TataNaskahAkreditasi

PEDOMAN TATA NASKAH
PUSKESMAS PERUMNAS
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ketatalaksanaan naskah Puskesmas Perumnas merupakan

pengaturan tentang cara melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai
bidang kegiatan administrasi di lingkungan Puskesmas Perumnas. Salah
satu komponen penting dalam ketatalaksanaan naskah adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah dinas, penamaanlembaga, singkatan dan akronim, kearsipan,
serta tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum
meliputi, antara lain, pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah
dinas, penggunaan lambang negara, logo dan cap dinas, penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar, pengurusan naskah dinas
korespondensi, kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan produk
hukum, dan ralat.
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Pedoman Tata naskah dinas Puskesmas Perumnas
dimaksudkan sebagai acuan dalam penyelenggaraan semua
kegiatan yang berhubungan dengan tata naskah pada Puskesmas
Perumnas Kabupaten Lahat.
| 1
2. Tujuan
Pedoman tata naskah dinas Puskesmas Perumnas bertujuan
menciptakan keseragaman dan kelancaran komunikasi tulis yang
efektif dan efisien dalam penyelenggaraan puskesmas.
C. Sasaran
1. Kepala UPTD Puskesmas, Ka TU, Seluruh Pegawai Puskesmas
Perumnas.
2. Pendamping dan surveior Akreditasi Puskesmas Perumnas.
3. Seluruh Tim Akreditasi Puskesmas Perumnas
D. Dasar Hukum
Ketentuan tentang tata naskah Akreditasi Puskesmas Perumnas ini
mengacu pada :
1. Peraturan Bupati Lahat Nomor 30 Tahun 2010 tentang Pedoman
Pelaksanaan Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Lahat.
2. Peraturan Bupati Lahat Nomor 19 Tahun 2017 tentang Tata
kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lahat.
3. Permenkes No 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
4. Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Management
Puskesmas
5. Permenkes no 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan
Mutu Pelayanan Dasar pada standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan
6. Permenkes No 47 Tahun 2018 tentang Pelayanan Kegawat
daruratan.
7. Permenkes No 3 Tahun 2019 tentang Juknis Penggunaan Dana
Alokasi Khusus BOK
| 2
BAB II
TATA NASKAH
A. Definisi
Adapun definisi yang terkait dengan pedoman tata naskah

Puskesmas Perumnas meliputi hal-hal berikut :
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputitata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan
akronim dan kearsipan.
2. Naskah dinas adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang dilingkungan instansi pemerintah dalam rangka
penyelenggaraan tugas pemerintahan.
3. Tata naskah dinas adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas, serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi Puskesmas
Perumnas meliputi pengaturan tentang jenis dan format naskah dinas;
penyusunan naskah dinas; pengurusan naskah dinas korespondensi;
pejabat penandatangan naskah dinas; penggunaan lambang Pemerintah
dan logo dalam naskah dinas; serta perubahan, pencabutan,pembatalan,
dan ralat naskah dinas.
Tata naskah dinas Puskesmas Perumnasterdiri dari Pedoman Tata
Naskah Dinas Akreditasi
| 3
C. Akreditasi Puskesmas
Akreditasi Puskesmas adalah proses penilaian eksternal oleh Komisi

Akreditasi dan/atau Perwakilan di Provinsi terhadap puskesmas untuk
menilai apakah system manajemen mutu dan system penyelenggaraan
pelayanan dan upaya pokok sesuai dengan standar yang ditetapkan.
D. Tujuan Akreditasi
1. Memacu puskesmas untuk memenuhi standar yang ditetapkan
2. Menetapkan strata akreditasi puskesmas yang telah memenuhi

standar yang ditentukan
3. Memberikan jaminan kepada petugas puskesmas bahwa pelayanan

yang diberikan telah memenuhi standar yang ditetapkan
4. Memberikan jaminan kepada pelanggan/masyarakat bahwa

pelayanan yang diberikan oleh puskesmas telah sesuai standar
E. Dokumen Akreditasi
Berikut Adalah Dokumen yang perlu disiapkan dalam pelaksanaan

Akreditasi Puskesmas ;
1. REGULATORY DOCUMENT terdiri dari ;

a. SK . Adalah Regulatory doc. dg kedudukan tertinggi, Kalau
untuk pelaksanaannya perlu petunjuk dibuat Pedoman.
| 4
b. PEDOMAN/PANDUAN. Kalau untuk pelaksanaannya perlu petunjuk
rinci per kegiatan, dibuatlah SOP.
c. SOP/SPO
d. KAK / Kerangka Acuan Kegiatan
2. NON REGULATORY DOCUMENT (terkait dengan jaga mutu, tapi tidak

bersifat mengatur) :
a. SIP, STR, SIPA, SIPB dll
b. PERIJINAN FKTP, PERIJINAN ALAT
c. STTPL, SERTIFIKAT dll
3. BUKTI / REKAM IMPLEMENTASI :

a. NOTULEN, BUKU REGISTER, BUKU KERJA
b. SURAT AUDIO VISUAL
| 5
BAB III
KETENTUAN UMUM
TATA NASKAH AKREDITASI PUSKESMAS PERUMNAS
Pasal 1
Dalam Peraturan ini, yang dimaksud dengan :
1. Pemerintah Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintah oleh

pemerintah daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut Asas
otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya
dalam sistem dan prinsip Negara kesatuan Republik Indonesia Tahun
1945;
2. Pemerintah Kabupaten adalah Pemerintah Kabupaten Lahat;
3. Bupati adalah Bupati Lahat;
4. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputipengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi danpenyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
5. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yangdibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
lingkunganPemerintah
6. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang / logo dan cap dinas.
7. Stempel / cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
8. Kop Naskah Dinas adalah Kop surat yang menunjukkan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
9. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan
atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
10. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
| 6
11. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab dari pejabat
kepada pejabat atau dibawahnya.
12. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang
memberi mandate
13. Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
UPT Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana.
14. Penandatanganan naskah adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas
sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
15. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan ,
penjelasan,dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang
dianggap penting dan mendesak
16. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan , pertanyaan ,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya
17. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal.
18. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu
19. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
20. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua belah pihak atau lebih untuk untuk melaksanakan tindakan
atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
21. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya
| 7
22. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
23. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukansuatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
24. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/ pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
25. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seseorang pegawai telah
menjalankan tugas.
26. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
27. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara
lain berisi analisis pertimbangan , pendapat dan saran – saran secara
sistematis
28. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
29. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
30. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
31. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
32. Berita acara adalah naska dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal
yang ditandatangani oleh para pihak.
33. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses siding atau
rapat
| 8
34. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
35. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah
naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus
pendidikan dan pelatihan tertentu.
36. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang
telah mengikuti kegiatan tertentu.
37. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
38. Pencabutan adalah suatu peryataan tidak berlakunya suatu naskah dinas
sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
39. Pembatalan adalah peryataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak
pernah dikeluarkan;
BAB IV
TATA NASKAH AKREDITASI
Pasal 2
Asas tata naskah Akreditasi terdiri dari ;

