pengertian SOP pemasangan Gelang identifikasi
pasien rawat inap adalah proses kegiatan identifikasi dengan
memasang gelang identitas pasien rawat inap pada pergelangan
kiri yang tercantum nama, tanggal lahir dan nomor rekam medis.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik kata kunci :
„‟sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk..........‟‟
Contoh : Tujuan SOP Pemasangan gelang identifikasi rawat
inap adalah memastikan identitas pasien dengan benar, selama
pasien di rawat di UPT PUSKESMAS Kawangkoan Barat.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Pimpinan Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut, kemudian diikuti dengan
peraturan/keputusan kebijakan terkait.
Contoh : setiap pasien rawat inap dipasangkan gelang identitas
pasien (sesuai dengan Surat keputusan Pimpinan Puskesmas
Kawangkoan baratNomor : 58-SK/KPRI-JH/XI/2023 tentang
pokok-pokok kebijakan untuk Pengelolaan Pelayanan UPT
PUSKESMAS Kawangkoan Barat.
d) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu dan harus berupa kalimat perintah/instruksi.
Contoh : SOP pemasangan gelang identifikasi rawat inap
A. Persiapan alat
- Gelang identitas pasien (Gelang biru/pink)
- Berkas rekam medis pasien
- Alat tulis
B. Pelaksanaan
 awali kegiatan ini dengan membaca basmallah
 siapkan gelang identitas sesuai dengan jenis kelamin pasien
 isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur,
nomor rekam medis) sesuai berkas rekam medis pasien.
 Ucapkan salam‟‟ assaalamu;alaikum, selamat
pagi/siang/malam, bapak/ibu.
 Dst ……sampai akhir kegiatan.
 Akhiri kegiatan ini dengan mengucapkan
alhamdulillahirrobil’alamin.
e) Instalasi terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
Contoh :
Instalasi terkait : instalasi rawat inap, instalasi gawat darurat,
Inst.logistik Pembuatan dokumen Standar operasional prosedur
menggunakan kertas HVS ukuran F4, 70 gram tanpa kop Puskesmas,
huruf yang digunakan adalah Arial 12 spasi 1 batas atas-bawah-kiri-
kanan yang dipakai adalah 1;1; 1; 1 cm
Contoh Format SOP satu lembar
PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP
No Dokumen : No Revisi 00 Halama

n 1/1
Tanggal Ditetapkan
Standar
terbit 00 Pimpinan ,
Operasion
xxxxx 0000 (……………………..)
al
H
Prosedur
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
PENGERTIAN
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
TUJUAN
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
KEBIJAKAN
(sesuai dengan surat keputusan Pimpinan UPT PUSKESMAS
KAWANGKOAN BARATNomor :……………..tanggal…………
tentang..........................................................................................)
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
PROSEDUR
5. Dst
(Catatan : Prosedur Harus menggunakan kalimat
perintah, singkat, padat, jelas, hindari kata yang
memungkinkan
membuat persepsi beragam)
1. Bag. Mmmmmmmm 4. Ins. Ggggggggg
UNIT TERKAIT
2. Bag. Mmmmmmmm 5. Ins. Llllllllllllll
3. Bag. Mmmmmmmm 6. Ins. Gggggggg
Contoh Format SOP lebih dari 1
Lembar Halaman 1
PEMASANGAN GELANG
IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT
INAP
No.Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tgl. Terbit :
Halaman : 1/1
UPT PUSKESMAS Dr. Deysi I. J. Pantow, M.Kes
KAWANGKOAN NIP. 197812192006042003
BARAT
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur 1. Mmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmm
3. Mmmmmmmmmmmmm
4. Mmmmmmmmmmmmmmm
5. Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Unit terkait 1. 1. Ruang Pendaftaran
2. 2. Unit Rawat Jalan
3. 3. Unit Rawat Inap
4. 4. Unit Penunjang lain
Rekaman historis
No Isi perubahan Tanggal mulai
perubahan
diberlakukan
Contoh Format SOP lebih dari 1
Lembar Halaman 2
No Dokumen No Revisi Halaman
00 2/3
PROSEDUR 7. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
8. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
18. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Contoh Formatur SOP lebih dari 1
Lembar Halaman 3
No Dokumen No Halaman
Revisi
3/3
00
PROSEDUR 19. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

(catatan : prosedur harus menggunakan kalimat
perintah,
singkat,padat dan jelas hindari kata yang
memungkinkan membuat persepsi beragam)
UNIT TERKAIT 4. Bag. Mmmmmmmm 4. Ins. Ggggggggg
5. Bag. Bbbbbbbbbbbb 5. Ins. Llllllllllllll
6. Bid. Kkkkkkkkkkkk 6. Ins. Gggggggg

i. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “ Perjanjian Kerja …….” Yang ditempatkan ditengah lembar
naskah dinas;
b) Tulisan “ Antara” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas
c) Instansi yang bekerjasama (Misal UPT Puskesmas Kawangkoan barat
dengan.............);
d) Tulisan “Tentang” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
e) Judul Surat Perjanjian.
f) Nomor Agenda Perjanjian masing-masing pihak
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan (Hari,
Tanggal, Bulan dan Tahun menggunakan dua kalender yaitu Hijriyah);
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam perjanjian;
c) Rumusan kesepakatan diantara para pihak yang dituangkan dalam
kalimat singkat padat dan jelas.
d) Permasalahan-permasalahan yang dijanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan di kemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak, tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
jaminan mutu dan keselamatan pasien dari pihak ke tiga serta memuat
ketentuan apabila perjanjian tidak bisa di lanjutkan karena suatu hal.
( Permasalahan-permasalahan dalam pasal tersebut minimal memuat
: Pengertian, Ruang Lingkup Kerja Sama, Kewajiban Para Pihak,
Hak Para Pihak, Jangka Waktu, Amandemen, Force Meajure,
Perselisihan, Lain-Lain )
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “ Pihak ke “
b) Nama terang/lengkap beserta gelarnya, pihak-pihak yang
mendatangani perjanjian di bawah kata pihak ke…………….( sesuai
Rumusan yang menyebutkan nama Pihak Pertama atau Pihak Kedua
pada muqodimah ) dengan jarak 4 spasi ;
c) Materai ;
d) Pangkat dan NIP bagi PNS;
e) Stempel Jabatan/Instansi;
f) Sanksi dari masing-masing pihak ( minimal satu orang saksi dari
masing- masing pihak)
4) Paraf masing-masing pihak pada setiap lembar di kolom kanan bawah
5) Surat Perjanjian dibuat rangkap dua, surat perjanjian bermaterai Pihak
Pihak Pertama untuk Pihak Kedua dan sebaliknya
6) Apabila Surat Perjanjian lebih dari satu lembar, maka setiap halaman
harus paraf oleh masing-masing pihak pada pojok kanan bawah,
Pembuatan dokumen Perjanjian menggunakan Kertas HVS ukuran

F4, 70 gram dan tidak berkop, huruf yang digunakan adalah Arial 12 spasi
1 dengan batas atas- bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 1 ; 1 ; 1 ; 1
cm
Format Naskah Perjanjian
PERJANJIAN KERJA
ANTARA
DENGAN
PT. ASURANSI ………
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN
No: xxx-02/…./VII/2018 (Pihak UPT PUSKESMAS Kawangkoan Barat)

