Pedoman Tata Naskah Slempit 2023 - Fix Editt

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sistem pendokumentasian adalah salah satu unsur penting dan sangat
vital yang menentukan keberhasilan akreditasi Puskesmas. Pengaturan sistem
dokumentasi dalam proses implementasi akreditasi Puskesmas dianggap
penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu
persyaratan Akreditasi Puskesmas. Dengan adanya sistem dokumentasi yang
baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil
maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas secara garis
besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen
tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen
mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa
Kebijakan, Pedoman, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
(regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi Puskesmas memiliki acuan
dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kebijakan
memiliki acuan dalam melakukan tata naskah seluruh dokumen terkait
akreditasi Puskesmas.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Puskesmas dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping
Puskesmas
C. SASARAN
a. Pendamping dan surveior akreditasi
b. Kepala Puskesmas, penanggungjawab, pelaksana dan Tim
Mutu/Akreditasi Puskesmas
Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

D.DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116;
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112;
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tetang
Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata
Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah
Daerah;
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
Pemerintahan Daerah;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi
Akreditasi FKTP.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 tahun 2021 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2021 tentang Standart
Pelayanan Kefarmasian di klinik;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi
E. Definisi
a. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.

b. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.
c. Dokumen adalah naskah yang disusun dalam bentuk produk hukum
yang berlaku di Puskesmas Slempit yang meliputi:
a) Dokumen eksternal yaitu peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Pemerintah Kabupaten Gresik, Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Timur, Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik dan organisasi profesi,
yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan
administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta
khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat. Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di
Puskesmas tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun
dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.
b) Dokumen Internal yaitu terdiri dari: kebijakan, pedoman, panduan,
standar prosedur operasional, program serta bentuk lain yang
berlaku di Puskesmas Slempit. Sistem manajemen mutu, sistem
penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perorangan dan sistem
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang berupa
dokumen. Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas dalam bentuk dokumen yang harus disediakan
oleh Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.
d. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya. Bila berjenjang,
makin ke kiri dan ke sisi bawah, menunjuk pada hirarki jabatan yang
makin tinggi. Dalam hal penandatangan naskah, maka perlu dilihat
kesesuaian header dengan pejabatnya.
e. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
f. Pemilik dokumen adalah Sie/Subsie/Unit/Komite/Tim/Panitia yang
bertanggung jawab untuk menyusun dokumen dan atau merevisi
dokumen, mengajukan pengesahan dokumen, menggunakan dokumen,
membagi dokumen baru kepada unit terkait, menarik dokumen yang
tidak berlaku, serta menyerahkan dokumen tidak berlaku kepada
pengendali dokumen.

g. Pengguna dokumen adalah Sie/Subsie/Unit/Komite/Tim/Panitia yang
menggunakan dokumen terkendali untuk proses pelayanan.
h. Stempel adalah cap (basah) yang dibubuhkan (lazimnya) di sisi kiri
tanda tangan pejabat, bila ada.

BAB II
TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS
A.Pedoman Tata Naskah Dokumen Puskesmas

Pengertian tata naskah puskesmas merupakan pedoman atau acuan
dasar mengenai pelaksanaan naskah dinas di lingkungan Puskesmas
Slempit. Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri dari :
a. Ketelitiaan: yaitu diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk,
susunan pengetikan, isi struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah
ejaan didalam pengetikan.
b. Kejelasan: yaitu diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan
aspek fisik, materi dan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
c. Singkat dan padat : diselenggarakan dengan menggunakan bahasa
indonesia yang baik dan benar.
d. Logis dan meyakinkan : yaitu diselenggarakan secara runtut. Logis dan
meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :

a. Pengelolaan Surat Masuk :
1. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui
tahapan.
- Sekretariat atau bagian tata usaha mengagendakan, memberi surat
lembar disposisi dan mengklasifikasikan sesuai surat, untuk
disampaikan kepada pimpinan untuk mendapatkan arahan.
- Surat yang telah mendapat arahan dari pimpinan disampaikan
kepada sekretariat atau bagian tata usaha untuk digandakan, lalu
asli surat beserta fotocopi lembar disposisi disimpan sebagai arsip,
sedangkan fotocopi surat beserta asli lembar disposisi didistribusikan
kepada instansi atau unit kerja yang menerima disposisi.
- Instansi/unit kerja yang menerima disposisi menindaklanjuti sesuai
dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan
2. Alur surat masuk diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang
b. Pengelolaan Surat Keluar

1. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya serta diagendakan oleh sekretariat

atau bagian tata usaha pada instansi atau unit kerja dalam rangka
pengendalian.
2. Surat keluar yang telah ditanda tangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh sekretariat atau bagian tata
usaha pada instansi atau unit kerja.
3. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf 2 wajib segera
dikirim
4. Copy surat keluar yang ditandatangani oleh kepala puskesmas atau
yang mewakilinya diarsipkan di bagian tata usaha
c. Tingkat Keamanan
1. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya
dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan negara.
2. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian
negara, disintegrasi bangsa.
3. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak
kepadanya terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan.
4. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya
biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
d. Kecepatan Proses
1. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
2. Segera, dengan batas waktu 2x24 jam setelah surat diterima.
3. Penting/sedang, dengan batas waktu 3x24 jam setelah surat diterima,
4. Biasa, dengan batas waktu paling lama 5 hari kerja setelah surat
diterima.
e. Penggunaan Kertas
1. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram atau
disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat
menyurat, peggunaan dan dokumen pelaporan.
2. Penyediaan surat berlambang negara atau lambang daerah dicetak
diatas kertas 70 gram.
3. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah folio/F4
(215 mm x 330 mm)

f. Pengetikan Sarana Administrasi Dan Komunikasi Perkantoran
1. Naskah ditulis dengan huruf bookman old style, ukuran font 12
2. Spasi 1 atau 1,5 sesuai dibutuhkan;
3. Penulisan SK menggunakan margin atas 2,54 cm, margin kiri 2,54 cm,
margin kanan 2,54 cm dan margin bawah 2,54 cm.
4. Penulisan SOP menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 3 cm,
margin kanan 4 cm dan margin bawah 3 cm
5. Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf capital
g. Format Kepala Naskah

Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan
saja, sedangkan format kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SOP)
mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditasi Puskesmas .
CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS BESERTA CARA PEMBUATAN ISINYA,
SUSUNANNYA.
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SLEMPIT
JL Raya Slempit No.147 Kedamean Telepon (031) 99009260
Website : pkmslempit.blogspot.com Email : pkmslempit@gmail.com
GRESIK 61175
Keterangan :
1) Lambang Pemerintah Kabupaten Gresik diletakan di sebelah
kiri dan logo Puskesmas di sebelah kanan.
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK ditulis pada baris
pertama ukuran 12 pt tidak tebal, tulisan DINAS KESEHATAN
ditulis pada baris kedua menggunakan huruf Bookman Old
Style ukuran 12 pt tebal, tulisan PUSKESMAS SLEMPIT
menggunakan huruf Bookman Old Style ukuran 14 pt tebal.
3) Tulisan alamat, kode pos, dan email
menggunakan huruf Bookman Old Style ukuran 8 pt,
4) Tulisan GRESIK 61175 menggunakan huruf Bookman old Style
ukuran 12 pt,
5) Garis batas menggunakan garis tipe Thin Thick ukuran 3.5 pt.

h. Metode Penomoran
1). Metode penomoran dokumen akreditasi Puskesmas dibuat terpisah d
ari surat menyurat umum dengan tata aturan ditetapkan sebagai
berikut :
a) Dokumen Kebijakan / Keputusan
Sebagai contoh : 445/00.000/437.52.24/YYYY
Keterangan :
445 : Menyatakan klasifikasi Surat Puskesmas
00 : Menyatakan nomor urut bulan penyusunan surat
000 : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
437 .52 : Menyatakan Instansi Pemerintah Kabupaten Gresik
24 : Menyatakan PUSKESMAS SLEMPIT
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SK
b) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

Sebagai contoh : SOP/KMP/120/2023
Keterangan :
SOP : Menyatakan SOP
KMP : Menyatakan BAB
120 : Menyatakan nomor urut Penyusunan Surat
2023 : Menyatakan Tahun
B. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perseorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat yang berupa dokumen seperti surat keputusan,
pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur) serta
Kerangka Acuan Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu
dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. Regulasi internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam
bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas untuk
memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan
administrasi manajemen dan upaya kesehatan perseorangan serta

khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas tersebut,
sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal
tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
C. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang
berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
D. Jenis Dokumen yang perlu disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah
sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Keputusan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),

f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM, esensial dan pengembangan
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan
Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
E. Jenis Naskah Dinas di Puskesmas Slempit

Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas Slempit diidentifikasi
sebagai produk administratif dalam bentuk surat dinas maupun surat
yang memiliki kekuatan hukum meliputi:
a. Keputusan Kepala Puskesmas;
Keputusan Kepala adalah suatu naskah yang dikeluarkan oleh
Kepala yang sifatnya mengatur ke dalam organisasi Puskesmas.
b. Perjanjian;
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan Puskesmas
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati Puskesmas.
c. Surat Tugas;
Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna
bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.

e. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
f. Daftar hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
g. Notulen.
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah
sampai dengan pengambilan keputusan serta penutupan.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi
(bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen
pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat
kalibrasi, dan sebagainya.

BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
1. Penyusunan Dokumen
A. Kebijakan
a. Pengertian:
Kebijakan adalah penetapan Kepala Puskesmas pada tataran
strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. Berhubung
kebijakan bersifat garis besar, maka penerapan kebijakan tersebut
perlu diikuti dengan pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada
kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
Semua kebijakan ditetapkan dengan keputusan Kepala .
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan
pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala
Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman- pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten
b. Tujuan:
Tujuan penetapan kebijakan adalah menjamin bahwa setiap
pedoman, panduan, prosedur, standar pelayanan, maupun ketentuan
pelaksanaan lain yang berlaku di Puskesmas Slempit didasari atas
adanya ketetapan pokok yang mengikat yang dibuat oleh Kepala .
c. Ketentuan Dokumen :
1. Huruf : Bookman Old Style
2. Ukuran Huruf : 12 px
3. Warna Huruf : Hitam
4. Ukuran Kertas : Folio / F4 (21.59 cm x 33 cm) 70 gram
5. Line Spasi : 1.5 lines
6. Alignment : Justify (Rata Kanan Kiri) Kecuali yang
telah ditentukan
7. Margins : Top (Atas) : 2.54 cm
Botom (Bawah) : 2.54 cm
Left (Kiri) : 2.54 cm
Right (Kanan) : 2.54 cm
d. Sistematika Kebijakan
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan
Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:

