Pedoman Tata Naskah Kerkap

PEDOMAN TATA NASKAH
PUSKESMAS KERKAP
DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
TAHUN 2020
KATA PENGANTAR
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 1

Puji syukur kehadirat Allah karena atas rahmat kami dapat menyelesaikan
penyusunan Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap sebagai acuan
pengaturan administrasi di lingkungan Puskesmas Kerkap.
Dalam kesempatan ini perkenankan kami menyampaikan ucapan terima
kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Begkulu Utara beserta staf yang
telah memberikan kepercayaan kepada Puskesmas Kerkap Palembang
untuk melaksanakan Reakreditasi di tahun 2021
2. Tim Pendamping Akreditasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu
Utara yang telah membina dan membimbing kami selama ini
3. Seluruh staff Puskesmas Kerkap yang telah berkomitmen dan bekerja
keras untuk membantu menyelesaikan penyusunan Pedoman Tata
Naskah Puskesmas Kerkap.
Kami menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan Pedoman
Tata Naskah Puskesmas Kerkap, masukan dari semua pihak sangat kami
harapkan. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan kekuatan sehingga
penerapan Pedoman Tata Naskah yang sesuai dengan Standar Akreditasi
dapat terwujud.
Air Napal, Januari 2023

Kepala Puskesmas Kerkap
DESI KOMALASARI

Daftar Isi
HALAMAN JUDUL ................................................................................................. i

KATA PENGANTAR ............................................................................................... ii
DAFTAR ISI............................................................................................................ iii
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................... 1
A. Latar Belakang ...................................................................................... 1
B. Maksud dan Tujuan ............................................................................... 2
BAB II RUANG LINGKUP ....................................................................................... 4
BAB III TATA LAKSANA ........................................................................................ 4
A. Pedoman Tata Naskah Kedinasan ........................................................ 4
B. Pedoman Tata Naskah Akreditasi ......................................................... 20
C. Prosedur Pengendalian Dokumen ......................................................... 43
D. Rekaman Implementasi ......................................................................... 45
BAB IV PENUTUP .................................................................................................. 46
Daftar Lampiran ...................................................................................................... 47
Lampiran-lampiran ................................................................................................. 48

PEDOMAN TATA NASKAH
PUSKESMAS KERKAP
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ketatalaksanaan naskah Puskesmas Kerkap merupakan pengaturan

tentang cara melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan
administrasi di lingkungan Puskesmas Kerkap. Salah satu komponen penting
dalam ketatalaksanaan naskah adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan
dan akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum meliputi,
antara lain, pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah dinas,
penggunaan lambang negara, logo dan cap dinas, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar, pengurusan naskah dinas korespondensi,
kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan produk hukum, dan ralat.
Ketentuan tentang tata naskah dinas yang berlaku di Puskesmas Kerkap
mengacu pada :
1. Peraturan Walikota Bengkulu Nomor 69 Tahun 2010 tentang Pedoman
Pelaksanaan Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Bengkulu Utara.
2. Surat Nomor 222 / Dinkes – POA BOK/ 2016 tentang Kelengkapan
administrasi POA BOK Tahun 2016.
3. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP, Ditjen Bina Upaya
KesehatanDirektorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015.

B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Pedoman tata naskah dinas Puskesmas Kerkap dimaksudkan sebagai
acuan penyelenggaraan tata naskah dinas pada Puskesmas Kerkap.
2. Tujuan
Pedoman tata naskah dinas Puskesmas Kerkap bertujuan menciptakan
keseragaman dan kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam
penyelenggaraan puskesmas.
3. Definisi
Adapun definisi yang terkait dengan pedoman tata naskah Puskesmas
Kerkap meliputi hal-hal berikut :
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim dan kearsipan.
2. Naskah dinas adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang
dilingkungan instansi pemerintah dalam rangka penyelenggaraan tugas
pemerintahan.
3. Tata naskah dinas adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas, serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.

BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas Puskesmas Kerkap meliputi

pengaturan tentang jenis dan format naskah dinas; penyusunan naskah dinas;
pengurusan naskah dinas korespondensi; pejabat penandatangan naskah
dinas; penggunaan lambang negara dan logo dalam naskah dinas; serta
perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat naskah dinas.
Tata naskah dinas Puskesmas Kerkap terbagi dua, yaitu :
1. Pedoman Tata Naskah Kedinasan
2. Pedoman Tata Naskah Akreditasi

BAB III
TATA LAKSANA
A. PEDOMAN TATA NASKAH KEDINASAN

Pedoman pelaksanaan tata naskah Puskesmas Kerkap :
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati Bengkulu Utara ini, yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Bengkulu Utara;

2. Pemerintah Kota adalah Pemerintah Kabupaten Bengkulu Utara;
3. Bupati adalah Bupati Bengkulu Utara
4. Wakil Walikota adalah Wakil Walikota Palembang;
5. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kota Palembang;
6. Asisten Sekretaris Daerah adalah Asisten Sekretaris Daerah Kota
Palembang;
7. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah adalah Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Kota Palembang;
8. Perangkat daerah adalah unsur pembantu Walikota dalam
penyelenggaraan Pemerintah Daerah yang terdiri dari Sekretaris
Daerah, Sekretaris DPRD, Dinas Daerah, Lembaga Teknis Daerah dan
Lembaga Lain;
9. Satuan Kerja Perangkat Daerah selanjutnya disingkat SKPD adalah
Satuan Kerja Perangkat Daerah Kota Palembang yang terdiri dari
sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis
daerah, kecamatan dan kelurahan.
10. Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur
pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan
sebagian urusan dinas atau badan.

11. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
12. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan Pemerintah
13. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang / logo dan cap dinas.
14. Stempel / cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau
SKPD.
15. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
16. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan
jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas
kertas.
17. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
18. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab dari
pejabat kepada pejabat atau dibawahnya.
19. Penandatanganan naskah adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas
sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
20. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis
dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
21. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
22. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
23. Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan atau pejabat yang berwenang kepada bawahan yang berisi

perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
24. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
25. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
26. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/ pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
27. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seseorang pegawai
telah menjalankan tugas.
28. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
29. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
30. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
31. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan.
32. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
33. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima.
34. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu
hal yang ditandatangani oleh para pihak.
35. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.

36. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
37. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
38. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
39. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah
dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
40. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap
tidak pernah dikeluarkan dasarnya dapat pula disediakan oleh sektor
swasta ;
BAB II
TATA NASKAH DINAS
Pasal 2
Asas tata naskah dinas terdiri atas :
a. Asas Efisien dan Efektif;
b. Asas Pembakuan;
c. Asas Akuntabilitas;
d. Asas Keterkaitan;
e. Asas Kecepatan dan Ketepatan;
f. Asas Keamanan.
Pasal 3
(1) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf
a, dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan
ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan Bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf b,
dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
(3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf c,
yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat

dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan,
keabsahan dan dokumentasi.
(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf d,
yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan
sistem.
(5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam pasal
2 huruf e, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan
tepat sasaran.
(6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf f, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan
substansi.
Pasal 4
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas :
a. Ketelitian
b. Kejelasan
c. Singkat dan Padat
d. Logis Dan Meyakinkan
Pasal 5
(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf
a,diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi,struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan
didalam pengetikan.
(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf b,
diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan
materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam pasal 4
huruf c, diselenggarakan dengan menggunakan Bahasa Indonesia
yang baik dan benar.

(4) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam pasal 4
huruf d, diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan
serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
Pasal 6
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :
a. Pengelolaaan Surat Masuk;
b. Pengelolaan Surat Keluar;
c. Tingkat Keamanan;
d. Kecepatan Proses;
e. Penggunaan Kertas Surat;
f. Pengetikan Sarana Administrasi dan Komunikasi Perkantoran;
g. Warna dan Kualitas Kertas.
Pasal 7
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a,
dilakukan melalui :
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
1. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke
unit pengelola;
2. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan; dan
3. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha
b. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak.
c. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang.
Pasal 8
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b,
dilakukan melalui tahapan:

a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit
tata usaha dalam rangka pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-
masing satuan kerja perangkat daerah;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada hurup b wajib segera dikirim;
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
Pasal 9
Tingkat keamananan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c,
dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas
sebagai berikut :
a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya
dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan negara.
b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak pada kerugian
negara, disintegrasi bangsa.
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi
surat perlu mendapat perhatian penerima surat.
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada
terhambatnya jalan pemerintahan dan pembangunan.
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya
biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai
berikut:
a. amat segera/ kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;

c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima;
d. biasa dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat
diterima.
Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf e,
sebagai berikut :
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 70 gram atau jenis lain, hanya terbatas
untuk
jenis naskah dinas yang mempunyai nilai kesamaan tertentu dan nilai
kegunaan dalam waktu lama;
c. ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat dan laporan
adalah Folio;
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud
dalam pasal 6 huruf f, sebagai berikut :
a. Arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan;
b. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g,
berwarna putih dengan kualitas baik.
BAB III
NASKAH DINAS
Pasal 14
Bentuk dan susunan naskah dinas di Puskesmas Kerkap, terdiri atas :
a. Surat Keterangan;
b. Surat Izin;
c. Surat Perjanjian;

d. Surat Tugas;
e. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
f. Surat Kuasa;
g. Surat Undangan;
h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
i. Surat Panggilan;
j. Lembar Disposisi;
k. Pengumuman;
l. Laporan;
m. Rekomendasi;
n. Berita Acara;
o. Notulen;
p. Memo;
q. Daftar Hadir;
BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU,
PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN DAN PEJABAT
Pasal 15
(1) Atas nama disingkat a.n merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat
dibawahnya.
(2) Untuk Beliau yang disingkat u.b merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat
dua tingkat dibawahnya.
Pasal 16
(1) Pelaksana tugas disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatangan naskah dinas, karena pejabat definitif belum dilantik.
(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan
kepala SKPD atau keputusan walikota dan berlaku paling lama 1
(satu) tahun.

(3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggungjawab atas
naskah dinas yang dilakukannya.
Pasal 17
(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat defenitif
berhalangan sementara.
(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan
kepala SKPD atau keputusan walikota dan berlaku paling lama 3 (tiga)
bulan.
(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan
pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya pejabat defenitif.
BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, PENDELEGASIAN
PENANDATANGANAN NASKAH DINAS DAN PENGGUNAAN TINTA
UNTUK NASKAH DINAS
Pasal 18
(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
(2) Naskah dinas dalam bentuk susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf oleh pejabat pembuat naskah
dinas pada setiap lembar sebelah kanan bawah.
(3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan
oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal.
(4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan
tanda tangan singkat sebagai bentuk redaksi dan pengetikan naskah
dinas.
(5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi :
a. paraf hirarki; dan
b. paraf koordinasi.

PENULISAN NAMA
Pasal 19
(1) Penulisan nama Kepala Puskesmas pada naskah dinas :

a. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar;
dan
b. dalam bentuk dan susunan surat juga tidak menggunakan gelar.
(2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1)
menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan pangkat
Pasal 20
(1) Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 14 ayat (2) terdiri atas :
a. Surat Keterangan;
b. Surat Izin;
c. Surat Perjanjian;
d. Surat Tugas;
e. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
f. Surat Kuasa;
g. Surat Undangan;
h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
i. Surat Panggilan;
j. Lembar Disposisi;
k. Pengumuman;
l. Laporan;
m. Rekomendasi;
n. Berita Acara;
o. Notulen;
p. Memo;
q. Daftar Hadir;

(2) Apabila kepala puskesmas berhalangan, penandatanganan naskah
dinas sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 ayat (2) dilakukan oleh
Kepala sub bagian tata usaha.
PENDELEGASIAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS

Pasal 21
Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan

dengan keputusan kepala puskesmas.
PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS

Pasal 22
(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam

(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah
dinas berwarna Hitam.
BAB VI
STEMPEL
Pasal 23
Jenis stempel untuk naskah dinas di Puskesmas Sekip adalah stempel
puskesmas terdiri atas:
a. Stempel Puskesmas
b. Stempel nama dokter puskesmas / NIP / SIP
c.
Pasal 24
(1) Stempel puskesmas sebagaimana dimaksud dalam pasal 23 huruf a,
stempel Puskesmas.
(2) Stempel puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi
nama puskesmas dan nama Kota Palembang dengan pembatas tanda
bintang

Pasal 25
Stempel nama dokter puskesmas / NIP / SIP sebagaimana dimaksud
pada pasal 23 huruf b, berisi :
a. Nama dokter dan NIP
b. Nama dokter dan SIP
Pasal 26
(1) Yang berhak menggunakan stempel puskesmas sebagaimana
dimaksud
pada pasal 21 huruf a, Kepala Puskesmas, tata usaha dan bendahara
(2) Yang berhak menggunakan stempel nama dokter / NIP / SIP
sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 huruf b, kepala puskesmas,
tata usaha, bendahara, petugas loket / pendaftaran
Pasal 27
Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan
dibutuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani
naskah dinas.
KEWENANGAN PEMEGANG DAN MENYIMPAN STEMPEL

Pasal 28
(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel puskesmas untuk
naskah dinas dilakukan unit yang membidangi urusan ketatausahaan.
(2) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel nama
dokter/NIP/SIP dilakukan oleh unit yang membidangi urusan
ketatusahaan dan pendaftaran pada setiap Puskesmas pembantu di
Wilayah Puskesmas Sekip.
(3) Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dan ayat (2) bertanggung jawab atas penggunaan
stempel.

(4) Penunjukkan yang berhak pemegang dan penyimpan stempel
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan keputusan
Kepala Puskesmas
BAB VII
KOP NASKAH DINAS
Pasal 29
Kop naskah dinas di Puskesmas Kerkap berisi lambang Pemerintah
Kabupaten Bengkulu Utara dan lambang akreditasi.
Pasal 30
Kop naskah dinas Puskesmas Kerkap digunakan untuk naskah dinas

yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
BAB VIII
SAMPUL NASKAH DINAS
Pasal 31
Jenis sampul naskah dinas di Puskesmas Kerkap berisi lambang
Pemerintah Kabupaten Bengkulu Utara dan lambang akreditasi.
Pasal 32
Sampul naskah dinas Puskesmas Kerkap sebagaimana yang dimaksud
dalam pasal 31 berbentuk empat persegi panjang.
Pasal 33
(1) Ukuran sampul naskah dinas Puskesmas Kerkap sebagaimana
dimaksud pada pasal 28 adalah sampul seperempat folio ukuran
panjang 23cm dan lebar 11cm.

(2) Jenis naskah dinas Puskesmas Kerkap menggunakan casing warna
putih.
BAB IX
PAPAN NAMA
Pasal 34
Jenis Papan nama di Puskesmas Kerkap terdiri atas :
a. Papan nama Puskesmas Kerkap
b. Papan nama Puskesmas Pembantu Selubuk
c. Papan nama Puskesmas Pembantu Lb Tanjung
d. Papan nama Puskesmas Pembantu Tb Kandang
Pasal 35
Papan nama di Puskesmas Kerkap sebagaimana dimaksud dalam pasal
34 berbentuk empat persegi panjang.
Pasal 36
Ukuran papan nama di Puskesmas Kerkap sebagaimana dimaksud dalam
pasal 34 disesuaikan dengan besar bangunan.
PENEMPATAN
Pasal 37
Papan nama Puskesmas Kerkap dan Puskesmas Pembantu ditempatkan pada
tempat strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk
bangunannya.
BAB X
PERUBAHAN DAN PENCABUTAN
Pasal 38

(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas di Puskesmas Kerkap
sebagaimana dimaksud dilakukan dengan bentuk dan susunan
naskah dinas yang sejenis.
(2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud
pada ayat dilakukan oleh pejabat yang menetapkan.
BAB XI
PELAPORAN
Pasal 39
Kepala Puskesmas melaporkan pelaksanaan naskah dinas kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kota.
BAB XII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 40
Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara melakukan pembinaan dan
pengawasan atas penyelenggaraan naskah dinas di Puskesmas Kerkap
Bengkulu Utara.
BAB XIII
KETENTUAN-KETENTUAN LAIN
Pasal 41
Ketentuan-ketentuan yang mengatur naskah dinas yang karena sifat
kekhususannya atau sifat teknisnya yang tidak diatur dalam peraturan ini,
tetap berlaku sepanjang untuk keperluan khusus atau bersifat teknis
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Tata naskah kedinasan mengacu pada format-format sesuai dengan
Peraturan Bupati Bengkulu Utara Nomor 69 Tahun 2010 dan dapat dilihat
dilampiran pedoman ini.

B. PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI
DOKUMEN AKREDITASI FKTP
1. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
a. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat (untuk puskesmas) perlu dibakukan
berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh Kepala FKTP.
Regulasi internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk
dokumen yang harus disediakan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) untuk memenuhi standar akreditasi.
b. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi,
yang merupakan acuan bagian FKTP dalam menyelenggarkan
administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta
khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut,

sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal
tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
2. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

a. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.
b. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ad

perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”.
c. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung Jawab Manajemen
Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
d. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusahkan.
3. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah
sebagai berikut:
a. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
5. Standar Operasional Prosedur (SOP),
6. Perancanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
(1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
(2) Rencana Pelaksaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan.
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,

2. Pendoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
1. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
2. Pedoman Pelayanan Klinis,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/kegiatan Pelayanan
Klinis dan
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan oleh Klinik Pratama dan

Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, antara
lain adalah:
1. Rencana strategis/ rencana lima tahunan,
2. Rencana tahunan,
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
4. Pedoman/panduan mutu,
6. Panduan-panduan teknis,
7. Kerangka Acuan Kegiatan.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-
dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan

Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupum pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-
langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
Penyusunan Peraturan/ Surat Keputusan tersebut harus didasarkan

pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala
Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku
seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam
Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam

pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dan
peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan
Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/ Keputusan Kepala (sebutkan nama
FKTP),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/ Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,

2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;)
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
c. Diktum:
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:);
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik ( , ).
d. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu:

Kedua:
Dst
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/ Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/
Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
e. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/
Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri
dari:
1) Tempat dan Tanggal Penetepan,
2) Nama Jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
3) Tanda tangan Pejabat, dan
4) Nama Lengkap yang menanda tangani.
f. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh
Kepala FKTP, dituliskan nama tanpa gelar.
g. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/ Surat
2) Keputusan, Halaman terakhir harus ditandatangani oleh FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen

Peraturan/Surat Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP telah berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi
atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual
mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
a. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
b. Ruang Lingkup
c. Tujuan
d. Landasan hukum dan acuan
e. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
a. Komitmen manajemen
b. Fokus pada sasaran/pasien
c. Kebijakan mutu
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jwab Manajemen Mutu
g. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
a. Umum
b. Masukan Tinjauan Manajemen
c. Luaran tinjauan

V. Manajemen Sumber Daya:
a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen sumber daya manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan Kerja
VI.Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyararatan sasaran
b. Tinjauan terhadap Persayaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (Jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan

f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian Indikator kinerja Klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan Pelanggan
b) Audit Internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan Preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja,
mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategi
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/
Kabupaten/ Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data Umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk Sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan Kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas

B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program Kerja
yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan
seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk
tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang
direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/Klinik.
2. Langkah-langkah penyusunan rencana kerja lima tahunan puskesmas

sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahunan yang
terdiri dari kepala puskesmas bersama dengan upaya puskesmas
dan upaya pelayanan klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Propinsi/ Kab/Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.

e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh kepala puskesmas.
h. sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (Panduan dalam mengisi

matriks rencana kinerja lima tahunan) :
a. Nomor diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/ upaya puskesmas diisi dengan pelayanan klinis (upaya
kesehatan perorangan) dan upaya kesehatan masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya
KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai
pada tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program
kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM,
program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan
sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.

j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan
harga satuan.
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala
Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencan tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan
datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau
sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan
Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun
daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral
Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan
untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana, dan operasional
Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
(H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun

berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun
sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah
selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun
berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas kesehatan Kab/ kota
selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kab/ Kota akan
diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuanpembiayaan dan
dukungan politis.
Setelah mendapat persetujuan selanjutnya diserahkan ke
puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kab/ Kota. RUK dijabarkan ke
dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan. Penyusunan RPK
dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan.
2. Tahap Penyusunan RUK
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf puskesmas yang terlibat dalam
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan.
Kepala puskesmas membentuk tim penyusunan PTP yang
anggotanya terdiri dari staf puskesmas.
b. Tahap analisis situasi
Untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi puskesmas melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh
kepala puskesmas.
Data-data tersebut mencakup data umum dan data khusus (hasil

penilaian kinerja puskesmas).
c. Tahap penyusunan RUK
1. Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat
Dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun PTP dan lintas
sektoral puskesmas melalui :

1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat
(community health analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dengan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
2. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama,
UKM esensial dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
d. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama,
UKM esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
1. Mempelajari alokasi kegiatan,
2. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
3. Menyusun rancangan awal secara rinci,
4. Mengadakan lokakarya mini,
5. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
E. Pedoman/Panduan
Pendoman/ Panduan adalah:kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menetukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan
adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1

(satu) kegiatan. Pendoman/ Panduan dapat diterapkan dengan baik dan
benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pendoman/ panduan maka
FKTP menyusun/membuat sistematika buku pendoman/ panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pendoman
atau panduan yaitu:
1. Setiap pendoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pendoman/panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala FKTP.
3. Setiap pendoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pendoman/Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
a. Format Pendoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat

BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pendoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan Pendoman
3. Sasaran Pendoman
4. Ruang Lingkup Pendoman
5. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN

1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2. Distribusi Ketenagaan
3. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
1. Denah Ruang
2. Standar Failitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
1. Lingkup Kegiatan
2. Metode
3. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat

sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pendoman/panduan yang
harus dibuat adalah pendoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP
yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.
Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pendoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi FKTP atau
bagian Tata Usaha FKTP.
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/ Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh FKTP. Program/ kegiatan yang dibuat kerangka acuan
adalah sesuai akreditasi, program pengembangan SDM, program
peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, program
pencegahan bencana, program pencegahan kebakaran, kegiatan
pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Sistematika kerangka acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun.
c. Tujuan umum dan khusus
Tujuan umum secara garis besar sedangkan khusus lebih terinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya
tujuan.
e. Cara melaksanakan kegiatan

Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan,
seperti membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya kesehatan.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan digambarkan dalam bentuk ganchart.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Evaluasi setiap berapa bulan sekali (dalam kurun waktu tertentu)
sehingga apabila dievaluasi dikentahui ada pergeseran/ penyimpangan
jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak menganggu
program/ kegiatan secara keseluruhan.
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaiman melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/ kegiatan
secara menyeluruh.
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

SOP adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai
berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan
kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No.
035 Tahun 2002).
Tujuan Penyusunan SOP agar berbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku
Manfaat SOP:

1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan puskesmas
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3. Memastikan staf puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjanya
Format SOP:
Isi SOP:
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
1. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ....”
3. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No. 005/2014
tentang Pelayanan Kesehatan ibu dan anak.
4. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
5. Langkah-langkah prosedur
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6. Unit terkait
Yaitu unit-unit terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
7. Diagram alir
Sebaiknya dilengkapi diagram alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkah.
Diagram alir ada 2 macam yaitu digram alir makro dan diagram alir
mikro.

1. Diagram alir makro : menunjukkan kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, yaitu simbol balok
2. Diagram alir mikro : menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan. Diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
- Awal kegiatan
- Akhir kegiatan
Ya
- Simbol keputusan ?
Tidak
- Penghubung
- Dokumen :
- Arsip

8. Syarat penyusunan SOP
a. SOP ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
b. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan
c. Sop harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan dan mengapa
d. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan
objek harus jelas
e. SOP harus menggunakan kalimat perintah
f. SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
9. Evaluasi SOP
Evaluasi dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik :
- Daftar tilik adalah daftar urutan kerja yang dikerjakan secara
konsisten
- Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan
- Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks
- Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP
- Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
Evaluasi isi SOP
- Dilaksanakan minimal dua tahun sekali
- SOP masih bisa digunakan atau diperbaiki/ revisi
- Revisi SOP bila alur tidak sesuai, adanya perkembangan IPTEK
pelayanan kesehatan, perubahan organisasi, perubahan fasilitas
- Peraturan FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
FKTP

C. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Prosedur pengendalian dokumen di Puskesmas Sekip harus
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Sekip yang dijadikan acuan oleh
seluruh unit di puskesmas. Tujuannya agar terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/ Perubahan Dokumen
Hasil self assessment digunakan sebagai acuan untuk
mengidentifikasi dokumen sesuai standar akreditasi yang sudah ada.
2. Kepala subag Tata usaha puskesmas, penanggungjawab admen,
UKM dan UKP bertanggungjawab terhadap pelaksanaan identifikasi/
perubahan serta penyusunan dokumen.
3. Pengesahan dokumen disahkan oleh kepala puskesmas
4. Sosialisasi dokumen
Agar SOP dikenali oleh seluruh pelaksana, jika rumit pelaksanaan
SOP dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan dokumen
Kepala puskesmas menunjuk salah satu anggota tim mutu/ tim
akreditasi sebagai petugas pengendali dokumen.
Petugas tersebut bertanggungjawab atas :
a. Penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan :
- Semua dokumen harus diberi nomor
- Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman
- Pemberian nomor mengikuti tata naskah puskesmas atau
ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis miring atau
dengan sistem digit)
- Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
b. Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal atau internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan

d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
- Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada Unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya.
- Distribusi harus memakai ekspedisi dan/ atau formulir tanda
terima.
- Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
- Bagi puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan
otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti sertamengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “KADALUARSA” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan disekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/ FKTP atau bagian Tata Usaha Puskesmas.
b. Dokumen fotocopy disimpan dimasing-masing unit upaya
puskesmas
c. Dokumen di unit upaya puskesmas harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi
puskesmas/ dikelompokkan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/

UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian,
diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada riwayat perubahan
dokumen
d. Tanggal tertib dokumen pada sudut kanan atas cover merupakan
tanggal terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan
SOP)
D. REKAMAN IMPLEMENTASI
a. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam
kegiatan puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau
kegiatan yang direncanakan.
b. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
juga harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendifinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan.
Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

BAB IV
PENUTUP
Pedoman tata naskah Puskesmas Kerkap hendaknya setiap

pegawai mengetahui dan menerapkannya dalam tata naskah kedinasan
dan akreditasi. Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “ TULIS YANG
DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN
SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun dalam
penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/
panduan, SOP dan program selain diperlukan komitmen kepala
puskesmas/ FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun
dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS
KERKAP diharapkan dapat membantu puskesmas dalam pelaksanaan
tata naskah kedinasan dan akreditasi untuk menunjang peningkatan
pelayanan yang bermutu.

DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1 Contoh Surat Keterangan
Lampiran 2 Contoh Surat Izin
Lampiran 3 Contoh Surat Perjanjian
Lampiran 4 Contoh Surat Tugas
Lampiran 5 Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas
Lampiran 6 Contoh Surat Kuasa
Lampiran 7 Contoh Surat Undangan
Lampiran 8 Contoh Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
Lampiran 9 Contoh Surat Panggilan
Lampiran 10 Contoh Lembar disposisi
Lampiran 11 Contoh Pengumuman
Lampiran 12 Contoh Laporan
Lampiran 13 Contoh Rekomendasi
Lampiran 14 ContohBerita acara
Lampiran 15 Contoh Notulen
Lampiran 16 Contoh Memo
Lampiran 17 Contoh Daftar Hadir
Lampiran 18 Kop Surat
Lampiran 19 Stempel
Lampiran 20 Contoh Surat Keputusan
Lampiran 21 Contoh SOP

PUSKESMAS KERKAP
Jl.Bengkulu Lais km.28 Kecamatan Air Napal
Kabupaten Bengkulu Utara Email kerkappuskesmas@gmail.com 38373
SURAT KETERANGAN
Nomor :.........................
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :...........................................................................
Jabatan : Kepala Puskesmas Kerkap Bengkulu Utara
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama/ NIP :................................................/ NIP....................

Pangkat/ Golongan :.............................................../............................
Jabatan :...........................................................................
Maksud :...........................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Air Napal,......................
Nama
Pangkat
NIP

PUSKESMAS KERKAP
SURAT IZIN KEPALA PUSKESMAS KERKAP

Nomor :.........................................................
TENTANG
...................................................................
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama :...............................................................................
Jabatan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Untuk : .............................................................................
Air Napal,.......................
Nama
Pangkat
NIP

PUSKESMAS KERKAP
SURAT PERJANJIAN
Nomor :........../PKM-KERKAP./......../.............
TENTANG
..................................................................
..................................................................
Pada hari.................., tanggal................, bulan...............tahun....................
Bertempat di............................, kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. .....................................................................................................................
.........................................................................................PIHAK KE I
2. ......................................................................................................................
.........................................................................................PIHAK KE II
Pasal
.................................................................................................................
................................................................................................ (isi perjanjian)
Pasal
........................................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut di atas.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Materai
.............................
Saksi-saksi Nama
1. ..................(tandatangan) Pangkat
2. ...................(tandatangan) NIP

PUSKESMAS KERKAP
SURAT TUGAS
Nomor : / /PKM-KERKAP/ /
Tanggal :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Memberikan tugas kepada :
No Maksud
Nama/Nip Tgl Tujuan
Perjalanan
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Air Napal,.......................
Nama
Pangkat
NIP

PUSKESMAS KERKAP
LAPORAN PERJALANAN DINAS
1. Dasar : Surat Tugas Pimpinan Puskesmas Kerkap

2. Tujuan Kunjungan :
3. Hasil Kunjungan :
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................
4. Kesimpulan/ Saran :
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................
Mengetahui, Air Napal,...................
Pelapor
Nama
Pangkat
NIP

PUSKESMAS KERKAP
SURAT KUASA
Nomor : .............................
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ................................................................................
b. Jabatan : ............................................... .................................
MEMBERI KUASA
Kepada : ................................................................................
a. Nama : ................................................................................
b. Jabatan : ................................................................................
c. NIP ..................................................................................
Untuk : ..................................................................................
..................................................................................
Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Air Napal,.......................
Yang diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa,
Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP NIP

PUSKESMAS KERKAP
SURAT UNDANGAN
Nomor : / / PKM-KERKAP/ / Air Napal,.....................
Lampiran : Kepada,
Perihal : Undangan .......... Yth...............................
di -
...................................
Dengan Hormat,
.........................................................................................................
...................................................................................................................
Tanggal :
Hari :
Pukul :
Tempat :
.......................................................................................................................
Demikian undangan ini, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Air Napal,.......................
Nama
Pangkat
NIP

PUSKESMAS KERKAP
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :.........................................................
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ........................................................................................
NIP : ........................................................................................
Pangkat/Golongan :.........................................................................................
Jabatan : ........................................................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ........................................................................................
NIP : ........................................................................................
Pangkat/Golongan : ........................................................................................
Jabatan : ........................................................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ...............................................................
Nomor.....................................terhitung ..............................................................
Telah nyata menjalankan tugas sebagai. ...........................................................
Di-
.......................................................................................................................
Demikianlah surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan
apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian.
Air Napal,.......................
Nama
Pangkat
NIP

PUSKESMAS KERKAP
SURAT PANGGILAN
Nomor : / / PKM-Sekip/ / Palembang,.....................
Lampiran : Kepada,
Perihal : Panggilan Yth...............................
di -
...................................
Dengan ini di minta kedatangan Saudara di Kantor....................................
............................................................................................................................
pada :
Hari : .........................................................................
Tanggal : .........................................................................
Pukul : .........................................................................
Tempat : .........................................................................
Menghadap
Kepada : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Untuk : .........................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
Air Napal,.......................
Nama
Pangkat
NIP

PUSKESMAS KERKAP
Indeks Kode No. Urut

Isi Ringkasan
Kartu Kendali surat masuk
Dari:
Tanggal Surat Nomor Surat Lampiran
Pengelola
Catatan Lembar 1
Air Napal,.......................
Nama
Pangkat
NIP

PUSKESMAS KERKAP
LAPORAN
TENTANG
Nomor :.........................................................
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan

III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Air Napal,.......................
Nama
Pangkat
NIP

PUSKESMAS KERKAP
REKOMENDASI
Nomor :.........................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............
Air Napal,.......................
Nama
Pangkat
NIP

PUSKESMAS KERKAP
BERITA ACARA
Nomor :.........................................................
Pada hari ini tanggal
.................................................................................................
..................................................kami masing-masing :
1. .. ......................................................................yang selanjutnya
disebut Pihak Pertama
2. .........................................................................yang selanjutnya
disebut Pihak Kedua
....................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam
rangkap.......untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di,.......................
Pihak Kedua Pihak Pertama
Nama Nama
Mengetahui/Mengesahkan
Nama

PUSKESMAS KERKAP
NOTULEN
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pimpinan Rapat :
Peserta Rapat :
Pembuka Acara :
Pembahasan :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.......................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Air Napal,.......................
Nama
Pangkat
NIP

PUSKESMAS KERKAP
MEMO
Dari :.........................................................
Kepada :..........................................................
ISI
:........................................................................................................................
..........
....................................................................................................................
..
....................................................................................................................
........
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.......................................
Air Napal,.......................
Nama
Pangkat
NIP

PUSKESMAS KERKAP
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari :........................................................................
Tanggal :.........................................................................
Waktu :.........................................................................
Tempat :.........................................................................
Acara :.........................................................................
NO NAMA JABATAN/PANGKAT TANDATANGAN KET

1.
2.
3.
4.
Dst.
Air Napal,.......................
Nama
Pangkat
NIP

PUSKESMAS KERKAP
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KERKAP

NOMOR : …………………
TENTANG
MANUAL MUTU
PUSKESMAS KERKAP
KEPALA PUSKESMAS KERKAP BENGKULU UTARA
MENIMBANG : a. bahwa pasien menpunyai hak untuk mendapatkan pelayanan

yang bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di Puskesmas Kerkap perlu disusun
manual mutu dan ditetapkan dengan keputusan Kepala
Puskesmas.
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Permenkes Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

147/Menkes/SK/XI/2003 Tahun 2003 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota;

5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 43/ Menkes/ SK/
2019 Tahun 2019 Tentang Puskesmas;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KERKAP

TENTANG MANUAL MUTU PUSKESMAS KERKAP
KEDUA : Manual Mutu Puskesmas Kerkap disusun untuk menjamin

terlaksananya Sistem Manajemen Mutu seperti yang tertera
pada dokumen tersendiri.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan bila

ada kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di Air Napal

pada tanggal 20 Febuari 2020
KEPALA PUSKESMAS KERKAP
Sisuwanto,SKM
Tembusan disampaikan kepada :

Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara
3. Arsip

JUDUL SOP
No.Dokumen :
38373 :
No.Revisi
SOP
TanggalTerbit :
Halaman : 1 dari 2
PUSKESMAS Sisuwanto,SKM
NIP.197001071992031006
KERKAP
1. Defenisi
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Langkah-langkah
7. Bagan Alir
8. Output
9. Hal-Hal yang perlu

diperhatikan
10. Unit terkait
11. Dokumen Terkait No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai

diberlakukan

Pedoman Tata Naskah Kerkap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah Kerkap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 1

Air Napal, Januari 2023

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 2

HALAMAN JUDUL ................................................................................................. i

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 3

Ketatalaksanaan naskah Puskesmas Kerkap merupakan pengaturan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 4

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 5

Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas Puskesmas Kerkap meliputi

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 6

A. PEDOMAN TATA NASKAH KEDINASAN

1. Daerah adalah Kabupaten Bengkulu Utara;

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 7

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 8

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 9

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 10

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 11

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 12

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 13

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 14

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 15

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 16

(1) Penulisan nama Kepala Puskesmas pada naskah dinas :

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 17

PENDELEGASIAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS

Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan

PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS

(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 18

KEWENANGAN PEMEGANG DAN MENYIMPAN STEMPEL

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 19

Kop naskah dinas Puskesmas Kerkap digunakan untuk naskah dinas

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 20

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 21

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 22

Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut,

2. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 23

3. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 24

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan oleh Klinik Pratama dan

PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 25

Penyusunan Peraturan/ Surat Keputusan tersebut harus didasarkan

Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 26

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 27

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 28

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 29

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 30

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 31

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 32

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 33

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

2. Langkah-langkah penyusunan rencana kerja lima tahunan puskesmas

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 34

Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (Panduan dalam mengisi

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kerkap | 35