No:………………………(Pihak PT. Asuransi............................................)
Pada hari mmmmmm, Tanggal (0000Hijriyah), Bulan (bbbb Hijriyah) dan Tahun
(HHHH Hijriyah), bertempat di mmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini
:
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm selanjutnya disebut sebagai (diisi sesuai

dengan jenis perjanjian ) dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1 Pengertian
Pasal 2 Ruang Lingkup
Pasal 3 Kewajiban Para Pihak
Pasal 4 Hak Para Pihak
Pasal 5 Jangka Waktu
Pasal 6 Amandemen
Pasal 7 Perselisihan
Pasal 8 Force Meajure
Pasal 9 Lain-lain
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Materai
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai
berikut. 1). Kepala
a). Kop surat dinas terdiri atas logo Puskesmas
Kawangkoan barat
b). Nomor, lampiran, dan perihal ditulisi di sebelah
kiri;
Penomoran naskah surat biasa
XXXX-01/KPRI JH/III/2011
00 Tahun penerbitan
surat
Bulan penerbitan
surat
Singkatan Puskesmas
Kawangkoan barat
Kode surat biasa ; 01 medis, 02
umum, 03 Kepegawaian,04
Keuangan
Nomor urut penerbitan surat
c). kata Kepada Yth ditulis tegak lurus dibawah huruf pertama Isi dari Perihal
2). Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3). Kaki
Bagian kaki ditulis disebelah kiri marjin dan terdiri atas:
a). Tempat dan tanggal surat menggunakan tanggal Hijriah;
b). Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c). Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat disebelah
kiri nama jabatan penandatangan;
d). Tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e). Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat diketik dengan huruf
kapital pada huruf pertama nama pejabatnya dan tebal /Bold dalam
tanda buka dan tutup kurung
f). Stempel
g). Tembusan jika perlu dan diletakkan disebelah kiri bawah.
- Pembuatan dokumen Surat Biasa menggunakan Kertas HVS ukuran F4,
70 gram dan berkop di halaman pertama (halaman kedua, dst tidak
berkop), huruf yang digunakan adalah Arial 12 spasi 1 dengan batas
atas-bawah- kiri-kanan yang dipakai adalah 1 ; 1 ; 1 ; 1 cm.
- Apabila surat biasa menyertakan lampiran, maka pada halaman lampiran
bagian atas diberi judul dengan format sebagai berikut:
Lampiran surat Pimpinan UPT Puskesmas Kawangkoan
Barat
Nomor : ……………………
Perihal : ……………………
Dilanjutkan denga nisi lampiran dan bagian akhir/paling bawah tetap
diberi kolom tandatangan sama seperti pada format surat halaman
pertama.
- Apabila surat ada tembusannya, maka pada bagian bawah setelah
kolom tandatangan diberi tulisan dengan format sebagai berikut:
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
1. Mmmmmmmmmmmmmm
2. Nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
3. Dst
DINAS KESEHATAN
Lamp : 1 (satu) lembar

Hal : mmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmm
m
Mmmmmmmmm
m
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm mmmmmmmmmmmmmmmm
mmm mmmmmmmmmm
mmm mmmmmmmmmmmmmmm
Minahasa, 00 xxxxxx
0000 Pimpinan
(Nama Jelas)
Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Mmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmm
Format Lampiran Surat Biasa apabila Surat ada lampirannya
Lampiran Surat Pimpinan UPT PUSKESMAS Kawangkoan Barat

Nomor : xxx-02/KPRI-JH/X/2023
Perihal : ……………………..
mmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
mmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
mmm
mmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Minahasa, 00 xxxxxxx
0000
Pimpinan,
(Nama Jelas)
b. Surat keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai
berikut. 1). Kepala
a). Kop surat keterangan terdiri logo Puskesmas “Jaya Husada”
b). Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan haruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c). Nomor surat ditulisi di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di
tengah margin.
Penomoran surat keterangan
XXXX-01/xxx-xx/III/2023
Tahun penerbitan
surat Bulan
penerbitan surat
Singkatan Puskesmas
Kawangkoan barat
umum, 03 Kepegawaian, 04
Keuangan Nomor urut penerbitan
surat
3) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan
keterangan
4) Kaki
Bagian kaki diketik di tengah marjin dan terdiri atas :
a) Tempat dan tanggal surat keterangan menggunakan tanggal Hijriah;
b) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penandatangan surat disebelah
kiri nama jabatan penanda tangan;
d) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat diketik dengan huruf
kapital pada huruf pertama nama pejabatnya dan tebal / Bold dalam
tanda buka dan tutup kurung
e) Stempel
f) Tembusan jika perlu dan diletakan di sebelah kiri bawah
Pembuatan dokumen surat keterangan menggunakan kertas HVS ukuran F4, 70

gram dan berkop di halaman pertama (halaman kedua, dst tidak berkop), huruf
yang digunakan adalah Arial 12 spasi 1 dengan batas atas-bawah-kiri-kanan
yang dipakai adalah 1 ; 1 ; 1 ; 1 cm.
Format Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas Kawangkoan barat

menerangkan bahwa :
Nama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Maksud mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Minahasa, 00 xxxxxx
0000 Pimpinan,
(Nama Jelas)
c. Surat Tugas
1) Kepala
a) Kop surat Tugas terdiri atas logo UPT PUSKESMAS KAWANGKOAN BARAT.
b) Kata surat tugas ditulis dengan huruf kapital diletakan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan Surat Tugas dan diletakan di tengah
margin. Penomoran surat tugas
XXXX-01/KPRI-JH/III/2023
Tahun penerbitan
surat
Bulan penerbitan
surat
Singkatan Puskesmas
Kawangkoan barat
surat
2) Batang Tubuh
Dimulai dating kata “yang bertandatangan di bawah ini” diikuti dengan pejabat
yang memerintahkan ditulis dari sebelah kiri margin. Diktum dimulai dengan
kata Menugaskan ditulis dengan huruf kapital, diletakan ditengah margin,
diikuti kata kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki diketik ditengah marjin dan terdiri atas :
a) Tempat dan tanggal surat perintah menggunakan tanggal Hijriah;
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah
e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat diketik dengan huruf
buka dan tutup kurung
f) Stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
a). jika tugas merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor
urut, nama, jabatan, dan keterangan. Dibagian paling bawah disiapkan
kolom untuk tandatangan dengan format seperti bagian kaki pada
lembar pertama surat tugas.
b).surat tugas tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
Pembuatan dokumen surat tugas menggunakan kertas HVS ukuran F4,
70 gram dan berkop dihalaman pertama (halaman kedua, dst tidak
berkop), huruf yang digunakan adalah Arial 12 Spasi 1 dengan batas atas-
bawah-kiri- kanan yang dipakai adalah 1 ; 1 ; 1 ; 1 cm
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NOMOR :XXX-03/KPRI-JH/V/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini sebut nama Jabatannya (Misal, Pimpinan ), dengan ini
MENUGASKAN
Nama :
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmm mmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab dan hasilnya sebagaimana mestinya.
Minahasa, 00 xxxxxx
0000 Nama Jabatan,
(Nama Jelas)
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. mmmmmmmmmmmm
m 2.mmmmmmmmmm
Format Lampiran Surat Tugas
Lampiran Surat Tugas Pimpinan Puskesmas Pratama

Kawangkoan baratNomor : xxx-02/KPRI-JH/2023
Perihal : …………………………..
NO NAMA JABATAN KETERANGAN
Minahasa, 00 xxxxxx
0000 Nama Jabatan,
(Nama Jelas)
d. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a). Kop surat kuasa terdiri dari atas logo UPT Puskesmas Kawangkoan barat .
b). Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakan
di tengah margin
c). Nomor surat berada dibawah tulisan surat kuasa dan diletakan di
tengah margin. Penomoran surat kuasa.
Tahun penerbitan
surat
Bulan penerbitan
surat
Singkatan Puskesmas
Kawangkoan barat
surat
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi
kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) Tempat dan tanggal surat kuasa menggunakan tanggal;
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri
nama jabatan penandata tangan;
d) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa dan penerima kuasa;
a. Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat diketik dengan
huruf kapital pada huruf pertama nama pejabatnya dan tebal/Bold
dalam tanda buka dan tutup kurung
e) Stempel.
f) Materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak disebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri
2) Materai ditempel ditempat pemberi kuasa.
Pembuatan dokumen surat kuasa menggunakan kertas HVS ukuran F4, 70
gram dan berkop dihalaman pertama (halaman kedua, dst tidak berkop), huruf
yang digunakan adalah Arial 12 spasi 1 dengan batas atas-bawah-kiri-kanan
yang dipakai adalah 1 ; 1 ; 1 ; 1 cm
Format Naskah Surat Kuasa

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
Nomor :xxx-02/KPRI-JH/X/2023
Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : ……………………………
Alamat: ……………………………
Jabatan: Pimpinan (misal)
No.KTP:
………………………….
Selanjutnya disebut Pemberi
Kuasa, Dengan ini memberi kuasa
penuh kepada :
Nama : ……………………………………
Alamat: ……………………………………
Jabatan: ………………………………………..
No.KTP : ……………………………………
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
(ISI SURAT KUASA)

mmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Minahasa, 00 xxxxxx 0000
Penerima kuasa, Pemberi kuasa,
Materai
Nama Jelas Nama Jelas