a. Asas efisien dan efektif;
b. Asar pembakuan;
c. Asas akuntabilitas;
d. Asas keterkaitan;
e. Asas kecepatan dan ketepatan; dan
f. Asas keamanan.
Pasal 3
(1) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf a,
dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang
| 9
ataulembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
BahasaIndonesia yang baik, benar dan lugas.
(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf b,
dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
(3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf c, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf d, yaitu tata
naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
(5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2
huruf e, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat
sasaran.
(6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf f, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan
substansi.
Pasal 4
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas :

a. Ketelitian
b. Kejelasan
c. Singkat dan Padat
d. Logis Dan Meyakinkan
Pasal 5
(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf

a,diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi,struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan
didalam pengetikan.
| 10
(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf b,
diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi
dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf c,
diselenggarakan dengan menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan
benar.
(4) Prinsip logis dan menyakinkan sebagaimana dimaksud dalam pasal 4
hurup d diselenggarakan secara runtut dan logis dan menyakinkan serta
struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
Pasal 6
Jenis Akreditasi berdasarkan Sumbernya
Jenis Dokumen Akreditasi berdasarkan sumbernya terdiri dari :

a. Dokumen Internal dan
b. Dokumen Eksternal
Pasal 7
Jenis Jenis Dokumen Akreditasi
a. Dokumen Induk
b. Dokumen Terkendali
c. Dokumen Tidak Terkendali
d. Dokumen Kadaluarsa
| 11
Pasal 8
Jenis Jenis Dokumen yang perlu disediakan
1. Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas ,

b. Pedoman ManualMutu
c. Pedoman/panduan teknis yang terkait denganmanajemen,
d. Standar Operasional Prosedur (SOP),
e. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
f. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas ,

b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,

b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/KegiatanPelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
| 12
Pasal 9
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :

a. Pengelolaaan Surat Masuk;
b. Pengelolaan Surat Keluar;
c. Tingkat Keamanan;
d. Kecepatan proses;
e. Penggunaan Kertas Surat;
f. Sistematika Penulisan Naskah Akreditasi;
g. Warna dan Kualitas Kertas.
Pasal 10
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf a,

dilakukan melalui :
1. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
a. Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke
unit pengelola;
b. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan; dan
c. Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha
2. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak.
3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
Pasal 11
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf b,

dilakukan melalui tahapan:
| 13
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata
usaha dalam rangka pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-
masing satuan kerja perangkat daerah;
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada hurup b wajib segera dikirim;
d. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
Pasal 12
Tingkat keamananan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf c,

dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai
berikut :
a. Dokumen “TERKENDALI” yaituDokumen yang didistribusikan kepada

sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat
ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”Berwarna Merah.
b. Dokumen “TIDAK TERKENDALI “ yaitu Dokumen yang didistribusikan
untuk kebutuhan eksternalatau atas permintaan pihak di luar UPTD
Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuandalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel
“TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Tim Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
c. Doukumen “ KADALUARSA ” yaitu Dokumen yang dinyatakan sudah tidak
berlaku oleh karenatelah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak
dapat lagimenjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini
| 14
harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumeninduk diidentifikasi
dan dokumen sisanya dimusnahkan.
Pasal 13
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf d, sebagai

berikut:
a. Amat segera/ kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima;
d. Biasa dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
Pasal 14
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 huruf e,

sebagai berikut :
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram;
b. Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas
untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan
nilai kegunaan dalam waktu lama;
c. Pembuatan surat menyurat menggunakan lambang pemda di sebelah kiri
dan logo puskesmas di sebelah kanan
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat, SK, SOP, lembar
tilik, laporanadalah legal / F4 ( 2 15 X 330 mm )
e. Ukuran kertas yang digunakan untuk pembuatan Profil, PKP, PTP,
Renstra, RUK dan RPK adalah A 4 (210 X 297 mm ) : dan
f. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 ( 165 x 215 mm )
| 15
Pasal 15
Sistematika Penulisan Naskah Akreditasi dalam pasal 9 huruf f, sebagai

berikut :
a. Huruf Arial 12pt atau disesuaikan dengan kebutuhan ;
b. Penulisan Surat menyurat di luar kegiatan Akreditasi boleh menggunakan
Huruf Times New Roman, dengan aturan lainnya tetap mengacu pada
Tata Naskah Puskesmas Perumnas.
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
c. Huruf yang dipakai pada CoverDepan Naskah adalah Arial Maksimal 36
pt selanjutnya besarnya pont menyesuaikan.
d.
Pasal 16
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf g,

berwarna putih dengan kualitas baik.
BAB V
Bagian Kesatu
Bentuk dan Susunan
Pasal 17
1. Bentuk dan susunan naskah dinas di Puskesmas Perumnas, terdiri atas:

a. Surat Keputusan;
b. SOP;
c. Surat Keterangan;
d. Surat Izin;
e. Surat Perjanjian;
| 16
f. Surat Tugas;
g. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
h. Surat Kuasa;
i. Surat Undangan;
j. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
k. Surat Panggilan;
l. Lembar Disposisi;
m. Pengumuman;
n. Laporan;
o. Rekomendasi;
p. Berita Acara;
q. Notulen;
r. Memo;
s. Daftar Hadir;
t. Kerangka Acuan Kegiatan
BAB VI
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, PENDELEGASIAN
PENANDATANGANAN NASKAH DINAS DAN PENGGUNAAN TINTA
UNTUK NASKAH DINAS
Pasal 18
1. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.

2. Naskah dinas dalam bentuk susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf oleh KTU/seseorang yang ditunjuk /
dipercayakan oleh Pimpinan untuk membubuhkan paraf. Paraf
dibubuhkan pada setiap lembar sebelah kanan bawah.
3. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh
pejabat terkait secara horizontal dan vertikal.
| 17
4. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan
tanda tangan singkat sebagai bentuk redaksi dan pengetikan naskah
dinas.
5. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi :
a. paraf hirarki; dan
c. paraf koordinasi.
Bagian Kedua
PENULISAN NAMA
Pasal 19
Penulisan nama Kepala Puskesmas menggunakan gelar, nomor induk pegawai

dan pangkat
Bagian Ketiga
Penandatanganan Naskah Dinas
Pasal 20
1. Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 14 ayat (2) terdiri atas :
a. Surat Keputusan ;
b. Surat Keterangan;
c. Surat Izin;
d. Surat Perjanjian;
e. Surat Tugas;
f. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
g. Surat Kuasa;
h. Surat Undangan;
i. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
j. Surat Panggilan;
| 18
k. Lembar Disposisi;
l. Pengumuman;
m. Laporan;
n. Rekomendasi;
o. Berita Acara;
p. Notulen;
q. Memo;
r. Daftar Hadir;
s. Kerangka Acuan Kegiatan;
2. Apabila kepala puskesmas berhalangan, penandatanganan naskah dinas

sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 dilakukan oleh Kepala sub bagian
tata usaha.
PENDELEGASIAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS

Pasal 21
Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan

dengan keputusan Kepala puskesmas.
PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS

Pasal 22
1. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam

a. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah
dinas berwarna Hitam;
b. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
bewarna merah.
| 19
BAB VI
STEMPEL
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 23
Jenis stempel untuk naskah dinas di Puskesmas Perumnas adalah terdiri atas:
a. Stempel Puskesmas;
b. Stempel nama dokter puskesmas mengggunakan nomor induk pegawai
dan Nomor izin Praktek
c. Stempel Terkendali;
d. Stempel Tidak Terkendali;
e. Stempel Kadaluarsa;
Pasal 24
(1) Yang berhak menggunakan stempel puskesmas sebagaimana dimaksud

pada pasal 23 huruf a, Kepala Puskesmas, tata usaha dan bendahara
(2) Yang berhak menggunakan stempel nama dokter / NIP / SIP
sebagaimana dimaksud dalam pasal 23 huruf b ;Kepala puskesmas, tata
usaha,bendahara, petugas loket / pendaftaran.
(3) Yang berhak menggunakan stempel TERKENDALI sebagaimana
dimaksud dalam pasal 23 huruf c ; Tim Mutu Akreditasi Puskesmas yang
ditunjuk sesuai SK Akreditasi yang telah ditetapkan
(4) Yang berhak menggunakan stempel TIDAK TERKENDALI sebagaimana
dimaksud dalam pasal 23 huruf d ; Tim Mutu Akreditasi Puskesmas yang
ditunjuk sesuai SK Akreditasi yang telah ditetapkan
| 20
(5) Yang berhak menggunakan stempel KADALUARSA sebagaimana
dimaksud dalam pasal 23 huruf e ; Tim Mutu Akreditasi Puskesmas yang
ditunjuk sesuai SK Akreditasi yang telah ditetapkan.
Pasal 25
Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibutuhkan
pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.
Bagian Kedua
Pemegang Dan Penyimpan Stempel
Pasal 26
(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel puskesmas untuk

naskah dinas dilakukan unit yang membidangi urusan ketatausahaan.
(2) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel nama dokter/NIP/SIP
dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatusahaan dan
pendaftaran pada setiap Puskesmas pembantu di Wilayah Puskesmas
Perumnas.
(3) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel TERKENDALI, TIDAK
TERKENDALI, KADALUARSA dilakukan oleh Tim Mutu Puskesmas
Perumnas.
(4) Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dan ayat (2) bertanggung jawab atas penggunaan stempel.
(5) Penunjukkan yang berhak pemegang dan penyimpan stempel
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan keputusan
Kepala Puskesmas
| 21
Bagian Ketiga
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 27
(1) Stempel PUSKESMAS PERUMNAS berbentuk Lingkaran.

(2) Stempel DOKTER Berbentuk Persegi Panjang
(3) Stempel TERKENDALI Berbentuk Persegi Panjang
(4) Stempel TIDAK TERKENDALI Berbentuk Persegi Panjang
(5) Stempel KADALUARSA Berbentuk Persegi Panjang
Pasal 28
Ukuran Stempel Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam pasal 23 huruf a

meliputi :
(a) Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel Puskesmas adalah 4 cm;
(b) Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel Puskesmas adalah 3,8 cm;
(c) Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel Puskesmas adalah 2,7 cm ;
dan
(d) Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksiaml
1 cm.
Pasal 29
Ukuran Stempel sebagaimana dimaksud dalam pasal 23 huruf b,c,d,e meliputi :

(a) Ukuran garis Luar stempel adalah 4 cm ;
(b) Ukuran garis Luar ke dua berjarak 2 mm ;
(c) Huruf yang dipakai Arial, Bold 14pt.
| 22
Pasal 30
Stempel puskesmas sebagaimana dimaksud pada pasa 23 huruf a berisi nama

PUSKESMAS PERUMNAS dan nama KABUPATEN LAHATdengan pembatas
tanda bintang.
Pasal 31
Stempel nama dokter puskesmas / NIP / SIP sebagaimana dimaksud pada

pasal 23 huruf b, berisi :
a. Nama dokter dan NIP
b. Nama dokter dan SIP
Pasal 32
Stempel Terkedali sebagaimana dimaksud pada pasal 23 huruf c, berisi :

Tulisan ; TERKENDALI
Pasal 33
Stempel Terkedali sebagaimana dimaksud pada pasal 23 huruf d, berisi :

Tulisan ; TIDAK TERKENDALI
Pasal 34
Stempel Terkedali sebagaimana dimaksud pada pasal 23 huruf e, berisi :

Tulisan ; KADALUARSA
| 23
BAB VII
KOP NASKAH DINAS
Pasal 35
Kop naskah dinas di Puskesmas Perumnas berisi lambang Pemerintah

KabupatenLahat dan lambang Puskesmas
Pasal 36
Kop naskah dinas Puskesmas Perumnas digunakan untuk naskah dinas yang
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
BAB VIII
SAMPUL, COVERNASKAH DINAS
Pasal 37
Jenis sampul naskah dinas di Puskesmas Perumnas berisi Lambang

Pemerintah Kabupaten Lahat dan LambangPuskesmas.
Pasal 38
Cover Naskah Dinas adalah Cover depan Naskah yang menunjukan Judul
Naskah yang dibuat.
Pasal 39
Sampul naskah dinas Puskesmas Perumnas sebagaimana yang dimaksud

dalam pasal 31 berbentuk empat persegi panjang.
| 24
Pasal 40
(1) Ukuran sampul naskah dinas Puskesmas Perumnas sebagaimana

dimaksud pada pasal 37 adalah :
(i) Sampul Kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;

(ii) Sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm ;
(iii) Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18
cm ; dan
(iv) Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14
cm.
(2) Jenis kertas sampul naskah dinas debagaimana dimaksud pada ayat ()
menggunakan kertas casing dengan warna coklat.
Pasal 41
(1) Ukuran Cover naskah dinas Puskesmas Perumnas sebagaimana

dimaksud pada Pasal 38 adalah kertasA4, dengan Bingkai ukuran
panjang 23cm dan lebar 12cm.
(2) Ukuran Penulisan Cover / Sampul Naskah Dinas ; Huruf Arial Maksimal
36pt,Bold. Penulisan; baris ke dua, ketiga dst sebelum lambang
puskesmas, huruf Arial 24pt-Bold atau menyesuaikan, Lambang ; ukuran
5x5 cm, Penulisan Setelah lambang pada ; Baris pertama Arial 14pt, baris
Kedua dst 18pt. Penulisan Tahun pembuatan ; Arial 18Pt Bold. Penulisan
Alamat ; Arial 10 Pt tidak Bold.
| 25
(3) Jenis cover dinas Puskesmas Perumnas menggunakan casing warna
putih.
Pasal 42
(1) Sampul Naskah Dinas berisi Pemerintah Kabupaten Lahat dan Nama
SKPD yang bersangkutan, alamat, nomor telepon, e-mail dank kode pos
dibagian tengah atas.
(2) Cover Naskah Dinas berisi Judul, nama UPT, logo puskesmas, nama
Pemerintah Kabupaten Lahat, nama SKPD yang bersangkutan, Alamat
dan Tahun pembuatan.
BAB IX
Bagian Kesatu
PAPAN NAMA
Pasal 43
Jenis Papan nama di Puskesmas Perumnas terdiri atas :

a. Papan nama Puskesmas Perumnas
b. Papan nama Puskesmas Pembantu Kota Raya
c. Papan nama Polindes
d. Papan Namam Jejaring jaringan
Pasal 44
Papan nama di Puskesmas Perumnas sebagaimana dimaksud dalam pasal 40

berbentuk empat persegi panjang.
| 26
Pasal 45
Ukuran papan nama di Puskesmas Perumnas sebagaimana dimaksud dalam
pasal 34 disesuaikan dengan besar bangunan.
Bagian Kedua
PENEMPATAN
Pasal 46
Papan nama Puskesmas Perumnas dan Puskesmas Pembantu ditempatkan

pada tempat strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk
bangunannya.
BAB X
PERUBAHAN DAN PENCABUTAN
Pasal 47
(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas di Puskesmas Perumnas

sebagaimana dimaksud dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah
dinas yang sejenis.
(2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud
pada ayat dilakukan oleh pejabat yang menetapkan.
BAB XI
PELAPORAN
Pasal 48
Kepala Puskesmas melaporkan pelaksanaan naskah dinas kepada Kepala
Dinas Kesehatan
| 27
BAB XII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 49
Dinas Kesehatan Kabupaten Lahat melakukan pembinaan dan pengawasan

atas penyelenggaraan naskah dinas di Puskesmas Perumnas
BAB XIII
KETENTUAN-KETENTUAN LAIN
Pasal 50
Ketentuan-ketentuan yang mengatur naskah dinas yang karena sifat

kekhususannya atau sifat teknisnya yang tidak diatur dalam peraturan ini, tetap
berlaku sepanjang untuk keperluan khusus atau bersifat teknis sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Tata naskah kedinasan mengacu pada format-format sesuai dengan Peraturan
Bupati Lahat Nomor 30 Tahun 2010 dan dapat dilihat dilampiran pedoman ini.
BAB XIV
PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI
A. DOKUMEN AKREDITASI FKTP
1. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
a. Dokumen Internal
| 28
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan
pelayanan upaya kesehatan perorangan, dan sistem
penyelenggaraanupaya kesehatan masyarakat (untuk
puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang
ditetapkan oleh Kepala FKTP. Regulasi internal tersebut disusun
dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan
oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk
memenuhi standar akreditasi.
b. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan

dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagian FKTP dalam
menyelenggarkan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP
tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun
dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.
2. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP
a. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.
b. Dokumen Terkendali
| 29
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan dapat ditarik bilaada perubahan (revisi). Dokumen ini harus
ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
c. Dokumen Tidak Terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau
atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung Jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
d. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi
dan dokumen sisanya dimusahkan.
3. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai

berikut:
a. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas:

1) Kebijakan Kepala Puskesmas,
2) Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
| 30
3) Pedoman/manual mutu,
4) Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
5) Standar Operasional Prosedur (SOP),
6) Perancanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
a) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
b) Rencana Pelaksaan Kegiatan (RPK)
7) Kerangka Acuan Kegiatan.
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

1) Kebijakan Kepala Puskesmas,
2) Pendoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
3) Standar Operasional Prosedur (SOP),
4) Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5) Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

1) Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
2) Pedoman Pelayanan Klinis,
3) Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
4) Kerangka Acuan terkait dengan Program/kegiatan Pelayanan
Klinis dan
5) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan oleh Klinik Pratama
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi, antara lain adalah:
a) Rencana strategis/ rencana lima tahunan,
b) Rencana tahunan,
c) Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
d) Pedoman/panduan mutu,
| 31
e) Standar Operasional Prosedur (SOP),
f) Panduan-panduan teknis,
g) Kerangka Acuan Kegiatan.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan,

Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti
foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan
sebagainya.
B. ATURAN TATA NASKAH / PENULISAN DOKUMEN AKREDITASI

1. Kepala / Kop Surat Akreditasi
a. Lambang Pemerintah Kabupaten Lahat di letakan di
sebelah kiri dan lambang Puskesmas diletakan disebelah
kanan dengan ukuran Lebar ukuran 2,5 cm dan Tinggi 3
cm. Jarak Lambang dan logo puskesmas antara garis kiri
dan kanan disesuaikan ( tengah).
b. Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT Ditulis pada
baris pertama huruf Arial, ukuran 14 pt dan Bold, tulisan
DINAS KESEHATAN ditulis pada baris kedua
menggunakan huruf Arial, ukuran 18 pt Bold, tulisan UPT
PUSKESMAS PERUMNAS menggunakan huruf Arial
ukuran 18 pt dan Bold.
c. Penulisan Alamat, Kode Pos, Hotline dan email
menggunkana huruf Arial ukuran 10 Pt tidak Bold dan
bukan huruf Balok.
d. Garis Batas menggunkan ukuran 3,5 pt
| 32
2. Penomoran
a. Metode penomoran dokumen Akreditasi Puskesmas dibuat terpisah
dari surat menyurat umum dengan tata aturan yang ditetapkan
sebagai berikut ;
Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah.

1) Cara yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi
dan Arab, seperti contoh berikut :
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
(i)
2) Dokumen Kebijakan / Keputusan

Sebagai contoh : 440/00/PKM.P/AKR/KEP/II/YYYY
Keterangan :
440 : Menyatakan klasifikasi Surat Puskesmas
00 : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
PKM.P : Menyatakan Puskesmas(sesuaikan dengan
inisial Puskesmas)
AKR : Menyatakan Akreditas
KEP : Menyatakan sebagai dokumen Surat
Keputusan
I - IX : Menyatakan sebagai BAB
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SK
| 33
3) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)
Sebagai contoh : 440/00/PKM.P/AKR/SOP/II/YYYY
Keterangan :
440 : Menyatakan klasifikasi surat Puskesmas
00 : Menyatakan nomor urut Penyusunan Surat
inisial Puskesmas)
AKR : Menyatakan Akreditasi
SOP : Menyatakan SOP
I - IX : Menyatakan BAB
YYYY : Menyatakan Tahun
4) Dokumen Surat Tugas

Sebagai contoh : 440/00/PKM.P/BOK//II/YYYY
Keterangan :
440 : Menyatakan klasifikasi surat Puskesmas
00 : Menyatakan nomor urut Penyusunan Surat
inisial Puskesmas)
BOK : Menyatakan Dokumen BOK
II : Menyatakan Bulan
YYYY : Menyatakan Tahun
3. Kebijakan
a. Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupum pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan
Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas, Klinik
| 34
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi.
Penyusunan Peraturan/ Surat Keputusan tersebut harus didasarkan
pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan
Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis
yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
b. Aturan Penulisan Kebijakan Adalah Sebagi berikut :

1) Kertas Ukuran Legal / F4
2) Jenis Huruf Arial
3) Ukuran huruf 12
4) Spasi 1
5) Batas Kertas :
a) Batas Kanan : 2 cm
b) Batas kiri : 4 cm
c) Batas Atas : 2 cm
d) Batas Bawah : 2 cm
c. Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam

pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dan
peraturan/ keputusan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen

Kebijakan /Surat Keputusan yaitu:
1) Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP telah berlaku

meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
| 35
2) Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak
ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-
pasal.
3). Penulisan Kebijakan / SK menggunakan huruf Arial. Memakai

kertas dengan ukuran Folio / F4 (21,5 cm x 33 cm) dengan
margin atas 2 cm, margin kiri 4 cm, margin bawah 2 cm dan
margin kanan 2cm.
Keterangan :
Format Peraturan Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah
yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
a) Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf Arial capital, ukuran 12 pt
b) Naskah kebijakan ditulis dengan huruf Arial, dengan ukuran font
12pt.
c) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
(1). Kebijakan : Peraturan/ Keputusan Kepala (sebutkan nama
FKTP),
(2). Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
(3). Judul : ditulis judul Peraturan/ Keputusan tentang
(4). Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
(5). Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,)
d. Konsideran, meliputi:
1). Menimbang:
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengantanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri,
| 36
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiridengan tanda baca (;)
2). Mengingat:
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
e. Diktum:
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:);
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik ( , ).
f. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu:
| 37
Kedua:
Dst
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/ Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
9. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat

Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
h. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat
Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
1) Tempat dan Tanggal Penetepan,
2) Nama Jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
3) Tanda tangan Pejabat, dan
4) Nama Lengkap yang menanda tangani.
i. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh
Kepala FKTP, dituliskan nama tanpa gelar.
j. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/ Surat
b) Keputusan,Halaman terakhir harus ditandatangani oleh FKTP.
4. Metode Penulisan SOP

a. Penulisan SOP
| 38
Penulisan SOP Menggunakan huruf Arial. Memakai kertas dengan
ukuran Legal / F4 (21,5 cm x 33 cm) dengan margin atas 2 cm,
margin kiri 4 cm, margin bawah 2 cm dan margin kanan 2cm.
Keterangan :
1) Judul SOP menggunakan hurup Kapital, Arial 12 Pt dan Bold
2) Penulisan SOP di sebelah Kiri menggunakan huruf Arial ukuran
14 pt, Bold
3) Penulisan UPT PUSKESMAS PERUMNAS di sebelah Kiri
Bawah Logo Pemda, menggunakan Arial ukuran 12 pt, Bold
4) Penulisan Nama dan NIP Kepala Puskesmas di Bawah Logo
Puskesmas menggunakan Arial ukuran 10 pt, Nama diBold, Nip
Tidak Bold.
5) Penulisan No. Dokumen, No Revisi, Tanggal Terbit, Halaman,
menggunakan huruf Arial ukuran 8 pt. tidak Bold.
6) Penulisan lain-lain pada SOP menggunakan huruf Arial ukuran
12pt.
b. Komponen SOP
Komponen SOP terdiri dari 11 Komponen yakni :
1) Pengertian
2) Tujuan
3) Kebijakan
4) Referensi
5) Alat dan Bahan
6) Prosedur
7) Diagram Alir
8) Hal-Hal yang diperlukan
9) Unit Kerkait
10) Dokumen Terkait
11) Rekam Historis Perubahan
| 39
C. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang

konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual
mutu tersebut meliputi:
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil UPT Puskesmas Perumnas
a. Gambaran umun
b. Gambaran UPT Puskesmas Perumnas
2. Visi dan Misi
3. Struktur organisasi Puskesmas Perumnas
4. Motto dan budaya kerja puskesmas perumnas
5. Tata nilai puskesmas perumnas
6. Kebijakan mutu
7. Proses pelayanan
a. UKM
b. UKP
B.RUANG LINGKUP
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM
E. ISTILAH DAN DEFINISI
| 40
BAB II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman implementasi atau cacatan mutu
BAB III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen manajemen
B. Komitmen penanggung jawab managemen mutu
C. Fokus pada sasaran pelanggan masyarakat
D. Kebijakan mutu
E. Perencanaa system managemen mutu dan pencapaian
sasaran kinerja atau mutu
F. Tanggung jawab dan wewenang manajemen mutu
G. Wakil manajemen mutu
H. Komunikasi internal
BAB IV. TINJAUAN MANAJEMEN:
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan sumber daya
BAB VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

B. Upaya kesehatan perorangan
C. Penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan
BAB VII PENUTUP
| 41
D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,

Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja,
mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut:
KATA PENGANTAR
BAB I. PENDAHULUAN
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan rencana lima tahunan
BAB II. KENDALA DAN MASALAH
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana
strategi Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/ Kota, target
| 42
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data Umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk Sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
f. Tim melakukan analisis data
g. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan Kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP

JENIS PELAYANAN DAN UPAYA PUSKESMAS
BAB IV. ANALISIS KINERJA
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas.
| 43
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja.
BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program
Kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pelatihan, pengusulan penambahan SDM,
seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan
seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya
untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan
yang direncanakan secara garis besar.
BAB VI. PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
BAB VII. PENUTUP

Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan
Puskesmas/Klinik.
2. Langkah-langkah penyusunan rencana kerja lima tahunan puskesmas

sebagai berikut :
| 44
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahunan yang
terdiri dari kepala puskesmas bersama dengan upaya puskesmas
dan upaya pelayanan klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Propinsi/ Kab/Kota, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh kepala puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (Panduan dalam mengisi matriks

rencana kinerja lima tahunan) :
a. Nomor diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/ upaya puskesmas diisi dengan pelayanan klinis (upaya
kesehatan perorangan) dan upaya kesehatan masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya
KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai
pada tiap tahap tahunan.
| 45
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan
hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan
SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana,
dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan
sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk
tiap tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan
harga satuan.
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala

Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan, yang kemudian
diuraikan dalam rencan tahunan dalam bentuk Rencana Usulan
Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses

penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
| 46
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
1. MEKANISME PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat

Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan
Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional
maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang
tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan
masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas
sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan
untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana, dan operasional
Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
(H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari
tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan
tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK
telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari
tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas kesehatan Kab/
kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kab/
Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh
persetujuanpembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapat persetujuan selanjutnya diserahkan ke
puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kab/ Kota. RUK dijabarkan ke
dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan. Penyusunan RPK
dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan.
| 47
2. TAHAP ANALISIS SITUASI
Untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan
yang dihadapi puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh kepala puskesmas.
Data-data tersebut mencakup data umum dan data khusus (hasil

penilaian kinerja puskesmas).
3. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) DAN RENCANA

PELAKSANAAN KEGIATAN(RPK)
a. RUK
Tahap ini mempersiapkan staf puskesmas yang terlibat

dalam penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan
pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap
perencanaan. Kepala puskesmas membentuk tim penyusunan
PTP yang anggotanya terdiri dari staf puskesmas.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama, UKM esensial dan pengembangan yang meliputi:
a. Kegiatan tahun yang akan datang,
b. Kebutuhan sumber daya,
c. Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
1) Tahap penyusunan RUK

a) Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat
Dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun PTP
dan lintas sektoral puskesmas melalui :
| 48
(1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan, melalui analisis
kesehatan masyarakat (community health
analysis),
(2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
(3) Merumuskan masalah,
(4) Mencari akar penyebab, dengan diagram sebab
akibat, pohon
(5) masalah, curah pendapat, dan alat lain yang
dapat digunakan.
b. Rencana Pelaksanaan Kegiatan.(RPK)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan

Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan secara
bersama-sama, terpadu terintegrasi, dengan langkah-langkah:
1) Mempelajari alokasi kegiatan,
2) Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan
RUK,
3) Menyusun rancangan awal secara rinci,
4) Mengadakan lokakarya mini,
5) Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
c. Susunan Penyusunan PTP
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
| 49
B. PENGERTIAN
C. TUJUAN
D. RUANG LINGKUP
E. VISI, MISI, BUDAYA KERJA, TATA NILAI.
BAB II ANALISIS SITUASI

A. SITUASI UMUM
B. DEMOGRAFI
C. JENIS DAN JUMLAH PEGAWAI
D. KETENAGAAN
E. DATA PERALATAN KESEHATAN
F. KEADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI
G. DATA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
BAB III RENCANA TINGKAT PUSKESMAS
A. TAHAP PERSIAPAN
B. TAHAP ANALISIS SITUASI
C. TAHAP PENYUSUNAN RUK
BAB I RPK DAN RUK
A. RPK
B. RUK
BAB I PENUTUP
A. KESIMPULAN
B. SARAN
F. PEDOMAN/PANDUAN
Pendoman/ Panduan adalah:kumpulan ketentuan dasar yang

memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menetukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan
adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan sehingga dapat diartikan
| 50
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan. Pendoman/ Panduan dapat diterapkan dengan baik dan
benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pendoman/ panduan maka
FKTP menyusun/membuat sistematika buku pendoman/ panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pendoman
atau panduan yaitu:
1. Setiap pendoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan
pendoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala FKTP.
3. Setiap pendoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pendoman/Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/
panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
a. Format Pendoman Pengorganisasian Unit Kerja
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM FKTP
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN FKTP
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
| 51
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/ RAPAT
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pendoman Pelayanan Unit Kerja
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan Pendoman
3. Sasaran Pendoman
4. Ruang Lingkup Pendoman
5. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN

1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2. Distribusi Ketenagaan
3. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS

1. Denah Ruang
2. Standar Failitas
| 52
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
1. Lingkup Kegiatan
2. Metode
3. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat

sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pendoman/panduan yang
harus dibuat adalah pendoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP
yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.
Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pendoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi FKTP atau
bagian Tata Usaha FKTP.
G. Penyusunan Kerangka Acuan Program/ Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan

dilakukan oleh FKTP. Program/ kegiatan yang dibuat kerangka acuan
| 53
adalah sesuai akreditasi, program pengembangan SDM, program
peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, program
pencegahan bencana, program pencegahan kebakaran, kegiatan
pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Sistematika kerangka acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/
kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun.
c. Tujuan umum dan khusus
Tujuan umum secara garis besar sedangkan khusus lebih terinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tercapainya tujuan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan,
seperti membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit dan lain-
lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya kesehatan.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan digambarkan dalam bentuk ganchart.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Evaluasi setiap berapa bulan sekali (dalam kurun waktu tertentu)
sehingga apabila dievaluasi dikentahui ada pergeseran/
| 54
penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
menganggu program/ kegiatan secara keseluruhan.
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
1) Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaiman melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
2) Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut diserahkan.
3). Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/
kegiatan secara menyeluruh.
H. Standar Operasional Prosedur (SOP)

A. SOP
SOP adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan (Permenpan No. 035 Tahun 2002).
Tujuan Penyusunan SOP agar berbagai proses kerja rutin
terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku
Manfaat SOP:
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan puskesmas
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3. Memastikan staf puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjanya
Format SOP:
Isi SOP:
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
| 55
1. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ....”
3. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No. 005/2014 tentang
Pelayanan Kesehatan ibu dan anak.
4. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
5. Alat dan Bahan : Merupakan Alat dan Bahan yang dipakai/ diperlukan
pada pelaksanaan kegiatan.
6. Langkah-langkah / Prosedur
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
7. Diagram alir
Sebaiknya dilengkapi diagram alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkah.
Diagram alir ada 2 macam yaitu digram alir makro dan diagram alir mikro.
a. Diagram alir makro : menunjukkan kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, yaitu simbol balok
b. Diagram alir mikro : menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

tiap tahapan. Diagrammakro, bentuk simbol sebagai berikut :
1) Awal kegiatan
| 56
2) Akhir kegiatan
Ya
?
3) Simbol keputusan
Tidak
4) Penghubung
5) Dokumen :
6) Arsip
8. Hal-hal yang diperlukan ; mengacu pada keperluan lain yang perlu

diperhatikan dalam SOP.
9. Unit terkait
Yaitu unit-unit terkait atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
10. Dokumen Terkait ; Dokumen yang berhubungan secara langsung

dan tidak lansung dengan SOP.
| 57
11. Rekam Historis Perubahan ; HIstoris perubahan dalam SOP
B. SYARAT PENYUSUNAN SOP
1. SOP ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan

2. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan
3. Sop harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa
4. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan
objek harus jelas
5. SOP harus menggunakan kalimat perintah
6. SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
C. Evaluasi SOP
Evaluasi dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik :
1. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja yang dikerjakan secara
konsisten
2. Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan
3. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks
4. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP
5. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
Evaluasi isi SOP

1. Dilaksanakan minimal dua tahun sekali
2. SOP masih bisa digunakan atau diperbaiki/ revisi
| 58
3. Revisi SOP bila alur tidak sesuai, adanya perkembangan IPTEK
pelayanan kesehatan, perubahan organisasi, perubahan fasilitas
4. Peraturan FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian FKTP
I. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Prosedur pengendalian dokumen di Puskesmas Sekip harus

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Sekip yang dijadikan acuan oleh
seluruh unit di puskesmas. Tujuannya agar terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/ Perubahan Dokumen
Hasil self assessment digunakan sebagai acuan untuk
mengidentifikasi dokumen sesuai standar akreditasi yang sudah ada.
2. Kepala subag Tata usaha puskesmas, penanggungjawab admen,
UKM dan UKP bertanggungjawab terhadap pelaksanaan identifikasi/
perubahan serta penyusunan dokumen.
3. Pengesahan dokumen disahkan oleh kepala puskesmas
4. Sosialisasi dokumen
Agar SOP dikenali oleh seluruh pelaksana, jika rumit pelaksanaan
SOP dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan dokumen
Kepala puskesmas menunjuk salah satu anggota tim mutu/ tim
akreditasi sebagai petugas pengendali dokumen.
Petugas tersebut bertanggungjawab atas :
a. Penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,
dengan ketentuan :
b. Semua dokumen harus diberi nomor
c. Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman
| 59
d. Pemberian nomor mengikuti tata naskah puskesmas atau
ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis miring atau
dengan sistem digit)
e. Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
6. Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal atau internal

7. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
8. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
a. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada Unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya.
b. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/ atau formulir tanda
terima.
c. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d. Bagi puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur
kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja
dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka
dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti sertamengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku
dengan membubuhkan stempel “KADALUARSA” dan kemudian
menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan.
9. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
| 60
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan
sudah
ditandatangani) agar disimpan disekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/ FKTP atau bagian Tata Usaha Puskesmas.
b. Dokumen fotocopy disimpan dimasing-masing unit upaya
puskesmas
c. Dokumen di unit upaya puskesmas harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
10. Penataan dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi
puskesmas/ dikelompokkan masing-masing bab/ kelompok
pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian, diberikan daftar secara berurutan.
11. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada riwayat perubahan
dokumen
d. Tanggal tertib dokumen pada sudut kanan atas cover
merupakan tanggal terbit dokumen terkini (untuk dokumen
selain kebijakan dan SOP)
J. REKAMAN IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam
kegiatan puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau
kegiatan yang direncanakan.
| 61
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
juga harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendifinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan.
Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca,segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
| 62
BAB IV
PENUTUP
Pedoman tata naskah Puskesmas Perumnas hendaknya setiap pegawai

mengetahui dan menerapkannya dalam tata naskah kedinasan dan akreditasi.
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “ TULIS YANG DIKERJAKAN DAN
KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun dalam penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, SOP dan program selain
diperlukan komitmen kepala puskesmas/ FKTP, juga diperlukan staf yang
mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS
PERUMNAS diharapkan dapat membantu puskesmas dalam pelaksanaan tata
naskah kedinasan dan akreditasi untuk menunjang peningkatan pelayanan
yang bermutu.
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1 Contoh Surat Keterangan
Lampiran 2 Contoh Surat Izin
Lampiran 3 Contoh Surat Perjanjian
Lampiran 4 Contoh Surat Tugas
Lampiran 5 Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas
Lampiran 6 Contoh Surat Kuasa
Lampiran 7 Contoh Surat Undangan
Lampiran 8 Contoh Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
Lampiran 9 Contoh Surat Panggilan
Lampiran 10 Contoh Lembar disposisi
Lampiran 11 Contoh Pengumuman
| 63
Lampiran 12 Contoh Laporan
Lampiran 13 Contoh Rekomendasi
Lampiran 14 ContohBerita acara
Lampiran 15 Contoh Notulen
Lampiran 16 Contoh Memo
Lampiran 17 Contoh Daftar Hadir
Lampiran 18 Kop Surat
Lampiran 19 Stempel
Lampiran 20 Contoh Surat Keputusan
Lampiran 21 Contoh SOP
| 64
PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERUMNAS
Jln.Kamboja Perumas III Kec.Bandar Jaya Lahat
SURAT KETERANGAN
Nomor :.........................
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :...........................................................................
Jabatan :Kepala Puskesmas PerumnasLahat
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama/ NIP :................................................/ NIP....................

Pangkat/ Golongan :.............................................../............................
Jabatan :...........................................................................
Maksud :...........................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Dikeluarkan di : Lahat
Pada Tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Perumnas
Nama
Pangkat
NIP
| 65
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERUMNAS
SURAT IZIN KEPALA PUSKESMAS PERUMNAS

Nomor :.........................................................
TENTANG
...................................................................
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama :...............................................................................
Jabatan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Untuk : .............................................................................
Pada Tanggal :
Nama
Pangkat
NIP
| 66
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERUMNAS
SURAT PERJANJIAN
Nomor :........../......../......../.............
`
TENTANG
..................................................................
..................................................................
Pada hari.................., tanggal................, bulan...............tahun....................

Bertempat di............................, kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. .....................................................................................................................
.........................................................................................PIHAK KE I
2. ......................................................................................................................
.........................................................................................PIHAK KE II
Pasal
.................................................................................................................
................................................................................................ (isi perjanjian)
Pasal
.......................................................................................................................
| 67
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut di atas.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Puskesmas Perumnas
Materai
.............................
Saksi-saksi Nama
1. ..................(tandatangan) Pangkat
2. ...................(tandatangan) NIP
| 68
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERUMNAS
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor ……………………………
Dasar :
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama :
Pangkat :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/ Gol :
NIP :
Jabatan :
3. Nama :
Pangkat :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1.
2.
3.
Pada Tanggal :
Nama
| 69
Pangkat
NIP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERUMNAS
LAPORAN PERJALANAN DINAS
1. Dasar : Surat TugasPimpinanPuskesmas Perumnas

2. Tujuan Kunjungan :
3. Hasil Kunjungan :
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................
4. Kesimpulan/ Saran :
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Lahat,..................
Pelapor
Nama
| 70
Pangkat
NIP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERUMNAS
SURAT KUASA
Nomor : ...................................
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : .................................................................................
b. Jabatan : .................................................................................
MEMBERI KUASA
Kepada : .................................................................................
a. Nama : .................................................................................
b. Jabatan : .................................................................................
c. NIP ...................................................................................
Untuk : ...................................................................................
...................................................................................
Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lahat,.......................
Yang diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa,
Nama Nama
Pangkat Pangkat
| 71
NIP NIP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERUMNAS
SURAT UNDANGAN
Nomor : / / PKM/ / Lahat,.....................

Lampiran : Kepada,
Perihal : Undangan .......... Yth...............................
di -
...................................
Dengan Hormat,
.........................................................................................................
...................................................................................................................
Tanggal :
Hari :
Pukul :
Tempat :
.......................................................................................................................
Demikian undangan ini, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Pada Tanggal :
| 72
Nama
Pangkat
NIP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERUMNAS
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :.........................................................
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ..........................................................................................
NIP : ..........................................................................................
Pangkat/Golongan :...........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ..........................................................................................
NIP : ..........................................................................................
Pangkat/Golongan : ..........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan.................................................................
Nomor.....................................terhitung................................................................
Telah nyata menjalankan tugas sebagai..............................................................
Di-
..........................................................................................................................
Demikianlah surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan
apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian
Pada Tanggal :
| 73
Nama
Pangkat
NIP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERUMNAS
SURAT PANGGILAN
Nomor : / / PKM/ / Lahat,.....................

Lampiran : Kepada,
Perihal : Panggilan Yth...............................
di -
...................................
Dengan ini di minta kedatangan Saudara di Kantor....................................

............................................................................................................................
pada :
Hari : .........................................................................
Tanggal : .........................................................................
Pukul : .........................................................................
Tempat : .........................................................................
Menghadap
Kepada : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Untuk : .........................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
Pada Tanggal :
Nama
Pangkat
NIP
| 74
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERUMNAS
Indeks Kode No. Urut

Isi Ringkasan
Dari:
Kartu Kendali surat masuk
Tanggal Surat Nomor Surat Lampiran
Pengelola
Catatan Lembar 1
Lahat,.......................
Nama
Pangkat
NIP
| 75
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERUMNAS
LAPORAN
TENTANG
Nomor :.........................................................
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan

III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Pada Tanggal :
Nama
Pangkat
NIP
| 76
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERUMNAS
REKOMENDASI
Nomor :.........................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............
Pada Tanggal :
Nama
Pangkat
NIP
| 77
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERUMNAS
BERITA ACARA
Nomor :.........................................................
Pada hari ini tanggal
.................................................................................................
..................................................kami masing-masing :
1. .. ......................................................................yang selanjutnya
disebut Pihak Pertama
2. .........................................................................yang selanjutnya
disebut Pihak Kedua
....................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap.......untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di,.......................
Pihak Kedua Pihak Pertama
Nama Nama
Mengetahui/Mengesahkan
Nama
| 78
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERUMNAS
NOTULEN
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pimpinan Rapat :
Peserta Rapat :
Pembuka Acara :
Pembahasan :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
....................................................................................................................... .......
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
........................................................................................................................
Pada Tanggal :
Nama
Pangkat
NIP
| 79
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERUMNAS
MEMO
Dari :.........................................................
Kepada :..........................................................
ISI :......................................................................................................................
.. .......... ...............................................................................................
....................... ....................................................................................
........................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.......................................
Pada Tanggal :
Nama
Pangkat
NIP
| 80
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERUMNAS
SURAT IZIN KEPALA PUSKESMAS PERUMNAS
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari :........................................................................
Tanggal :.........................................................................
Waktu :.........................................................................
Tempat :.........................................................................
Acara :.........................................................................
NO NAMA JABATAN/PANGKAT TANDATANGAN KET

1.
2.
3.
4.
Dst
.
Pada Tanggal :
Nama
Pangkat
NIP
| 81
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERUMNAS
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PERUMNAS

NOMOR : …………………
TENTANG
MANUAL MUTU
PUSKESMAS PERUMNAS
KEPALA UPT PUSKESMAS PERUMNAS KAB.LAHAT
MENIMBANG : a. bahwa pasien menpunyai hak untuk mendapatkan pelayanan

yang bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di Puskesmas Perumnas perlu disusun
manual mutu dan ditetapkan dengan keputusan Kepala
Puskesmas.
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Permenkes Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
147/Menkes/SK/XI/2003 Tahun 2003 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 75/ Menkes/ SK/
2014 Tahun 2014 Tentang Puskesmas;
| 82
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERUMNAS
TENTANG MANUAL MUTU PUSKESMAS PERUMNAS
KEDUA : Manual Mutu Puskesmas Perumnas disusun untuk menjamin
terlaksananya Sistem Manajemen Mutu seperti yang tertera
pada dokumen tersendiri.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan bila
ada kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di Lahat
pada tanggal 20Febuari 20
KEPALA UPT PUSKESMAS PERUMNAS
ELIYA AGUSTINA
Tembusan disampaikan kepada :

Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Lahat
3. Arsip
| 83
JUDUL SOP
No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP TanggalTerbit :
Halaman : 1 dari 2
UPT
ELIYA AGUSTINA
PUSKESMAS
NIP197108071992032003
PERUMNAS
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan
Bahan
6. Prosedur
7. Diagram Alir
8. Hal-hal yang
diperlukan
9. Unit terkait
10. Dokumen
Terkait
11. Rekam No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
historis
perubahan
| 84
PEDOMAN
TATA NASKAH
| 85
PUSKESMAS PERUMNAS
KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATENLAHAT
UPT PUSKESMAS PERUMNAS

Jalan Kamboja Perumnas III Kelurahan Bandar Jaya Lahat
| 86

TataNaskahAkreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TataNaskahAkreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH

Ketatalaksanaan naskah Puskesmas Perumnas merupakan

B. Maksud dan Tujuan

Adapun definisi yang terkait dengan pedoman tata naskah

Akreditasi Puskesmas adalah proses penilaian eksternal oleh Komisi

1. Memacu puskesmas untuk memenuhi standar yang ditetapkan

2. Menetapkan strata akreditasi puskesmas yang telah memenuhi

3. Memberikan jaminan kepada petugas puskesmas bahwa pelayanan

4. Memberikan jaminan kepada pelanggan/masyarakat bahwa

Berikut Adalah Dokumen yang perlu disiapkan dalam pelaksanaan

1. REGULATORY DOCUMENT terdiri dari ;

2. NON REGULATORY DOCUMENT (terkait dengan jaga mutu, tapi tidak

3. BUKTI / REKAM IMPLEMENTASI :

Dalam Peraturan ini, yang dimaksud dengan :

1. Pemerintah Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintah oleh

Asas tata naskah Akreditasi terdiri dari ;

Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas :

(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf

Jenis Dokumen Akreditasi berdasarkan sumbernya terdiri dari :

1. Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas :

a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas ,

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas ,

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,

Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :

Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf a,

Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf b,

Tingkat keamananan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf c,

a. Dokumen “TERKENDALI” yaituDokumen yang didistribusikan kepada

Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf d, sebagai

Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 huruf e,

Sistematika Penulisan Naskah Akreditasi dalam pasal 9 huruf f, sebagai

Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf g,

1. Bentuk dan susunan naskah dinas di Puskesmas Perumnas, terdiri atas:

1. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.

Penulisan nama Kepala Puskesmas menggunakan gelar, nomor induk pegawai

1. Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

2. Apabila kepala puskesmas berhalangan, penandatanganan naskah dinas

PENDELEGASIAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS

Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan

PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS

1. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam

(1) Yang berhak menggunakan stempel puskesmas sebagaimana dimaksud

(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel puskesmas untuk

(1) Stempel PUSKESMAS PERUMNAS berbentuk Lingkaran.

Ukuran Stempel Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam pasal 23 huruf a

Ukuran Stempel sebagaimana dimaksud dalam pasal 23 huruf b,c,d,e meliputi :

Stempel puskesmas sebagaimana dimaksud pada pasa 23 huruf a berisi nama

Stempel nama dokter puskesmas / NIP / SIP sebagaimana dimaksud pada

Stempel Terkedali sebagaimana dimaksud pada pasal 23 huruf c, berisi :

Stempel Terkedali sebagaimana dimaksud pada pasal 23 huruf d, berisi :

Stempel Terkedali sebagaimana dimaksud pada pasal 23 huruf e, berisi :

Kop naskah dinas di Puskesmas Perumnas berisi lambang Pemerintah

Jenis sampul naskah dinas di Puskesmas Perumnas berisi Lambang

Sampul naskah dinas Puskesmas Perumnas sebagaimana yang dimaksud

(1) Ukuran sampul naskah dinas Puskesmas Perumnas sebagaimana

(i) Sampul Kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;

(1) Ukuran Cover naskah dinas Puskesmas Perumnas sebagaimana

Jenis Papan nama di Puskesmas Perumnas terdiri atas :

Papan nama di Puskesmas Perumnas sebagaimana dimaksud dalam pasal 40

Papan nama Puskesmas Perumnas dan Puskesmas Pembantu ditempatkan

(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas di Puskesmas Perumnas