1.2.2 .A. Pedoman Tata Naskah Puskesmas

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
Nomor : / PKM-PK / 700.1 / I / 2023
Revisi Ke : 1 ( satu )
Berlaku Tgl : 16 JANUARI 2023
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG
Jalan Pamatang Sawang RT.11 – Desa Sei Lunuk
Email : puskesmaskupang123@gmail.com
1
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PULAU KUPANG
NOMOR : / PKM-PK / 700.1 / I / 2023
TENTANG
TATA NASKAH UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS PULAU KUPANG,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern

dan ekstern yang efisiensi dan efektifitas perlu penyeragaman tata
naskah dinas;
b. bahwa tata naskah dinas sebagai acuan dalam penyelengaraan
administrasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu ditetapkan pedoman tata naskah dinas di lingkungan
UPT Puskesmas Pulau Kupang;
Mengingat : 1. Undang–undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan

Informasi Publik (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara 4846);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat
Daerah;
3. Peraturan Kepala Arsip Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2014
tentang Tata Naskah Dinas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
6. Peraturan Bupati Kapuas Nomor 176 Tahun 2010 tentang Tata
2
Naskah Tingkat Dinas Kabupaten Kapuas;
7. Peraturan Bupati Kapuas Nomor 43 Tahun 2016 tentang Kedudukan,
Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Kapuas;
8. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan
Direktorat Mutu dan Akreditasi Tahun 2017;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG

TENTANG TATA NASKAH UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG.
Kesatu : Tata naskah dinas UPT Puskesmas Pulau Kupang merupakan acuan
dalam pengelolaan tata naskah di Puskesmas Pulau Kupang.
Kedua : Tata naskah dinas UPT Puskesmas Pulau Kupang terdiri dari pedoman
tata naskah dinas umum dan pedoman tata naskah dokumen akreditasi.
Ketiga : Ruang lingkup tata naskah meliputi bentuk dan susunan, pembuatan
naskah dan pengendalian dokumen.
Keempat : Ketentuan mengenai tata naskah dinas sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kekeliruan maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Sei Lunuk

Tanggal : 16 Januari 2023
Kepala UPT Puskesmas Pulau Kupang
YOESTHINA
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
3
PUSKESMAS PULAU KUPANG
NOMOR : /PKM-PK/700.1/I/2023
TANGGAL : 16 JANUARI 2023
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH
DINAS UPT PUSKESMAS
PULAU KUPANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas,
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang negara, logo, cap
dinas, serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah dinas.
Tata naskah dinas Puskesmas Pulau Kupang sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tulis instansi dalam penyelenggaraan tugas umum
pemerintahan dan pembangunan dalam bidang kesehatan secara efektif dan efisien
serta menjadi acuan dalam melaksanakan tata laksana administrasi di Puskesmas
Pulau Kupang.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Maksud disusunnya tata naskah dinas UPT Puskesmas Kupang adalah
untuk digunakan sebagai pedoman atau acuan bagi para pejabat di Puskesmas
Pulau Kupang dalam pengelolaan persuratan.
2. Tujuan
Tata naskah dinas UPT Puskesmas Pulau Kupang bertujuan untuk
menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern yang efektif dan
efisien dalam rangka mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas dan
fungsi di UPT Puskesmas Pulau Kupang.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di UPT Puskesmas Pulau Kupang.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
4
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan efisien.
D. ASAS
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan
efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
penentuan spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang
baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk baku,
termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari
segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur
administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup tata naskah dinas Puskesmas meliputi pengaturan tentang jenis
dan format, penyusunan, prinsip dan prosedur penyusunan, logo, cap dinas dan
amplop.
F. PENGERTIAN
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah dinas (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan taat letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang negara, logo dan cap dinas.
5
3. Kode klasifikasi naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan sistem
tata kearsipan dinamis UPT Puskesmas Pulau Kupang.
4. Komunikasi intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan antar pejabat dalam satuan kerja, secara vertikal
dan/atau horisontal.
5. Komunikasi ekstern adalah tata hubungan antar unit dalam penyampaian
informasi kedinasan yang dilakukan oleh satuan kerja dengan pihak lain di luar
lingkungan satuan kerja yang bersangkutan.
6. Kewenangan penandatanganan naskah dinas adalah hak dan kewajiban yang
ada pada pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
7. Lambang negara adalah simbol negara yang dituangkan dalam gambar burung
garuda sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
8. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas lembaga negara, pemerintah
daerah, perguruan tinggi negeri, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha
Milik Daerah.
9. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai
bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
10. Tata naskah dinas adalah pengaturan tentang jenis dan format, teknik
penyusunan, kewenangan penandatanganan, serta pengamanan naskah dinas
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
11. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan diterima oleh pejabat yang berwenang di lingkungan UPT Puskesmas
Pulau Kupang dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan dan
pembangunan.
12. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas yang
jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan kerja yang dipandang perlu
untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah asli sebagai penerima
tembusan.
13. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk verbal
oleh staf atau pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang kemudian
diperiksa dan disetujui oleh pejabat yang akan menetapkan dan berwenang
menandatangani surat tersebut.
BAB II
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
6
A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS DI UPT PUSKESMAS PULAU
KUPANG
1. Surat Perintah Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : …………………………………
Dasar : 1. Peraturan Bupati Kapuas Nomor 15 Tahun 2021 Tanggal 13 September 2021
Tentang Perjalanan Dinas
2. Keputusan Bupati Kapuas Nomor 419/TAPD Tahun 2021 Tentang Standart Biaya
Perjalanan Dinas Tahun Anggaran 2021
MENUGASKAN :
Kepada :
1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Untuk : 1. Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka kegiatan …………………

……………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………….……
2. Lama Penugasan : ( ) hari
Tanggal Berangkat : ………………………………………………………
Tanggal Kembali : ………………………………………………………
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada yang mengeluarkan surat
perintah tugas
Ditetapkan di :
Tanggal :
NAMA
NIP.
2. Surat Perintah Perjalanan Dinas
7
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : / PKM-PK/000/ / 2023
1. Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPT Puskesmas Pulau Kupang
perintah perjalanan dinas
2. Nama/NIP pegawai yang diperintah 1.

2.
3. a. Pangkat dan golongan a. 1.

2.
b. Jabatan/instansi b. 1.
2.
c. Tingkat pegawai c.
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan
5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pulau Kupang

b. Tempat tujuan b.
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. ( ) hari

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba c.
8. Pengikut : 1.
2.
9. Pembebanan anggaran :
a. Kode dan nama instansi a. 1.02.0.00.0.00.02.0000
(Dinas Kesehatan)
b. Kode dan nama program b. 1.02.01
(Program Penunjang Urusan
1. Kode dan nama kegiatan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota)
1. 1.02.01.2.06
2. Kode rekening dan nama (Administrasi Umum Perangkat Daerah)
belanja 2. 5.1.02.04.01.0001
(Belanja Perjalanan Dinas Biasa)
10. Keterangan lain-lain

Tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Pulau

Kupang
NAMA
NIP.
8
I. Berangkat dari : Puskesmas Pulau
Kupang
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :
Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

(PPTK)
NAMA
NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
(………………………………) (………………………………)
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
(………………………………) (………………………………)
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
(………………………………) (………………………………)
V. Tiba kembali di : Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pulau Perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Kupang atas perintahnya dan semata-mata
(Tempat kedudukan) kepentingan jabatan dan dalam waktu
Pada tanggal : sesingkat-singkatnya
NAMA
NIP.
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan dan Perundang-Undangan tentang
Pengelolaan Keuangan Negara/Daerah. Apabila Negara/Daerah
menderita/mengalami kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
9
3. Surat Pernyataan

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Sebagaimana Surat Tugas Nomor : /PKM-PK/000/I/2023 Tanggal …………

dalam rangka Kegiatan ………………………… di ……………
Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami ajukan rincian biaya
perjalanan dinas sebagaimana terlampir.
Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang di ajukan adalah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya
oleh kami. Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka kami bersedia mengembalikan ke kas Negara
sebesar hasil temuan dari tim pemeriksa.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui Sei Lunuk, …………………

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan Yang membuat pernyataan
(PPTK)
1 (………..……)
2 (………..……)
MAHARANI KUMALA P, S,Farm.,Apt

NIP. 19920407 202012 2 021
10
4. Laporan Perjalanan Dinas

DINAS KESEHATAN
LAPORAN PERJALANAN DINAS
1. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Tugas Kepala UPT Puskesmas Pulau

Kupang
Nomor : /PKM-PK/000/I/2023
2. Nama/Pangkat/Jabatan yang melaksanakan :

1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
3. Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan …………………………

4. Lokasi Tujuan : Desa …………………
5. Waktu Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
6. Hasil Perjalanan Dinas :
7. Saran :
Yang Melapor
1 (………..……)
2 (………..……)
11
5. Surat Kuasa

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR : …………………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jabatan :
MEMBERI KUASA :
Kepada :
a. Nama :
b. Jabatan :
c. NIP :
Untuk :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sei Lunuk, …………………………
Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP. NIP.
12
6. Surat Pernyataan Aktif Melaksanakan Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : …………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan :
4. Jabatan :
5. Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan :
4. Jabatan :
5. Unit Kerja :
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak ………………………………………, di

………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Sei Lunuk, ……………………………

NAMA
NIP.
13
7. Surat Keterangan Sakit
14
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : …………………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :
Perlu beristirahat karena sakit, selama ………………………… hari

Terhitung mulai tanggal : ………………………… s/d …………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Sei Lunuk, …………………………
Dokter UPT Puskesmas Pulau Kupang
…………………………………
NIP/NRPTT.
8. Surat Keterangan Kesehatan
15
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : …………………………………
Menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………
Umur : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Menurut pemeriksaan kami dinyatakan benar-benar SEHAT.

Demikian surat keterangan kesehatan ini di buat agar dapat dipergunakan untuk memenuhi
persyaratan …………………………………………………………………
Sei Lunuk, ……………………………
Dokter UPT Puskesmas Pulau Kupang
……………………………………
NIP/NRPTT.
Tekanan Darah : …………… MmHg

Tinggi Badan : …………… cm
Berat Badan : …………… kg
Buta Warna : total / parsial
Gol Darah :
9. Lembar Disposisi
16
DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat Dari : Diterima Tanggal :
No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Sangat segera Segera Rahasia

Tgl. Surat :
Perihal :
Diteruskan kepada sdr : Dengan hormat, harap :
Kepala Tata Usaha Tanggapan dan Saran
Penanggung Jawab Program …… Proses Lebih Lanjut

…………………………………………… Koordinasikan/Konfirmasikan
…………………………………………… ………………………………………………
…………………………………………… ………………………………………………
10. Pengumuman
17
DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR : …………………………………
TENTANG
………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Ditetapkan di :
Tanggal :
NAMA
NIP.
11. Surat Pengantar
18
DINAS KESEHATAN
Kepada :
Yth. ……………………………………
……………………………………
di –
Tempat
SURAT PENGANTAR
NOMOR : …………………………………
NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
Sei Lunuk, ……………………………

NAMA
NIP.
12. Undangan
19
DINAS KESEHATAN
Sei Lunuk, ………………………
Kepada :
Nomor : Yth. ……………………………………
Sifat : ……………………………………
Lampiran : di –
Hal : UNDANGAN Tempat
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
NAMA
NIP.
13. Notulen
20
DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Acara :
Hari, Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Notulis :
Jumlah Peserta :
Hasil Kegiatan :
1. Kata Pembukaan
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2. Pembahasan
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3. Penutup
Acara ditutup pada pukul ………… WIB.
4. Kesimpulan
Acara berjalan dengan lancar.
Mengetahui
Ka UPT Puskesmas Pulau Kupang Notulis
YOESTHINA, S.Kep.,Ns.M.M …………………………

NIP. 19810607 2000112 2 001
14. Daftar Hadir
21
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
Hari : ……………………
Tanggal : ……………………
Waktu : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : ……………………
JABATAN/ TANDA
NO NAMA KET
PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst.
Sei Lunuk, ……………………………

NAMA
NIP.
22
15. Surat Keterangan Imunisasi Calon Pengantin

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTIN

NOMOR : …………………………………
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Calon Suami :
Umur :
Alamat :
Yang bersangkutan telah diberikan imunisasi Tetanus Toxoid (TT) calon pengantin di UPT
Puskesmas Pulau Kupang pada :
TT pertama pada tanggal :

TT kedua pada tanggal :
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Ka UPT Puskesmas Pulau Kupang Yang Memberi Imunisasi
YOESTHINA, S.Kep.,Ns.M.M …………………………………

NIP. 19810607 2000112 2 001 NIP.
23
16. Surat Keterangan Kelahiran

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NOMOR : …………………………………

Nama : ………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa telah menolong persalinan normal pada pasien :
Nama Ibu : ………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………
Nama Suami : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Nama Bayi : ………………………………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………………………………
Jam : ………………………………………………………………
Berat Badan : ………………………………………………………………
Panjang Badan : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Ka UPT Puskesmas Pulau Kupang
Bidan UPT Puskesmas Pulau Kupang
YOESTHINA, S.Kep.,Ns.M.M …………………………………

NIP. 19810607 2000112 2 001 NIP.
24
17. Rujukan Internal

DINAS KESEHATAN
RUJUKAN INTERNAL
Poli Pengirim :
Poli Dituju :
Mohon pemeriksaan/konsultasi terhadap :
Nama : ………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………
No. RM : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Keluhan/Diagnosa : ………………………………………………………………………
Jenis Pemeriksaan/Konsultasi : …………………………………………………………
Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Dokter/Perawat/Bidan
Poli/Ruang ………………………
(………………………)
NIP.
25
B. PEMBUATAN NASKAH DINAS
1. Persyaratan Pembuatan
Setiap naskah dinas harus merupakan intisari dari pemikiran yang ringkas
dan jelas sesuai dengan maksud dan tujuan dibuatnya naskah dinas yang
disusun secara sistematis. Dalam pembuatannya perlu memperhatikan syarat-
syarat sebagai berikut :
1. Ketelitian
Dalam membuat naskah dinas harus mencerminkan ketelitian dan
kecermatan, baik dalam bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur, kaidah
bahasa, dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
2. Kejelasan
Naskah dinas harus memperlihatkan kejelasan maksud dari materi
yang dimuat dalam naskah dinas.
3. Logis dan Singkat
Naskah dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang formal,
logis secara efektif, singkat, padat, dan lengkap sehingga mudah dipahami
bagi pihak yang menerima naskah dinas.
4. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan baku yang berlaku sehingga
dapat menjamin terciptanya arsip yang autentik dan realiable.
2. Kode dan Penomoran Naskah Dinas UPT Puskesmas Pulau Kupang
Penomoran pada naskah dinas merupakan bagian penting dalam proses
penciptaan arsip. Oleh karena itu, susunannya harus dapat memberikan
kemudahan, penyimpanan, pengamanan, temu balik dan penilaian arsip.
Kode klasifikasi arsip yang digunakan di UPT Puskesmas Pulau Kupang
mengikuti kode pengarsipan dinamis UPT Puskesmas Pulau Kupang, yaitu :
Umum : 800 ( Rujukan, Keterangan Sehat,
Keterangan Sakit, TT Catin, Ket.lahir
dan surat umum lainnya )
Kepegawaian : 000 ( Surat Tugas Kegiatan, Rapat, dll )
000.1 ( rekomendasi, surat cuti, dll )
Keuangan dan aset : 900 ( BAP, LRA, SPTJ, dll )
Program, informasi dan humas : 050 ( Surat pemberitahuan kegiatan,
informasi kegiatan, pengumuman,
amprahan logistik program, dll)
Akreditasi : 700.1 ( BAB 1 )
700.2 ( BAB 2 )
26
700.3 ( BAB 3 )
700.4 ( BAB 4 )
700.5 ( BAB 5 )
Penomoran naskah dinas UPT Puskesmas Pulau Kupang terdiri dari
tulisan : Nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwin), kode unit kerja
Puskesmas Pulau Kupang, kode klasifikasi, bulan ( angka romawi ) dan tahun
terbit.
Contoh Format Penomoran Surat Dinas :

Nomor : 150 / PKM-PK / 000 / I / 2023
Nomor Urut Naskah
Kode Puskesmas Pulau Kupang
Kode Klasifikasi
Bulan
Tahun Terbit
3. Penggunaan Kertas, Amplop dan Tinta

a. Penggunaan Kertas
1) Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS minimal 70
gram, antara lain untuk kegiatan surat menyurat, penggandaan, dan
dokumen pelaporan;
2) Ukuran kertas yang dipergunakan untuk surat menyurat dan Produk
hukum adalah Folio/F4 (215 x 330 mm);
3) Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan
adalah A4 (210 x 297 mm);
4) Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm).
b. Amplop
Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama
untuk surat keluar unit kerja.
1) Ukuran
Ukuran amplop yang digunakan untuk pengiriman naskah dinas UPT
Puskesmas Pulau Kupang disesuaikan dengan jenis, ukuran dan
ketebalan naskah dinas yang akan didistribusikan.
2) Warna
Amplop naskah dinas UPT Puskesmas Pulau Kupang menggunakan
kertas berwarna coklat muda.
3) Penulisan Pengirim dan Tujuan
27
Pada amplop harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat tujuan.
Alamat pengirim berupa lambang/logo pemerintah daerah dan logo
Puskesmas, nama UPT Puskesmas Pulau Kupang, serta alamat
lembaga, yang diletakkan pada bagian tengah atas sedangkan alamat
tujuan naskah dinas ditulis lengkap dengan nama jabatan/lembaga dan
alamat lembaga pada bagian kiri bawah.
Contoh Amplop Dinas UPT Puskesmas Pulau Kupang

DINASKESEHATAN
Email : puskesmaskupang123@gmail,com
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kapuas
di –
Kuala Kapuas
1) Penulisan Alamat Surat

a) Penulisan alamat dalam naskah dinas sejajar nama penerima
surat
Contoh :
Di -
Kuala Kapuas
b) Penulisan nama jabatan di alamat surat dan amplop tidak
menggunakan sebutan bapak atau ibu.
c) Untuk perhatian (u.p.) digunakan atau ditujukan kepada
seseorang atau pejabat teknis yang menangani suatu kegiatan
atau suatu pekerjaan tanpa memerlukan kebijakan langsung dari
pimpinan pejabat yang bersangkutan.
Contoh penggunaan u.p. :
u.p. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Di -
Kuala Kapuas
4) Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul
28
Surat yang siap untuk dikirim dilipat sesuai ukuran amplop dengan
mempertemukan sudut-sudutnya agar lipatannya lurus dan rapi dengan
kepala surat menghadap ke depan ke arah penerima/pembaca surat.
Pada amplop yang mempunyai jendela kertas kaca, kedudukan alamat
tujuan pada kepala surat harus tepat pada jendela amplop.
4. Logo dan Cap Dinas

Logo dan cap dinas digunakan dalam tata naskah sebagai tanda pengenal
atau identifikasi yang bersifat resmi.
a. Penggunaan Logo
Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf
yang digunakan dalam tata naskah dinas instansi pemerintah sebagai
identitas agar publik lebih mudah mengenalnya. Logo yang digunakan di
UPT Puskesmas Pulau Kupang adalah logo Pemerintah Daerah Kabupaten
Kapuas dan logo Puskesmas. Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Kapuas
ditempatkan di sebelah kiri kepala surat, sedangkan logo Puskesmas
ditempatkan di sebelah kanan kepala surat.
b. Cap/Stempel
1) Bentuk dan Ukuran
Bentuk dan cap UPT Puskesmas Pulau Kupang berbentuk lingkaran.
(a) Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah
1,8 cm;
(b) Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel
jabatan, stempel perangkat daerah adalah 1,7 cm;
(c) Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel
jabatan, stempel perangkat daerah adalah 1,2 cm;
Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam
lingkaran dalam maksimal 0,5 cm.
2) Tinta Stempel
Tinta stempel untuk tata naskah dinas menggunakan tinta berwarna
ungu.
29
3) Penggunaan cap dinas terletak di sebelah kiri tanda tangan naskah
dinas dan mengenai tanda tangan pejabat yang berwenang.
5. Kepala Naskah Dinas
a. Pada kepala naskah dinas UPT Puskesmas Pulau Kupang, dicantumkan
logo Pemerintah Daerah Kabupaten Kapuas dan logo Puskesmas, nama
UPT Puskesmas Pulau Kupang, alamat lengkap tanpa singkatan disertai
kode pos, telepon, faksimile, surat elektronik (e-mail) apabila ada, serta garis
penutup tebal.
b. Format kepala naskah dinas, penggunaan kop naskah dinas hanya pada
lembar pertama naskah dinas.
Contoh Kepala Surat/Kop Naskah Dinas

DINAS KESEHATAN
Keterangan :
1) Lambang Pemerintah Kabupaten Kapuas diletakkan di sebelah kiri dan logo
Puskesmas di sebelah kanan.
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS huruf Arial ukuran 14 pt.
3) Tulisan DINAS KESEHATAN huruf Arial ukuran 14 pt.
4) Tulisan UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG huruf Arial ukuran 18 pt dan
tebal.
5) Tulisan alamat menggunakan huruf Arial ukuran 10 pt.
30
6) Tulisan alamat email menggunakan huruf Arial ukuran 10 pt italic.
7) Garis batas menggunakan ukuran 4 pt.
6. Ketentuan Jarak Spasi, Jenis dan Ukuran Huruf, Serta Kata Penyambung
a. Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian,
estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan memperhatikan ketentuan
sebagai berikut :
1) Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi;
2) Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dengan baris
kedua adalah satu spasi;
3) Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
b. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran :
1) Pengetikan menggunakan huruf Arial 11 pt, kecuali judul di cover
menggunakan huruf Arial 14 pt ditebalkan, atau disesuaikan kebutuhan;
2) Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
7. Penentuan Batas Tepi (Margin)

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh
karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi
atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang
dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu :
a. Ruang tepi atas: 2,5 cm dari tepi atas kertas;
b. Ruang tepi bawah: 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
c. Ruang tepi kiri: 3 cm dari tepi kiri kertas;
d. Ruang tepi kanan: 2,5 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan :
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah.
Penentuan ruang tepi (termasuk jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika
8. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab dan
dicantumkan secara simetris di tengah atas, kecuali halaman pertama naskah
dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak perlu mencantumkan nomor
halaman.
9. Tembusan Surat
31
Bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang menunjukkan bahwa
pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.
10. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi
nomor urut dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan nomor
lanjutan dari halaman sebelumnya.
C. PENGENDALIAN NASKAH DINAS

1. Naskah Dinas Masuk
Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang diterima dari
orang/lembaga lain (eksternal). Prinsip-prinsip penanganan naskah dinas
masuk :
a. Penerimaan naskah dinas masuk UPT Puskesmas Pulau Kupang dipusatkan
di bagian ketatausahaan.
b. Pengendalian naskah dinas masuk dilaksanakan dengan melakukan
registrasi naskah dinas di buku agenda surat masuk.
c. Pengarahan dilakukan oleh pejabat berwenang yang ditulis pada lembar
disposisi.
d. Penyampaian
Naskah dinas masuk disampaikan kepada unit pengolah sesuai arahan bukti
penyampaian naskah dinas berupa buku ekspedisi.
2. Naskah Dinas Keluar

Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang dikirim ke
orang/lembaga lain. Prinsip-prinsip pengendalian naskah dinas keluar :
a. Pengiriman naskah dinas keluar dilakukan oleh tata usaha.
b. Untuk surat yang bersifat biasa, sebelum dikirim harus dilakukan
pemeriksaan terhadap kelengkapan naskah dinas, meliputi :
1) Nomor dan tanggal naskah dinas;
2) Cap dinas;
3) Tanda tangan;
4) Alamat yang dituju; dan
5) Lampiran jika ada.
c. Pengendalian naskah dinas keluar dilaksanakan dengan mencatat naskah
dinas pada sarana pengendalian naskah dinas keluar/buku agenda surat
keluar. Informasi sarana pengendalian naskah dinas keluar meliputi :
1) Nomor urut;
32
2) Tanggal pengiriman;
3) Nomor dan tanggal naskah dinas;
4) Tujuan naskah dinas;
5) Isi ringkas naskah dinas; dan
6) Keterangan.
33
NOMOR : /PKM-PK/700.1/I/2023
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH
DOKUMEN AKREDITASI UPT
PEDOMAN TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI

I. PENDAHULUAN
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi
FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan
dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi,
diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun bagian-bagian dari organisasi
dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan
dokumen internal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa
kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain
yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman (regulasi) eksternal
yang berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi
maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPT Puskesmas Pulau
Kupang.
A. BENTUK/FORMAT DAN SUSUNAN FORMAT NASKAH AKREDITASI UPT

1. Kebijakan/Keputusan
Naskah dinas penetapan dituangkan dalam bentuk keputusan.
a. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur dan merupakan pelaksanaan kegiatan.
b. Susunan
1) Kepala
34
Bagian kepala keputusan terdiri dari :
a) Kop UPT Puskesmas Pulau Kupang
b) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
(1) Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Pulau Kupang,
(2) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
(3) Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang ……………
(4) Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
(5) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,)
2) Konsideran
a) Menimbang :
(1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
(2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri,
(3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b) Mengingat :
(1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan tersebut,
(2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
(3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
(4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
c) Diktum
(1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis dengan huruf kapital
seluruhnya dan diletakkan ditengah.
(2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum memutuskan
dengan posisi sejajar dengan dengan kata menimbang dan
35
mengingat, huruf awal kata dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:).
(3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya sesuai
judul keputusan.
d) Batang Tubuh
(1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan
dalam diktum kesatu, kedua dan seterusnya dan diawali
dengan huruf kapital.
(2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan,
pembatalan dan sebagainya.
(3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran
surat keputusan yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat
yang menetapkan surat keputusan.
e) Kaki Kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan
pejabat yang mengesahkan keputusan, terdiri dari :
(1) Tempat dan tanggal penetapan.
(2) Nama jabatan.
(3) Tanda tangan pejabat.
(4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa gelar dan
tanpa NIP.
f) Lampiran
(1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat
keputusan yang diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf
kapital.
(2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT
Puskesmas tanpa gelar dan tanpa NIP.
36
Contoh Format Pemetaan Kriteria

Kriteria
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan
dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan
masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 1.1.1.1 Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di
disediakan berdasarkan prioritas Puskesmas (baik UKM maupun UKP)
ditetapkan dalam bentuk Surat
Keputusan Kepala Puskesmas.
2. Tersedia informasi tentang jenis 1.1.1.2 Informasi tentang jenis pelayanan
pelayanan dan jadwal pelayanan. disediakan dalam bentuk, antara lain :
Brosur, flyer, papan pemberitahuan,
poster.
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi 1.1.1.3 Rekam kegiatan menjalin komunikasi.
dengan masyarakat.
4. Ada informasi tentang kebutuhan dan 1.1.1.4 Ada bukti dokumen yang berisi hasil-hasil
harapan masyarakat yang dikumpulkan identifikasi kebutuhan dan harapan
melalui survei atau kegiatan lainnya. masyarakat yang dikumpulkan melalui
kegiatan survei dan/atau kegiatan lain.
5. Ada perencanaan Puskesmas yang 1.1.1.5 RUK dan RPK Puskesmas, yang
disusun berdasarkan analisis kebutuhan didalamnya menunjukkan bahwa
masyarakat dengan melibatkan perencanaan disusun berdasar hasil
masyarakat dan lintas sektor terkait yang kebutuhan masyarakat.
bersifat komprehensif, meliputi promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, penanggung 1.1.1.6 Pada dokumen rencana, memuat visi,
jawab, dan pelaksana kegiatan misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
menyelaraskan antara kebutuhan dan yang menjadi dasar dalam penyusunan
harapan masyarakat dengan visi, misi, rencana. Pada rapat penyusunan
fungsi dan tugas pokok Puskesmas. rencana, Kepala Puskesmas
menjelaskan kembali tentang visi, misi,
fungsi dan tugas pokok Puskesmas.
37
Contoh Cover SOP
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl :
Ditetapkan
YOESTHINA

38
Contoh Cover Daftar Tilik
DAFTAR TILIK
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

39
Contoh Cover Surat Keputusan
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG TENTANG
PERATURAN INTERNAL
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl :

Contoh Format Keputusan (Kebijakan)
40
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG
NOMOR : /PKM-PK/700.1/I/2023
TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan publik yang berkualitas, mampu
memenuhi kebutuhan pelayanan dan memberikan kepuasan bagi masyarakat;
b. bahwa Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang menyediakan
pelayanan kepada masyarakat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b,
perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan UPT Puskesmas Pulau Kupang tahun 2018;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2015 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG TENTANG JENIS-JENIS

PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG TAHUN 2023.
Kesatu : Jenis-jenis pelayanan UPT Puskesmas Pulau Kupang sebagaimana tercantum dalam
lampiran ini telah disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan
kesehatan di wilayah kerja UPT Puskesmas Pulau Kupang
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terjadi
perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Tanggal : 16 Januari 2023
YOESTHINA
41
NOMOR : /PKM-PK/700.1/I/2023
TENTANG : JENIS-JENIS PELAYANAN DI
UPT PUSKESMAS PULAU
KUPANG
JENIS-JENIS PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG
A. PELAYANAN RAWAT JALAN

1. Pelayanan Poli Umum
2. Pelayanan Poli PTM
3. Pelayanan Poli Gigi
4. Pelayanan Poli KIA/KB
5. Pelayanan Konsultasi Gizi & Tumbuh Kembang Balita
6. Pelayanan Konsultasi Kesehatan Lingkungan
7. Pelayanan Konsultasi Upaya Berhenti Merokok
8. Pelayanan Kesehatan Rujukan
9. Tindakan Medis Ringan dan Sedang
10. Pelayanan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim Metode IVA
11. Pelayanan Laboratorium
12. Pelayanan Kefarmasian
B. PELAYANAN RAWAT INAP
C. PELAYANAN PERSALINAN
D. PELAYANAN UGD 24 JAM
42
YOESTHINA
2. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
a. Profil Organisasi
b. Kebijakan Mutu
c. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
Bab II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
Bab III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
Bab IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
43
Bab V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
Bab VI. Penyelenggaraan Pelayanan

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran

a) Penetapan persyaratan sasaran
b) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c) Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a) Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b) Validasi proses penyelenggaraan upaya
c) Identifikasi dan mampu telusur
d) Hak dan kewajiban sasaran
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f) Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM
a) Umum
b) Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
44
g) Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a) Proses pembelian
b) Verifikasi barang yang dibeli
c) Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a) Pengendalian proses pelayanan klinis
b) Validasi proses pelayanan
c) Identifikasi dan ketelusuran
d) Hak dan kewajiban pasien
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien

a) Penilaian indikator kinerja klinis
b) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c) Pelaporan insiden keselamatan pasien
d) Analisis dan tindak lanjut
e) Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a) Umum
b) Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
Bab VII. Penutup
45
Lampiran (jika ada)
3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut :
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data :
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan Rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)

1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
46
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan Standar Kinerja untuk Tiap Upaya dan Jenis Pelayanan
Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program
dan jenis pelayanan.
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk Tiap Jenis Pelayanan dan Upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja : Menganalisis Faktor Pendukung dan Penghambat
Pencapaian Kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan Kegiatan :
Berisi program-program kerja yang akan dilakukan yang meliputi,
antara lain :
1. Program kerja pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya : pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya : pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program kerja pengembangan manajemen.
4. Program kerja pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana Anggaran
Yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
4. Pedoman/Panduan
Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
Bab II. Gambaran Umum FKTP
47
Bab III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
Bab IV. Struktur Organisasi FKTP
Bab V. Struktur Organisasi Unit Kerja
Bab VI. Uraian Jabatan
Bab VII. Tata Hubungan Kerja
Bab VIII.Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
Bab IX. Kegiatan Orientasi
Bab X. Pertemuan/Rapat
Bab XI. Pelaporan
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
Bab II. Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
Bab III. Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
Bab IV. Tata Laksana Pelayanan
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
Bab V. Logistik
Bab VI. Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program
Bab VII. Keselamatan Kerja
Bab VIII.Pengendalian Mutu
Bab IX. Penutup
c. Format Panduan Pelayanan
48
Bab I. Definisi
Bab II. Ruang Lingkup
Bab III. Tata Laksana
Bab IV. Dokumentasi
5. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan
yang akan dilakukan oleh Puskesmas, yaitu sesuai dengan standar akreditasi.
Sistematika kerangka acuan adalah sebagai berikut :
1. Pendahuluan
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan.
2. Latar Belakang
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat
lebih kuat.
3. Tujuan
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan
program.
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
Berisi metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
6. Sasaran
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai
dengan SMART (Specific, Measurable, Aggresive but Attainable, Result
Oriented, Time Bond).
7. Jadwal Kegiatan
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan
dalam bentuk Gun Chart.
8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik per
bulan, tribulan maupun satu tahun.
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
49
DINAS KESEHATAN
PROGRAM USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

PUSKESMAS X
I. PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas terdiri dari pelayanan di
dalam gedung yaitu di poli gigi dan pelayanan luar gedung yaitu program Usaha
Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) dan Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM).
Masalah kesehatan gigi yang paling banyak ditemukan adalah karies gigi. Hal ini
terjadi karena kurangnya tingkat pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya
kesehatan gigi dan mulut mulai dari bayi dalam kandungan sampai tua (life sicle).
Program UKGM merupakan program kesehatan gigi dan mulut yang ditujukan
untuk masyarakat terutama pada kelompok rawan/resiko tinggi. Yang termasuk
kelompok rawan tersebut adalah ibu hamil, balita, anak pra sekolah dan lansia.
Pelaksanaan kegiatan program UKGM dilaksanakan sesuai visi UPT
Puskesmas X yaitu memberikan pelayanan kesehatan paripurna melalui
pemberdayaan masyarakat dalam pelayanan kesehatan, pemberian pelayanan yang
cepat dan tepat sasaran sesuai dengan tata nilai UPT Puskesmas X yang telah
ditetapkan yaitu Cekatan, Informatif, Profesional, Akurat, Handal, Optimal, Responsif,
Efisien.
II. LATAR BELAKANG

UPT Puskesmas X terletak di wilayah kecamatan A yang terdiri dari 4 desa
dengan jumlah penduduk 12.000 jiwa, 23 ibu hamil, 120 balita, 100 anak pra sekolah
dan 80 lansia berdasarkan data penduduk tahun 2017.
50
Dari hasil penilaian kinerja Puskesmas tahun 2016, jumlah kunjungan bumil
yang diperiksa kesehatan gigi dan mulut hanya 40%, anak pra sekolah yang telah
diperiksa kesehatan gigi dan mulut 50% dan lansia yang telah diperiksa kesehatan
gigi dan mulut 20%.
Berdasarkan data tersebut di atas, maka disusunlah kerangka acuan program
Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) UPT Puskesmas X tahun 2017 yang
disusun berdasarkan RUK/RPK UPT Puskesmas X tahun 2017.
III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang pentingnya kesehatan gigi dan
mulut di masyarakat khususnya pada kelompok rawan.
2. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil.
2. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada anak pra
sekolah.
3. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada lansia.
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
Gigi dan Mulut pada Ibu Pemeriksaan Gigi dan Mulut
Hamil
Rujukan
B Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
Gigi dan Mulut Anak Pra Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
Sekolah Mulut
Sikat Gigi Bersama
C Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
Gigi dan Mulut Lansia Pemeriksaan Gigi dan Mulut
Rujukan
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

Kegiatan Pelaksana Program Lintas Program Lintas Sektor
No Ket
Pokok UKGM Terkait Terkait
A Pemeriksaan - Menyusun rencana Program KIA Kader Sumber
kesehatan kegiatan - Menyusun - Mengkoordinir pembia-
gigi dan - Koordinasi dengan jadwal ibu hamil yaan
mulut ibu LP/LS kegiatan untuk BOK
hamil pemeriksaan diperiksa KIA
- Menentukan tempat
51
dan waktu kesehatan gigi kesehatan gigi
pelaksanaan kegiatan dan mulut dan mulut
- Menyiapkan form bagi ibu hamil - Memantau
laporan dan rujukan pada saat kesehatan gigi
pelaksanaan dan mulut ibu
- Menyiapkan bahan
kelas ibu hamil
penyuluhan
hamil
- Menyiapkan alat
pemeriksaan
kesehatan gigi dan
mulut
- Membuat laporan
kegiatan
B Pemeriksaan - Menyusun rencana Program Gizi Kader Sumber
gigi dan - Koordinasi dengan jadwal anak pra yaan
mulut anak LP/LS kegiatan sekolah untuk BOK
pra sekolah pemeriksaan diperiksa kes. Gizi
- Menentukan tempat
dan waktu kesehatan gigi gigi & mulut di
pelaksanaan kegiatan & mulut bagi posyandu
balita pada - Memantau
- Menyiapkan form
saat pelaksa- kes. gigi dan
laporan dan rujukan
naan penim- mulut anak
- Menyiapkan bahan bangan balita yang BGM &
penyuluhan di posyandu gizi kurang
- Menyiapkan alat - Menyusun
pemeriksaan jadwal
kesehatan gigi dan pemeriksaan
mulut kesehatan gigi
- Membuat laporan dan mulut
kegiatan pada anak
yang BGM
dan gizi
kurang
C Pemeriksaan - Menyusun rencana Program Lansia Kader Sumber
gigi dan - Koordinasi dengan jadwal lansia untuk yaan
mulut lansia LP/LS kegiatan diperiksa BOK
- Menentukan tempat pemeriksaan kesehatan gigi
dan waktu kesehatan gigi dan mulut
pelaksanaan kegiatan dan mulut - Memantau
bagi lansia kesehatan gigi
- Menyiapkan form
pada saat dan mulut
laporan dan rujukan
pelaksanaan lansia
- Menyiapkan bahan posbindu
penyuluhan lansia
- Menyiapkan alat
pemeriksaan
kesehatan gigi dan
mulut
- Membuat laporan
52
kegiatan
VI. SASARAN
1. Anak Pra Sekolah
2. Ibu Hamil
3. Masyarakat Lanjut Usia
VII. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN GANTT UNTUK RENCANA

SATU TAHUN)
2016 2017
No Kegiatan
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Pemeriksaan x x x x x x x x x x x x x
kesehatan
gigi dan
mulut ibu
hamil
kesehatan
gigi dan
mulut anak
pra sekolah
kesehatan
gigi dan
mulut lansia
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan
jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dengan menggunakan register dan format laporan yang telah
ditetapkan dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setiap tanggal 5 bulan
berikutnya, evaluasi kegiatan dilakukan setiap tiga bulan sekali sesuai dengan jadwal
monitoring dan evaluasi UPT Puskesmas X.
6. Penyusunan SOP
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan (Permenpan Nomor 035 Tahun 2012).
53
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas
memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.
CONTOH SOP
PENGENDALIAN DOKUMEN
No. Dokumen : ……/PKM-PK/……./I/2023
No. Revisi : 0
SOP Tanggal Terbit : 16 Januari 2023
Halaman : 1/5
Nama Ka.
Nama
Tanda Tangan Kepala Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
NIP.
Format SOP meliputi :

1. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Kapuas dan logo
Puskesmas.
2. Kop/Heading SOP (terlampir)
a) Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
b) Kotak diberi logo Pemerintah Kabupaten Kapuas dan nama/logo
Puskesmas
c) Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada
Puskesmas.
e) Nomor revisi diisi dengan status revisi.
f) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman.
h) Ditetapkan kepala Puskesmas dan diberi tanda tangan dan nama jelas.
3. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan kop/heading.
4. Komponen SOP meliputi :
a) Pengertian
b) Tujuan
c) Kebijakan
d) Referensi
e) Prosedur/langkah-langkah
54
f) Diagram alir
g) Hal-hal yang perlu diperhatikan
h) Unit terkait
i) Dokumen terkait
j) Rekam historis perubahan
5. Syarat Penyusunan SOP
a) SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit
kerjanya.
b) SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan.
c) Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana,
kapan dan mengapa.
d) SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan bahasa
yang dimengerti oleh pemakai.
e) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan.
Komponen SOP yang penting untuk diingat adalah diagram alir yang terbagi
2 macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1) Diagram Alir Makro
Menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dan proses yang

ingin ditingkatkan, dan hanya mengenal satu simbol balok seperti di
atas.
2) Diagram Alir Mikro
Menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram
makro, bentuk simbol sebagai berikut :
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Simbol keputusan : ? Ya
55
Tidak
o Penghubung :
o Dokumen :
o Arsip :
CONTOH SOP
PENGENDALIAN DOKUMEN
No. Dokumen : ………/PKM-PK/……/I/2023
No. Revisi : 0
SOP Tanggal Terbit : 16 Januari 2023
Halaman : ½
UPT Puskesmas YOESTHINA, S.Kep.,Ns.M.M

Pulau Kupang NIP. 19810607 2000112 2 001
1. Pengertian Injeksi intra muscular adalah pemberian obat dengan cara memasukkan obat
ke dalam jaringan otot menggunakan spuit. Injeksi dilakukan pada otot
pangkal lengan atau otot paha bagian luar (1/3 tengah paha bagian luar)
2. Tujuan Memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat terserap oleh tubuh
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. ………/PKM-PK/000/I/2023
4. Referensi Buku pedoman perawatan klinis tingkat FKTP
5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat & Bahan :
langkah- a. Bak instrument
langkah b. Medical record
c. Buku register pasien
d. Kapas alkohol
e. Obat injeksi
f. Spuit injeksi
g. Bak instrument steril
2. Petugas yang melaksanakan :
56
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah-langkah :
a. Petugas perawat poli tindakan mencuci tangan
b. Petugas menyiapkan alat dan bahan dalam bak instrument steril
c. Petugas memberitahu maksud tindakan kepada pasien
d. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit injeksi
e. Petugas mengatur posisi pasien
f. Petugas memilih area penusukan yang aman
g. Petugas membersihkan area penusukan dengan kapas alkohol
h. Petugas membuka tutup jarum
i. Petugas menusukkan jarum dengan sudut 90o, kira-kira sampai
jaringan otot
j. Dst
6. Bagan Alir
Menyiapkan alat Memberitahu
Cuci dan bahan dalam maksud kepada
tangan bak instrument pasien
steril
Mengatur Melakukan
posisi pasien aspirasi obat
sesuai dosis
(dan seterusnya sampai selesai langkah-langkah tindakan)
Cuci
tangan
1/2
6. Hal-hal Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap reaksi obat
yang perlu
diperhatikan
7. Unit terkait 1. Poli umum
2. Poli gigi
3. Rawat inap
4. Imunisasi
5. Ruang KIA/KB
6. Puskesmas pembantu
7. Poskesdes
8. Dokumen 1. Rekam medis
terkait 2. Catatan tindakan
9. Rekaman
historis Tanggal Mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
perubahan Diberlakukan
57
2/2
CONTOH DAFTAR TILIK
ABSEN PEGAWAI
No. Dokumen : ………/PKM-PK/……../I/2023
No. Revisi : 0
DAFTAR Tanggal Terbit : 16 Januari 2023
TILIK
Halaman : 1/1
UPT Puskesmas YOESTHINA, S.Kep.,Ns.M.M

Pulau Kupang NIP. 19810607 2000112 2 001
Unit : …………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah karyawan/karyawati/pegawai Puskesmas
datang sebelum pukul 07.00 WIB?
2 Apakah karyawan/karyawati/pegawai Puskesmas
melakukan absensi manual di form absensi untuk
absen pagi?
3 Jika pegawai ijin datang terlambat, apakah pegawai
membuat surat ijin keterlambatan dan melaporkan ke
koordinator absensi?
4 Jika pegawai pulang cepat/pulang sebelum jam kerja
selesai, apakah petugas membuat surat ijin pulang
cepat dan melaporkan ke koordinator absensi?
5 Apakah melakukan absensi pada jam pulang (jam
kerja selesai) pukul 14.00 WIB manual di buku
absensi?
6 Apakah petugas koordinator absensi melakukan
pelaporan harian ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Kapuas setiap sebulan sekali dan membuat rekapitulasi
absensi bulanan?
Compliance Rate (CR) …………………… %.
Sei Lunuk, ……………………
58
Pelaksana/Auditor
(…………………………)
II. PEMBUATAN NASKAH DOKUMEN AKREDITASI
A. Penomoran dan Pengkodean Naskah Dinas
Penomoran pada naskah dinas merupakan bagian penting dalam proses
penciptaan arsip. Oleh Karena itu, susunan harus dapat memberikan kemudahan
penyimpanan, pengamanan, temu balik dan penilaian arsip. Kode naskah
Akreditasi UPT Puskesmas Pulau Kupang yang di gunakan di UPT Puskesmas
Pulau Kupang mengikuti kode pengarsipan dinamis UPT Puskesmas Pulau
Kupang, yaitu :
Umum : 800 ( Rujukan, Keterangan Sehat,
Keterangan Sakit, TT Catin, Ket
Kelahiran,
dan surat umum lain nya)
Kepegawaian : 000 ( Surat Tugas Kegiatan, Rapat, dll )
000.1 ( rekomendasi, surat cuti, dll )
Keuangan dan aset : 900 ( BAP, LRA, SPTJ, dll )
Program, informasi dan humas : 050 ( Surat pemberitahuan kegiatan,
informasi kegiatan, pengumuman
program,
amprahan logistik program, dll)
Akreditasi : 700.1 ( BAB 1 )
700.2 ( BAB 2 )
700.3 ( BAB 3 )
700.4 ( BAB 4 )
700.5 ( BAB 5 )
Penomoran naskah akreditasi UPT Puskesmas Pulau Kupang terdiri dari
tulisan : Nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwin), kode unit kerja
Puskesmas Pulau Kupang, kode klasifikasi, bulan dan tahun terbit.
Contoh Format Penomoran Naskah Akreditasi :

Nomor : 150 / PKM-PK / 000 / I / 2023
Nomor Urut Naskah
Kode Puskesmas Pulau Kupang
Kode Klasifikasi
Bulan
59
Tahun Terbit
Nomor : Nomor urut dalam satu tahun

Bulan : Menggunakan angka romawi
B. Tahun : Tahun
Penggunaan terbit
Kertas
Kertas yang digunakan HVS minimal 70 gram ukuran Folio/F4 (215 x 330
mm) berwarna putih.
C. Ketentuan Jarak Spasi, Jenis dan Ukuran Huruf
1. Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian,
estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan memperhatikan ketentuan
sebagai berikut :
a) Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi;
b) Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dengan baris
kedua adalah satu spasi;
c) Spasi/jarak antar baris isi dokumen 1,5 spasi.
2. Pengetikan menggunakan huruf Arial ukuran 11 pt, kecuali judul di cover
menggunakan huruf Arial 14 pt ditebalkan, atau disesuaikan kebutuhan;
D. Penentuan Batas Tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh
karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi
atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang
dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu :
a. Ruang tepi atas : 2,5 spasi dari tepi atas kertas;
b. Ruang tepi bawah : 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
c. Ruang tepi kiri : 3 cm dari tepi kiri kertas;
d. Ruang tepi kanan : 2,5 cm dari tepi kanan kertas.
e. Teks rata tepi kanan kiri (justify)
E. Penggunaan Kop Dinas
60
III. PENGENDALIAN DOKUMEN
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
A. Pemberian Stempel pada Dokumen
1. Dokumen asli diberi stempel “Induk”
2. Dokumen fotocopy yang didistribusikan ke Unit Upaya Puskesmas diberi
stempel “Terkendali”
3. Dokumen yang sudah ditarik dan tidak berlaku dibubuhkan stempel
“Kadaluarsa”
4. Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dibubuhkan
stempel “Tidak Terkendali”.
Pemberian stempel diletakkan pada pojok kiri atas dokumen.
B. Pendistribusian Dokumen
Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
C. Tata Cara Penyimpanan Dokumen

1. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/
FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP.
2. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing Unit Upaya
Puskesmas/FKTP, dimana dokumen tersebut dipergunakan bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke Sekretariat Tim Mutu atau
Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih
berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
Puskesmas/FKTP.
61
3. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan diberikan
stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama
2 tahun.
4. Dokumen di Unit Upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
5. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas/FKTP dikelompokan masing-masing bab/kelompok
pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
IV. PENUTUP
Dengan disusunnya pedoman penyusunan tata naskah akreditasi diharapkan
dapat membantu Puskesmas dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun
dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
62

1.2.2 .A. Pedoman Tata Naskah Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.2.2 .A. Pedoman Tata Naskah Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KEPUTUSAN

KEPALA UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG

Nomor : / PKM-PK / 700.1 / I / 2023

Berlaku Tgl : 16 JANUARI 2023

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

TATA NASKAH UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS PULAU KUPANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern

Mengingat : 1. Undang–undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG

Ditetapkan di : Sei Lunuk

Kepala UPT Puskesmas Pulau Kupang

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG

B. MAKSUD DAN TUJUAN

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Untuk : 1. Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka kegiatan …………………

Kepala UPT Puskesmas Pulau Kupang

2. Surat Perintah Perjalanan Dinas

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

2. Nama/NIP pegawai yang diperintah 1.

3. a. Pangkat dan golongan a. 1.

4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan

5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pulau Kupang

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. ( ) hari

10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Sei Lunuk

Kepala UPT Puskesmas Pulau

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

II. Tiba di : Berangkat dari :

III. Tiba di : Berangkat dari :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Kepala UPT Puskesmas Pulau Kupang

VI. CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Sebagaimana Surat Tugas Nomor : /PKM-PK/000/I/2023 Tanggal …………

Mengetahui Sei Lunuk, …………………

MAHARANI KUMALA P, S,Farm.,Apt

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Tugas Kepala UPT Puskesmas Pulau

2. Nama/Pangkat/Jabatan yang melaksanakan :

3. Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan …………………………

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Sei Lunuk, …………………………

Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

NAMA JELAS NAMA JELAS

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak ………………………………………, di

Sei Lunuk, ……………………………

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Perlu beristirahat karena sakit, selama ………………………… hari

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.