1. Pembukaan
Pada bagian pembukaan, mencakup:
a) Judul;
dituliskan dengan huruf kapital dengan posisi simetris di
tengah/center dengan awal kalimat sebagai berikut:
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SLEMPIT
NOMOR : .......................................................
TENTANG
..................................................................
PADA PUSKESMAS SLEMPIT
b) Nomor;
ditulis nomor surat keputusan sesuai dengan dengan pedoman
penomoran
c) Jabatan pembuat keputusan;
ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan
huruf kapital seperti berikut:
KEPALA PUSKESMAS SLEMPIT,
d) Konsideran;
Konsideran mencakup minimal dua hal, yaitu Menimbang dan
Mengingat, atau dapat pula ditambahkan Memperhatikan.
Konsideran Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
dan diletakkan di bagian kiri.
Konsideran Mengingat, memuat dasar kewenangan dan

peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan keputusan tersebut. Peraturan perundang-
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatnya sederajat atau lebih tinggi. Urutan penulisan
disesuaikan dengan hirarki peraturan dengan urutan tertinggi
terletak di atas. Konsideran Mengingat diletakkan di sebelah
kiri sejajar dengan kata menimbang. Konsideran diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang

lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
e) Diktum
a. Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah, seluruhnya
menggunakan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin.
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang/mengingat,
dengan huruf pada awal kata ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), selanjutnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
titik.
f) Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU : ......................................................................
KEDUA : ......................................................................
dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembetulan, pencabutan, dan peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat ditulis dalam batang tubuh (jika hanya
terdiri dari 1 – 2 kalimat), atau dibuat lampiran keputusan dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
sebagai pembuat keputusan.
g) Kaki
Kaki keputusan merupakan bagian akhir substansi keputusan
yang memuat penandatangan penetapan keputusan,
pengundangan keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani yaitu Kepala Puskesmas.
h) Lampiran Keputusan:
Lampiran keputusan merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan tersebut. Pada lampiran halaman pertama, harus
dicantumkan judul lampiran dan nomor keputusan. Halaman
terakhir/ bagian akhir lampiran harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas sebagai pembuat keputusan.
Format pembuatan Kebijakan lihat Lampiran.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan /
Surat Keputusan yaitu :

1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
B. Pedoman Mutu
Pedoman mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
Pedoman disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Pedoman
mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi :
a. Gambaran Umum Puskesmas
b. Visi Puskesmas
c. Misi Pukesmas
d. Struktur Puskesmas
e. Motto Puskesmas
f. Tata Nilai Puskesmas
2. Kebijakan Mutu
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
BAB II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
BAB III Tanggung Jawab Manajemen:
A. Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu
B. Komitmen Manajemen Mutu
C. Fokus pada Pelanggan (sasaran dan pasien)
D. Kebijakan Mutu
E. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Perencanaan Kinerja/
Mutu
F. Tugas, TanggungJawab dan Wewenang
G. Penanggungjawab Tim Manajemen Mutu

H. Komunikasi Internal
BAB IV Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan Manajemen
BAB V Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
BAB VI Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian dan Pengadaan (jika ada)
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas :
a. Pemantauan dan pengukuran proses
b. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

B.Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pasien
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis Dan Tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII Penutup
Lampiran ( bila ada)
REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor
yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat
menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan
rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi /
Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan Minimal (SPM
Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas
b. Tim mengumpulkan data :
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran

2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen,
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan
seterusnya
B.Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-
tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik,

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan
Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri
dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
e. Tim melakukan analisis kinerja.
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
3. Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:

a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Upaya Kesehatan : diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya,
c. Tujuan: diisi dengan Tujuan dari setiap Upaya kesehatan
d. Indikator Kinerja : diisi dengan Indikator pencapaian upaya kesehatan.
Indikator kinerja ditentukan berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas.
e. Cara Perhitungan : diisi dengan cara perhitungan masing-masing target
indicator kinerja yang telah ditetapkan
f. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
g. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
h. Target: diisi dengan target pencapaian setiap indicator kinerja yang
telah ditetapkan

i. Rincian Kegiatan : diisi dengan Penjabaran kegiatan dari masing-
masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target
yang telah ditetapkan.
Rincian kegiatan akan menjadi bahan dalam penyusunan Rencana
Tahunan Puskesmas
j. Kebutuhan Anggaran: diisi perkiraan anggaran yang diperlukan untuk
melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantuKepala
Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya
Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas dalam menjalankan fungsi
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), baik esensial
maupun pengembangan, maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
tingkat pertama sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan
yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun
daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan
untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas.

RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1).
Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan
(H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-
1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan
di Puskesmas pada akhir bulan Februari tahun berjalan (H). RUK
kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan
diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan
dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke
Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan
alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan
ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK
dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum
Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK).
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri
dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum,
dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
c. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
diwilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas
melalui:

1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat
(community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang
dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
esensial dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan
3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan
Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012. Adapun format-
format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan
dokumen ini.
E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk
dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.

Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan
maka Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/
panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman/ panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN

a. Latar Belakang
b. Tujuan Pedoman
c. Sasaran Pedoman
d. Ruang Lingkup Pedoman
e. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
b. Distribusi Ketenagaan
c. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
a. Denah Ruang
b. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
a. Lingkup Kegiatan
b. Metode
c. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II. Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
BAB III. Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu

D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
J. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
3. Berita Acara
4. Surat Keterangan
5. Surat Pengantar
6. Pengumuman
7. Laporan
8. Telaahan Staf
9. Notulen
10. Formulir
11. Naskah Dinas Elektronik
BAB IV. Penutup
Daftar Pustaka
d. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
Berisi pengertian dari jenis aktivitas/hal/pelayanan yang
menjadi pokok bahasan dalam panduan tersebut
BAB II RUANG LINGKUP
Berisi cakupan / ruang lingkup kegiatan dalam panduan
tersebut, termasuk pembatasan siapa yang berwenang
dalam pelaksanaan aktivitas tersebut.
BAB III TATALAKSANA
Berisi alur kegiatan yang sesuai dengan prosedur kerja yang
pernah dibuat atau mengacu pada model tersebut apabila
belum ada.
BAB IV DOKUMENTASI
Berisi hal-hal yang harus didokumentasikan dari proses
seluruh yang dilakukan.
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat
sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang
harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di

Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam
elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas
atau bagian Tata Usaha Puskesmas.
F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan.

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan
adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain: Program
Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan
Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan
Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan
tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadualan yang
jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika
Kerangka Acuan sebagai berikut:
1) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan
2) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.

Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan
lain-lain
6) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
a) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
b) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas
harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
c) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun
tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
d) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain
masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%
e) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5
(lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah
dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
7) Jadwal pelaksanaan kegiatan
Merupakan perencanaan waktu untuk melaksanakan langkah-
langkah dari kegiatan yang disusun. Jadwal dapat dibuat dengan

tabel matriks yang menjelaskan masing-masing tahap kegiatan serta
rencana waktu pelaksanaannya. Contohnya adalah:
JADWAL KEGIATAN
NO URAIAN Jun Okt
Jan' Peb' Mart Apr Mei ' Jul Agt' Sept' ' Nop' Des
1. Inspeksi Sanitasi :
1. SAB
2. RUMAH
3. TTU
4. DAM
5. TP2 Pestisida
6. TPM
3. STBM
Pemeriksaan
4. Sampel DAM
5. Klinik Sanitasi
6. Pelaporan Kesling
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal
tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan.
Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
9) Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan.

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana
pembiayaan dan anggaran
10) Tata Nilai
Tata Nilai adalah aturan aturan yang mempengaruhi tindakan
tindakan dan tingkah laku seluruh karyawan Puskemas yang telah
disepakati bersama dan di laksanakan sebagaimana mestinya.
G.Standar operasional prosedur (SOP)

1. Pengertian:
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah dokumen yang merupakan
perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu yang melibatkan satu
orang/lebih dalam satu bagian/lebih.
2. Tujuan penyusunan SOP:
Untuk memastikan bahwa proses kerja rutin dapat terlaksana secara
efisien, efektif, konsisten/seragam, dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
3. Manfaat SOP:
1) Memenuhi standar pelayanan Puskesmas Slempit/akreditasi
Puskesmas Slempit;
2) Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan;
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
4. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja
sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat
mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo,
2003).
5. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses
yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah

suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/ unit/ profesi.
Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan
yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta
dapat ditelusur hasilnya
6. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur Penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah
maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah
“Standar Operasional Prosedur“ (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional
Prosedur (SOP)“ bersifat institusi maupun perseorangan sebagai profesi
sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam
pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur
yang bersifat institusi maupun perseorangan sebagai profesi, sementara
istilah “Standar Prosedur Operasional“ (SPO) yang dipergunakan
dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-
undang Kesehatan lebih bersifat perseorangan sebagai profesi
7. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan
Daerah (Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan
dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP
dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh
format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen
ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu
institusi harus “SERAGAM’

d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan
terlampir dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Puskesmas ini
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit
yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan
alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-
tem yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :

1) Kop SOP
JUDUL SOP
NO.
:
DOKUMEN
NO. REVISI :
SOP
TANGGAL
:
TERBIT
HALAMAN :
PUSKESMAS NAMA KEPALA
SLEMPIT Tanda Tangan Kepala Puskesmas Slempit NIP
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua
dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah- langkah
6. Diagram Alir (jika
dibutuhkan)
7. Unit terkait
8. Dokumen Terkait
9. Rekaman Historis
Perubahan
 Penjelasan :
o Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama
puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit
dan tanda tangan kepala puskesmas
o Logo Kabupaten dan lambang puskesmas
o Tulisan judul SOP
o Kotak logo kabupaten dan logo puskesmas
o Nomer dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman
o Tulisan SOP
o Penulisan Puskesmas
o Penulisan Kepala Puskesmas dan penulisan NIP
o Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis
tengah di komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo
kabupaten.
o Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur,
diagram alir (bila perlu), unit terkait, rekaman historis
perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi materi
f. Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo:
Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
2) Kotak Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading hanya dicetak pada halaman pertama .
b) Kotak Puskesmas diberi Logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Puskesmas yang bersangkutan, dibuat sistematis
agar ada keseragaman.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan
huruf. Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi
pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga
dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi
nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1,
dan seterusnya.
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut

g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut. misalnya: halaman
pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci: “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi
pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan
Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:
2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut:

Awal kegiatan:
Akhir kegiatan:
Simbol Keputusan:
Ya
Tidak
Penghubung:
Dokumen :
Arsip :
g) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur

terkait dalam proses kerja tersebut.
h) Dokumen Terkait
Berisi dokumen yang berhubungan dengan SOP
i) Rekaman Historis Perubahan
Berisi yang dirubah bagian apa, isi perubahan, kemudian tanggal
mulai diberlakukan kapan
g. Syarat penyusunan SOP :

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam
penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat
alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.

3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
2) Evaluasi isi SOP.

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
d) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas
H. PENYUSUNAN NASKAH DINAS

1. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
tentang objek yang mengikat antarkedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati
bersama. Perjanjian yang dilakukan antarinstansi pemerintah di dalam
negeri, baik di pusat maupun di daerah dibuat dan ditandatangani
oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Perjanjian Kerja Sama” yang ditempatkan di tengah
lembar naskah dinas;
b) Tulisan “Tentang”;
c) Tulisan Nomer dan Tahun;
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama, pangkat/jabatan dan alamat pihak-pihak yang terlibat
dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-
masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
d) Penghentian perjanjian;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
b) Materai;
c) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
d) Pangkat dan NIP bagi PNS;
e) Stempel Jabatan/Instansi;
4) Format Surat Perjanjian
Lihat lampiran.
2. Surat Perintah Tugas

1. Pengertian
Surat perintah tugas adalah naskah dinas yang berisi pemberian
tugas kepada kelompok orang / perseorangan atau pihak lain
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan
2. Kepala
a) Kop naskah terdiri atas gambar logo pemda Gresik, nama,
nomor telepon, kode pos, email, blog dan alamat Puskesmas.
b) Kata Surat Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan di
tengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat tugas.
3. Batang Tubuh
Memuat nama dan pejabat pihak yang memberikan tugas dan
pihak yang diberikan tugas meliputi nama, jabatan, tujuan, hari
kegiatan, tanggal dan tempat kegiatan
4. Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat tugas;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
kapital,

c) tanda tangan pejabat yang menugaskan;
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
e) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut:
a) Jika tugas merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas
kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
b) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas dilaksanakan
atau masa berlakunya berakhir.
5. Format Surat Tugas
Lihat lampiran.
3. Surat Kuasa
Surat kuasa / Pendelegasian wewenang adalah naskah dinas
yang berisi pemberian wewenang kepada badan hukum/kelompok
orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut:
a. Kepala
a) Kop naskah terdiri atas gambar logo pemda Gresik, nama,
nomor telepon, kode pos, email, blog dan alamat Puskesmas;
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak
pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang
dikuasakan.
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa;
c) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak di sebelah kiri.
d) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa
d. Format Surat Kuasa
Contoh Lihat lampiran.

4. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah terdiri atas gambar logo pemda Gresik, nama, nomor
telepon, kode pos, email, blog dan alamat Puskesmas Slempit
diletakkan ditengah margin
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah
kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari/tanggal, pukul, tempat, dan acara,
serta kalimat penutup.
c) Mencantumkan Susunan Acara apabila dibutuhkan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
4) Format Surat Undangan terlampir;
5. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas:
1) Isi Daftar Hadir minimal terdiri atas:
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Jenis Kelamin
d) Kolom jabatan/tempat dinas/alamat;
e) Kolom tanda tangan;
2) Format Daftar Hadir:
Lihat lampiran.
6. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut:
1) Kepala
Pada bagian tengah kertas berisi kata “notulen pertemuan” yang
ditulis dengan huruf kapital;

2) Di bawah judul notulen, dituliskan:
a. Nama Kegiatan
b. Tempat
c. Tanggal
d. Pukul
e. Susunan Acara (sesuai Kebutuhan)
3) Notulen berisi uraian tentang topik bahasan, diskusi yang terjadi,
rencana tindak lanjut, status pembahasan dan penanggungjawab
(jabatan) tentang topik dan rencana tindak lanjut yang dibahas.
4) Dalam diskusi, perlu dituliskan siapa mengatakan apa, sehingga
benang merah diskusi dapat diikuti.
5) Notulen dapat dituliskan secara manual maupun elektronik.
7. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama
instansi diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital;
b) judul surat keterangan;
c) nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud
dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama
pejabat yang membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian
kaki terletak pada bagian kanan bawah.

8. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
a) kop naskah dinas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju;
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar terdiri dari
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang;
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
(1) nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) stempel jabatan/instansi
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
(1) nama jabatan penerima;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) cap instansi instansi;
(5) nomor telepon/faksimile;
(6) tanggal penerimaan.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar
pertama untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.

9. Pengumuman
a.Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
yang ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau
perseorangan dan golongan di dalam atau di luar instansi.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari :

a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan
nomor pengumuman dicantumkan di bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital;
e) cap dinas
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang
ditujukan kepada kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak
memuat tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
10. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang
ditulis dalam huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang
dilaksanakan, faktor yang mempengaruhi, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal
lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf
awal kapital;
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal capital
I. Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas

Prosedur Pengendalian dokumen di Puskesmas harus ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap Self Assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self assessment digunakan sebagai
acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang

sudah ada di Puskesmas. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi
dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Penanggung Jawab Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen
dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim
mutu/tim akreditasi Puskesmas dengan mekanisme sebagai berikut :
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi bersama bagian tata
usaha
b) Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan
dokumen adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi /tumpang tindih dokumen antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen ditandatangani, disyahkan oleh Kepala Puskesmas.
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit
maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen.
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu sebagai
Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a). Penomoran dokumen
Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan:
1) Semua dokumen harus diberi nomor,
2) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,

3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas, atau
ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis miring atau
dengan sistem digit).
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b) Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata
Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai Formulir Distribusi Dokumen
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi dokumen bisa melalui jejaring area local, dan
diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga
unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam
membuka dokumen.
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas atau Bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu bersama Bagian Tata Usaha sehingga di unit
kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim
Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan
fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan

sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan
daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
J. Rekam implementasi.
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera
dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN

DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT
DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah
semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional
prosedur dan program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas, juga
diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi
tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen
Akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmasdan fasilitator pendamping
akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi.
Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : Januari 2022
Kepala Puskesmas Slempit

Kabupaten Gresik
dr. YUFIDAH

LAMPIRAN 1
CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

DINAS KESEHATAN Logo Instansi dan
Nama Instansi yang
PUSKESMAS SLEMPIT telah dicetak
JL. Raya Slempit No.147 Kedamean Telepon (031) 7911963
GRESIK 61175
KEPUTUSAN Penomoran mengacu

KEPALA PUSKESMAS ........................................ pada Pola Klasifikasi
Arsip
NOMOR : 445/00.000/437.52.13/YYYY
TENTANG
………………………………………………………….
PADA PUSKESMAS SLEMPIT
Judul Keputusan
ditulis dengan huruf
kapital
KEPALA PUSKESMAS SLEMPIT ,
Menimbang : a. bahwa Memuat alasan

………………..............................................................….. tentang perlu
ditetapkan
…....................................................................................... Keputusan
...;
b. bahwa
………………..............................................................….. Memuat Ketentuan
perundang-undangan
…..................................................................….. yang menjadi dasar
ditetapkannya
…................; Peraturan
Mengingat : 1.
……………………………………………………….
………………………….
2. ……………………………………………………….
…………………………;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ………… TENTANG….

….....
……….
……………………………….................................................................……….
………………………………................................................................
KESATU :
Memuat subtansi
………………………………………………………………………….............. tentang kebijakan
yang ditetapkan
KEDUA :
…………………………………………………………………………...............
KETIGA :
…………………………………………………………………………...............

Kota sesuai dengan
alamat instansi
Ditetapkan di …………………… &tanggal
Pada tanggal …….……………. penandatanganan
NAMA JABATAN,
Nama jabatan &
nama lengkap yang
Tanda Tangan dan Cap jabatan ditulis dengan
huruf kapital dicetak
tebal dan tidak
NAMA LENGKAP mencantumkan gelar
dan NIP
Huruf pertama
setiap Kata Judul
Lampiran
CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN Keputusan ditulis
dengan huruf
LAMPIRAN KEPUTUSAN
Kapital
KEPALA PUSKESMAS SLEMPIT
Penomoran mengacu
Nomor : ........................................... pada Pola
......... Klasifikasi Arsip
Tanggal : .......................................
.............
(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat
Keputusan, baik dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel..)
CONTOH I :
Memuat
URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU subtansi tentang
PUSKESMAS ....................................... isi kebijakan
KETUA yang ditetapkan
1. Tugas Pokok
: ...........................................................................................
2. Fungsi : ..........................................................................
.................
3. Uraian Tugas :
a. ......................................................................................
b. ......................................................................................
dst ...
Kota sesuai dengan

alamat instansi
Ditetapkan di ……………………
&tanggal
Pada tanggal …….……………. penandatanganan
NAMA JABATAN,
Nama jabatan &
nama lengkap yang
Tanda Tangan dan Cap jabatan ditulis dengan
huruf kapital dicetak
tebal dan tidak
mencantumkan gelar
NAMA LENGKAP dan NIP
LAMPIRAN 2

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
PUSKESMAS ..................
TAHUN ....................
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi Dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II DATA DATA PUSKESMAS
1. Data umum
A. Peta Wilayah
 (Format 1atau Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas)
 Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Di
Dalam dan Luar Gedung)
B. Data Sumber Daya
1) Ketenagaan Puskesmas (Format 2a)
2) Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai (Format 2b)
3) Keadaan Alat Kesehatan Format 2c)
4) Pembiayaan Kesehatan (Format 2d)
5) Keadaan Sarana dan Prasarana (Format 2e)
C. Data Peran Serta Masyarakat (Format 3)
D. Data Penduduk dan sasaran Program (Format 4)
E. Data Sekolah (Format 5)
F. Data Kesehatan Lingkungan (Format 6)
2. Data Khusus
A. Status Kesehatan
1) Data Kematian (Format 7)
2) Kunjungan Kesakitan (Format 8)
3) Data Sepuluh Penyakit terbesar (Format 9)
B. Kejadian Luar Biasa (Format 10)
C. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun (Format 11)
D. Hasil Survey (Bila ada) – (Format 12)
BAB III ANALISIS MASALAH
A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel skoring USG)
C. Merumuskan Masalah
D. Mencari Akar Masalah (Fish bone / diagram tulang ikan atau pohon
masalah)
E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
RUK PUSKESMAS TAHUN ..................

RPK PUSKESMAS TAHUN ..................

LAMPIRAN 3
Pedoman dan Panduan

a. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
F. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

LAMPIRAN 4
Contoh Format Berita Acara Pemusnahan Dokumen

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SLEMPIT
Jl. Raya Slempit No.147 Kedamean Telepon (031) 7911963
GRESIK 61175
BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN

Pada hari ini, ...................tanggal....................................bertempat
di...............................................................telah dimusnahkan dokumen-
dokumen sebagai berikut:
Nomor Tanggal
No Nama/judul dokumen Jumlah
dokumen berlaku
Berita acara pemusnahan dokumen ini selanjutnya sebagai bukti sah jika
diperlukan dikemudian hari. Demikian berita acara ini dibuat. Atas
perhatian dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.
Slempit, .....................................
Mengetahui, Dibuat oleh,
.................................................... ...........................................
.......................................... .........................................

LAMPIRAN 5
Kerangka Acuan Kegiatan/Program
a. Pandahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan
j. Tata Nilai
54
LAMPIRAN 6
Contoh Format Standar Operasional Prosedur (SOP)
KAJI BANDING
NO. DOKUMEN :
SOP/KMP/120/2023
SOP NO. REVISI : 00
TANGGAL TERBIT : 16-01-2018
HALAMAN :½
PUSKESMAS dr. YUFIDAH
SLEMPIT 19680415 199102 1 002
1. Pengertian Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut
4. Referensi berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Langkah- bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
Langkah langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
6. Diagram Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
Alir sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi
menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan mikro.
7. Unit berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
Terkait proses kerja tersebut.
8. Dokumen Berisi dokumen yang berhubungan dengan SOP
Terkait
9. Rekaman No Yang Diubah Isi Tanggal Mulai
Historis Perubahan Diberlakukan
Perubahan
LAMPIRAN 7
55
Contoh Format Surat Perjanjian
PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
…………………………………………………………………….
DENGAN
……………………………………………………………………
TENTANG
…………………………………………………………………..
NOMOR PIHAK PERTAMA :

NOMOR PIHAK KEDUA : 445/426 /437.52.24/2018
Pada hari ………, tanggal ……. Bulan ……… Tahun …………………., kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama, Jabatan dengan demikian berwenang menandatangani perjanjian
ini, Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama, Jabatan dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili Puskesmas Slempit Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA bersepakat untuk

mengadakan perjanjian kerjasama ……….. ( untuk selanjutnya disebut
perjanjian ) dengan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal
dibawah ini :
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dan tujuan dari perjanjian kerjasama ………. adalah
……………………. sebagai layanan oleh PIHAK PERTAMA kepada pasien,
berupa pemeriksaan yang tidak dapat dikerjakan oleh PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA dapat memberi saran dan solusi
……………………………… apabila dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA setuju dengan ………………….. kepada PIHAK PERTAMA
dan PIHAK PERTAMA setuju untuk ……………….. sesuai dengan yang
diminta PIHAK KEDUA tersebut sesuai dengan negosiasi yang
dilaksanakan oleh kedua belah pihak.
PASAL 2
PRINSIP KERJASAMA
56
1. Prinsip kerjasama ini adalah saling memberikan kontribusi positif kedua
belah pihak.
2. Sebagai komitmen bersama untuk berpatisipasi memberikan pelayanan
kesehatan kepada
masyarakat yang saling menguntungkan kedua belah pihak.
PASAL 3
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
Ruang lingkup perjanjian kerjasama adalah
………………………………………………… dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. PIHAK PERTAMA berhak …………………...
2. PIHAK PERTAMA berhak ……………………
3. PIHAK PERTAMA wajib memberikan balasan …………………….
PASAL 5
PENANGGUNG JAWAB HARIAN
1. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA
Nama :
Jabatan :
No. Telp :
2. Penanggung jawab harian yang ditetapkanoleh PIHAK KEDUA
Nama :
Jabatan :
No. Telp :
PASAL 6
MASA BERLAKU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama …….. terhitung sejak ditandatangani
perjanjian ini.
2. Apabila kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang masa berlaku
perjanjian, maka kedua belah pihak harus membuat bukti tulis berupa
Adendum perjanjian minimal 1 (Satu) bulan sebelum masa berlaku
perjanjian berkahir.
PASAL 7
PENGHENTIAN PERJANJIAN
57
1. …………………
2. …………………
PASAL 8
FORCE MAJEURE
1. Force majeure adalah semua hal dapat mempengaruhi pelaksanaan
perjanjian ini dan diluar kekuasaan PIHAK PERTAMA, seperti
permogokan, gempa bumi, huru-hara, perang adanya peraturan
Pemerintah Pusat atau Daerah, dan lain-lain.
2. Apabila terjadi Force majeure, maka PIHAK PERTAMA harus
memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam waktu
selambat-lambatnya 7 (Tujuh) hari setelah terjadinya Force majeure.
PASAL 9
LAIN-LAIN
Hal-hal yang mungkit timbul sehubungan dengan pelakksanaan perjanjian ini
akan diselesaikan dan diatur bersama di kemudian hari atas dasar
persetujuan bersama dan merupakan bagian yang mengikat serta tidak
terpisahkan dan perjanjian ini.
PASAL 10
PENUTUP
Surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (Dua) yang
dilengkapi dengan materai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama.
Ditetapkan di : ………..
Pada tanggal : ………..
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
………………………………. PUSKESMAS SLEMPIT
58
LAMPIRAN 8
Contoh Format Surat Tugas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SLEMPIT
GRESIK 61175
SURAT TUGAS
Nomor : ...../ /437.52.24/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………….
NIP. : …………….
Pangkat / Gol : …………….
Jabatan : …………….
Dengan memberikan tugas kepada :

Nama :
NIP/NRPTT :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Tujuan :
Hari Kegiatan :
Tanggal kegiatan :
Tempat kegiatan :
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Dikeluarkan di : Gresik
Pada tanggal :
……………………………
NIP……………………..
59
LAMPIRAN 9
Contoh Format Surat Kuasa
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SLEMPIT
GRESIK 61175
SURAT KUASA
NOMOR : ...........................................
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : ..................................
NIP. : ..................................
Jabatan : Kepala Puskesmas Slempit
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : ..................................
NIP : ..................................
Jabatan : ..................................
Untuk pengurusan .......................................................
Slempit, ..................................
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
........................................ ..............................................
....................................... ......................................
60
LAMPIRAN 10
Contoh Format Surat Undangan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SLEMPIT
GRESIK 61175
Gresik, 16 Juli 2018

Nomor : …………… Kepada
Sifat : …………… Yth. ………………….
Lampiran : - di
Perihal : Undangan Tempat
………………………………………………………………………………………………………
……….
Hari : ………………………………
Tanggal : ………………………………
Pukul : ………………………………
Acara : ……………………………….
………………………………………………………………………………………………………
……..
Mengetahui
…………………………
NIP…………………….
61
LAMPIRAN 11
Contoh Format Notulen
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SLEMPIT
GRESIK 61175
NOTULEN KEGIATAN
Notulen Kegiatan Nama Kegiatan :
Tempat :
Tanggal : Pukul :
Susunan Acara
Pembahasan
62
Kesimpulan
63
LAMPIRAN 12
CONTOH FORMAT
SURAT KETERANGAN
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK Logo Instansi dan

Nama Instansi yang
DINAS KESEHATAN telah dicetak
PUSKESMAS SLEMPIT
GRESIK 61175
Penomoran mengacu
pada Pola Klasifikasi
SURAT KETERANGAN Arsip
NOMOR …/…/…/…/…
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Memuat Identitas
yang memberi
Nama : .…………………………… keterangan
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
dengan ini menerangkan bahwa

Memuat Identitas
yang diberi
Nama : .…………………………… keterangan
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
Memuat
…………………………………………………………………….…………………….… informasi
…………………………………………………………………….…………………….… mengenai suatu
hal atau
…………………………………………………………………….…………………….… seseorang untuk
…………………………………………………………………….…………………….… kepentingan
…………………………………………………………………….…………………….… kedinasan
…………………………………………………………………….…………………….…
Kisaran, ……………………..
Kota seusai dengan
Pejabat Pembuat Keterangan, alamat instansi dan
tanggal
penandatanganan
Tanda Tangan dan Cap Instansi
Nama Lengkap
64
LAMPIRAN 13
CONTOH FORMAT
SURAT PENGANTAR

Nama Instansi yang
GRESIK 61175
Tanggal Pembuatan
Surat
(Tgl, Bln, Thn)
Kepada Yth :
............................................................
............................................................
............................................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR …/…/…/…/…
No. Naskah Dinas yang Banyaknya Keterangan

Dikirimkan
Diterima tanggal………………..
Penerima Pengirim
Nama jabatan, Nama jabatan, Nama Jabatan dan
Nama Lengkap
ditulis dengan huruf
Tanda Tangan Tanda Tangan dan Cap Instansi awal Kapital
Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP ……………… NIP ………………
No. Telepon ………………..
65
LAMPIRAN 14
CONTOH FORMAT
PENGUMUMAN

Nama Instansi yang
GRESIK 61175
Penomoran mengacu
pada Pola Klasifikasi
PENGUMUMAN Arsip
NOMOR …/…/…/…/…
TENTANG Judul
Pengumuman yang
.............................................................................. ditulis dengan
Huruf kapital
…………………………………………………………….…………………….
…..............
…………………………………………………………………….…………………….
Memuat alasan ,
…...............
peraturan yang
…………………………………………………………………….……………………. menjadi dasar, dan
…............... pembertahuan
tentang hal tertentu
…………………………………………………………….……………………. yang dianggap
….............. mendesak
…………………………………………………………………….…………………….
…...............
…………………………………………………………………….…………………….
…..............
Dikeluarkan di ……………………..
Pada Tanggal ..................................... Kota seusai dengan
alamat instansi dan
tanggal
Pejabat Pembuat Keterangan,
penandatanganan
Tanda Tangan dan Cap Instansi
Nama Lengkap
66
LAMPIRAN 15
CONTOH FORMAT LAPORAN

Nama Instansi yang
GRESIK 61175
LAPORAN
Judul
TENTANG Laporan
...................................................................
A. Pendahuluan
1. Umum
Memuat Informasi
2. Maksud dan Tujuan
mengenai Laporan
3. Ruang Llingkup
4. Tujuan
B. Kegiatan yang dilaksanakan
…………………………………………………………….…………………….
….................
…………………………………………………………….…………………….
….................
C. Hasil yang dicapai
…………………………………………………………….…………………….
….................
...................................................................................................................
................................
D. Kesimpulan dan Saran
…………………………………………………………….…………………….
….................
...................................................................................................................
................................
E. Dasar
…………………………………………………………….…………………….
….................
.................................................................................................................
..................................
Dibuat di …………………….. Mencantumkan
Pada Tanggal ..................................... tempat dan tanggal
Nama Jabatan Pembuat laporan laporan, tanda tangan
pejabat yang
Tanda Tangan dan Cap Instansi mengeluarkan
laporan, cap Dinas,
Nama Lengkap nama dicetak tebal
dan NIP
NIP
67
LAMPIRAN 16
Contoh Format DAFTAR HADIR (Menyesuaikan Kondisi)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SLEMPIT
GRESIK 61175
DAFTAR HADIR
HARI : ………………..
TANGGAL : ………………..
WAKTU : ………………..
ACARA/KEGIATAN : ………………..
NO NAMA L/P JABATAN TTD
1.
2.
3.
4.
5.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Slempit Notulen
NIP
68
LAMPIRAN 17
Contoh Format BUKU EKSPEDISI
NO URAIAN PENERIMA PARAF
1. …………
2. …………
69

Pedoman Tata Naskah Slempit 2023 - Fix Editt

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah Slempit 2023 - Fix Editt

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENDAHULUAN

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

A.Pedoman Tata Naskah Dokumen Puskesmas

Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :

b. Pengelolaan Surat Keluar

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

g. Format Kepala Naskah

CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

b) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

B. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

C. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

D. Jenis Dokumen yang perlu disediakan

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

E. Jenis Naskah Dinas di Puskesmas Slempit

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

Konsideran Mengingat, memuat dasar kewenangan dan

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

3. Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

d. Format Panduan Pelayanan

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan.

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

G.Standar operasional prosedur (SOP)

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

Format SOP sebagai berikut :

f. Petunjuk Pengisian SOP

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

g) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur

g. Syarat penyusunan SOP :

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS SLEMPIT, DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %