PERATURAN PUSKESMAS Tatanaskah

PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BULANG
Jl Zakaria Ahmad Pulau Buluh, Kecamatan Bulang
Email: pkmbulang@gmail.comTELP. (0778) 7056988
PERATURAN PUSKESMAS
KEPALA UPT. PUSKESMAS BULANG KOTA BATAM
Nomor :
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT. PUSKESMAS BULANG,
Menimbang : bahwa untuk menciptakan tertib administrasi dan penyeragaman

bentuk, format serta penyelenggaraan administrasi perkantoran,
maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
UPT. Puskesmas Bulang yang selanjutnya ditetapkan dengan
Peraturan Puskesmas.
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat 6 Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia

Tahun 1945;
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 14 Tahun 2017, tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementrian Kesehatan;
3. Permenpan no 80 Tahun 2012 tentang Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah;
3. Peraturan Walikota Batam No. 5 Tahun 2016, tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Batam;
4. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN PUSKESMAS BULANG TENTANG PEDOMAN TATA

NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UPT. PUSKESMAS BULANG.
Pasal 1
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Puskesmas Bulang adalah

sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Puskesmas ini yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Puskesmas ini.
Pasal 2
Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan UPT. Puskesmas Bulang

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 merupakan acuan bagi seluruh
petugas di lingkungan UPT. Puskesmas Bulang dalam
menyelenggarakan tata naskah dinas.
Pasal 3
Peraturan Puskesmas ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan

agar setiap petugas mengetahuinya.
Ditetapkan di : Batam
Pada Tanggal :
KEPALA UPT. PUSKESMAS BULANG
DESI ATRY
LAMPIRAN : PERATURAN PUSKESMAS BULANG
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI
LINGKUNGAN UPT. PUSKESMAS
BULANG KOTA BATAM
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

DI LINGKUNGAN UPT. PUSKESMAS BULANG
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ketatalaksanaan Pemerintah merupakan pengaturan tentang cara melaksanakan
tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan Pemerintah di lingkungan Instansi
Pemerintah. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas,
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum meliputi antara lain,
pengaturan tentang bentuk dan penyusunan naskah dinas, penggunaan lambang
daerah, logo, dan cap dinas, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar,
pengurusan naskah dinas korespondensi, kewenangan, perubahan, pencabutan,
pembatalan produk hukum, dan ralat.
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Pedoman tata naskah dinas di lingkungan UPT. Puskesmas Bulang
dimaksudkan sebagai acuan penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan UPT.
Puskesmas Bulang Kota Batam.
2. Tujuan
Pedoman tata naskah dinas di lingkungan UPT. Puskesmas Bulang bertujuan
menciptakan keseragaman format dan kelancaran komunikasi tertulis yang efektif
dan efisien dalam penyelenggaraan pemerintahan.
C. Sasaran
Sasaran penetapan pedoman tata naskah dinas ini adalah :

1. tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan tata
naskah dinas di lingkungan UPT. Puskesmas Bulang;
2. terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
4. tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah dinas; dan
5. berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah dinas.
D. Asas
Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan UPT. Puskesmas Bulang ini disusun
berdasarkan asas sebagai berikut :
1. efektif dan efisien
penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas;
2. pembakuan
naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan;
3. pertanggungjawaban
penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kewenangan dan keabsahan;
4. keterkaitan
kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan dalam satu kesatuan sistem
administrasi umum;
5. kecepatan dan ketepatan
naskah dinas harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat waktu, dan tepat
sasaran dalam redaksional, prosedural, dan distribusi;
6. keamanan
tata naskah dinas harus aman dalam penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada
yang berhak/ distribusi, pemberkasan, kearsipan;
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman tata naskah dinas di lingkungan UPT. Puskesmas Bulang
meliputi pengaturan tentang jenis dan format naskah dinas, pembuatan dan
penyusunan naskah dinas, pengurusan dan pengendalian naskah dinas
korespondensi, pejabat penandatangan naskah dinas, penomoran naskah dinas,
penggunaan lambing daerah, logo dalam naskah dinas serta perubahan, pencabutan,
pembatalan serta ralat tata naskah dinas.
F. Pengertian Umum
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikul :
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata
ruang perkantoran.
2. Naskah dinas adalah komunikasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan UPT.
Puskesmas Bulang dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan.
3. Tata naskah dinas adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas, serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
4. Lambang Daerah adalah gambar yang menunjukkan identitas daerah Kota Batam.
5. Logo adalah gambar dan/ atau huruf yang merupakan identitas Puskesmas sebagai
sarana promosi yang di tempatkan di sebelah kanan kop naskah dinas.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan logo, dan cap dinas.
7. Stempel/ cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
8. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang di tempatkan di bagian atas kertas.
9. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama
SKPD tertentu yang ditempatkan di bagian atas sampul naskah.
10. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
11. Penandatangan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan
tugas dan kewenangan pada jabatannya.
12. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/
atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan/ atau
mendesak.
13. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
14. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pertanyaan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
15. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
16. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
17. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tidakan atau perbuatan hukum yang
telah disepakati bersama.
18. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsinya.
19. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan
dinas.
20. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
21. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang, berisi
undangan kepada pejabat/ pegawai atau pihak lain yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
22. Surat Keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa pegawai telah menjalankan tugas.
23. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada pegawai untuk menghadap.
24. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan
antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
25. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan
konsep naskah dinas kepada bawahan.
26. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk, arahan dan atau perintah tertulis kepada bawahan untuk pelaksanaan
tugas tertentu.
27. Telaah Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi
analisis pertimbangan, pendapat dan saran- saran secara sistematis.
28. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
29. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi
dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
30. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan
atau catatan tentang saran disetujuinya/ ditindaklanjutinya sesuatu atau tidak di
setujui/ ditindaklanjuti sesuatu hal menjadi bahan pertimbangan kedinasan.
31. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
32. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu
yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
33. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditandatangani oleh para pihak.
34. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
35. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
36. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
37. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan
atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
38. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan tertentu.
39. Puskesmas adalah UPT. Puskesmas Bulang.
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
Jenis naskah dinas terdiri dari atas naskah dinas arahan, naskah dinas korespondensi,
naskah dinas khusus, laporan dan telaah staf.
A. Naskah Dinas Arahan

Naskah dinas arahan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan dalam penyelenggaraan
tugas dan kegiatan Puskesmas yang berupa produk hukum yang bersifat pengaturan,
penetapan, dan penugasan.
1. Naskah Dinas Pengaturan

Naskah dinas yang bersifat pengaturan terdiri dari Peraturan, pedoman, Kerangka
Acuan Kegiatan, Instruksi, Standar Operasional Prosedur (SOP), dan Surat Edaran.
a. Peraturan
Peraturan adalah naskah dinas yang berlaku dan mengikat secara umum, bersifat
mengatur dan membuat kebijakan pokok.
b. Pedoman
1) Pengertian
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat umum
dilingkungan Puskesmas yang perlu dijabarkan ke dalam petunjuk operasional
dan penerapannya disesuaikan dengan karakteristik Puskesmas.
2) Wewenang penetapan dan penandatanganan
Pedoman dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan yang lebih tinggi dan
pengabsahannya ditetapkan dengan keputusan pejabat yang berwenang.
3) Susunan
a) Lampiran
Pedoman dicantumkansebagai lampiran keputusan dan ditulis di atas
kertas dengan menggunakan logo dan nama Puskesmas yang diletakkan
secara simetris di atas, serta dicantumkan tulisan lampiran keputusan,
nomor, tentang dan nama pedoman dengan menggunakan huruf kapital
serta ditempatkan secara simetris.
b) Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari :
1) Tulisan pedoman dengan menggunakan huruf kapital dan dicantumkan di
tengah atas;
2) Rumusan judul pedoman yang ditulis secara simetris dengan huruf kapital.
c) Batang tubuh
Bagian batang tubuh pedoman terdiri dari :
1) Pendahuluan yang berisi latar belakang, maksud, dan tujuan, sasaran,
asas, ruang lingkup dan pengertian umum;
2) Materi Pedoman;
3) Penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan
penjabaranlebih lanjut.
d) Kaki
Bagian kaki pedoman terdiri dari
1) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dalam huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
2) Tanda tangan;
3) Nama lengkap, yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan
gelar
CONTOH FORMAT PEDOMAN
Logo Logo dan

nama
instansi yang
telah dicetak
NAMA INSTANSI
LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA…………………
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG……………………………. Penulisan
Lampiran
PEDOMAN ……………………………
PEDOMAN
Judul Pedoman
………………………………… yang ditulis
dengan huruf
kapital
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
……………………………...…………………………………………..…………………
B. Maksud dan Tujuan
…………………………...……………………………………………..……………………
C. Sasaran Memuat latar
belakang tentang
………………………………..………………………………………..…………………….. ditetapkannya
D. Asas pedoman, maksud
dan tujuan,
………………..……..….……………………………………………..…………………….. sasaran, asas,
E. Ruang Lingkup ruang lingkup,
& pengertian
………………..……..….……………………………………………..………………….. umum
F. Pengertian Umum
………………..……..….……………………………………………..…………………..
BAB II
A. …………….…….…………………………………………………………………………..
B. dan seterusnya
Terdiri dari
konsepsi dasar/
BAB III pokok-pokok
A. ……...………….…………………………………………………………………..
B. dan seterusnya
NAMA JABATAN,
Tanda tangan & Cap Jabatan Nama jabatan dan

nama lengkap yang
ditulis dengan hurup
kapital
nama lengkap
c. Kerangka Acuan
1) Pengertian
Kerangka acuan kegiatan disusun untuk kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas. Kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah antara lain program
pengembangan Sumber Daya Manusia (SDM), program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, Program pencegahan bencana, program kebakaran,
kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya. Dalam menyusun
kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam
mencapai tujuan.
2) Wewenang penetapan dan penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani petunjuk pelaksanaan
adalah Kepala Puskesmas.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala petunjuk pelaksanaan terdiri dari :
(a) Tulisan kerangka acuan kegiatan dengan menggunakan huruf kapital dan
dicantumkan di tengah atas;
(b) Rumusan judul kerangka acuan kegiatan ditulis dengan huruf kapital dan
dicantumkan secara simetris
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh kerangka acuan kegiatan terdiri dari
(a) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, latar belakang kegiatan,
tujuan kerangka acuan, dan hal lain yang dipandang perlu.
(b) Batang tubuh materi kerangka acuan kegiatan, yang dengan jelas
menunjukkan urutan/rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan,
sasaran, jadwal pelaksanaan kegiatan, pengorganisasian, koordinasi,
pengawasan dan pengendalian, pencatatan, pelaporan dan evaluasi
kegiatan serta hal lain yang dipandang perlu untuk dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki petunjuk pelaksanaan terdiri dari :
(c) Nama jabatan pejabat yang menetapkan kerangka acuan kegiatan, ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(d) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
(e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
kapital, tanpa mencantumkan gelar
4) Distribusi
Distribusi dilakukan dengan menggunakan daftar distribusi yang berlaku.
d. Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah berupa petunjuk/arahan
tentang pelaksanaan suatu kebijakan yang diatur dalam peraturan perundang-
undangan.
2) Wewenang penetapan dan penandatanganan pejabat yang berwenang
menetapkan dan menandatangani instruksi adalah pimpinan puskesmas.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari :
(a) Kop instruksi
(b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris
(c) Nomor instruksi, kata tentang, judul instruksi yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris
(d) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma secara simetris
b) Konsiderans
Bagian konsideran instruksi terdiri dari
(a) Kata menimbang, yang memuat latar belakang penetapan instruksi; dan
(b) Kata mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai landasan penetapan
instruksi
c) Batang tubuh instruksi memuat substansi instruksi
d) Kaki
(a) Tempat dan tanggal penetapan istruksi
(b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda koma
(c) Tanda tangan pejabat yang menandatangani, yang di tulis dengan huruf
kapital, tanpamencantumkan gelar
4) Distribusi dan tembusan instruksi disampaikan kepada pihak yang berhak secara
cepat dan tepat waktu, lengkap, serta aman. Pendistribusian instruksi di ikuti
dengan tindakan pengendalian.
5) Hal yang perlu diperhatikan

a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga instruksi harus
merujuk pada suatu peraturan perundang-undangan.
b) Wewenang penetapan dan penandatangan instruksi tidak dapat dilimpahkan
kepada pejabat lain.
CONTOH FORMAT INSTRUKSI
Logo dan nama

Logo jabatan yang
telah dicetak
NAMA INSTANSI
INSTRUKSI ..........................
NOMOR … ....….
TENTANG
………………………………………………………….
Judul Instruksi
NAMA JABATAN yang ditulis
dengan huruf
Dalam rangka …………….………..………..………......................................... capital
........................................................................................... Daftar pejabat
yang menerima
Dengan ini menginstruksikan : Instruksi
Kepada : 1. Nama/Jabatan Pegawai;

2. Nama/Jabatan Pegawai;
3. Nama/Jabatan Pegawai; Daftar pejabat
yang menerima
4. Nama/Jabatan Pegawai; instruksi
Untuk : Memuat
substansi
tentang arahan
PERTAMA : ………………………………............................................. yang di
instrusikan
KEDUA : ...................................................................................……..
KETIGA : (dan seterusnya) …………………………………………..
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ……………………
Kota sesuai
pada tanggal …………………... dengan alamat
instansi dan
NAMA JABATAN tanggal
penandatanganan
NAMA JELAS Nama jabatan

dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapita
e. Standar Operasi Prosedur (SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana,
kapan harus dilakukan, di mana, dan oleh siapa dilakukan.
SOP terdiri dari SOP administrasi pemerintahan yang merupakan prosedur
operasional standar dari berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintahan,
dan SOP tindakan yaitu prosedur operasional standar dari pelaksanaan tindakan
ataupun pelayanan yang dilakukan di Puskesmas.
Prosedur yang dimaksud dalam istilah Standar Operasional Prosedur (SOP)
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi.
Format SOP
1) Kop/ heading SOP
a) logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Daerah Kota Batam dan logo
Puskesmas;
b) heading hanya dicetak pada halaman pertama;
c) kotak Puskesmas diberi logo Pemerintah Daerah Kota Batam, logo Puskesmas
dan nama Puskesmas;
d) kotak judul diisi dengan Judul atau nama SOP;
e) nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran dokumen yaitu :
i) Untuk dokumen yang bukan merupakan dokumen akreditasi mengacu pada
ketentuan yang diatur dalam Pedoman Tata Naskah Dinas ini;
ii) Untuk dokumen akreditasi mengacu pada ketentuan sebagaimana diatur pada
Pedoman Pengendalian Dokumen UPT. Puskesmas Bulang;
f) nomor revisi diisi dengan status revisi, yaitu menggunakan angka (dokumen baru
diberi angka 0, untuk dokumen revisi pertama diberi angka 1, dan seterusnya);
g) tanggal terbit diisi dengan tanggal sesuai tanggal terbit atau diberlakukannya SOP;
h) halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misal 1/5). Untuk tiap halaman selanjutnya dibuat footer,
misalnya pada halaman kedua ditulis 2/5 atau halaman terakhir 5/5.
2) Komponen SOP
a) Pengertian, diisi dengan definisi judul SOP dan diberi penjelasan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi tafsir;
b) Tujuan, diisi dengan tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci dapat
berupa “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk...”
c) Kebijakan, diisi dengan kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut.
d) Referensi, diisi dengan dokumen eksternal yang dijadikan sebagai acuan
penyusunan SOP, dapat berbentuk buku, peraturan perundangan ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka;
e) Langkah-langkah prosedur, merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu;
f) Unit terkait, diisi dengan unit-unit terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut;
g) Dapat juga ditambahkan dengan bagan alir atau dokumen terkait.
Diagram alir dibuat untuk mempermudah dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Diagram alir terdiri dari:
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro
a. Awal kegiatan
b. Akhir kegiatan
c. Simbol keputusan ? ya
tidak
d. Penghubung
e. Dokumen
f. Arsip
CONTOH SOP
JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Desi Atry
Puskesmas Bulang
19710526 2010012 002
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.
4. Referensi
5. Alat-Bahan 1. Alat :
a.
b.
2. Bahan :
a.
b.
6. Prosedur/ 1.
Langkah-langkah 2.
3.
7. Bagan alir
8. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
9. Unit terkait 1.
2.
3.
10. dokumen terkait
11. Rekam historis

perubahan No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
1.
2.
f. Surat Edaran
1) Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Kewenangan untuk menetapkan dan menandatangani surat edaran oleh Kepala
Puskesmas dapat dilimpahkan kepada Kepala Sub Bagian Tata Usaha atau
pejabat yang ditunjukl sesuai dengan substansi surat edaran.
3) Susunan
a. Kepala
Bagian kepala surat edaran terdiri dari :
1) Kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama Puskesmas, yang ditulis
dengan huruf kapital, diletakkan secara simetris;
2) Tulisan surat edaran, yang dicantumkan di bawah logo Puskesmas, ditulis
dengan huruf kapital serta nomor surat edaran dibawahnya secara simetris;
3) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah frasa surat edaran ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
4) Rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris di bawah kata tentang.
b. Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat edaran terdiri dari
a) Alasan tentang perlunya dibuat surat edaran;
b) Peraturan perundang-undangan atau naskah dinas lain yang menjadi
dasar pembuatan surat edaran;
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
c. Kaki
Bagian kaki surat edaran terdiri dari :
(a) Tempat dan tanggal penetapan;
(b) Nama jabatan pejabat penandatangan, yang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
(c) Tandatangan pejabat penandatangan;
(d) Nama lengkap pejabat penandatangan, yang ditulis dengan huruf kapital;
(e) Cap dinas
4) Distribusi
Surat edaram disampaikan dengan surat dinas/nota dinas dari pejabat yang
berwenang kepada pejabat dan pihak terkait lainnya.
FORMAT SURAT EDARAN
Logo
NAMA INSTANSI
Batam, Tanggal, Bulan, Tahun
Kepada
Yth .................................
di –
............................
SURAT EDARAN
NOMOR : ..............................................
TENTANG
…………………………………………………………............................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)
Jenis naskah dinas penetapan hanya ada satu macam, yaitu keputusan.
a. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat menetapkan,
tidak bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan, yang digunakan untuk :
1) Menetapkan/mengubah status kepegawaian/ personal/ keanggotaan/ material/
peristiwa;
2) Menetapkan/ mengubah/ membubarkan suatu kepanitiaan/ tim;
3) Menetapkan pelimpahan wewenang.
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Keputusan adalah
Kepala Puskesmas.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Keputusan terdiri dari :
a) Kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama Puskesmas, yang ditulis dengan
b) Kata keputusan, dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
c) Nomor Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
d) Kata penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris
e) Judul Keputusan yang ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik;
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan, yang ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma.
2) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari
a) Kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat alasan/ tujuan/ kepentingan/
pertimbangan tentang perlu ditetapkannya Keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri;
b) Kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan perundang-
undangan sebagai dasar pengeluaran Keputusan. Huruf awal kata mengingat
ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di
bagian kiri.
3) Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut.
a) Diktum dimulai dengan kata memutuskan yang ditulis dengan huruf kapital
tanpa spasi diantara huruf-hurufnya dan diletakkan di tengah margin. Diikuti
kata menetapkan di tepi kiri dengan huruf awal kapital disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua;
b) Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata menetapkan
yang ditulis dengan huruf awal kapital;
c) Untuk keperluan tertentu, Keputusan dapat dilengkapi dengan Salinan dan
Petikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
4) Batang tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan sama dengan
ketentuan dalam penyusunan Peraturan, tetapi substansi Keputusan diuraikan
bukan dalam pasal-pasal melainkan diawali dengan bilangan/diktum Kesatu,
Kedua, Ketiga, dan seterusnya.
5) Kaki
Bagian kaki Keputusan terdiri dari
a) Tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan, yang ditulis dengan
huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
d. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan
e. Hal yang perlu diperhatikan

1) Naskah asli harus disimpan sebagai arsip
2) Penomoran mengacu pada pola klasifikasi arsip
CONTOH FORMAT KEPUTUSAN
Logo dan nama

jabatan yang telah
dicetak
Logo
NAMA INSTANSI
KEPUTUSAN…………………….………………
NOMOR … TAHUN ….
Judul Keputusan
TENTANG ditulis dengan
(Judul Keputusan) huruf kapital
NAMA JABATAN,
Memuat alasan tentang
Menimbang : a. bahwa ……………………………………………………………... perlu ditetapkan
Keputusan
……………………………………………………………………....
b. bahwa ………………..…………………………………................
…………………………………………................................…..
c. dan seterusnya....................................................................
Memuat Ketentuan
perundang-undangan yang
Mengingat : 1. …………………………………………………………………; menjadi dasar
2. …………………………………………………………………; ditetapkannya Peraturan
3.dan seterusnya...............................................................;
Memperhatikan : 1. .......................................................................................;
2. .......................................................................................;
3. dan seterusnya..............................................................;
MEMUTUSKAN :
Memuat subtansi
tentang kebijakan
Menetapkan : .......................................................................................... yang ditetapkan
KESATU : ...............................................................................................
KEDUA : ................................................................................................
KETIGA : ..............................................................................................
KEEMPAT : .............................................................................................. Kota sesuai dengan
KELIMA : Keputusan ........ ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. alamat instansi
&tanggal
penandatanganan
Ditetapkan di : ……………………
pada tanggal : …….…………….
Nama jabatan
NAMA JABATAN, &nama lengkap
yang ditulis dengan
huruf kapital
NAMA
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM,
NAMA
NIP
3. Naskah Dinas Penugasan
Surat Perintah Tugas
1. Pengertian
Surat peintah tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang
yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan tertentu.
2. Wewenang pembuatan dan penandatanganan

Surat perintah tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang dan tanggungjawabnya.
3. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari
1. Kop naskah dinas yang berisi logo dan nama Puskesmas, yang ditulis dengan
2. Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
3. Nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
4. Kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
5. Judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
6. Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi yang ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma secara simetris.
b) Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari :
1. Kata menimbang, yang memuat latar belakang penetapan instruksi;
2. Kata mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai landasan penetapan
instruksi.
c) Batang tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi instruksi.
d) Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari :
1. Tempat dan tanggal penetapan instruksi
2. Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
3. Tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
4. Nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, yang ditulis dengan
huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
4. Distribusi
a. Surat perintah tugas disampaikan kepada pihak yang mendapat perintah;
b. Arsip surat tugas disimpan di TU.
5. Hal yang perlu diperhatikan

a. Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi dimasukkan
ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP dan
jabatan.
b. Surat perintah tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
c. Penomoran mengacu pada pola klasifikasi arsip
B. Naskah Dinas Korespondensi

1) Naskah Dinas Korespondensi Intern
a) Nota Dinas
1) Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan, pemberitahuan, pernyataan,
permintaan, atau penyampaian kepada pejabat lain. Nota dinas memuat hal yang
bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang
panjang, dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Nota dinas dibuat oleh pejabat dalam satu lingkungan Puskesmas sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggungjawab.
3) Susunan
1) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari :
1. Kop naskah dinas yang berisi nama Puskesmas ditulis secara simetris di
tengah atas
2. Kata nota dinasyang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
3. Kata nomor, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
4. Singkatan Yth, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti dengan tanda baca titik;
5. Kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
6. Kata hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
7. Kata tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea pembuka, isi dan penutup
ditulis secara singkat, padat dan jelas.
3) kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat, dan tembusan
(jika perlu).
4) Hal yang perlu diperhatikan

a. Nota dinas tidak dibubuhi cap dinas;
b. Tembusan nota dinas berlaku di lingkungan intern Puskesmas;
c. Penomoran nota dinas dilakukan dengan mencantumkan nomor nota dinas,
kode jabatan penanda tangan, kode klasifikasi arsip, bulan dan tahun.
PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN KOTA BATAM
Jl. Zakaria Ahmad Pulau Buluh, Kec. Bulang - Batam
Email : pkmbulang@gmail.com HP : 08117756988
NOTA DINAS
Kepada : ...............................................
Dari : ...............................................
Tanggal : ...............................................
Nomor : ...............................................
Sifat : ...............................................
Lampiran : ...............................................
Hal : ...............................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
b) Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut/ tangapan terhadap surat
masuk, ditulis secara jelas pada lembar disposisi, tidak pada suratnya. Ketika
disposisi lembar disposisi merupakan satu kesatuan dengan surat masuk
2) Naskah Dinas Korespondesi ekstern

Jenis naskah dinas korespondensi ekstern hanya ada satu macam, yaitu surat dinas.
1. Pengertian
Surat dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat dalam menyampaikan
informasi kedinasan berupa pemberitahuan, pernyataan, permintaan, penyampaian
naskah dinas atau barang, atau hal kedinasan lainnya kepada pihak lain diluar
Puskesmas.
2. Wewenang penandatanganan
Surat dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
3. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat dinas terdiri dari
1) Kop surat dinas, yang berisi logo dan nama Puskesmas secara simetris
2) Nomor, sifat, lampiran, dan hal,diketik dengan huruf awal kapital disebelah kiri
dibawah kop surat dinas;
3) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atas sejajar /
sebari dengan nomor;
4) Kata Yth, ditulis dibawah hal,diikuti dengan jabatan yang dikirimi surat;
5) Alamat surat, ditulis dibawah Yth.
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat dinas terdiri dari
a. Nama jabatan,ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
b. Tanda tangan pejabat;
c. Nama lengkap pejabat / penanda tangan,ditulis dengan awal capital dan
mencantumkan NIP;
d. Stempel / cap dinas, yang digunakan sesuai dengan ketentuan;
e. Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada).
4. Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak.

a) Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat dinas;
b) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom lampiran dicantumkan jumlahnya;
c) Hal berisi pokok urat sesingkat mungkin yang dengan huruf awal kapital pada setiap
unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca.
CONTOH FORMAT SURAT DINAS
Kop surat yang

NAMA INSTANSI berupa logo, nama
Logo Jalan ............................................................... instansi dan alamat
No telp...................... faksimili lengkap yang telah
dicetak
Nomor : ../../../../… (Tgl.,Bln.,Thn)

Tanggal
Sifat : pembuatan
Lampiran : surat
Hal :
Yth. ………………………….… Alamat tujuan

…….………………………….… yang ditulis di
………….…………………….… bagian kiri
………………………………(Alinea Pembuka)..……………………………..
……………………………………………………..………………………………………
……………………………………………………..………………………………………
………………………………(Alinea Isi)………………………………………..
……………………………………………………..………………………………………
……………………………………………………..………………………………………
………………………………(Alinea Penutup)………………………………..
……………………………………………………..………………………………………
……………………………………………………..………………………………………
Nama Jabatan,
Nama jabatan
dan nama
(Tanda Tangan dan Cap Instansi) lengkap yang
ditulis dengan
huruf awal
Nama Lengkap capital
Tembusan:
1. ………………….
2. ………………….
3. ………………….
3) Surat Undangan
1. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada pejabat /
pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan
tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
2. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang
dan tanggungjawabnya.
3. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat undanganterdiri dari
1) Kop surat undangan, yang berisi logo dan nama Puskesmas;
2) Nomor, sifat, lampiran, dan hal diketik disebelah kiri dengan huruf awal kapital
dibawah kop surat udangan;
3) Tempat dan tanggal pembuatan surat , diketik disebelah kanan atas sejajar/
sebaris dengan nomor;
4) Kata Yth, ditulis dibawah hal, yang diikuti dengan nama jabatan, dan alamat
yang dikirimi surat ( jika diperlukan)
b) Batang
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari
1) Alinea pembuka;
2) Isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara;
3) Alinea penutup
c) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan huruf awal
kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulis dengan huruf awal kapital.

a) Format surat undangan sama dengan format surat dinas, yang membedakan
adalah bahwa yang dikirimi surat pada surat undangan dapat ditulis pada
lampiran;
b) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu
CONTOH FORMAT SURAT UNDANGAN
nama instansi
NAMA INSTANSI dan alamat
Logo ……………………………………………………………….
lengkap yang
JALAN ……………………..………………………………………… telah dicetak
TELEPON ………………...FAKSIMILE………………
Batam, Tanggal, Bulan, Tahun tanggal

Kepada pembuatan surat
Nomor : ../../../../… Yth, ...............................

Sifat : ........................ .............................
Lampiran : ........................ di -
Hal : UNDANGAN Batam
Alamat tujuan yang

Yth. ………………………….… ditulis di bagian kiri,
…….………………………….… dan jumlahnya cukup
………….…………………….… banyak, dapat dibuat
pada daftar lampiran
………………………………(Alinea Pembuka dan isi)..…………………..

……………………………………………………..………………………………………
Hari : ………………………………
Tanggal : .........l………………………
Pukul : ………………………………
Tempat : ………………………………
Acara : .......................................
………………………………(Alinea Penutup)………………………………..
……………………………………………………..………………………………………
……………………………………………………..………………………………………
Nama jabatan
dan nama
NAMA JABATAN, lengkap yang
ditulis dengan
huruf awal
kapital
NAMA JELAS
Catatan:
1. ………………….
2. ………………….
CONTOH FORMAT LAMPIRAN SURAT UNDANGAN
Lampiran Surat:……..
Nomor : …/…/…/……
Tanggal: ……………..
DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG
1. ..……………………………………………..………………………………………
2. ..……………………………………………..………………………………………
3. ..……………………………………………..………………………………………
4. ..……………………………………………..………………………………………
5. ..……………………………………………..………………………………………
6. ..……………………………………………..………………………………………
7. ..……………………………………………..………………………………………
8. ..……………………………………………..………………………………………
9. ..……………………………………………..………………………………………
10. .……………………………………………..………………………………………
Nama Jabatan,
(Tanda Tangan dan Cap Instansi)
Nama Lengkap
C. Naskah Dinas Khusus

1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang objek
yang mengikat antarkedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang disepakati bersama.
a. Perjanjian Dalam Negeri
1) Pengertian
Kerjasama perjanjian dalam negeri antarinstansi dibuat dalam bentuk
kesepahaman bersama atau perjanjian kerjasama.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Perjanjian yang dilakukan antar instansi pemerintah di dalam negeri dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan
tanggungjawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerjasama dalam negeri terdiri dari
(1) Logo yang diletakkan disebelah kanan dan kiri atas, disesuaikan dengan
penyebutan nama instansi;
(2) Nama Instansi;
(3) Judul perjanjian;
(4) Nomor.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerjasama memuat materi perjanjian, yang
dituangkan dalam bentuk pasal - pasal.
c) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerjasama terdiri dari nama penandatangan para
pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi ( jika dipandang perlu ),
dibubuhi materai sesuai dengan ketentuan perturan perundang-undangan
CONTOH FORMAT PERJANJIAN
PERJANJIAN KERJASAMA Judul

ANTARA perjanjian
(nama naskah
…………………………………… dinas, para
pihak, objek
DAN perjanjian)
……………………………………
TENTANG
………………………….…………………
NOMOR…………………
NOMOR………………… Penomoran
yang berurutan
dalam satu
Pada hari ini, ……… tanggal …..., bulan ……, tahun …….. bertempat di …… yang tahun takwin
bertanda tangan di bawah ini
1. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak I

2. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak II
Memuat identitas
bersepakat unutk melakukan kerja sama dalam bidang ………………..yang diatur pihak yang
dalam ketentuan sebagai berikut: mengadakan dan
menandatangani
perjanjian
Pasal 1
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal 3
PELAKSANAN KEGIATAN
………………………………………………………………..……………………………... Memuat
materi
……………………………………………………………. perjanjian,
yang ditulis
Pasal 4 dalam bentuk
PEMBIAYAAN pasal-pasal
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
……………………………………………………………………………………….……………………
….……………………………………………………………………………………….………………….
……………………………………………………………………………………….……………………
….………………………………
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi haL-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force
majeure,dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu
pelaksanaan tugaspekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force Majeure adalah:

a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan
diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal 7
PENUTUP
……………………………………………………………………………………….……………………
….……………………………………………………………………………………….…………………
…….
Nama Institusi Nama Institusi
Nama Jabatan Nama Jabatan
Tanda Tangan Tanda tangan
Nama Nama
9
b. Perjanjian Internasional
Proses pembuatan perjanjian internasional telah diatur sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Surat Kuasa
a. Pengertian
Suratkuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang
kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Suratkuasaterdiri dari
a) Kop naskah dinas yang berisi logo dan nama puskesmas,yang

diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf capital;
b) Judul surat kuasa;
c) Nomor Surat kuasa.
2) Batang
Bagian batang tubuh Surat kuasa memuat materi yang
dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, dan tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para
pihak yang berkepentingan, dan dibubuhi materai
CONTOH FORMAT SURAT KUASA
NAMA INSTANSI
Logo ……………………………………………………………….
JALAN ……………………..…………………………………………
SURAT KUASA Penomoran yang

NOMOR …/…/…/…/… berurutan dalam
satu tahun
takwim
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : .……………………………
b. Jabatan : ………………………….… memuat

identitas yang
MEMBERI KUASA memberikan
kuasa
Kepada :
a. Nama : .……………………………
b. Jabatan : .…………………………… memuat

identitas yang
menerima
c. NIP : ………………………….… kuasa
Untuk …………………………………………………………….…………………….…
……………………………………………………..……………………………………… Memuat
pernyataan tentang
Demikian Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. pemberian
wewenang kepada
pihak lain untuk
melakukan sesuatu
tindakan tertentu
Yang Diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

Kota sesuai dengan
NAMA JABATAN, NAMA JABATAN, alamat Instansi dan
tanggal
penandatanganan
NAMA
Pangkat
NIP Nama Jelas
9
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan
para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
a) Kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama puskesmas diletakkan
secara simetris dan ditulis dengan huruf capital;
b) Judul berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara
simetris;
c) Nomor berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara
simetris.
2) Batang
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a) Tulisan hari, tanggal, bulan dan tahun serta nama dan jabatan para pihak
yang membuat berita acara;
b) Substansi berita acara.
c) Keterangan yang menyebut adanya lampiran; dan
d) Penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat dengan
sebenar-benarnya.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan,
nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi apabila
diperlukan.
c. Lampiran
Lampiran berita acara adalah dokumen tambahan yang berisi antara lain
laporan, memori, daftar seperti daftar aset/arsip yang berkaitan dengan materi
muatan suatu berita acara
CONTOH FORMAT BERITA ACARA
NAMA INSTANSI
Logo ……………………………………………………………….
JALAN ……………………..…………………………………………
BERITA ACARA Penomoran

yang berurutan
NOMOR : …/…/…/…/… dalam satu
tahun takwim
Pada hari ini tanggal ………, bulan ………, tahun …….., kami masing-masing :
memuat
1. …………(nama pejabat) …… (NIP dan jabatan), yang selanjutnya disebut Pihak identitas para
Pertama. pihak yang
melaksanakan
kegiatan
2. ……(pihak lain) …………………………….., yang selanjutnya disebut
Pihak Kedua.
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………...... Memuat
...................................................................................................................... kegiatan yang
dilaksanakan
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ………… untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kota seusai
Dibuat di …………………….. dengan alamat
instansi
Pihak Kedua, Pihak Pertama,

NAMA JABATAN
Tanda tangan
NAMA PEJABAT NAMA JELAS para pihak dan
Pangkat para saksi
NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah Dinasyang berisi informasi hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditanda tangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
a) Kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama
puskesmas diletakkan secara simetris dan ditulis dengan
huruf capital;
b) Judul surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan
diletakkan secara simetris;
c) Nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan
diletakkan secara simetris.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud
dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat surat keterangan
tempat, tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan,
dan nama pejabat yang membuat surat keterangan tersebut.
Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN
NAMA INSTANSI logo dan nama

Logo ………………………………………………………………. instansi yang telah
JALAN dicetak
……………………..…………………………………………
Penomoran
yang berurutan
dalam satu
SURAT KETERANGAN tahun takwim
NOMOR : …/…/…/…/…
Yang bertandatangan di bawah ini : memuat

identitas yang
a. Nama : .…………………………… memberikan
keterangan
b. Jabatan : ………………………….…
Dengan ini menerangkan bahwa Saudara yang tersebut di bawah ini :

memuat
a. Nama : .…………………………… identitas yang
b. NIP : .…………………………… diberi
c. Pangkat/Golongan : .…………………………… keterangan
d. Jabatan : ………………………….…
Adalah benar Pegawai Pemerintah Kota Batam yang bermaksud akan ............. Memuat
…………………………………………………………………….…………………….… informasi
…………………………………………………………………….…………………….… mengenai suatu
hal atau
seseorang untuk
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana kepentingan
mestinya. kedinasan
NAMA JABATAN
Kota seusai dengan
alamat instansi dan
tanggal
penandatanganan
NAMA JELAS
9
5. Surat Pengantar
a. Pengertian
surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
b. Wewenang dan penandatanganan
surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari
a) Kop naskah dinas;
b) Nomor;
c) Tanggal;
d) Nama jabatan/alamat yang dituju;
e) Tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari
a) Nomor urut;
b) Jenis yang dikirim;
c) Banyaknya naskah/barang;
d) Keterangan
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan terdiri dari
a) Pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi :
(1) Nama jabatan pembuat pengantar;
(2) Tanda tangan;
(3) Nama dan NIP;
(4) Stempel jabatan/Instansi.
b) Penerima yang berada di sebelah kiri,yang meliputi :
(1) Nama jabatan penerima;
(2) Tanda tangan;
(3) Nama dan NIP;
(4) Cap instansi;
(5) Nomor telepon/faksimili;
(6) Tanggal penerimaan.
d. Hal yang perlu diperhatikan
Surat pengantar dikirim dua rangkap, lembar pertama untuk penerima dan
lembar kedua untuk pengirim.
e. Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas
- 38 -
CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR
NAMA INSTANSI
Logo ……………………………………………………………….
JALAN ……………………..…………………………………………
( Batam,Tgl, Bln, Thn) ….
Kepada,
Yth.……………
…………………
di –
..…………….…
SURAT PENGANTAR
NOMOR …/…/…/…/…
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal………………..
Penerima Pengirim
Nama jabatan, Nama jabatan,
Nama Lengkap Nama Lengkap

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Nomor telepon ……………….

- 39 -
6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
suatu hal yang ditujukan kepada semua pejabat / pegawai / perseorangan /
lembaga baik di dalam maupun di luar Kementerian Kesehatan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang atau
pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari
a) Kop naskah dinas, yang berisi lambing Negara dan nama jabatan untuk
Menteri Kesehatan atau logo Kementerian Kesehatan untuk pejabat
eselon I ke bawah;
b) Tulisan pengumuman keterangan ditulis dengan huruf kapital dan
diletakkan secara simetris;
c) Nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan
secara simetris;
d) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan
huruf capital dan diletakkan secara simetris; dan
e) Rumusan judul pengumuman, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris dibawah tentang.
2) Batang tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat :
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman; dan
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman ditempatkan di sebelah kanan, yang terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan hurup awal
capital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangah pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital; dan
e) Cap dinas.
d. Hal yang perlu diperhatikan
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok / golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat cara
pelaksanaan teknis suatu peraturan.
- 40 -
3) Penomoran Pengumuman mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode

Unit Pengolah di lingkungan kementerian Kesehatan.
Kop
Puskesmas
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………………….
TENTANG
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Ditetapkan di …………………….
Pada tanggal …………………….
Kepala UPT. Puskesmas Bulang
NAMA JELAS
D. Laporan
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan
suatu kegiatan / kejadian.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Wewenang pembuatan laporan dilakukan oleh pejabat / staf yang diberi tigas.
Laporan ditandatangani oleh pejabat / staf yang diserahi tugas.
3. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital
dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari :
1) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, serta
ruang lingkup dan sistematika laporan;
- 41 -
2) Materi laporan, yang terdiri dari kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhinya, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi,
dan hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan masukan dan pertimbangan; dan
4) Penutup, yang merupakan akhir laporan, memuat harapan / permintaan
harapan / ucapan terima kasih.
c) Kaki
Bagian kaki Laporan terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) Nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal kapital;
3) Tanda tangan; dan
4) Nama lengkap , di tulis dengan huruf awal kapital.
CONTOH 18 FORMAT LAPORAN

NAMA INSTANSI
Logo ……………………………………………………………….
JALAN ……………………..…………………………………………
LAPORAN
TENTANG
…………………..............................…..
I. Pendahuluan
A. Umum / latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang Dilaksanakan
III. Hasil yang Dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di
pada tanggal ……………………..
Nama jabatan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
- 42 -
E. Telaahan Staf
1. Pengertian
Telaah Staf adalah bentuk uraian yang di sampaikan oleh pejabat atau staf yang
memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persolan dengan memberikan
jalan keluar / pemecahan yang di sarankan.
2. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
1) Judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas; dan
2) Uraian singkat tentang permasalahan.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari :
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan
yang akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data
yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan
merupakan kemungkinan kejadian dimasa yang akan datang;
3) Fakta mempengaruhi, yang memuat fakta yang menjadikan landasan
analisis dan pemecahan masalah;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan
atau cara bertindak yang mungkin dapat dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil telahaan, yang merupakan pilihan
cara bertindak atau jalan keluar; dan
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran
atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang di hadapi .
c) Kaki
Bagian Kaki telaahan staf ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang terdiri
dari :
1) Nama jabatan pembuat telaahan staf, di tulis dengan huruf awal kapital;
2) Tanda tangan;
3) Nama lengkap tanpa mecantumkan NIP dan cap dinas; dan
4) Daftar lampiran (jika diperlukan).
- 43 -
CONTOH FORMAT TELAAHAN STAF
NAMA INSTANSI
……………………………………………………………….
LO JALAN ……………………..…………………………………………
GO TELEPON ………………...FAKSIMILE………………
TELAAHAN STAF
Kepada : ……………………………
Dari : ……………………………
Tanggal : ……………………………
Nomor : ……………………………
Lampiran : ……………………………
Hal : …………………………....
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta – fakta yang mempengaruhi
IV. Analisa
V. Kesimpulan
VI. Saran
Nama Jabatan
Nama Pejabat
Pangkat
NIP
F. Sertifikat
1. Pengertian
Sertifikat adalah surat penghargaan atau surat keterangan tertulis yang tercetak
dan dikeluarkan oleh instansi dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
sebagai bukti telah mengikuti suatu kegiatan atau telah memenuhi standar /
prosedur / syarat yang ditetapkan.
2. Wewenang Penandatanganan
Sertifikat ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang
dan tanggung jawabnya
Tata naskah dinas untuk sertifikat dilaksanankan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
- 44 -
KOP
Puskesmas
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai / Atas partisipasinya dalam ……………………………

yang diselenggarakan oleh ……………………………………………
dari tanggal ………s/d………bertempat di ………………………….
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepala UPT. Puskesmas Bulang
NAMA JELAS
G. Naskah Dinas Elektronik

Naskah dinas elektronik adalah naskah dinas berupa komunikasi informasi yang
dilakukan secara Elektronik atau yang terekam dalam multimedia
elektronik.Ketentuan lebih lanjut tentang tat naskah dinas elektronk diatur sesuai
dengan ketentuan Peraturan perundang-undangan.
H. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah dinas untuk
mencatat berbagai data dan informasi. Formulir di buat dalam bentuk kartu atau
lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang di perlukan.
- 45 -
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat, dan
meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam penyusunannya perlu
memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Ketelitian
Dalam menyusun naskah dinas harus tercermin ketelitian dan kecermatan, dilihat
dari bentuk , susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa, dan penerapan
kaidah ejaan di dalam pengetikan.
2. Kejelasan
Naskah Dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan materi.
3. Singkat dan padat
Naskah Dinas harus menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan benar
(Bahasa baku, efektif, singkat,padat, dan lengkap).
4. Logis dan Meyakinkan
Naskah Dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan gagasan ke
dalam naskah dinas dilakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan.
Struktur kalimat harus lengkap dan efektif sehingga memudahkan pemahaman
penalaran bagi penerima naskah dinas.
5. Pembakuan
Naskah Dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku sesuai
dengan tujuan pembuatan, baik di lihat dari sudut format maupun dari
penggunaan bahasanya agar mudah dan memperlancar pemahaman isi Naskah
Dinas.
B. Penomoran Naskah Dinas

Nomor pada naskah dinas merupakan segmen penting dalam kearsipan. Oleh
karena itu susunannya harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan, temu
balik, dan penilaian kearsipan. Penomoran naskah dinas dalam bentuk produk
hukum daerah diselenggarakan sesuai dengan ketentuan tentang pembentukan
produk hukum daerah yang berlaku, sedangkan penomoran naskah dinas dalam
bentuk surat diselenggarakan melalui Sekretariat pada SKPD.
1. Nomor Naskah Dinas Produk Hukum Daerah
Susunan nomor naskah dinas produk hukum daerah terdiri dari tulisan NOMOR,
nomor naskah ( nomor urut dalam satu tahun takwin ), tulisan TAHUN dengan
huruf kapital ( tahun terbit ).
- 46 -
Contoh :
PERATURAN PUSKESMAS
NOMOR ……. TAHUN ……..
TENTANG
………………………………..
………………………………..
2. Nomor Naskah Dinas Arahan

a. Keputusan, Kerangka Acuan Kegiatan, Standar Operasional Prosedur,
Instruksi dan Surat Edaran.
Susunan nomor naskah dinas keputusan, kerangka acuan kegiatan, Standar
Operasional Prosedur, Instruksi dan surat edaran terdiri dari tulisan Nomor
naskah ( nomor urutan dalam satu tahun takwin ), tulisan Tahun dengan huruf
kapital dan tahun terbit.
b. Pedoman
Pedoman merupakan lampirankeputusan, penomorannya sama dengan
nomor keputusan yang mengantarkannya dan di letakkan di sebelah kanan
atas.
c. Surat Perintah Tugas
Susunan penomoran Surat Perintah Tugas sebagai berikut.
1) Nomor naskah (nomor urut dalam satu takwin);
2) Kode jabatan penandaan;
3) Bulan (di tulis dalam dua digit);
4) Tahun terbit.
3. Nomor Naskah Dinas Dalam Susunan Surat

Susunan nomor surat dinas mencakup hal-hal berikut.
a. Surat Dinas yang di tanda tangani oleh pimpinan instansi terdiri dari :
1. Kode derajat pengamanan surat dinas,
2. Nomor naskah ( nomor urut dalam satu tahun takwil ),
3. Singkatan Nama Jabatan,
4. Bulan ( ditulis dua digit ),
5. Tahun terbit.
- 47 -
CONTOH :
CONTOH :
R – 123 / K. ORGS / 06 / 2015
Kode derajat surat dinas biasa
Nomor naskah dinas
Singkatan nama jabatan kepala bagian organisasi
Bulan
Tahun terbit
b. Surat Dinas yang di tandatangani oleh Pejabatat di bawah Pimpinan Instansi

terdiri dari :
1. Kode derajat pengamanan surat dinas;
2. Nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwin);
3. Singkatan / akronim instansi;
4. Singkatan / akronim unit kerja pemrakarsa atau Kode Jabatan;
5. Bulan ( ditulis dua digit );
6. Tahun terbit.
CONTOH :
R – 123 / ORGS / ANJAB / 06 / 2015
Kode derajat surat dinas biasa
Nomor naskah dinas
Singkatan / akronim instansi
Unit pemrakarsa surat dapat berupa singkatan

jabatan atau kode jabatan
Bulan
Tahun terbit
- 48 -
4. Nomor nota dinas
Memorendum/Nota Dinas bersifat internal,dengan susunan penomorannya

sebagai berikut:
a. Nomor naskah dinas (nomor urut dalam satu tahun takwim);
b. Kode jabatan penanda tangan;
c. Kode klasifikasi arsip;
d. Bulan terbit.
5. Nomor salinan dinas
Penomoran salinan surat dilakukan untuk menunjukkan bahwa surat tersebut di

buat dalam jumlah terbatas dan distribusinya tertentu/diawasi.
Penyebutan nomor salinan surat disusun sebagai berikut.
1. Semua surat yang mempunyai tingkat keamanan yang sangat rahasia
/rahasia harus diberi nomor salinan pada halaman pertama;
2. Pendistribusian surat yang bernomor salinan harus sama dengan daftar
distribusinya.Daftar distribusi harus dicantumkan sebagai lampiran.
C. Nomor halaman
Nomor halaman naskah dinas produk hukum menggunakan nomor urut angka arab
dan di cantumkan secara simetris di tengah atas dengan membubuhkan tanda
penghubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman pertama naskah dinas
yang menggunakan kop naskah dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
-2-
D. Ketentuan jarak spasi

Ketentuan jarak dan spasi dalam naskah dinas hendaknya memperhatikan aspek
keserasian dan estetika dengan mempertimbangkan isi naskah dinas yang dapat
terdiri dari :
1. jarak antara bab dan judul adalah dua spasi
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah satu
spasi;
3. jarak antara judul dan sub judul adalah empat spasi;
4. jarak antara sub judul dan uraian adalah dua spasi;
5. jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
E. Penggunaan huruf
Naskah dinas dalam bentuk susunan surat menggunakan jenis huruf arial dengan
ukuran 11 atau 12, dan naskah dinas dalam bentuk produk hukum menggunakan
jenis huruf bookman Old Style dengan ukuran 12.
- 49 -
F. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran,setiap lampiran harus diberi nomor
urut dengan angka arab. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari
halaman sebelumnya.
G. Daftar distribusi
Daftar distribusi adalah susunan pejabat yang dibuat oleh pejabat sekretariat dan
digunakan sebagai pedoman pendistribusian naskah dinas. Setiap pendistribusian
menunjukkan pejabat yang berhak menerima naskah.
H. Rujukan
Rujukan adalah naskah atau dokumen lain yang digunakan sebagai dasar acuan
atau dasar penyusunan naskah. Penulisan rujukan dilakukan sebagai sebagai
berikut :
1. Naskah dinas yang berbentuk surat perintah, surat tugas, surat edaran dan
pengumuman, rujukan ditulis di dalam konsideran dasar.
2. Surat dinas memerlukan rujukan, naskah yang menjadi rujukan ditulis pada
alinea pembuka diikuti substansi materi surat yang bersangkutan.
Dalam hal lebih dari satu naskah, rujukan harus ditulis secara kronologis
3. Cara menulis rujukan berupa naskah mencakupi informasi singkat tentang
naskah yang menjadi rujukan, dengan urutan sebagai berikut :
jenis naskah dinas, jabatan penandatanganan naskah dinas, nomor naskah
dinas, tanggal penetapan dan subjek naskah dinas.
Rujukan berupa surat dinas mencakupi informasi singkat tentang surat dinas
yang menjadi rujukan, dengan urutan sebagai berikut :
jenis surat, jabatan penandatangan, nomor surat, tanggal penandatanganan
surat, dan hal;
Rujukan berupa surat dinas elektronik dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan
di perlukan pengaturan lebih lanjut.
4. Rujukan tidak harus dicantumkan pada surat dinas yang di tujukan pada instansi
non pemerintah,
I. Ruang tanda tangan
Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas yang
memuat nama jabatan yang dirangkaikan dengan nama puskesmas
a. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris
kalimat terakhir;
b. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat;
c. Ruang tanda tangan sekurang –kurangnya empat paragraf;
- 50 -
d. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah kurang lebih 3 cm,
sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
J. Penentuan batas/ ruang tepi
Demi keserasian dan kerapian dalam penyusunan naskah dinas, diatur supaya tidak
seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan
batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada
tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi
dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk
membuat naskah dinas, yaitu :
a. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, dua spasi di bawah
kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2cm dari tepi atas
kertas;
b. Ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
c. Ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas, batas ruang tepi
kiri tersebut diatur cukup lebar agar pada waktu dilubangi untuk kepentingan
penyimpanan dalam ordner/ snelhechter tidak berakibat hilangnya salah satu
huruf/ kata/ angka pada naskah dinas;
d. Ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi ) dalam paragraf hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
K. Penggunaan bahasa
Bahasa yang digunakan dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan menguraikan
maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperhatikan pemakaian kata dan
kalimat dalam susunan yang baik dan benar, sesuai dengan kaidah tata bahasa
yang berlaku yaitu tata bahasa baku Indonesia dan Kamus Besar Bahasa Indonesia.
Ejaan yang digunakan di dalam naskah adalah ejaan bahasa Indonesia sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
L. Media/ sarana naskah dinas

Media/ sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam informasi yang
dikomunikasikan dalam bentuk media konvensioanal (kertas).
1. Kertas
a. Naskah dinas menggunakan kertas jenis HVS 80 gram;
b. Naskah dinas yang mempunyai nilai kegunaan dalam waktu lama
menggunakan kertas jenis HVS lebih dari 80 gram atau kertas jenis lain
yang memiliki nilai keasaman tertentu serendah-rendahnya harus
menggunakan kertas dengan nilai keasaman (pH) 7;
- 51 -
c. Surat dinas yang asli menggunakan kertas berwarna putih dengan

kualitas terbaik white bond;
d. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas korespondensi adalah A4 yang
berukuran 297x210 mm (8 ¼ x 11 ¾ inchi). Disamping kertas A4 untuk
kepentingan tertentu dapat digunakan kertas dengan ukuran
berikut :
1) F4 ukuran 210x330mm ( 8,5x13 inci) : naskah dinas arahan
2) A4 ukuran 210x297mm(8 ¼x1 1 ¾in ci ) : naskah dinas korespondensi,
naskah dinas khusus, laporan, dan telaahan staf
3) A3 kuarto ganda (297 x 420 mm);
4) A5 setengah kuarto (210 x 148 mm);
5) Folio (210 x330 mm);
6) Folio ganda (420 x 330 mm).
2. Sampul surat
a. Sampul surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama
untuk surat keluar instansi. Ukuran, bentuk, dan warna sampul yang
digunakan untuk surat-menyurat di lingkungan Puskesmas, diatur sesuai
dengan keperluan Puskesmas dengan mempertimbangkan efisiensi.
b. Warna dan kualitas
a. Sampul surat dinas menggunakan kertas tahan lama (bond) berwarna
putih atau coklat muda dengan kualitas sedemikain rupa sehingga
sesuai dengan ukuran dan berat naskah atau surat dinas yang
dikirimkan.
b. Penulisan alamat pengirim dan tujuan
Pada sampul surat harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat
tujuan. Alamat pengirim dicetak pada bagian atas dengan susunan
dan bentuk huruf yang sama dengan yang dicetak pada kepala surat,
yaitu logo Puskesmas, nama Puskesmas, alinea pertama alamat
tujuan mulai dicetak atau ditulis pada bagian sampul kanan bawah.
c. Cara melipat dan memasukkan surat ke dalam sampul.
c. Surat dinas dilipat dengan sudut saling bertemu dan lipatan harus lurus dan
tidak kusut. Sebelum surat dinas dilipat harus dipertimbangkan sampul yang
akan digunakan. Surat dinas dilipat dengan cara sepertiga bagian bawah
lembaran surat dilipat ke depan dan sepertiga bagian atas dilipat ke
belakang. Selanjutnya, surat dimasukkan ke dalam sampul dengan bagian
kepala surat menghadap ke depan ke arah penerima/ pembaca surat.
M. Susunan surat dinas

1. Kop surat
Kop surat mengidentifikasikan nama Puskesmas dan alamat dengan

ketentuan sebagai berikut.
- 52 -
a. Kop surat nama Puskesmas menunjukkan nama dan alamat Puskesmas.

Kertas dengan kop surat dimaksud digunakan untuk kemudahan dalam
surat- menyurat.
b. Kop surat nama Puskesmas menggunakan logo Pemerintah Kota Batam
diletakkan di kiri atas dan logo Puskesmas di kanan atas, dan nama
Puskesmas dicetak sebanyak-banyaknya tiga baris, logo dicetak setingkat
lebih tinggi (serasi) di atas nama Puskesmas.
c. Surat jenis nota dinas dan memorandum tidak menggunakan kop surat
berlogo.
d.
2. Tanggal surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut:

a. Tanggal ditulis dengan angka Arab;
b. Bulan ditulis lengkap;
c. Tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka Arab.
3. Hal surat
Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan kelompok kata singkat
tetapi jelas.
Hal perlu dicantumkan dengan alasan berikut
a. Menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang dikomunikasikan
dan menjadi rujukan dalam komunikasi;
b. Memudahkan identifikasi;
c. Memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.
4. Alamat surat
a. Surat dinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan dari instansi
pemerintah yang dituju. Surat dinas tidak dapat ditujukan kepada
identitas nama individu dan nama instansi.
b. Surat dinas yang ditujukan kepada pejabat negara ditulis dengan urutan
sebagai berikut
1) Nama jabatan;
2) Jalan;
3) Kota;
4) Kode pos.
5. Paragraf dan spasi surat

Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan satu dengan
yang lain, yang merupakan satu kesatuan. Fungsi paragraf adalah
mempermudah pemahaman penerima, memisahkan, atau menghubungkan
pemikiran dalam komunikasi tertulis. Isi surat dinas diketik satu spasi dan diberi
- 53 -
jarak 1,5 - 2 spasi di antara paragraf yang satu dengan paragraf yang lainnya.
Surat yang terdiri atas satu paragraf jarak antar barisnya adalah dua spasi.
Pemaragrafan ditandai dengan takuk, yaitu kurang lebih 6 ketuk atau spasi.
6. Warna tinta
Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam. Tinta yang digunakan
untuk menandatangani dan paraf naskah dinas berwarna biru tua, tinta yang
digunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah.
7. Salinan
Salinan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan terdapat pada
tembusan surat, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada pejabat terkait.
8. Tingkat keamanan
a. Sangat rahasia disingkat (SR) : tingkat keamanan isi surat dinas yang
tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan
Negara. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak
berhak, surat ini akan membahayakan keamanan dan keselamatan
Negara.
b. Rahasia disingkat (R) : tingkat keamanan isi surat dinas yang
berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan Negara. Jika
disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, surat
ini akan merugikan Negara.
c. Biasa disingkat (B) : tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang tidak
termasuk dalam butir a dan butir b. Namun, itu tidak berarti bahwa isi
surat dinas tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak
mengetahuinya.
d. Surat yang mengandung materi dengan tingkat keamanan tertentu
(Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga keamanannya dalam rangka
keamanan dan keselamatan Negara. Tanda tingkat keamanan ditulis
dengan cap (tidak diketik) berwarna merah pada bagian atas dan bawah
setiap halaman surat dinas. Jika surat dinas tersebut disalin, cap tingkat
keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna
cap pada surat asli,
9. Kecepatan penyampaian
a. Amat Segera/ Kilat adalah surat dinas yang harus diselesaikan/ disampaikan
pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikan/ disampaikan dalam batas
waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima.
c. Penting dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima.
- 54 -
d. Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/ disampaikan dengan batas
waktu 5 hari kerja setelah surat diterima.
10. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

a. Dokumen induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh kepala FKTP.
b. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar
dalam daftar distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan yang dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/ stempel “TERKENDALI”
c. Dokumen tak terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/ stempel
“TIDAK TERKENDALI”. Dokumen dikeluarkan oleh Penanggungjawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada daftar distribusi dokumen tidak terkendali.
d. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/ revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/ stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
N. Ketentuan surat menyurat

1. Komunikasi langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada pejabat yang dituju. Jika surat tersebut
ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala instansi, untuk mempercepat
penyampaian surat kepada pejabat yang dituju tersebut, surat tetap ditujukan
kepada kepala instansi dengan mencantumkan untuk perhatian (u.p.) pejabat
yang bersangkutan
2. Alur surat-menyurat
Alur surat-menyurat harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan tertinggi instansi
hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang sehingga dapat dilakukan
pengendalian penyelesaian.
3. Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut pengelolaan naskah

dinas korespondensi, ditulis secara jelas pada lembar disposisi, tidak pada
- 55 -
naskah asli. Lembar disposisi merupakan satu kesatuan dengan naskah dinas
yang bersangkutan
- 56 -
BAB IV
PENGURUSAN NASKAH DINAS KORESPONDENSI
Korespondensi sangat penting untuk mendukung terselenggaranya tugas

fungsiorganisasi. Jika pelaksanaannya tidak diatur dengan cermat dan teliti,
akandiperlukan banyak waktu dan biaya. Pengurusan naskah dinas korespondensi
yangbaik akan meningkatkan efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan administrasi
instansipemerintah.
A. Naskah Dinas Korespondensi Intern ( Nota Dinas/Memorandum)

Pengurusan nota dinas/ memorandum adalah pengelolaan nota dinas/
memorandum yang diterima dan yang akan dikirim. Pengurusan nota dinas/
memorandum dipusatkan di kesekretariatan atau bagian tata usaha untuk
memudahkan pengawasan dan pengendaliannya.
B. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern

1. Ketentuan Penyusunan Surat Dinas
a. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat
dinas harus dilaksanakan secara cermat dan teliti agar tidak
menimbulkan salah penafsiran.
b. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara
dan prosedur surat-menyurat harus menggunakan sarana
komunikasi resmi.
c. Jawaban terhadap surat yang masuk
1) Puskesmas harus segera menginformasikan kepada penerima surat atas
keterlambatan jawaban dalam suatu proses komunikasi.
2) Puskesmas harus segera memberikan jawaban terhadap konfirmasi yang
dilakukan oleh instansi pengirim.
2. Pengurusan Surat Masuk

Surat masuk adalah semua surat dinas yang diterima dari
organisasi / lembaga lain (eksternal). Untuk memudahkan pengawasan
dan pengendalian, penerimaan surat masuk dipusatkan di kesekretariatan
atau bagian tata usaha. Penanganan surat masuk dilaksanakan melalui
tahapan sebagai berikut :
a. Penerimaan
Surat masuk yang diterima dalam sampul tertutup
dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi keamanan (Sangat
Rahasia(SR), Rahasia(R), dan Biasa (B).
- 57 -
b. Pencatatan
1) Surat masuk yang diterima dicatat pada buku agenda
menurut tingkat keamanan
2) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan
SR dan R dilakukan oleh kepala sub bagian tata usaha atau
pejabat lain yang mendapatkan kewenangan dari Kepala
Puskesmas.
3) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat
keamanan B dilakukan oleh pejabat yang ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas.
4) Pencatatan surat dilaksanakan dengan prioritas sesuai
dengan tingkat kecepatan penyampaian
5) Pencatatan dilakukan pula pada lembar disposisi dan surat
mengenai nomor agenda dan tanggal penerimaan.
6) Pencatatan surat masuk dimulai dari Nomor 1 pada bulan
Januari dan berakhir pada nomor terakhir dalam satu tahun,
yaitu nomor terakhir pada tanggal 31 Desember.
7) Pencatatan surat selalu dilakukan pada setiap terjadi
pemindahan dan penyimpanan.
c. Penilaian
1) Kegiatan penilaian surat masuk mulai dilaksanakan pada
tahap pencatatan.
2) Pada tahap penilaian, surat dinilai apakah akan disampaikan
kepada Kepala Puskesmas atau dapat disampaikan
langsung kepada pejabat yang menangani.
3) Selain penilaian penyampaian surat, dilakukan pula penilaian
penanganan surat, apakah surat masuk itu akan diproses
biasa atau melalui proses pemberkasan naskah.
4) Surat masuk yang beralamat pribadi (nama orang) dinilai
termasuk surat yang harus disampaikan langsung kepada
yang bersangkutan dalam keadaan sampul tertutup.
5) Penilaian dilakukan dengan berpedoman kepada tingkat
keamanan dan tingkat kecepatan penyampaian surat.
d. Pengolahan
1) Pada tahap pengolahan, Kepala Puskesmas atau Kepala
Sub Bagian Tata Usaha memutuskan tindakan yang akan
diambil sehubungan dengan surat masuk tersebut.
2) Dari hasil pengolahan diputuskan tindakan lanjutnya, yaitu
langsung disimpan atau dibuat naskah dinas baru.
- 58 -
3) Pengolahan surat masuk dapat menggunakan proses

pemberkasan naskah atau proses administrasi biasa sesuai
dengan kebutuhan.
e. Penyimpanan
1) Surat dinas harus disimpan sedemikian rupa sehingga mudah
ditemukan kembali jika diperlukan.
2) Surat masuk yang melalui proses pemberkasan naskah disimpan
dalam berkas naskah dinas menurut bidang permasalahan.
3) Surat masuk yang diproses tidak melalui proses
pemberkasan,naskah dinas disimpan dalam himpunan sesuai
dengan kebutuhan.
Beberapa cara menghimpun surat adalah sebagai berikut.
a) Seri adalah himpunan satu jenis surat dinas yang berdasarkan format surat
atau jenis naskah dinas, misalnya keputusan, petunjuk pelaksanaan, dan
surat edaran, disusun secara kronologis. Himpunan menurut seri selain
dibatasi oleh kernampuan map juga dibatasi oleh tahun naskah dinas.
b) Rubrik adalah himpunan dari satu macam masalah/ hal/ pokok persoalan
yang disusun secara kronologis, misalnya cuti, kunjungan dinas, kerja
lapangan. Himpunan menurut rubrik dibatasi dengan tahun atau dibatasi
sampai dengan masalah selesai,
c) Dosir adalah himpunan satu macam kegiatan atau persoalan yang disusun
secara kronologis dari awal sampai akhir. Misalnya, fail/ berkas pegawai
adalah himpunan naskah dinas mulai dari lamaran sampai dengan
pemberhentian.
4) Penyimpanan surat atau himpunan dilakukan sebagai berikut :
a) Lateral adalah penyimpanan surat/himpunan yang dilakukan sedemikain
rupa sehingga yang terlihat hanya bagian sisi samping, misalnya
penyimpanan dalam ordner dan kotak arsip;
b) Vertikal adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan sedemikian
rupa sehingga yang terlihat. hanya bagian muka, misalnya penyimpanan
surat map pada lemari berkas;
c) Horizontal adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan
sedemikian rupa sehingga muka surat/ himpunan terlihat di sebelah atas,
misalnya penyimpanan peta atau gambar konstruksi.
5) Surat yang masih aktif, tetap berada di unit pengolah. setelah surat
menjadi arsip inaktif, penyimpanannya harus sudah dialihkan ke unit
kearsipan sesuai dengan ketentuan kearsipan yang berlaku.
f. Sarana Penanganan Surat Masuk
1) Buku agenda adalah sarana utama pengendalian dan

pengawasan surat masuk. Semua surat masuk pertama kali
- 59 -
dicatat padabukuagenda, yang disusun dalam kolom catatan

sebagai berikut:
a) Nomor agenda;
b) Alamat pengirim;
c) Tanggal surat masuk;
d) Nomor surat masuk;
e) Perihal
2) Pengurusan surat masuk yang tidak melalui proses
pemberkasan naskah dinas, selain buku agenda dapat
digunakan sarana lain yang diatur sesuai dengan kebutuhan
Puskesmas.
3) Sarana pengurusan surat masuk melalui proses
pemberkasan naskah, selain dengan buku agenda, juga
digunaka sarana Iain.
3. Pengurusan Surat Keluar

Surat keluar adalah semua surat dinas yang akan dlkirim kepada
pejabat yang tercantum pada alamat surat dinas dan sampul surat dinas.
Penanganan surat keluar, pencatatan, pemnberian nomor/ cap dan
pengiriman surat keluar dipusatkan di bagian tata usaha untuk
memudahkan pengawasan dan pengendalian.
a. Pengolahan
1) Kegiatan pengolahan dimulai dari penyiapan hingga ke

penandatanganan surat dinas. Penyiapan surat keluar
dilaksanakan,antar lain karena :
a) adanya kebijakan Kepala Puskesmas;
b) reaksi atas suatu aksi;
c) adanya konsep baru
2) Penyiapan / penyusunan konsep surat keluar adalah sebagai
berikut :
a.) penyiapan/ penyusunan konsep dilakukan oleh
pegawai yang membidanginya atau pejabat yang
ditunjuk;
b) setiap konsep yang disiapkan haras didasarkan pada kebijaksanaan dan
pengarahan Kepala Puskesmas;
c) setiap konsep yang akan diajukan kepada Kepala Puskesmas terlebih
dahulu diteliti oleh kepala sub bagian tata usaha atau pejabat yang diserahi
wewenang. Sesuai dengan petunjuk Kepala Puskesmas atau menurut
pertimbangannya sendiri terhadap isi surat dinas, kepala sub bagian tata
usaha menetapkan tingkat kecepatan penyampaian dan tingkat keamanan
surat.
- 60 -
d) setiap konsep surat dinas sebelum ditandatangani oleh Kepala Puskesmas

dibubuhi paraf terlebih dahulu oleh para pejabat dua tingkat di bawahnya
yang bertugas menyiapkan konsep surat dinas tersebut.
e) Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut.
(1) paraf pejabat yang berada dua tingkat di bawah Kepala Puskesmas
dibubuhkan di sebelah kiri/ sebelum nama Kepala Puskesmas.
(2) paraf pejabat yang berada satu tingkat di bawah Kepala Puskesmas
dibubuhkan di sebelah kiri atas/ sebelum nama jabatan Kepala
Puskesmas.
(3) setelah surat dinas diparaf oleh pejabat yang bersangkutan dan tidak lagi
mengandung kekurangan/ kesalahan yang perlu diperbaiki, proses
selanjutnya adalah :
(a) pengajuan kepada Kepala Puskesmas;
(b) penandatanganan oleh Kepala
Puskesmas;
(c) perubahan cap
(d) pemberian nomor.
b. Pencatatan
Semua surat keluar dicatat dalani Buku Pencatatan Surat Keluar
yang bentuk, susunan, dan tata cara pencatatannya diatur sesuai
kebutuhan.
c. Penggandaan
1) Penggandaan adalah kegiatan memperbanyak surat dinas dengan sarana
reproduksi yang tersedia sesuai dengan banyaknya alaraat yang dituju.
2) Penggandaan hanya dilakukan setelah surat keluar ditandatangani oleh
pejabat yang berhak.
4) Cap dinas yang dibubuhkan pada hasil penggandaan harus
Asli (bukan salinan).
5) Jumlah yang digandakan sesuai dengan alamat yang dituju (alamat
distribusi).
6) Penggandaan surat keluar yang tingkat kecepatan penyampaiannya
kilat dan sangat segera harus didahulukan.
7) Penggandaan surat keluar yang tingkat keamaannya sangat rahasia/
rahasia harus diawasi dengan ketat.
8) Kepala sub bagian tata usaha berkewajiban menjaga agar
penggandaan dilaksanakan menurut ketentuan.
d. Pengiriman
1) Surat keluar yang akan dikirimkan dimasukkan ke dalam
sampul.
2) Pada sampul surat keluar yang tingkat keamanannya biasa (B),
- 61 -
rahasia (R), dan sangat rahasia (SR) dicantumkan alamat

lengkap, nomor surat dinas, dan cap yang sesuai dengan tingkat
kecepatan penyampaian.
3) Surat yang tingkat keamanannya SR atau R dimasukkan ke
dalam sampul, dibubuhi alamat lengkap, nomor surat dinas, cap
dinas, cap yang sesuai dengan tingkat kecepatan
penyampaiannya dan cap tingkat keamanan. Sampul ini
dimasukkan ke dalam sampul kedua dengan tanda-tanda yang
sama kecuali cap tingkat keamanan.
4) Semua surat keluar yang dikirim dicatat dalam Buku Ekspedisi

sebagai bukti pengiriman.
e. Penyimpanan
1) Semua arsip surat keluar (pertinggal) harus disimpan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dalam kearsipan.
2) Naskah surat dinas keluar dan naskah yang diparaf harus
disimpan.
- 62 -
BAB V
PEJABAT PENANDATANGAN NASKAH DINAS
A. Penandatanganan
1. Penggunaan Garis Kewenangan
Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas segala kegiatan yang
dilakukan di dalam Puskesmas. Tanggung jawab tersebut tidak dapat.
dilimpahkan atau diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang.
Garis kewenangan digunakan jika surat dinas ditandatangani oleh pejabat yang
mendapat pelimpahan dari pejabat yang berwenang.
2. Penandatanganan
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis kewenangan
dapat dilaksanakan dengan menggunakan tiga cara :
a) Atas Nama (a.n.)
Atas nama yang disingkat (a.n.) digunakan jika pejabat
yang menandatangani surat dinas telah diberi kuasa oleh Kepala
Puskesmas,berdasarkan bidang tugas dan tanggung jawab
pejabat yang bersangkutan.
Susunan penandatangan atas nama (a.n.) pejabat lain yaitu nama
jabatan yang berwenang ditulis lengkap dengan huruf kapital pada setiap
awal kata, didahului singkatan a.n.
b) Untuk Beliau (u.b.)
Untuk beliau yang disingkat (u.b.) digunakan jika yang diberikan kuasa
memberikan kuasa lagi kepada pejabat satu tingkat di bawahnya, sehingga
untuk beliau (u.b.) digunakan setelah atas nama (a.n.). Pelimpahan
wewenang ini mengikuti urutan sampai dua tingkat di bawahnya.
c) Untuk Perhatian (u.p.)
Alamat surat dengan menggunakan singkatan u.p. (untuk perhatian)
untuk keperluan berikut:
1) untuk mempercepat penyelesaian surat yang diperkirakan dilakukan
oleh pejabat atau staf tertentu di Puskesmas;.
2) untuk mempermudah penyampaian oleh bagian penerima surat pejabat
yang dituju dan untuk mempercepat penyelesaiarmya sesuai dengan
maksud surat;
3) untuk mempercepat penyelesaian surat karena tidak menunggu
kebijaksanaan langsung dari pimpinan instansi.
d) Pelaksana Tugas (Plt.)
Ketentuan penandatangan pelaksana tugas, yang disingkat (Plt),
adalah sebagai berikut :
1) Pelaksana tugas (Plt.) digunakan apabila Kepala Puskesmas
belum ditetapkan karena menunggu ketentuan bidang kepegawaian
lebih lanjut.
- 63 -
2) Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sarnpai dengan

Kepala Puskesmas yang definitif ditetapkan, yang berlaku paling
lama 1 ( satu ) tahun.
f) Pelaksana Harian (Plh)
Ketententuan penandatangan pelaksana harian yang disingkat
(Plh), adalah sebagai berikut. .
1) Pelaksana harian (Plh) digunakan apabila Kepala Puskesmas tidak berada
di tempat sehingga untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari-hari
perlu ada pejabat sementara yang menggantikannya.
2) Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan
Kepala Puskesmas yang definitif kembali di tempat, yang berlaku paling
lama 3 ( tiga ) bulan.
B. Kewenangan Penandatanganan
1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani naskah surat dinas

antar/ keluar instansi pemerintah yang bersifat kebijakan/ keputusan/ arahan
berada pada Kepala Puskesmas.
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan mendatangani surat yang tidak bersifat

kebijakan/ keputusan/ arahan dapat diserahkan/ dilimpahkan kepada Kepala Sub
Bagian Tatar Usaha atau pejabat lain yang diberi kewenangan untuk
menandatanganninya.
- 64 -
BAB VI
PENGGUNAAN LOGO DALAM NASKAH DINAS
Logo dan cap dinas digunakan dalam tata naskah dinas sebagai tanda pengenal
atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk memperoleh keseragaman dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di Puskesmas, perlu ditentukan penggunaan logo
dan cap dinas pada kertas surat dan sampul.
A. Penggunaan Logo
1. Ketentuan Penggunaan Logo
a. Umum
1) Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau
huruf yang digunakan dalam tata naskah dinas Puskesmas
sebagai identitas agar publik lebih mudah mengenalnya.
2) Puskesmas harus memiliki dan menggunakan logo
b. Logo wajib digunakan untuk :
1) kop naskah dinas;
2) amplop dinas;
3) dokumen resmi yang diterbitkan Puskesmas;
4) stop map;
5) papan nama kantor;
6) kartu tanda pengenal pegawai:
7) label barang milik daerah; dan
8) situs resmi.
c. Logo dapat digunakan :
1) pada gedung kantor;
2) pada kartu nama pejabat/ pegawai; dan
3) untuk hal-hal lain yang memerlukan simbol.
2. Penggunaan Logo pada Kop Naskah Dinas

Bentuk dan spesifikasi Kop Naskah Dinas Puskesmas dengan logo adalah
sebagai berikut:
1) Logo pada kop naskah dinas dicantumkan berdasarkan bentuk,
perbandingan ukuran, dan warna yang telah diatur sesuai ketentuan
yang berlaku.
2) Betuk kop naskah dinas dengan menggunakan logo, yang terletak di
tepi atas kertas dan berada di sebelah kiri, diikuti dengan tulisan nama
Puskesmas dan alamat lengkap yang terletak di sebelah kanan sejajar
dengan logo. Tulisan nama Puskesmas dicetak tebal dengan huruf
kapital jenis Tahoma ukuran 15 dengan warna hitam dan alamat
lengkap ditulis dengan huruf awal kapital berukuran 10.
- 65 -
B. Penggunaan Logo Dalam Kerjasama

Tata letak logo dalam perjanjian kerjasama sektoral, logo yang dimiliki
instansi masing-masing diletakkan di atas judul naskah perjanjian.
C. Pengawasan
Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas pelaksanaan ketentuan ini
dan wajib melakukan pengawasan.
- 66 -
BAB VII
PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN, DAN RALAT
NASKAH DINAS
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus jelas dan
dapat menunjukkan naskah dinas mana yang diadakan perubahan, pencabutan,
pembatalan, dan/ atau ralat tersebut.
A. Pengertian
1. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah. Perubahan
dinyatakan dengan Lembar Perubahan.
2. Pencabutan
Pencabutan berarti bahwa naskah dinas itu tidak berlaku sejak
pencabutan ditetapkan. Pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan
penetapan naskah dinas baru
3. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak berlaku mulai
saat naskah dinas ditetapkan. Pembatalan naskah dinas dinyatakan dengan
penetapan naskah dinas yang baru.
4. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah pengetikan
atau salah cetak sehingga tidak sesuai dengan naskah aslinya.
B. Tata cara perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat

1. Naskah dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut, atau
dibatalkan harus diubah, dicabut atau dibatalkan dengan naskah dinas yang
sama jenisnya. Keputusan harus diubah, dicabut, atau dibatalkan dengan
keputusan juga.
2. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan pembatalan
adalah Kepala Puskesmas yang menandatangani naskah dinas tersebut atau
oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
3. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh
Kepala Puskesmas atau dapat oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha.
- 67 -
BAB VIII
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan UPT. Puskesmas Bulang ini merupakan

acuan bagi Puskesmas dalam menyusun petunjuk pelaksanaan tata naskah dinas di
lingkungan UPT. Puskesmas Bulang sesuai dengan keperluan masing-masing.
KEPALA UPT. PUSKESMAS BULANG

KOTA BATAM
DESI ATRY

PERATURAN PUSKESMAS Tatanaskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN PUSKESMAS Tatanaskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA BATAM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT. PUSKESMAS BULANG,

Menimbang : bahwa untuk menciptakan tertib administrasi dan penyeragaman

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat 6 Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia

Menetapkan : PERATURAN PUSKESMAS BULANG TENTANG PEDOMAN TATA

Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Puskesmas Bulang adalah

Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan UPT. Puskesmas Bulang

Peraturan Puskesmas ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan

KEPALA UPT. PUSKESMAS BULANG

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

B. Maksud dan Tujuan

Sasaran penetapan pedoman tata naskah dinas ini adalah :

A. Naskah Dinas Arahan

1. Naskah Dinas Pengaturan

CONTOH FORMAT PEDOMAN

Logo Logo dan

Tanda tangan & Cap Jabatan Nama jabatan dan

5) Hal yang perlu diperhatikan

Logo dan nama

Kepada : 1. Nama/Jabatan Pegawai;

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

NAMA JELAS Nama jabatan

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.

11. Rekam historis

b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

e. Hal yang perlu diperhatikan

Logo dan nama

2. Wewenang pembuatan dan penandatanganan

5. Hal yang perlu diperhatikan

B. Naskah Dinas Korespondensi

2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

4) Hal yang perlu diperhatikan

2) Naskah Dinas Korespondesi ekstern

5. Hal yang perlu diperhatikan

CONTOH FORMAT SURAT DINAS

Kop surat yang

Nomor : ../../../../… (Tgl.,Bln.,Thn)

Yth. ………………………….… Alamat tujuan

4. Hal yang perlu diperhatikan

Batam, Tanggal, Bulan, Tahun tanggal

Nomor : ../../../../… Yth, ...............................

Alamat tujuan yang

………………………………(Alinea Pembuka dan isi)..…………………..

DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG

(Tanda Tangan dan Cap Instansi)

C. Naskah Dinas Khusus

CONTOH FORMAT PERJANJIAN

PERJANJIAN KERJASAMA Judul

1. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak I

(2) Yang termasuk force Majeure adalah:

Nama Institusi Nama Institusi

Nama Jabatan Nama Jabatan

Tanda Tangan Tanda tangan

a) Kop naskah dinas yang berisi logo dan nama puskesmas,yang

SURAT KUASA Penomoran yang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

b. Jabatan : ………………………….… memuat

b. Jabatan : .…………………………… memuat

Yang Diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

BERITA ACARA Penomoran

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

NAMA INSTANSI logo dan nama