Pimpinan
e. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undanga adalah sebagai berikut
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Puskesmas .
b) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis disebelah kiri undangan
c) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata pertama isi
prihal Penomoran Surat Undangan
Tahun penerbitan
surat
Bulan penerbitan
surat
Singkatan Puskesmas
Kawangkoan baratKode surat
biasa ; 01 medis, 02 umum,
03Kepegawaian, 04 Keuangan
2) Batang Tubuh
a) Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi, dan penutup.
b) Alinea pertama di awali dengan kalimat “Assalamu’alaikum
Warahmatullahi Wabarakatuh” dan di akhiri dengan kalimat
“Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh”
3) Isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta
kalimat penutup. Untuk tanggal menggunakan tanggal hijriyah
4) Kaki
Bagian kaki diketik di kiri marjin dan terdiri atas :
a) Tempat dan tanggal surat menggunakan tanggal;
b) Jabatan pejabat yang menandatangani, di tulis dengan huruf awal kapital,
di akhiri dengan tanda baca koma;
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah
e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat di ketik dengan huruf
kapital pada huruf pertama nama pejabatnya dan tebal / bold dalam tanda
f) Stemple
g) Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
5) Jika undangan bersifat eksternal maka menggunakan kertas F4 berkop
standar, namun jika undangan bersifat internal, untuk efisiensi bias
menggunakan kertas F4 yang dibagi menjadi dua
Pembuatan dokumen surat undangan menggunakan Kertas HVS ukuran F4, 70

gram dan berkop di halaman pertama (halaman kedua, dst tidak berkop), huruf
yang di gunakan adalah Arial 12 spasi 1 dengan batas atas-bawah-kiri-kanan
yang dipakai adalah 1 ; 1 ; 1 ; 1 cm.
DINAS KESEHATAN
No. : xxx-02/KPRI-JH/II/2023
Lamp :
mmmmmmmmm Hal
: Undangan
Kepada Yth.
Mmmmmmm
m
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm mmmmmmm mmmm pada :
Hari / tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m Minahasa, 00 xxxxxx 0000 H
Pimpinan,
(Nama Jelas)
Tembusan disampaikan kepada Yth :

`mmmmmmmmmmmm
DINAS KESEHATAN
Nomor : xxx-02/KPRI/II/2023
Lamp :
mmmmmmmmm Hal
: Undangan
Kepada Yth.
Mmmmmmm
m
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
pada : Hari / tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Minahasa, 00 xxxxxx
0000 Pimpinan
Puskesmas
(Nama Jelas)
f) surat pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai beikut:
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo UPT Puskesmas Kawangkoan barat
b) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan
surat
c) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat
d) Tulisan surat pengantar menggunakan huruf kapital diletakan ditengah margin
e) Nomor surat berada di bawah tulisan surat pengantar dan diletakan di
tengah margin Penomoran Surat Pengantar
Tahun penerbitan
surat
Bulan penerbitan
surat
Singkatan Puskesmas
Kawangkoan barat
Keuangan
2) Batang tubuh
Batang tubuh surat pengantar diawali dengan kalimat “ assalamu‟alaikum

warahmatullahi wabarakatuh” dan diakhiri dengan kalimat “ Wassalamu‟alaikum
Warahmatullahi wabarakatuh” (ditulis tegak lurus dengan alamat tujuan )
diantara tulisan tersebut terdapat kolom, dan memuat:
a) Nomor urut
b) Jenis naskah dinas yang dikirim
c) Banyaknya naskah/barang, dan
d) Keterangan
3) Kaki ( di sebelah kanan pengirim)
a) Tempat dan tanggal surat pengantar menggunakan;
b) Jabatan pejabat menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat disebelah kiri
nama jabatan penanda tangan:
kapital pada huruf pertama nama jabatanya dan tebal/Bold dalam tanda buka
dan tutup kurung
f) Stempel
4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Tempat dan tanggal penerimaan
b) Nama jabatan penerima
c) Tanda tangan
d) Nama dan
e) Stempel jabatan atau instasi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Jika isi dari surat pengantar sedikit, maka untuk efesiensi bias
menggunakan kertas F4 berkop yang dibagi dua. Hal yang perlu diperhatikan
adalah bahwa surat pengantar dibuatt rangkap dua, lembar pertama untuk
penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
Pembuat dokumen surat pengantar menggunakan kertas HVS ukuran F4,
70 gram dan berkop di halaman pertama ( halaman kedua, dst tidak berkop ),
huruf yang digunakan adalah Arial 12 Spasi 1 dengan batas atas-bawah-kiri-
kanan yang dipakai adalah 1 : 1 ; 1 ; 1 cm.
DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth.
Mmmmmm SURAT PENGANTAR
m NO : xxx-02/KPRI-JH/II/2023
NO Jenis yang dikirim Banyaknya keterangan
Diterima tanggal…….
Yang menerima Yang Mengirim

Jabatan Jabatan

Contoh Format Surat Pengantar Dengan Kertas Kop ukuran ½ F4

DINAS KESEHATAN
Kepada Yth.
Mmmmmmmm
SURAT PENGANTAR NO. : xxx-02/KPRI-JH/II/2023
Yang menerima Yang Mengirim

Jabatan Jabatan

DINAS KESEHATAN
SURAT PENGANTAR
NO : xxx-02/KPRI-JH/II/2023
Kepada Yth.
mmmmmm
Yang Menerima Jabatan Yang Mengirim Jabatan

g). Nota Dinas
Bentuk dan susunan Nota Dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a). Kop surat kuasa terdiri atas logo Puskesmas
b).Tulisan Nota Dinas seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan
di tengah margin.
c). Nomor surat berada di bawah tulisan Surat Kuasa dan diletakkan di tengah
margin. Penomoran Nota Dinas
Tahun penerbitan
surat
Bulan penerbitan
surat
Singkatan Puskesmas
Kawangkoan barat

umum,03 Kepegawaian, 04
Keuangan
2) Batang tubuh
Dari, Kepada, Sifat dan isi Nota dinas yang diketik di kiri margin
3) Kaki
a) Tempat dan tanggal nota dinas menggunakan tanggal Hijriyah;
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri
nama jabatan penanda tangan;
d) Tanda tangan pejabat pembuat nota dinas;
buka dan tutup kurung;
f) Stempel
Jika isi dari nota dinas sedikit, maka untuk efisiensi bias menggunakan
kertas F4 berkop yang dibagi menjadi dua
Pembuatan dokumen Nota Dinas menggunakan kertas HVS ukuran F4, 70
gram dan berkop di halaman pertama (halaman kedua, dst tidak berkop),
huruf yang digunakan adalah Arial 12 Spasi 1 dengan batas atas-bawah-
kiri- kanan yang dipakai adalah 1 ; 1 ; 1 ; 1 cm
Contoh Format Nota Dinas dengan Kop Cetakan

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
NO :XXX-02/KPRI-JH/X/2023
Dari :………………………..
Kepada :……………………….
Sifat :………………………..
Isi : 1.
Mmmmmmmmmmmm
m
Mmmmmmmmmmmm
m
2.Mmmmmmmmmmmmm
m
Mmmmmmmmmmmm
m
3. Mmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmm
m

Pimpinan,
(Nama Jelas)
Contoh format Nota Dinas dengan kertas Kop ukuran ½ F4

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Dari :………………………..
Kepada :……………………….
Sifat :………………………..
Isi : 1.
Mmmmmmmmmmmmm
2.Mmmmmmmmmmmmm
m

Pimpinan ,
(Nama Jelas)

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Dari :………………………..
Kepada :……………………….
Sifat :………………………..
Isi : 1.
Mmmmmmmmmmmmm
2.Mmmmmmmmmmmmm

Pimpinan,
(Nama Jelas)
h. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo UPT Puskesmas Kawangkoan barat
b) tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakan
ditengah di tengah margin
c) Nomer surat berada di bawah tulisan berita acara dan diletakan di
tengah margin. Penomoran Berita Acara
Tahun pembuatan
surat
Bulan pembuatan
surat
Singkatan Puskesmas
Kawangkoan barat
umum,03 Kepegawaian,04
Keuangan
Nomor urut surat berdasarkan
jenis
2)Batang tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal
berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan, dan tahun hijriah di bagian depan dan tanggal, bulan.
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan
d) Kalimat penutup dengan frasa demikian berita acara ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
3) Kaki
a) Tempat dan tanggal surat kuasa menggunakan tanggal Hijriah;
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat sebelah kiri
nama jabatan penanda tangan;
kapital pada huruf pertama nama pejabatnya dan tebal / bold dalam tanda
f) Stempel
4) Kaki
Bagian kaki ( disebelah kiri/pihak II/penerima Kuasa )
a) Tempat dan tanggal penerima,
b) Nama jabatan penerima,
c) Tanda tangan
d) Nama dan,
e) Stempel jabatan atau instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa Berita acara dibuat rangkap dua dan
bermatrai, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
Pembuat dokumen Berita Acara menggunakan Kertas HVS ukuran F4, 70 gram
dan berkop di halaman pertama (halaman kedua, dst tidak berkop), huruf yang
digunakan adalah Arial 12 Spasi 1 dengan batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai
adalah 1 ; 1 ; 1 ; 1 cm
Format Berita Acara

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
Nomor : xxx-02/KPRI/II/2023
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Pada hari ini...............tanggal mmmmmm bulan mmmm tahun mmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmm mmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak ke II Pihak ke 1
Nama Jabatan, Nama jabatan,
( Nama Jelas ) (Nama Jelas)

j. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomer ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi”
c) Nomer surat berada di bawah tulisan Berita acara dan diletakan di
tengah margin. Penomoran Berita Acara
d) XXXX-01/KPRI-JH/III/2023
Tahun pembuatan
surat
Bulan pembuatan
surat
Singkatan Puskesmas
Kawangkoan barat
umum, 03 Kepegawaian ,04
Keuangan
Nomor urut surat berdasarkan jenis
e) Tulisan “Tentang”
f) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Kaki Rekomendasi diketik ditengah marjin dan terdiri atas :
a) Tempat dan tanggal surat rekomendasi menggunakan tanggal Hijriah;
b) Jabatan pejebat yang menendatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di
sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat diketik dengan
huruf kapital pada huruf pertama nama pejabatnya dan tebal / Bold
f) Stempel.
Pembuat dokumen Rekomendasi menggunakan Kertas HVS ukuran F4,
70 gram dan berkop di halaman pertama ( halaman kedua, dst tidak
berkop), huruf yang digunakan adalah Arial 12 Spasi 1 dengan batas atas-
bawah-kiri- kanan yang digunakan adalah Arial 11 Spasi 1 dengan batas
atas- bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 1 ; 1 ; 1 ; 1 cm.
Format Naskah Rekomendasi

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
NO. : xxx-02/KPRI-JH/II/2023
TENTANG…………………………………
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :…………………………………
Jabatan :…………………………………
Memberikan rekomendasi kepada :
Nama :…………………………………
Tempat/tanggal lahir :…………………………………
Jabatan :…………………………………
Alamat :…………………………………
Untuk…..........................................Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Minahasa, 00xxxxxx
0000
Pimpinan,
( Nama jelas)
j. Sertifikat
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kop UPT Puskesmas Kawangkoan barat
2) Kepala yaitu tulisan „‟sertifikat‟‟
3) Isi sertifikat pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
4) Bagian akhir sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, tanggal, bulan dan tahun menggunakan tanggal hijriyyah
b) Nama jabatan dan instansi
c) Tanda tangan
d) Nama jelas
e) Stempel Puskesmas Kawangkoan barat
Sertifikat dicetak dengan kertas ukuran F4 setara dengan jenis kertas fancy
paper rampany dan atau kertas yang memiliki gamasi/ketebalan minimal 150
gram. Warna dasar kertas putih dan warna cetakan dominan antara hitam dan
hijau.
Huruf yang digunakan menyesuaikan dengan kebutuhan dan estetika dengan
syarat unsur-unsur sebagaimana tersebut pada bentuk dan susunan sertifikat
terpenuhi. Batas bawah, kiri dan kanan sebesar 1,5 cm.
Format sertifikat (minimal informasi memuat hal-hal dibawah ini )
DINAS KESEHATAN
Sertifikat
DIBERIKAN KEPADA :
Mmmmmmmmm
ATAS PARTISIPASINYA SEBAGAI :

Mmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm
mm
Mmmmmmmmmmmmmmmmm
m
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
Pimpinan Puskesmas Ketua panitia
k. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut
1) Kepala
a) kop surat terdiri atas logo Puskesmas pratama rawat inap jaya husada
b) Kata pengumuman dicantumkan ditengah margin dan ditulis
dengan huruf capital.
c) Kata tentang dicantumkan dibawah pengumuman ditulis dengan huruf capital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf capital simetris
dibawah tentang.
e) Nomor surat berada dibawah tulisan pengumuman dan diletakkan
ditengah margin.
f) Penomoran Pengumuman
XXXX-01/xxx-JH/III/2023
Tahun pembuatan
surat
Bulan pembuatan
surat
Singkatan Puskesmas
Kawangkoan barat
umum, 03 Kepegawaian ,04
Keuangan
Nomor urut surat berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
a) Bagian batang tubuh terdiri dari alinea pembuka, isi dan penutup.
b) Alinea pertama diawali dengan kalimat „’assalamu’alaikum wr.wb’’
dan diakhiri dengan kalimat „’wassalamu’alaikum wr.wb’’.
c) Isi pengumuman berisi alas an tentang perlunya dibuat
pengumuman, peraturan yang menjadi dasar pembuatan
pengumuman, peberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak, informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh
objek pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki diketik ditengah margin dan terditi atas :
a) Tempat dan tanggal pengumuman enggunakan tanggal hijriyah
dibagian atas dan tanggal miladiyah dibagian bawahnya.
b) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal capital, diakhiri dengan tanda baca koma
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penandatanganan surat
di sebelah kiri nama jabatan penandatanganan
d) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan
e) Nama lengkap pejabat menandatangani surat diketik dengan
huruf capital pada huruf pertama nama pejabatnya dan tebal/
bold dalam tanda buka dan tutup kurung
f) Stempel
Pembuatan dokumen pengumuman menggunakan kertas HVS ukuran F4,

70 gram dan ber kop, huruf yang digunakan adalah times new rowman 12
spasi 1,5 dengan batas atas -bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 1 ; 1 ; 1 ;
1 cm
Format Naskah pengumuman berkop cetakan

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
No ; xxx-02/KJH/II/2023
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMM
Assalamu’alaikum wr.wb
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mm mmmmm
mm mmmmmmmmmm
mm mmmmmmmmmm
Wassalamu’alaikum wr.wb
Minahasa, 00 xxxxxx
0000 Pimpinan ,
(Nama jelas)
i. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut :
1. Sampul
a. Untuk laporan dari direktur utama UPT PUSKESMAS
Kawangkoan Barat kepada PT Jaya Husada Medika : kop
Puskesmas Kawangkoan Barat, judul laporan yang ditulis
dengan huruf capital, nama pejabat yang menyusun laporan,
tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan.
Pengetikan kop dan judul bisa menyesuaikan estetika.
b. Untuk sampul laporan dari pejabat kepada pimpinan harus
memuat : unit tempat pejabat berada, judul laporan yang ditulis
dengan huruf capital, nama pejabat yang menyusun laporan,
tanggal penyusun laporan, dan jumlah halaman laporan.
Unit diketik dengan huruf times new rowan 16, sedangkan judul
diketik dengan times new rowman 20.
2. Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan,
ruang lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang
perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan
ucapan terimakasih.
Pembuatan dokumen pengumuman menggunakan kertas HVS ukuran F4,
spasi 1,5 dengan batas atas -bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 3 ; 2,5 ;
2,5 ; 2 cm
Format sampul laporan Pimpinan kepada Yayasan
JUDUL LAPORAN
UPT PUSKESMAS Kawangkoan Barat

Jln. Kawangkoan –Tumpaan, Desa Tombasian Atas Satu Jaga IV Kec. Kawangkoan Barat
Email : puskesmaskawangkoanbarat@gmail.com
BAGIAN PEMASARAN DAN BIMROH
PUSKESMAS KAWANGKOAN BARAT
JUDUL LAPORAN
Penulis Dokumen
Tanggal
Jumlah dokumen
m. Surat pertanggung jawaban

1) Kepala
a) Kop surat terdiri dari logo UPT Puskesmas Kawangkoan barat
b) Kata surat pertanggung jawaban (spj) dicantumkan ditengah
margin dan ditulis dengan huruf capital.
c) Dasar dibuatkannya SPJ (missal surat tugas )
d) Nomor surat tugas
2) Tanggal surat tugas menggunakan tanggal hjriyah
3) Batang tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas dua kolom besar yaitu :
a) Kolom penerimaan berisi kolom ; tanggal
b) Kolom pengeluaran berisi kolom : tanggal hijriyah dan miladiyah,
digunakan kwitansi jumlah
c) Dibagian bawah kolom penerimaan dan pengeluaran dibuatkan 3
buah kolom urut dari atas kebawah yaitu :jumlah, saldo, dan jumlah
akhir.
4) Kaki
Bagian kaki diketik ditengah margin dan terdiri atas :
a) Tempat dan tanggal dibuatkannya SPJ menggunakan tanggal
hijriyah dibagian atas dan miladiyah dibagian bawahnya.
b) Jabatan pejabat yang menandatangani ,ditulis dengan hurufawal
capital diakhiri dengan tanda baca.
c) Tanda tangan yang mebuat Spj
d) Nama lengkap yang membuat SPJ.
Pembuatan dokumen Laporan pertanggung jawaban menggunakan kertas HVS

ukuran F4, 70 gram dan ber kop, huruf yang digunakan adalah times new
rowman 12 spasi 1 dengan batas atas -bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 1
; 1 ; 1 ; 1 cm.
Contoh Format SPJ

DINAS KESEHATAN
SURAT PERTANGGUNG JAWABAN (SPJ)

Dasar :
No :
Tanggal :
PENERIMAAN PENGELUARAN
Tgl Terdiri Jumlah Tgl Masehi Digunakan kwitansi Jumlah

Masehi dari (Rp)
Jumlah Jumlah
Saldo saldo
Jumlah akhir Jumlah akhir
Minahasa, 00 xxxxxx
0000 Yang
melaksanakan tugas,
(Nama jelas)
n. Lembar disposisi
Lembar disposisi terdiri atas :
1) No. Agenda ;
2) Lampiran;
3) Pengirim;
4) Tanggal Surat;
5) Nomor surat;
6) Perihal;
7) Tanggal Terima menggunakan tanggal Hijriah;
- Dalam rangka efesiensi dan ektefitas pelayanan administrasi, maka
penulisan disposisi dilakukan pada lembar surat tersebut. Bagian
Administrasi umum cukup membubuhkan Nomor agenda dan tanggal
terima surat pada pojok kanan atas surat.
- Untuk surat-surat penting dan/atau dimungkinkan suatu saat surat
dikirim ke pihak luar, maka lembar disposisi tetap menggunakan kertas
ukuran F4 yang sudah tidak dipakai/bekas lalu di bagi menjadi 2 (dua).
Pengetikan dengan huruf Arial 12 Spasi 1
- Untuk pengisian Disposisi; Setelah pejabat yang di tunjuk memberikan
rekomendasi pada lembar disposisi, maka yang bersangkutan harus
membubuhkan tanggal ketika memberikan disposisi, tandatangan dan
nama terang
Format Lembar Disposisi ukuran ½ kertas F4
No. Lampiran Pengirim Tanggal Nomor Perihal Tanggal

Agend surat Surat terima
a
p. Daftar Hadir
Daftar hadir terdiri atas :
1) Kepala daftar hadir terdiri atas :
a) Tulisan „‟Daftar hadir‟‟ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah
b) Tempat, hari, tanggal ,waktu dan acara ditulis dibawah tulisan
daftar hadir sebelah kiri untuk tanggal menggunakan hijriyah.
2) Isi daftar hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama
c) Kolom jabatan
d) Kolom tanda tangan/ paraf
Pembuatan dokumen Daftar hadir menggunakan kertas HVS ukuran F4,

spasi 1,5 dengan batas atas -bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 1 ; 1 ;
1 ; 1 cm.
Format Daftar Hadir
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
Hari/ Tanggal :…………………………….
Waktu :……………………………..
Acara :……………………………..
No Nam Jabata Tanda tangan
a n
q. Notulen
bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a. Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang di tulis dengan
huruf kapital
2) Sebelah kiri dibawah kata risalah berisi jenis rapat, hari atau
tanggal, dan tempat untuk tanggal menggunakan tanggal Hijriah
3) Notulen berisi tentang pokok bahasan usulan atau usulan
rapat dan keterangan.
4) Kaki notulen memuat:
a) Nama jabatan dan nama jelas penandatanggan risalah/pimpinan rapat
b) Nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen
Pembuatan dokumen Notulen menggunakan kertas HVS ukuran F4, 70
gram dan ber kop, huruf yang digunakan adalah times new rowman 12
spasi 1 dengan batas atas -bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 1 ; 1 ;
1 ; 1 cm dengan posisi kertas landscape
Format Notulen
NOTULEN
Rapat :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Pimpinan Rapat :
Mengetahui
Pimpinan Rapat Notulis
Nama jelas Nama jelas
r. Formulir-formulir
Setiap formulir harus memuat : kop UPT Puskesmas Kawangkoan barat
yang berisi logo Puskesmas , Nama Puskesmas Kawangkoan baratserta
alamat lengkap Puskesmas diikuti isi formulir secara singkat padat dan
informatif.
Pembuat dokumen formulir menggunakan kertas HVS ukuran F4 70gran
dan berkop, huruf yang digunakan Arial ukuran dan sepasi
menyesuaikan. Batas atas ; bawah ; kiri ; kana menyesuaikan.
s. Surat Elektronik
Setiap penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
undangan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya
yang dikirim dengan mengatas namakan Puskesmas Rawat Inap
Kawangkoan baratmelalui; email, short massage service (SMS), dan
Whatsapp (WA) yang ditujukan baik kepihak eksternal Puskesmas
maupun pihak internal.
Pembuatan dokumen surat elektronik menggunakan huruf Arial 12 spasi
1. Jika dokumen dibuat dalam bentuk file Microsoft wort maka format
menyesuaikan format tata naskah yang dirumuskan dalam bentuk-bentuk
prodak- prodak hokum dan surat. Sedangkan apabila dokumen diketi
langsung dalam format email, SMS dan whatsapp maka menggunakan
hurum Arial spasi 1 dan dibagian paling bawah dokumen ini ditulis tempat
dan tanggal Hijriyah dan Miladiyag, nama terang, jabatan dan nomor HP
pembuat dokumen dan kata UPT PUSKESMAS KAWANGKOAN BARAT
Format Surat Elektronik apabila diketik langsung dalam

format/file Microsoft word yang akan dikirim lewat e-mail atau
whatsapp :
Assalamu’alaikum wr wb
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………..informasi yang akan di
sampaikan…………………………
………………………………………………………………………………
…
Wassalamu’alaikum wr wb
Cilacap, 00 xxxxxxx
0000 Nama terang
UPTD PUSKESMAS KAWANGKOAN BARAT

` Format Surat Elektronik apabila diketik langsung di e-mail dan HP :
Assalamu’alaikum wr wb
……………………………………………………………………………………
…………………..informasi yang akan disampaikan………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Wassalamu’alaikum wr wb
Cilacap, 00 xxxxxx 0000
Nama terang
HP : 0888 8888 8888 88
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
t. Sampul Buku
Sampul buku harus berisi informasi yang memuat; judul Buku,
Logo Puskesmas , Tulisan Puskesmas beserta alamat lengkapnya.
1) Judul Buku di tulis dengan huruf Arial Ukuran 20, kapital spasi 1,5
dibold cetak dengan format center
2) Logo dicetak secara proporsional dengan lembar 7 cm dan tinggi
7,5 cm dengan warna hijau
3) Tulisan kaki yang memuat : Tulisan PUSKESMAS RAWAT INAP
Kawangkoan barat ditulis dengan huruf Arial 14 spasi 1 di Bold
4) Dibawah tulisan Puskesmas Rawat Inap Kawangkoan baratditulis
alamat lengkapnya disertai No.Telp, fax dan E-mail dengan huruf
Arial 12 Spasi 1
dan di bagian bawah di tulis MINAHASA-JAWA TENGAH, di cetak
dengan huruf Arial 12 dan bold
JUDUL BUKU

DINAS KESEHATAN
k. Surat Internal Unit
Bentuk dan susunan surat internal unit adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas Nama Unit kemudian dibawahnya
ditulis UPT Puskesmas Kawangkoan barat, keduanya ditulis
dengan huruf kapital, Jenis Arial Ukuran 14 Spasi 1;
b) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis disebelah
kiri; Penomoran naskah surat biasa
XXXX-03/KPRI-JH/X/2023
Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan Klinik “Jaya husada” Singkatan Unit, Misal RO = Radiologi
c) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah huruf pertama

isi dari perihal
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
Alinea pertama diawali dengan kalimat “ Asalamu‟alaikum
Warahmatullahi Wabarakatuh” dan diakhiri dengan kalimat
“wassalamu‟alaikum warahmatullahi wabarakatuh”
3) Kaki
Bagian kaki ditulis disebelah kiri marjin dan terdiri atas :
a) Tempat dan tanggal surat menggunakan tanggal;
b) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat
disebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) Tanda tangan pejabat di unit yang bersangkutan
e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat diketik dengan
huruf kapital pada huruf pertama nama pejabatnya dan tebal / bold
f) Tembusan jika perlu dan diletakan disebelah kiri bawah
BAB III
PENYUSUNAN, TINGKAT KEAMANAN
KECEPATAN PENYAMPAIAN DAN PENGETIKAN NASKAH BENTUK SURAT
A. PENYUSUN NASKAH DALAM BENTUK SURAT

Penyusunan naskah dalam bentuk surat UPT Puskesmas Kawangkoan barat
harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordiinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi,
pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan daft,
sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan
prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim
surat yang berlaku di UPT Puskesmas Kawangkoan barat dan segera
dikirim dan ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud
dalam‟‟tembusan‟‟. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan
sebagai berikut :
a. Salinan tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang secara fungsional terkait.
b. Salinan laporan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang berwenang, dan
c. Salinan untuk arsip adalah Salinan untuk surat yang disimpan pengelolaan arsip
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan
lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab
B. TINGKAT KEAMANAN
Untuk memudahkan indentifikasi surat maka Puskesmas rawat inap jaya
husada menetapkan 3 tingkat keamanan yaitu :
1. Sangat rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi
sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Puskesmas
rawat inap jaya husada. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh jatuh ke
tangan yang tidak berhak, akan membahayakan keselamatan dan
keamanan Puskesmas Kawangkoan barat
2. Rahasia disingkat (R), Tingkat keamanan isi surat yang berhubungan
erat dengan keselamatan dan keamanan Puskesmas Kawangkoan barat.
Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ketangan yang tidak berhak
akana merugikan Puskesmas Kawangkoan barat
3. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak
termasuka dalam butir a sampai dengan b namun tidak berarti bahwa isi
surat tersebut disampaikan yang berhak mengetahuinya.
Surat dengan tingkat keamanan tertentu (sangat rahasia dan rahasia) harus
dijaga keamananya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak
diketik ), berwarna merah pada bagian atas dan setiap pada bagian atas jika
surat tersebut dibuat Salinan, cap tingkat keamanan pada Salinan harus
dengan warna yang sama dengan warna cap surat yang asli.
C. KECEPATAN PENYAMPEAN
Untuk memudahkan identifikasi penyampean surat, makan Puskesmas
Kawangkoan barat menetapkan 3 katagori yaitu
1. Amat segera/kilat, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dengan
hari yang sama dengan batas waktu 24 jam.
2. Segera, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam waktu 2X24 jan; dan
3. Biasa, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan menurut yang
diterima oleh bagian pengirimnya sesuai dengan perjaln kurir batas
waktu 5 hari
D. PENGETIKAN
a. Besar batas atas - bawah – kiri- kana yang dipake adalah 1;1;1;1
cm atau menyesuaikan kondisi jika tidak menyesuaikan
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 12 dan lebar
spasi sebesar 1 spasi
c. Apabila dokumen dicetak dalam bentuk buku, maka setiap halaman
harus diberi nomor halaman dan footer halaman dengan ketentuan
(1) Penomoran halaman :
- Posisi di pojok kanan bawah dengan jarak kanan dari bawah : 2;1,7cm
- Jenis huruf ariel, ukuran huruf 12
(2) Footer
- Posisi dipojok kiri bawah dengan jarak kiri dan bawah : 3;1,7 cm
- Jenis hurufBrush Script MT, ukuran 12
- Informasi yang perlu di tulis di footer : judul dokumen dan tahun
pembuatan Contoh : tata naskah Puskesmas Rawat Inap Jaya
Husada
d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat semi lurus (semi block style)
dengan sedikit penyesuaian yaitu posisi rata kiri untuk bagian nomor,
lampiran dan hal serta rata kiri untuk bagi tujuan, salam pembuka, isi, salam
penutup, tanggal surat dan kolom tanda tanggan, kecuali penulisan tanggal
dan judul pada jenis tertentu maka sejajar di tengah
e. Pemakaian huruf tebal, mingiring mengacu pada tata Bahasa Indonesia
(ejaan yang disempurna)
BAB IV
BENTUK SETEMPEL, SAMPUL, KERTAS KOP, KEWENANGAN

PENANDATANGANAN, PARAF DAN PENGGUNAAN ATAS NAMA
A. BENTUK SETEMPEL
Setempel yang diakui sebagai setempel Puskesmas Kawangkoan
baratterdiri hanya 1 bentuk yaitu;
1. Ciri-ciri :
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar setempel 3,2 cm
b. Ukuran garis tengah lingkaran luar setempel dengan lambing …
c. Ukuran garis tengah lingkaran luar dengan bentuk bulat bertuliskan
Puskesmas Kawangkoan barat di sebelah kanan dan kiri 0,9 cm.
d. Ukuran garis tengah lingkaran luar bertuliskan UPT Puskesmas
Kawangkoan barat di sebelah atas 1,5 cm dan sebelah bawah 1,3 cm
e. Ukuran garis tengah lingkaran adalah 2,3 cm dengan ukuran 0,35 cm
dengan jarak masing-masing 0,5 cm
f. Lambang bertuliskan Puskesmas jaya husda dengan ukuran diameter 5cm
g. Tulisan Puskesmas Kawangkoan barat berada di bagian lingkaran
menghabiskan 60% sisi lingkaran.
h. Tinta warna yang digunaan dalam stempel berwarna biru
2. Tanggung jawab penggunaan stempel pada bagian adm dan umum serta
bagian keuangan dan perencanaan anggaran.
3. Pembubuhan stempel dilakukan pada bagian kiri tanda tangan pejabat
yang menandatangani naskah dinas
4. Stempel Puskesmas hanya digunakan untuk semua dokumen yang berkop
,bernoor agenda Puskesmas dan atau ditandatangani direksi atau pejabat
yang ditunjukan.
5. Stempel Puskesmas menjadi tanda syahnya sebuah bukti pembayaran dan
ditanda tangani oleh petugas pembayaran
Gambar
B. BENTUK SAMPUL
Sampul UPT Puskesmas Kawangkoan barat bertuliskan logo Puskesmas Kawangkoan
barat pada bagian kiri atas dan sampul naskah bertuliskan alamat, nomor telepon,
nomor faxisimille, serta situs/E-mail Puskesmas Kawangkoan barat.
C. BENTUK KERTAS KOP
Kertas kop yang digunakan adalah F4 70 gram ukuran 29,6 x 21 cm dengan
format kop seperti gambar di bawah ini

Tulisan : UPT PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KAWANGKOAN
BARATdengan batas atas 1
Jln. Kawangkoan-Tumpaan. Desa. Tombasian Atas Satu Jaga. IV
Kecamatan. Kawangkoan Barat
cm, kiri 5 cm dan kanan 3,8
Email. puskesmaskawangkoanbarat@gmail.com cm ditulis dengan huruf
Kode Pos 53271
times new rowman (bold)
Garis atas dan bawah
dengan batas atas 3,2 cm
,kiri dan kanan masing-
masing 1cm. garis atas
ukuran 2 1/4 p t dan garis
bawah 1 /2 pt
Alamat, nomor telepon, fax

dan email Puskesmas
Kawangkoan barat ditulis
dengan huruf arial spasi 1
Logo Puskesmas
Kawangkoan barat sesuai
dokumen dengan ukuran
1,8 x 1,8 cm.
Kertas F4- 70 gram

D. KEWENANGAN PENDANDATANGANAN
a. Pimpinan Puskesmas Kawangkoan barat menandatangani naskah
dilingkungan Puskesmas dalam bentuk dan susunan tata naskah serta dala
bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaaan dan atas pelaksanaan
dariperaturan keundang-undangan yang lebih tinggi.
b. Naskah dilingkungan Puskesmas Kawangkoan barat sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internaldan eksternal
E. PEMBUBUHAN PARAF
Naskah UPT PUSKESMAS KAWANGKOAN BARAT sebelum ditandatangani
oleh pimpinan utama harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal 3 orang untuk
ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait tugasnya,
yakni disebelah kanan atau kiri nama yang berwenang menandatangani naskah.
Untuk naskah dalam bentuk produk hokum minimal harus diparaf oleh pimpinan
Puskesmas . Untuk naskah dalam bentuk surat minimal harus diparaf oleh
pimpinan Puskesmas
Semua produk dokumen yang berimplikasi pada masalah hokum setiap halaman
harus mendapat paraf terhadap produk dokumen tersebut minimal 1 orang.
F. PENGGUNAAN A.N DAN PLH

Dalam hal pimpinan UPT PUSKESMAS KAWANGKOAN BARAT memberikan
mandat penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n
yaitu sebagai berikut:
1. a.n (atas nama ditulis huruf a kecildan n kecil ) dipergunakan jika berwenang
menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandate
dari pejabat atasanya, dan pertanggung jawaban materi surat tersebut
tetapberada ditangan yang memberiikan mandate. Pejabat yang
menandatangani dapat diminta pertanggung jawabannya tentang isi surat
dimaksud oleh pemberi mandate.
2. Pelaksana Harian (Ph) di tulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya
3. Contoh penggunaan a.n (atas nama) penandatanganan naskah dilingkungan
Puskesmas Kawangkoan barat
a) Format tanda tangan semula
(tanpa a.n) Minahasa,
Pimpinan
( Nama Jelas )
b) Contoh tanda tangan dengan format
a.n : Minahasa,
a.n Pimpinan
EDI SUCIPTO
BAB V
PERUBAHAN, RALAT, PENCABUTAN PEMBATALAN
A. PERUBAHAN, RALAT, PENCABUTAN PEMBATALAN

1. Pengertian
a) Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian
dari satu naskah dinas.
b) Yang dimaksud dengan ralat yaitu merubah kekeliruan kecil,
masalahnya salah ketik.
c) Yang dimaksud dengan mencabut adalah suatu pernyataan tidak
berlaku lagi bagi suatu naskah dunas terhitung mulai saat
ditentukan dalampencabut tersbut.
d) Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan
yang dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harusdianggap tidak
pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau
dibatalkan harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya
peraturan harus dengan peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukanperubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah
dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik
dikeluarkan oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau
dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.
BAB VI
PENGENDALIAN NASKAH PUSKESMAS ADIPALA 1
A. TANGGUNG JAWAB
1. Pimpinan UPT Puskesmas Kawangkoan barat bertanggung jawab atas
pengesahan dokumen internal dan eksternal
2. Para Penanggung jawab Program bertanggung jawab atas kesesuaian dan
kebenaran isi dokumen dan/ atau pengubahan dokumen.
3. Kepala Tata Usaha bertanggung jawab identifikasi, penilaian, pemeriksan,
penyimpanan dan pelaksanaan pemusnahan dokumen
4. Tim Mutu Puskesmas Kawangkoan barat bertanggung jawab sesuai isi
dokumen dengan kaidah peraturan perundang-undangan.
Tanggung jawa pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai table berikut:
level Jenis Disiapkan Diperiksa oleh Ditetapkan
dokumen oleh oleh
1 Keputusan Urusan Adm  Ka. Bag. Adm & Umum Pimpina
Pimpinan umum atau jka dibuat oleh urusan n
Puskesmas unit terkait Adm Umum. Puskes
sesuai konten  Urusan Adm umum jika mas
isinya dokumen dibuat oleh unit.
2 Kebijakan, Ka. Unit Pj Mutu, Ka TU, serta Pimpina

panduan, terkait Pimpinan Puskesmas n
pedoman, Puskes
program, mas
SPO dan
formulir
3 Perjanjia Urusan Kepala unit yang ditunjuk sebagai Pimpina
n/ MOU Adm coordinator MOU n
umum Puskes
dan unit mas
terkait
4 Dokume Ka. Unit Ka. Bag. Adm & umum dan para Pimpina
n dalam terkait direktur n
bentuk dan Puskes
surat urusan mas
Adm
umum
B. IDENTIFIKASI DOKUMEN
Untuk mempermudah membedakan jenis dokumen dan produk unit mana,
maka dalam kolom dokumen diberi kode identifiasi yang unik pada setiap
dokumen yang diterbitkan untuk mempermudah menelusurinya. Identifikasi
tiap-tiap dokumen selain judul adalah dengan penomoran sebagai berikut :
Penomoran : AAA – BBB/CCC/DDD/EE/FFFF Kode
AAA Nomor urut dokumen
BBB Kode jenis dokumen
Keputusan Pimpinan SK
Instruksi Pimpinan I
Puskesmas
Edran Pimpinan E
Puskesmas
Standar prosedur SPO
oprasional
Surat medis 01
Surat umum 02
Surat kepegawean 03
Surat keuangan 04
formulir F
CCC Unit yang
bertanggung jawab
terhadap
dokumen
Bag. Adm & umum Bag. Adm & umum
Bag. Keuangan dan Bag. Keu & PA
perencanaan anggaran
Instalasi Gawat Darurat IGD
Instalasi Farmasi IF
Instalasi Rekamedis Ins. RM
Ruang Gizi R. GIZI
Ruang Rawat Inap RANAP
Ruang Rawat Jalan RAJAL
TIM PPI PPI
Tim keamanan, Tim-K3
keselamatan dan
kesehatan kerja
Tim promosi kesehatan Tim-PKRS
Puskesmas
Tim pertolongan Tim-PK3
pertama
pada kecelakaan
Tim pengendali BPJS Tim-Pengd.BPJS
DDD Identitas Puskesmas :
KPRI-
JH
EE Bulan
dikeluarkan
(angka) Romawi
FF Tahun dikeluarkan
(angka)
Contoh Keputusan 056-SK/KJH/V/2023
Pimpinan
Puskesmas
1. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00” Bila terjadi
revisi / perubahan, nomor revisi / perubahannya naik satu hitungan.
2. Dokumen yang berasal dari luar Puskesmas Kawangkoan
baratdiidentifikasi dalam Agenda Surat Masuk dan diberikan lembar
disposisi sebagai cara menindaklanjuti dokumen tersebut dan di kendalikan
melalui buku ekspedisi surat asli.
C. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

1. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali.
Untuk menunjukan ke absyahan dokumen duplikat nantinya, maka dokumen
asli tidak distempel.
2. Yang termasuk dalam dokumen terkendali adalah : surat keputusan,
kebijakan, pedoman, panduan, Program, SOP, Instruksi pimpinan
Puskesmas , Edaran, Perjanjian dan sebagian naskah dalam bentuk surat
sesuai arahan/perintah Pimpinan Puskesmas .
3. Yang termasuk dalam dokumen tidak terkendali adalah : Surat biasa, Surat
Keterangan, Surat Tugas, Surat Kuasa, Surat Undangan, Surat Pengantar,
Nota Dinas, Berita Acara, rekomendasi, Sertifikat, Memorandum,
Pengumuman, Laporan, Surat Pertanggung jawaban, Lembar Disposisi,
tellah staf, Daftar Hadir, Notulen, Formulir- formulir, Sampul, Data Pribadi
pada Surat Elektronik, Surat Internal Unit, kecuali
atas perintah dan arahan Pimpinan Puskesmas beberapa dokumen
tersebutharus dikendalikan.
4. Penggandaan semua dokumen harus seijin ka.bag adm & umum dan/atau
Ka. Urusan Adm umum sesuai dengan jenis dokumen yang akan digandakan
5. Jika yang digandakan adalah dokumen terkndali, maka setelah digandakan
hasil penggandaan tersebut pada pojok kanan atas diberi cap/stempel
“DUPLIKAT DOKUMEN TERKENDALI”.
6. Jika yang digandakan adalah dokumen tidak terkendali, maka setelah
digandakan, hasil penggandaan tersebut pada pojok kanan atas di beri
cap/stempel “DUPLIKAT DOKUMEN TIDAK TERKENDALI”.
7. Dokumen final dalam bentuk dokumen computer (soft copy) disimpan
tersendiri untuk dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi atas
dokumen yang sudah disahkan.
8. Penggandaan dokumen terkendalidilakukan sebanyak jumlah penerimanya
yang dituangkan pada buku ekspedisi surat internal.
9. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang
berkepentingan dengan dokumen tersebut dengan persetujuan pimpinan.
10. Bagian adm & umum bertanggung jawab dalam penerbitan dokumen internal,
memeriksa keabsahan, nomor, revisi dan jumlah halamannya.
11. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli/master dilakukan oleh bagian
Adm & Umum.
12. Semua dokumen asli dicatat didalamdokumen buku agenda surat
keputusan dan agenda surat keluar ( surat keputusan, kebijakan,
pedoman, Panduan, Program, Instruksi Pimpinan Puskesmas dan naskah
dalam bentuk surat). Sedangkan untuk standar Prosedur Oprasional
pencatatan dilakukan di unit/bagian masing-masing namun penyampaian
dokumen aslinya tetap di bagian Adm & Umum.
D. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. Pokja Admen bersama Tim Akreditasi secara berkala, 1 tahun sekali,
mengidentifikasi kesesuaian semua dokumen yang digunakan.
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan/atau sudah tidak berlaku,
maka Bagian Adm & Umum memberikan masukan kepada unit pembuat
dokumen untuk melakukan revisi.
E. PERUBHAN DOKUMEN
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan
dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah
terhadap kinerja.
2. Usulan diajukan kepada Pimpinan Puskesmas dengan surat pengantar
disertai Analisa singkat terkait evaluasi dokumen tersebut melalui Bagian.
Adm & Umum
3. Bagian Adm & Umum memeriksa dokumen yang dievaluasi tersebut. Apabila
isi sudah tidak relevan, maka dokumen masternya digabung dengan usulan
perubahan dokumen tersebut dan pada pojok kiri atasnya diberi kode revisi :
xxx/BBB/KPRI- JH/dd/gggg.
keterangan :
Xxx : Nomor Revisi
BBB : Inisial Unit yang mengajukan usulan
perubahan KPRI-JH : Kode Puskesmas Kawangkoan
barat
dd : Bulan dilakukannya
perubahan gggg : Tahun
dilakukannya perubahan
4. Penomoran revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen
harus diterbit ulang dan kembali ke revisi 00.
5. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/atau penambahan keterangan
tanpa mengubah subtansi dan maksud dari pada isi materi tidak dilakukan
perubahan nomor revisi, hanya di catat dalam catatan perubahan
dokumen.
6. Dokumen yang telah direvisi diajukan ke pimpinan utama untuk di sahkan
kembali. Setelah itu digandakan untuk disosialisasikan kepada unit terkait
dengan buku ekspedisi internal. Selanjutnya dokumen yang lama ditarik dan
dikumpulkan serta di beri cap “KADALUARSA” Dan tetap dipelihara untuk
satu atau dua kali periode (5- 10 tahun) perubahan itu sedangkan duplikat
dokumen terkendali setelah ditarik diberi cap/stempel “KADALUARSA”
disimpan dibagian Adm&Umum untuk 1tahun, dan setelah itu baru
dimusnahkan.
F. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Bagian Adm&Umum Bersama-sama Ketua komite akreditasi mengidentifikasi
dan mengusulkan pemusnahan dokumen yang tidak berlaku dan
disampaikan kepada kepala unit masing-masing melalui memo.
2. Bagian Adm&Umum menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang
telah disetujui oleh kepala unit masing-masing kepada Pimpinan
Puskesmas .
3. Atas perintah direktur utama staf bagian Adm & Umum melaksanakan
pemusnahan dokumen dan membuat berita acara pemusnahan dengan
mengisi formulir berita acara pemusnahan dengan melampirkan daftar
dokumen yang dimusnahkan.
4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau
dijadikan bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak
dapat dikenali lagi.
G. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN
1. Dokumen perjanjian dimonitor masa berlakunya secara berakala untuk
menjamin kontinuitas pelayanan dengan menggunakan catatan monitoring
dokumen perjanjian.
2. Dokumen perjanjian dievaluasi secara berkala (minimal 6bulan 1kali) oleh
kepala unit terkait dan melaporkan kepada direktur utama. Hasil evaluasi di
dokumentasikan oleh bagian Adm&Umum dengan menggunakan lembar
evaluasi dokumen perjanjian
H. BUKU MONITORING YANG DIGUNAKAN
1. BUKU AGENDA SURAT MASUK
2. BUKU AGENDA SURAT KELUAR UMUM (Kode 01,02,03,04)
3. BUKU AGENDA PERATURAN, SK DAN INSTRUKSI PIMPINAN PUSKESMAS
4. BUKU EKSPEDISI SURAT SURAT ASLI
5. BUKU EKSPEDISI INTERNAL ( DOKUMEN TERKENDALI DAN
DOKUMEN TIDAK TERKENDALI)
6. BUKU EKSPEDISI EKSTERNAL
7. BUKU EKSPEDISI PINJAM ARSIP
8. BUKU CATATAN MONITORING DOKUMEN PERJANJIAN
9. LEMBAR EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN
Pimpinan Puskesmas Kawangkoan

barat
Dr. Deysi I. J. Pantow, M.Kes

Nip. 197812192006042003

Tata Naskah Uptd Puskesmas Kawangkoan Barat01

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Uptd Puskesmas Kawangkoan Barat01

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH

UPT PUSKESMAS KAWANGKOAN BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KAWANGKOAN BARAT

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT KAWANGKOAN BARAT TENTANG

Ditetapkan di :Kawangkoan Barat

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Pembuatan dokumen Surat Keputusan Pimpinan Puskesmas

Jika Surat Keputusan Pimpinan Puskesmas mempunyai lampiran,

Lampiran 1 Surat Keputusan Pimpinan UPT Puskesmas Kawangkoan

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN UPT PUSKESMAS KAWANGKOAN BARAT

BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas

BAB III STANDAR

Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :

Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

INSTRUKSI PIMPINAN PUSKESMAS KAWANGKOAN BARAT

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen

No Dokumen : No Revisi 00 Halama

PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP

No Dokumen No Revisi Halaman

PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP

PROSEDUR 19. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

UNIT TERKAIT 4. Bag. Mmmmmmmm 4. Ins. Ggggggggg

5. Bag. Bbbbbbbbbbbb 5. Ins. Llllllllllllll

6. Bid. Kkkkkkkkkkkk 6. Ins. Gggggggg

Pembuatan dokumen Perjanjian menggunakan Kertas HVS ukuran

No: xxx-02/…./VII/2018 (Pihak UPT PUSKESMAS Kawangkoan Barat)

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm selanjutnya disebut sebagai (diisi sesuai

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Lamp : 1 (satu) lembar

Tembusan disampaikan kepada Yth:

Lampiran Surat Pimpinan UPT PUSKESMAS Kawangkoan Barat

Pembuatan dokumen surat keterangan menggunakan kertas HVS ukuran F4, 70

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas Kawangkoan barat

Untuk mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm

Lampiran Surat Tugas Pimpinan Puskesmas Pratama

NO NAMA JABATAN KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

Yang bertandatangan dibawah ini,

Selanjutnya disebut Pemberi

Kuasa, Dengan ini memberi kuasa

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

(ISI SURAT KUASA)

Minahasa, 00 xxxxxx 0000

Penerima kuasa, Pemberi kuasa,

Nama Jelas Nama Jelas

Pembuatan dokumen surat undangan menggunakan Kertas HVS ukuran F4, 70

Tembusan disampaikan kepada Yth :

Batang tubuh surat pengantar diawali dengan kalimat “ assalamu‟alaikum

NO Jenis yang dikirim Banyaknya keterangan

Minahasa, 00 xxxxxx 0000

Yang menerima Yang Mengirim

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

NO Jenis yang dikirim Banyaknya keterangan

Yang menerima Yang Mengirim

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA