Tata Naskah Pusk Kasiman (27-9-2023)

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Akreditasi puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan
melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya
kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang
ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem

pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang
menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal
tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan
regulasi internal tersbut, maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen
akreditasi puskesmas.
Ketentuan tata naskah yang berlaku untuk lingkungan puskesmas selama

ini berpedoman pada tata naskah Puskesmas Kasiman tahun 2022. Dengan
adanya Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017 tentang tata
naskah dinas di lingkungan Kementerian Kesehatan dan Peraturan Bupati
Bojonegoro Nomor 60 Tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Bojonegoro, maka ketentuan pedoman tata naskah
puskesmas perlu disesuaikan dan disempurnakan.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Maksud disusunnya tata naskah puskesmas adalah :
a. Untuk digunakan sebagai pedoman atau acuan dalam membuat peraturan
yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di puskesmas,
baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan
dan sebagai pedoman dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi;
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendampingan pada Fasilitas
Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS KASIMAN, 2022 1
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP);
c. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi
puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) lainnya;
d. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
2. Tujuan
Tata naskah puskesmas bertujuan untuk menciptakan kelancaran komunikasi
tulis intern maupun ekstern yang efektif dan efisien dalam mendukung tertib
administrasi.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan puskesmas;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan efisien.
D. ASAS
a. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, penentuan
spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik,
benar, dan lugas.
b. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk baku,
termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara
penyelenggaraannya.
c. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi
isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
d. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur
administrasi umum lainnya.
e. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural,
kecepatan penyampaian dan distribusi.
f. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup tata naskah puskesmas meliputi pengaturan tentang jenis dan
format, penyusunan, prinsip dan prosedur penyusunan.
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI FKTP
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan
oleh Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Dokumen internal
tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus
disediakan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk
memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dalam menyelenggarakan
administrasi manajemen dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) serta
khusus bagi puskesmas untuk penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama (FKTP) tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun
dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian
akreditasi.
B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI FKTP

1. Dokumen Induk
Dokumen Induk adalah dokumen yang pertama dibuat yang bersifat Asli dan
telah disahkan oleh Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana,
terdaftar dalam Buku Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan
(revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada
Buku Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:

a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. POA Tahunan
d. Pedoman/manual mutu,
e. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
f. Standar operasional prosedur (SOP),
g. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan(RPK)
h. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK
dan RPK
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiapUKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan KeselamatanPasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto
copy ijazah, STR, sertifikat pelatihan, dan sebagainya.

BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
Untuk ketentuan tata naskah Puskesmas memberlakukan terhadap semua

dokumen yang akan disusun dalam akreditasi dengan mengacu pada Peraturan
Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata
Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah.
Pedoman penyusunan Dokumen akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Pelayanan
Kesehatan Direktorat Mutu Dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Tahun
2017.Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro Nomor :/DINKES-
AS/2016 tentang Pelimpahan wewenang kepada Kepala Puskesmas sebagai
Penandatanganan Surat Keputusan yang berkaitan dengan Akreditasi Puskesmas
Se-Kabupaten Bojonegoro.
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh Puskesmas adalah sebagai
berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
Puskesmas .
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama .
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke
pejabat atau pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
tugas dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan
kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :
a. Asas efisien dan efektif,
b. Asas pembakuan,
c. Asas akuntabilitas,
d. Asas keterkaitan,
e. Asas kecepatan dan ketepatan,
f. Asas keamanan.

3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :
a. ketelitian,
b. kejelasan,
c. singkat dan padat,
d. logis dan meyakinkan.
4. Penyelenggaraan naskah dinas :

a. Pengelolaan surat masuk dan keluar,
b. Tingkat keamanan,
c. Kecepatan proses,
d. Penggunaan kertas surat,
e. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,
f. Warna dan kualitas kertas.
5. Kecepatan proses surat :

a. Kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),
b. Segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima),
c. Penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan
d. Biasa (batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima).
6. Format Kepala Naskah

Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan saja,
sedangkan format kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengikuti
aturan pedoman penyusunan akreditasi Puskesmas .
A. KEBIJAKAN / SURAT KEPUTUSAN

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh:
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada

peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-

pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/
keputusan.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut :
1. Kertas HVS 70 gram ukuran F4 /Folio ukuran 21 x 33 cm
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a) Batas kanan : 2,5 cm
b) Batas kiri : 2,5 cm
c) Batas atas : 2,5 cm
d) Batas bawah : 2,5 cm
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Kepala
1) KOP
Kop naskah dinas memuat sebutan pemerintah Kabupaten dan nama

dinas dengan huruf Arial ukuran 14, nama Puskesmas ditulis langsung
tanpa disingkat dengan huruf Arial ukuran 14, alamat, nomor telepon,
email, kode pos ditulis dengan huruf Arial Ukuran 10 serta menggunakan
lambang daerah Kabupaten Bojonegoro “ JER KARTA RAHARJA MAWA
KARYA “ tidak berwarna (hitam putih) diletakkan sebelah kiri dan tanpa
logo Puskesmas.
2) Kata keputusan dan jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan

huruf kapital secara simetris;
3) Nomor
Ditulis dengan huruf kapital secara simetris sesuai sistem penomoran surat
keputusan FKTP.

Metode penomoran dokumen akreditasi Puskesmas dibuat terpisah dari
surat menyurat umum dengan tata aturan sebagai berikut :
(a) Dokumen Kebijakan / Keputusan

Sebagai contoh : AAA/XXX/SK/TTTT/YYYY
Keterangan : REVISI
AAA : Kode Surat
XXX : Menyatakan nomor urut surat keluar
SK : Menyatakan sebagai dokumen Surat Keputusan
TTTT : Nomor Kode Dinas Kesehatan dan Nomor Urut
Puskesmas
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SK
(b) Dokumen Standart Operasional Prosedur ( SOP )
Sebagai contoh : SOP/AAA/BBB/YYYY
Keterangan :
SOP : Menyatakan sebagai dokumen SOP
AAA : No. Agenda surat keluar
BBB : Menyatakan UKM/UKP/ADMEN/MUTU
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SOP
4) Kata tentang, ditulis dengan huruf kapital secara simetris
5) Judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris
6) Jabatan yang menetapkan keputusan ditulis dengan huruf kapital dan

diakhiri dengan tanda baca koma ( , ) secara simetris.
2. Konsiderans, terdiri dari :
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang

menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal
kata menimbang ditulis dengan huruf kecil diakhiri dengan tanda baca
titik koma (;), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali
dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan
kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil dan diakhir kalimat diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;)
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang

memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan
yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus
dengan kata menimbang. Konsideran yang berupa peraturan
perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan
tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst,
dan diakhir kalimat diakhiri dengan tanda titik koma (;).
3. Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut:
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf Kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:);
3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)
4. BatangTubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
5. Kaki
Bagian kaki Keputusan terdiri dari :
1) tempat dan tanggal penetapan keputusan;
2) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca koma(,);
3) tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan; dan
nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan, ditulis dengan
huruf kapital, lengkap gelar dan NIP.
6. Lampiran peraturan/keputusan
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul, nomor peraturan/keputusan
dan tanggal ditulis disebelah kanan;
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

CONTOH
SURAT KEPUTUSAN
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KOP
DINAS KESEHATAN Size huruf 12, kecuali
nama Puskesmas size
PUSKESMAS KASIMAN 14.bold
Jl. Ronggolawe No.03 Batokan Kode Pos 62164 Telp.0353 531215
BOJONEGORO
Email : kasimanpuskesmas@gmail.com
Penomoran mengacu
sistem penomoran
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KASIMAN surat keputusan
NOMOR : 440/ /SK/412.202.36/YYYY
TENTANG Judul keputusan ditulis
........................................................................... dengan huruf kapital
KEPALA PUSKESMAS KASIMAN,
Menimbang : a. bahwa ...................................................................... Memuat alasan tentang

................................................................................; perlu ditetapkannya
keputusan
b. bahwa ......................................................................
................................................................................;
Memuat peraturan yg
Mengingat : 1. ..................................................................................; menjadi dasar
ditetapkannya keputusan
2. ..................................................................................;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN ........................................................TENTANG
............................................................................................ Memuat substansi
tentang kebijakan yang
KESATU : ............................................................................................ ditetapkan
KEDUA : ............................................................................................
KETIGA : ............................................................................................
Tempat sesuai dg alamat
Ditetapkan di ....................... instansi dan tanggal
penandatanganan
Pada tanggal ........................
KEPALA PUSKESMAS KASIMAN
Nama jabatan dan nama yg
Tanda Tangan dan Cap Jabatan di tulis dg huruf kapital di

cetak tebal dan
mencantumkan gelar serta
NIP
NAMA LENGKAP
NIP.
B. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

1. DEFINISI
Rencana lima tahunan puskesmas disusun sejalan dengan Renstra Dinas
Kesehatan dan digunakan sebagai panduan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan. Rencana lima tahunan disusun sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok, dan fungsi puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi
pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program
kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. BENTUK NASKAH
1) Kertas ukuran F4 / Folio 21,5 x 33 cm
2) Jenis huruf Arial ukuran 12 spasi 1,5, Untuk penulisan dalam tabel tidak
menggunakan ketentuan tersebut.
3) Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 2,5 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
4) Rencana kerja ditulis dengan penulisan halaman disebelah kanan bawah.
3. LANGKAH-LANGKAH PENYUSUNAN RENCANA KINERJA LIMA TAHUNAN

PUSKESMAS
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut:
1) Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
2) Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan Minimal
(SPM) kabupaten/kota sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
3) Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas.
4) Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
5) Tim melakukan analisiskinerja
6) Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya

Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
7) Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja
8) Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh KepalaPuskesmas
9) Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
4. SISTEMATIKA DAN PETUNJUK PENULISAN RENCANA LIMA TAHUNAN

PUSKESMAS
KATA PENGANTAR
BAB I. PENDAHULUAN
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II. KENDALA DAN MASALAH
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota,Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategipelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)

1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaankegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP UPAYA DAN
JENIS PELAYANAN PUSKESMAS.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/
program dan jenis pelayanan
BAB IV. ANALISIS KINERJA
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan
seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-
tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar.
BAB VI. PEMANTAUAN DAN PENILAIAN

BAB VII. PENUTUP
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas …….
PELAYANAN UPAYA TARGET PENCAPAIAN LIMA TAHUN PROGRAM VOLUME KEGIATAN HARGA PERKIRAAN
NO INDIKATOR STANDART PENCAPAIAN KEGIATAN
PUSKESMAS KERJA SATUAN BIAYA
20..... 20..... 20..... 20..... 20..... 20.... 20.... 20.... 20.... 20....
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Pelayanan Klinis
1
Upaya KIA
2
Upaya PKM
3
dst
4
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:

a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana,
dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dansebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiapkegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.

5. PENUTUP
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
C. PENYUSUNAN RENCANA TAHUNAN

1. DEFINISI
Penyusunan Rencana Tahunan Puskesmas harus dilengkapi dengan

usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
untuk tahun mendatang (N+1) disusun pada bulan Januari tahun
berjalan (N) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun
sebelumnya (N-1), dan diharapkan proses penyusunan RUK telah
selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun
berjalan (N). Adapun tahapan penyusunan Rencana Tahunan
Puskesmas seperti tahapan penyusunan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, yaitu:
1) Persiapan
Langkah-langkah dalam tahap persiapan dilaksanakan seperti

tahap persiapan pada penyusunan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas. Pada tahap ini tim mempelajari:
a. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
b. Penjabaran tahunan rencana capaian target Standar Pelayanan
Minimal tingkat kabupaten/kota.
c. Target yang disepakati bersama Dinas kesehatan kabupaten
kota, yang menjadi tanggung jawab Puskesmas.
d. Pedoman Umum Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga.
e. Penguatan Manajemen Puskesmas Melalui Pendekatan
Keluarga.
f. NSPK lainnya yang dianggap perlu untuk diketahui oleh tim di
dalam penyusunan perencanaan Puskesmas.
2) Analisis Situasi
a. Mengumpulkan data kinerja Puskesmas:
Puskesmas mengumpulkan dan mempelajari data kinerja dan
gambaran status kesehatan masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas di tahun (N-2) untuk setiap desa/kelurahan. N
menunjukan tahun yang akan disusun, sehingga untuk
menyusun perencanaan tahunan (sebagai contoh tahun 2017),
maka data kinerja yang dikumpulkan dan dipelajari adalah
data tahun 2015. Data diperoleh dari Sistem Informasi
Puskesmas.
b. Analisis data.
Hasil analisis data harus bisa menggambarkan
1) Kecenderungan pencapaian status kesehatan masyarakat
dan hasil kinerja Puskesmas pada tahun (N-
3) dan tahun (N-2). Status kesehatan keluarga dan masyarakat
dapat dilihat dari hasil Indeks Keluarga Sehat yang diperoleh
dari pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga.
2) Hasil kinerja dan mutu penyelenggaraan kesehatan di tahun
(N-2).
3) Prediksi status kesehatan dan tingkat kinerja Puskesmas di
tahun N, baik prediksi untuk pencapaian target kinerja dan
status kesehatan masyarakatnya maupun untuk kesenjangan
pencapaian hasilnya serta antisipasi yang perlu diperhatikan
terhadap kemungkinan penyebab dan hambatan yang ada
serta yang mungkin akan terjadi.
4) Mengidentifikasi faktor-faktor yang mendukung kemungkinan
adanya suatu perubahan yang signifikan terjadi, baik
perubahan ke arah yang lebih baik dan perubahan kearah
yang buruk, dan memanfaatkan pengalaman tersebut untuk
mengadakan perbaikan pelayanan kesehatan.
5) Ketersediaan dan kemampuan sumber daya Puskesmas.
c. Analisis masalah dari sisi pandang masyarakat, yang dilakukan

melalui Survey Mawas Diri/Community Self Survey (SMD/CSS).
3) Perumusan Masalah
Perumusan masalah dilaksanakan seperti pada Penyusunan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

4) Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Penyusunan RUK diformulasikan setelah melalui tahapan diatas,
bersama dengan lintas sektor terkait dan didampingi oleh dinas
kesehatan kabupaten/kota. Penyusunan RUK terintegrasi kedalam
sistem perencanaan daerah dan dalam tataran target pencapaian
akses, target kualitas pelayanan, target pencapaian output dan
outcome, serta menghilangkan kondisi yang dapat menyebabkan
kehilangan peluang dari sasaran program untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan yang seharusnya dapat dilaksanakan secara
terintegrasi dalam satu pelaksanaan (missed opportunity). Seperti
cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan (PN) dengan cakupan
Inisiasi Menyusui Dini (IMD), Cakupan kunjungan neonatal pertama
(KN1) dengan cakupan imunisasi HB0, cakupan kunjungan
neonatal 1 (KN1) dengan cakupan kunjungan nifas pertama (KF1),
dan lain sebagainya. Rencana usulan kegiatan dibuat sesuai contoh
pada formulir 4 terlampir.
5) Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Tahap penyusunan RPK dilaksanakan melalui pendekatan
keterpaduan lintas program dan lintas sektor dalam lingkup siklus
kehidupan. Keterpaduan penting untuk dilaksanakan mengingat
adanya keterbatasan sumber daya di Puskesmas. Dengan
keterpaduan tidak akan terjadi missed opportunity, kegiatan
Puskesmas dapat terselenggara secara efisien, efektif, bermutu,
dan target prioritas yang ditetapkan pada perencanaan lima
tahunan dapat tercapai.
Penyusunan RPK terintegrasi kedalam sistem perencanaan

didaerah, dengan tahapan:
a. Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui.
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK
yang diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK.
c. Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang
akan dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut
bulan dan lokasi pelaksanaan.
d. Mengadakan Lokakarya Mini Bulanan Pertama untuk
membahas kesepakatan RPK.

e. Membuat RPK tahunan yang telah disusun dalam bentuk
matriks. Rencana Pelaksanaan Kegiatan tahunan dibuat
sesuai contoh pada formulir 5 terlampir.
f. RPK dirinci menjadi RPK bulanan bersama dengan target
pencapaiannya, dan direncanakan kegiatan pengawasan
dan pengendaliannya. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
bulanan dibuat sesuai contoh format 6 terlampir.
g. RPK dimungkinkan untuk dirubah/disesuaikan dengan
kebutuhan saat itu apabila dalam hasil analisis
pengawasan dan pengendalian kegiatan bulanan dijumpai
kondisi tertentu (bencana alam, konflik, Kejadian Luar
Biasa, perubahan kebijakan mendesak, dll) yang harus
dituangkan kedalam RPK. Perubahan RPK dilakukan
dengan pendampingan dinas kesehatan kab/kota, dan
tidak mengubah pagu anggaran yang ada.
h. Untuk semua kegiatan yang akan dilaksanakan, agar dapat
dipertanggungjawabkan dengan baik, perlu didukung
dokumen yang relevan. Dengan tuntunan dokumen yang
dibuat, dipastikan bahwa kegiatan yang dimaksud dapat
diselesaikan, sehingga sasaran dan tujuan akan tercapai.
Dokumen tersebut antara lain berupa:
a) Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas;
b) Kerangka Acuan Kegiatan;
c) Standar Operasional Prosedur; dan
d) Dokumen lain yang dibutuhkan.

Pada Puskesmas yang telah melaksanakan pola
pengelolaan keuangan BLUD, format untuk formulir
perencanaan lima tahunan Puskesmas dan perencanaan
tahunan Puskesmas, disesuaikan dengan peraturan pola
pengelolaan BLUD yang berlaku.
2. BENTUK NASKAH
1) Kertas ukuran F4/Folio 21,5 x 33 cm
2) Jenis huruf Arial ukuran 12 spasi 1,5 , Untuk penulisan dalam tabel tidak
3) Bataskertas:
a Batas kanan : 2,5 cm
b Batas kiri : 2,5 cm
c Batas atas : 2,5 cm
d Batas bawah : 2,5 cm
3. SISTEMATIKA DAN PETUNJUK PENULISAN RENCANA TAHUNAN

PUSKESMAS
KATA PENGANTAR
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
C. Tujuan penyusunan rencana tahunan
a) Tujuan Umum
b) Tujuan Khusus
BAB II. ANALISA SITUASI
A. Data Umum
1. Letak
2. Luas Wilayah Kerja
3. Data Fasilitas Pelayanan Kesehatan
4. Sumber Daya
a. Ketenagaan
1. Ketenagaan Puskesmas Induk
2. Ketenagaan Puskesmas Pembantu., Ponkesdes dan
Polindes
b. Sumber Pembiayaan
1. Dana JKN
2. Dana Alokasi Khusus
c. Saran dan Prasarana
5. Peran Serta Masyarakat
a. Data Posyandu
b. Data Tokoh Masyarakat
6. Data Penduduk dan Sasaran Program
BAB III. ANALISA MASALAH
A. Identifikasi Masalah
B. Prioritas Masalah
C. Rumusan Masalah

D. Akar Penyebab Masalah
E. Cara Pemecahan Masalah
BAB IV. MEMBUAT RENCANA USULAN KEGIATAN ( RUK )
BAB V. MEMBUAT RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)
BAB VI. PENUTUP
D. MANUAL MUTU
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
1. BENTUK NASKAH
1) Kertas ukuran F4/ Folio ukuran 21,5 x 33cm
3) Batas kertas:
b. Batas kiri : 2.5 cm
2. MANUAL MUTU MELIPUTI :

Kata Pengantar
PENDAHULUAN
1) Latar belakang
a. Profil organisasi
b. Kebijakan mutu
c. Proses pelayanan (prosesbisnis)
2) Ruang Lingkup
3) Tujuan
4) Landasan hukum dan acuan
5) Istilah dan definisi

3. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN:
1) Persyaratan umum
2) Pengendalian dokumen
3) Pengendalian rekaman
4. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
1) Komitmen manajemen
2) Fokus pada sasaran/pasien
3) Kebijakan mutu
4) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran

kinerja/mutu
5) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
6) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
7) Komunikasiinternal
5. TINJAUAN MANAJEMEN
1) Umum
2) Masukan tinjauan manajemen
3) Luaran tinjauan
6. MANAJEMEN SUMBERDAYA:
1) Penyediaan sumber daya
2) Manajemen sumber daya manusia
3) Infrastruktur
4) Lingkungan kerja
7. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

c. Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian (jika ada)

4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dankeselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuranproses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yangdibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi prosespelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatanpasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
7. PENUTUP
Lampiran (jika ada)
PEDOMAN / MANUAL MUTU
I. Pendahuluan, yang berisi:

A. Latar belakang:
1. Profil organisasi
a. Gambaran umum organisasi
b. Visi organisasi
c. Misi organisasi
d. Struktur organisasi
e. Motto
f. Tata nilai
2. Kebijakan mutu:
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas X
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan

pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses
pelayanan berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien
ada pada lampiran pedomanini.
3. Proses pelayanan (prosesbisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat:…..dst
b. Penyelenggaraan PelayananKlinis……dst
B. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008
dan standar akreditasi Pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat, yang meliputi: upaya……..dst, dan Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan

keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan:
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.
D. Landasan hukum dan acuan:

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah: (sebutkan peraturan yang terkait dengan Puskesmas).
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi puskesmas.
E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):

a. Pelanggan
b. Kepuasan pelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif
g. Pedoman mutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektivitas
k. Efisiensi
l. Proses
m. Sasaran mutu
n. Perencanaan mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasarana……dsb (sesuai kebutuhan)
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan umum:
Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat
baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang

meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan
yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap
proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1: Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen
level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-

rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman,
dan prosedur. (Jelaskan bagaimana pengendalian dokumen di Puskesmas:
proses penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakukan,
distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang
kadaluwarsa, dsb).
C. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana pengendalian

rekam implementasi di Puskesmas).

III. Tanggung jawab manajemen:
A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang
ada pada manual mutu ini.
B. Fokus pada sasaran/pasien:

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakanmutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/

Mutu.
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.

2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayananobat.

8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien.
E. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai
dari Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggung
jawab UKM, tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam
peningkatan mutu.
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
• Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan

dipelihara
• Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan

kinerja pelayanan
• Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam

setahun.
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yanglalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/
sistem pelayanan
C. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan

terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-
perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
KepalaPuskesmasberkewajibanmenyediakansumberdayayangdibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis).
B. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kometensi.
C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan).

D. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja
tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan).
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukurankinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:

a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuranproses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
1) Proses pembelian
2) Verifikasi barang yangdibeli
3) Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan pelayananklinis:
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
2) Validasi prosespelayanan
3) Identifikasi dan ketelusuran
4) Hak dan kewajiban pasien
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
6) Manajemen risiko dan keselamatanpasien
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

3) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
E. PEDOMAN / PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka FKTP
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
BENTUK NASKAH
1) Kertas ukuran F4/ FOLIO 21,5 x 33 cm
2) Jenis huruf Arial ukuran 12 spasi 1-1,5 , Untuk penulisan dalam tabel tidak
3) Bataskertas:
a. Batas kanan : 2, 5 cm
b. Batas kiri : 2, 5 cm
c. Batas atas : 2, 5 cm
d. Batas bawah : 2, 5 cm
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
FKTP.

3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang

B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
d. Format Pedoman Pengendalian dokumen
Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I . Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II. Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III. Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV. Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan
Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen

E. Penarikan Dokumen
BAB V. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI. Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII. Penutup
Daftar Pustaka
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai

dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan
sebagai dokumen yang diminta dalam elemen penilaian.
F. STANDART OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP )

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil
kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu
proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam
penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis
yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),

c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur
“ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun
2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi
sehinggadianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam
pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “
Standar Prosedur Operasional “ (SPO) yang dipergunakan dalam undang-
undangPraktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih
bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerjarutinterlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkahkegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP
dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau mengacu pada
pedoman penyusunan akreditasi FKTP tahun 2017

c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus “ SERAGAM’
d. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam
melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan
dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya
SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama Puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-
langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.
e. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo:
a) bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota dan lambang Puskesmas.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama
diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau

tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman

selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5,
halaman terakhir: 5/5.
h) Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan
nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
c) Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
d) Tujuan :berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : “ Sebagai acuan ……”
e) Kebijakan :berisi kebijakan Kepala Puskesmas/FKTP yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan
yang mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada
bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas
Kasiman 440/ /SK/412.202.36/2017 tentang Pelayanan Imunisasi.
f) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,
g) Alat dan bahan : berisikan keterangan kebutuhan alat dan bahan
h) Prosedur/Langkah langkah : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu
i) Bagan alir : berupa langkah- langkah kegiatan dalam bentuk
diagram untuk memudahkan dalam pemahaman
j) Hal hal yang perlu diperhatikan : berisi tentang sesuatu hal yang
penting untuk menjadi perhatian
k) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
l) Dokumen terkait : berisi tentang beberapa berkas dokumen yang
ada hubungannya dengan SOP
m) Rekaman histori perubahan : berisi tentang perubahan bagian,isi
dan tanggal mulai diberlakukannya perubahan tersebut.
Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja dalam langkah- langkah
kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi
menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari

proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu simbol
balok:
 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Simbol Keputusan : ? Ya
tidak
o Penghubung :
o Dokumen :
o Arsip :
f. Syarat penyusunan SOP:

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Timatau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam
penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenalpemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
g. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
← Evaluasi penerapan/ kepatuhanterhadap SOP dapatdilakukan dengan

menilai tingkat kepatuhan terhadaplangkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
← Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark).
← Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
← Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
← Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
← Langkah-langkah menyusun daftartilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,

2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftartilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
← Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai
berikut.
←
∑ Ya
Compliance rate = x 100 %
∑ Ya + ∑ Tidak
← Evaluasi isi SOP

a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b. Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c. Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
• Adanya perubahan fasilititas.
d. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
Aturan penulisan SOP adalah sebagai berikut
1) Kertas ukuran F4/ FOLIO ukuran 21,5 x 33 cm
2) Jenis huruf Arial ukuran 9-12 spasi 1-1,5
3) Batas kertas:

b. Batas kiri : 2.5 cm
G. PERENCANAN TINGKAT PUSKESMAS ( PTP ) TAHUNAN
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus
spesifik wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai
oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana
lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua
kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai

kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan darilintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan
Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana,
prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK
tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan
diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan

politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas

melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana
pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data- data tersebut mencakup data umum, data khusun
(hasil penilaian kinerja Puskesmas.
3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
healthanalysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskanmasalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat,

pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan
dan upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akandatang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulankegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan

maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama,
terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasikegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui denganRUK,
c. Menyusun rancangan awal secararinci,
d. Mengadakan lokakaryamini,
e. Membuat Rencana PelaksanaanKegiatan.
BENTUK NASKAH
1) Kertas ukuran A4
3) Bataskertas:
SISTEMATIKA PENYUSUNAN PTP MELIPUTI
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi Dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat

BAB II DATA DATA PUSKESMAS
1. Data umum
A. Peta Wilayah
 (Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas)
 Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Di
Dalam dan Luar Gedung)
B. Data Sumber Daya
1) Ketenagaan Puskesmas
2) Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai
3) Keadaan Alat Kesehatan
4) Pembiayaan Kesehatan
5) Keadaan Sarana dan Prasarana
C. Data Peran Serta Masyarakat
D. Data Penduduk dan sasaran Program
E. Data Sekolah
F. Data Kesehatan Lingkungan
2. Data Khusus
A. Status Kesehatan
1) Data Kematian
2) Kunjungan Kesakitan
3) Data Sepuluh Penyakit terbesar
B. Kejadian Luar Biasa
C. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun
D. Hasil Survey (Bila ada) –
BAB III ANALISI MASALAH
A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel skoring USG)
C. Merumuskan Masalah
D. Mencari Akar Masalah (Fish bone / diagram tulang ikan atau pohon
masalah)
E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
RUK PUSKESMAS TAHUN ..................
RPK PUSKESMAS TAHUN ..................

H. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN ( KAK ) PROGRAM / KEGIATAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
Standar Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan SDM, Program
Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan
Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat
darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum
yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/ kegiatan,
dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan
dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas,
dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka
Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran

Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
Gantt.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan
terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan,
sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara

bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepadasiapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan,
dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Aturan penulisan KAK adalah sebagai berikut
1) Kertas ukuran F4// FOLIO 21,5 x 33 cm
2) Jenis huruf Arial ukuran 12 spasi 1-1,5
3) Batas kertas:
SISTEMATIKA PENYUSUNAN KAK MELIPUTI :
I PENDAHULUAN
II LATAR BELAKANG
III TUJUAN
IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
VI SASARAN
VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
VIII MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
IX PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

I. PENGENDALIAN DOKUMEN
Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala
FKTP yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/PerubahanDokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada
di FKTP. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut
masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen, dan
Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim
akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikanke
tim mutu/ tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah:
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antarunit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani
oleh Kepala FKTP.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi
sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,

b) Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP, atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem
digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata
naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur
kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja
dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/
FKTPatau Bagian Tata Usaha Puskesmas/ FKTP, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan
dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan
dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/FKTP, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau
Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen
yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan
retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/
FKTP dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar
secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

J. REKAM IMPLEMENTASI
← Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang
direncanakan.
← Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus

dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat
diakseskembali.
K. PENATAAN DOKUMEN
Untuk memudahkan di dalam pencarian, dokumen akreditasi Puskesmas / FKTP

dikelompokkan masing – masing bab / kelompok pelayanan / UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, serta diberikan daftar
secara berurutan.
L. NASKAH DINAS PENUGASAN

1. Instruksi
1) Pengertian
Instruksiadalah naskah dinas yang memuat perintah atau arahan untuk
melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat sangat
penting.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani instruksi
adalah pejabat pimpinan tertinggi instansi pemerintah.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas memuat sebutan pemerintah Kabupaten, nama
dinas, nama UPTD, alamat, nomor telepon, email, kode pos ,
Kecamatan serta menggunakan lambang daerah Kabupaten
Bojonegoro.
(2) kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;

(3) nomor instruksi,yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(5) judul instruksi, yang ditulis denganhurufkapitalsecara simetris;
(6) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma
(,) secara simetris.
b) Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari
(1) Alasan ditetapkannya instruksi;
(2)Dasar hukum sebagai landasan penetapan instruksi.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi.
d) Kaki
Bagian kakiinstruksi terdiri dari
(1) tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal
penetapan instruksi;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkaninstruksi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, ditulis
dengan huruf kapital, lengkap dengan gelar dan NIP.
4) Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga
instruksi harus merujuk pada suatu peraturan perundang- undangan.
b) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak dapat
dilimpahkan kepada pejabat lain.
2. Surat Perintah Tugas ( SPT )

1) Pengertian
Surat Perintah Tugasadalahnaskah dinasdariatasanataupejabatyang
berwenang yang ditujukan kepada bawahanatau pegawai lainnya yang
berisipenugasan untuk melaksanakan pekerjaansesuai dengan tugas dan

fungsi.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat
yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari
(1) Kop naskah dinas memuat sebutan pemerintah Kabupaten, nama

dinas, nama Puskesmas, alamat, nomor telepon, email, kode pos ,
Kecamatan serta menggunakan lambang daerah Kabupaten
Bojonegoro dan logo Puskesmas.
(2) kata SURAT TUGAS, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari hal berikut.
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:

pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat tugas; dasar
memuat ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya surat
tugas tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa MEMBERI TUGAS, yang ditulis dengan
huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata
“kepada”ditepikiri serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat
tugas. Di bawah kata “kepada”dituliskata “untuk”disertai tugas-
tugas yang harus dilaksanakan
c) Kaki
Bagian kakisurat tugas terdiri dari

(1) tempat dan tanggal surat tugas;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan

huruf kapital dan dicetak tebal, dan diakhiri dengan tanda baca
koma (,);
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi dan cap dinas;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan, ditulis

dengan huruf capital dan dicetak tebal, lengkap dengan gelar dan
NIP.;
4) Distribusi dan Tembusan
a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang

terkait.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang

ditugasidimasukkan kedalam tabel yang terdiri dari kolom nomor urut,
nama, NIP, pangkat, jabatan, dan keterangan.
c) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
6) Setelah melaksanakan perintah tugas dimaksud, pejabat yang

melaksanakan perjalanan dinas harus melaporkan hasil kegiatan selama
perjalanan dinas
3. Surat Perintah Perjalanan Dinas
a. Pengertian.
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas sebagai alat

pemberitahuan yang ditujukan kepada pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas serta pemberian fasilitas perjalanan dan
pembiayaan.

b. Susunan
1) Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
a) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas
b) Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas
c) Bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas
2) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri

atas :
a) Tulisan “ Nomor “ disebelah kanan atas
b) Tulisan “ Lembar Ke ... “ diketik dibawah nama “ Nomor “
c) Tulisan “ Perintah Perjalanan Dinas “ ditempelkan di tengah lembar

isi naskah dinas
d) Tulisan “ SPPD “ diketik secara simetris dibawah kata “ Perintah

Perjalanan Dinas
3) Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
a) Nama jabatan yang memberikan perintah
b) Nama dan Nomor Induk Pegawai (NIP) jabatan / pegawai yang diberi
perintah
c) Jabatan / Pangkat / golongan dan jabatan pegawai yang diberi

perintah
d) Maksud perjalanan dinas
e) Alat angkut yang dipergunakan
f) Nama tempat berangkat dan tujuan kemana perjlanan dinas

dilakukan
g) Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat dan kembali
h) Pembebanan anggaran perjalanan dinas dari instansi dan kode

proyek
i) Keterangan lain-lain
4) Bagian akhir surat perintah perjalanan dinas terdiri

atas
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
b) Nama jabatan pemberi perintah
c) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah
d) Stempel jabatan / satuan kerja Perangkat daerah

c Penandatanganan dan penggunaan Kop naskah Dinas
Surat perintah perjalanan dinas yang ditandatangani oleh pimpinan

perangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas NOR
ukuran Folio, dengan menggunakan kop naskah dinas prangkat daerah
yang bersangkutan.
d Teknis pelaksanaan dan penggunaan SPPD berkoordinasi dengan dinas

pendapatan pengelolaan keuangan dan asset kabupaten bojonegoro
4. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat Undangan adalah Naskah Dinas berupa pemberitahuan kepada yang
bersangkutan untuk datang pada waktu, tempat dan acara yang ditentukan
b. Susunan
1) Surat Undangan terdiri atas :
a) Kepala surat undangan
b) Isi surat undangan
c) Bagian akhir surat undangan
2) Kepala surat undangan terdiri atas

a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanak atas
b) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama,
tempat, tanggal bulan dan tahun
c) Nomor, sifat, lampiran dan perihal diketik secara vertikal,
ditempatkan disebelah kiri atas
3) Isi surat undangan terdiri atas :
a) Maksud dan tujuan
b) Hari dan tanggal penyelenggaraan
c) Waktu penyelenggaraan
d) Tempat kegiatan
e) Acara yang akan diselenggarakan
f) Tujuan penutup
4) Bagian akhir surat undara terdiri atas
a) Nama jabatan pengundang
b) Tanda tangan pejabat penunjang

c) Nama jelas pejabat ( selain Bupati ditambah pangkat dan NIP
pengundang
d) Stempel jabatan / instansi
e) Catatan yang dianggap perlu
c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas
Surat undangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat daerah atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas Folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas Perangkat Daerah Yang bersangkutan
d. Bentuk Naskah Dinas Surat Undangan sebagaimana lampiran di contoh
surat
5. Daftar Hadir
a. Pengertian
1) Daftar hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang
2) Daftar hadir terdiri atas :
a) Daftar hadir yang didalamnya sudah tercantum nama-nama orang
yang akan hadir
b) Daftar hadir yang didalamnya belum dicantumkan nama-nama
orang yang akan hadir
3) Daftar hadir dirumuskan dalam dua bentuk :
a) Daftar hadir untuk keperluan siding
b) Daftar hadir untuk masuk dan pulang serta keperluan kerja
b. Susunan
1) Daftar hadir terdiri atas
a) Kepala daftar hadir
b) Isi daftar hadir
c) Bagian Akhir daftar hadir
2) Kepala daftar hadir terdiri atas
a) Tulisan “ daftar hadir “ ditetapkan ditengan lembar naskah dinas
b) Tempat, hari, tanggal, jam dan acara ditulis dibawah tulisan daftar
hadir sebelh kanan
3) Isi daftar hadir terdiri atas
a) Kolom nomor urut
b) Kolom nama

c) Kolom jabatan / paraf
d) Kolom tanda tangan / paraf
e) Untuk daftar hadir masuk kantor ( kerja ) dilengkapi dengan kolom
tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk
pagi dan siang serta kolom keterangan
4) Bagian akhir daftar hadir terdiri atas
a) Tanda tangan pejabat penanggungjawab
b) Nama, pangkat, dan NIP pejabat penanggungjawab
c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas
1) Daftar hadir masuk kantor dibuat diatas kertas ukuran Folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang
bersangkutan
2) Daftar hadir untuk rapat-rapat dibuat diatas kertas ukuran Folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan
3) Daftar hadir yang ditandatangani oleh pejabat penanggungjawab
4) Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel satuan kerja perangkat
daerah
d. Bentuk Naskah Dinas Daftar Hadir sebagaimana lampiran di

contoh surat
6. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya acara
(kegiatan) mulai dari pembukaan, pembahasan masalah, sampai dengan
pengambilan keputusan, serta penutupan.
b. Fungsi Notulen
Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari suatu
kegiatan sidang. Fungsi notula/notulen sangatlah penting terhadap kegiatan
rapat tersebut. Karena di dalam notulen/notula semua kegiatan rapat akan
dibuktikan secara tertulis, berikut fungsi notulen :
Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya rapat/sidang
Sebagai pengukur sukses atau tidaknya suatu rapat

Dan berfungsi sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari
keputusan rapat
c. Susunan
a) Kepala
Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen.
Adapun kepala notulen berisi tentang :
1) Nama atau tema yang di bahas.
2) Tempal pelaksanaan acara
3) Hari dan tanggal acara dilaksanakan
4) Waktu (Jam) pelaksanaan acara
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh atau isi dari notulen adalah mulai dari
susunan acara , hal-hal yang di bahas dan hasil keputusan rapat
serta rekomendasi.
c) Kaki
Bagian kaki dari notulen terdiri dari :
Sebelah kiri
1) Pimpinan pertemuan
2) Tanda tangan
3) Nama pajabat, gelar,NIP.
Sebelah kanan
1) Notulen
2) Tanda tangan
3) Nama pajabat, gelar,NIP.
7. Lembar Disposisi
a. Pengertian
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah
b. Susunan
1) Lembar Disposisi terdiri atas
a) Kepala Lembar Disposisi
b) Isi Lembar Disposisi
c) Bagian Akhir Lembar Disposisi
2) Kepala Lembar Disposisi terdiri atas
a) Tulisan “ Lembar Disposisi “

b) Surat dari
c) Tanggal surat
d) Nomor surat
e) Perihal
f) Diterima tanggal
g) Nomor agenda
h) Diteruskan kepada
3) Isi lembr disposisi terdiri atas
a) Tulisan “ isi Disposisi “ ditempatkan ditengah lebar lembar
naskah
b) Isi disposisi dirumuskan dlam bentuk uraian
4) Bagian akhir lembar disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi
disposisi beserta tanggalnya
c. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas

1) Lembar Disposisi ditandatangani atau paraf oleh Pimpinan
perangkat daerah sdt
2) Lembar disposisi yang diparaf oleh pejabat sebagaimana
dimaksud pada nomor 1) huruf b dan c, dibuat diatas kertas
ukuran Folio, dengan menggunakan kop naskah Dinas perangkat
daerah yang bersangkutan tanpa lambang
3) Lembar disposisi sebagai alat komunikasi tertulis sebagai
informasi yang perlu ditindaklanjuti oleh bawahan, maka tidak
dapat keluar dari suatu unit kerja pengolah
d. Bentuk Naskah Dinas Lembar Disposisi sebagaimana lampiran dibawah
M. NASKAH DINAS KHUSUS

1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
tentang objek yang mengikat antarkedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati bersama.
1) Pengertian
Kerja sama perjanjian dalam negeri antar instansi baik di pusat maupun
daerah dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama atau perjanjian kerja
sama.

2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antarinstansi pemerintah di dalam negeri, baik
di pusat maupun di daerah dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri dari :
(1) Lambang atau logo yang diletakkan di sebelah kanan dan kiri
atas, disesuaikan dengan penyebutan nama instansi;
(2) judul perjanjian;
(3) nomor.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat materi
perjanjian, antara lain tujuan kerjasama, ruang lingkup kerjasama,
pelaksanaan kegiatan, pembiayaan, penyelesaian perselisihan, penutup
dan hal – hal lain yang menjadi kesepakatan yang dituangkan dalam
bentuk pasal-pasal.
c) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda
tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika
dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
a. Pengertian
Surat kuasa / Pendelegasian wewenang adalah naskah dinas yang berisi
pemberian wewenang kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan
atau pihak lain dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari
a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang diletakkan
secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat kuasa;
c) nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh

Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang
dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan
tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi materai.
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para
pihak dan para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
a) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul berita acara;
c) nomor berita acara.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para
pihak yang membuat berita acara;
b) substansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak
dan para saksi apabila diperlukan.
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat keterangan;
c) nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan
tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang
membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.
5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
a) kop naskah dinas;
b) tanggal;
c) nama jabatan/alamat yang dituju;
d) tulisan surat pengantar ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan
secara simetris.
e) Nomor, ditulis dengan huruf kapital.
2) Batang Tubuh

Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang;
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
(1) nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan;
(3) stempel jabatan/instansi;
(4) Nama dan NIP.
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
(1) tanggal penerimaan;
(2) nama jabatan penerima;
(3) tanda tangan;
(4) cap instansi instansi;
(5) nama dan NIP;
(6) nomor telepon.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama untuk
penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
e. Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.
6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan
dan golongan di dalam atau di luar instansi.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan
atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari :

a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang
ditulis dengan huruf kapital dicetak tebal secara simetris
dan nomor pengumuman dicantumkan di bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
kapital, lengkap dengan gelar dan NIP;
e) cap dinas
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata
cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
7. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
a) Kop
b) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam
huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan
serta ruang lingkup dan dasar laporan;
2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor
yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang
dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, merupakan akhir laporan.
d) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
8. Telaahan Staf
a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau
staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan
dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan.
b. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
1) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
2) uraian singkat tentang permasalahan.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
persoalan yang akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan
situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian
di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang landasan
analisis dan pemecahan persoalan;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan
dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau
dapat dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar;
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan
jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan
yang dihadapi.
c) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
1) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan huruf
awal kapital;
2) tanda tangan;
3) nama lengkap;
4) daftar lampiran.
9. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk
mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu
atau lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang
diperlukan.
10. Naskah Dinas Elektronik
Naskah dinas elektronik adalah naskah dinas berupa komunikasi informasi

yang dilakukan secara elektronis atau yang terekam dalam multimedia
elektronis.
Ketentuan lebih lanjut tentang nata naskah dinas elektronik diatur

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar
operasional prosedur dan dokumen implementasi program selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas Kasiman, juga diperlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen menggunakan standart sesuai tata naskah dokumen akreditasi
tersebut.
Dalam penyusunan Tata Naskah ini apabila ada kekeliruan ataupun

kekurangan akan dilakukan perbeikan sebagaimana mestinya.
Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kasiman diharapkan

dapat menjadi acuan dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi.
Ditetapkan di .................................
Pada tanggal .................................
Kepala Puskesmas Kasiman,
dr.JEMMY HERU MURTOPO

NIP. 197605292010011003

Lampiran 1. Contoh SK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASIMAN
Jl. Ronggolawe No. 03 Batokan Kode Pos 62164 Telp. 0353-531215
BOJONEGORO
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KASIMAN

NOMOR : 440./..... ./SK/412.202.36/2023
TENTANG
......................................................................................................
Menimbang : a. bahwa .....................................................................................

................................................................................................;
b. bahwa .....................................................................................
................................................................................................;
Mengingat : 1. .................................................................................................;
2. .................................................................................................;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN..............................................................TENTANG
....................................................................................................
KESATU : ....................................................................................................
KEDUA : ....................................................................................................
KETIGA : ....................................................................................................
Ditetapkan di .................................
Pada tanggal .................................
KEPALA
PUSKESMAS KASIMAN,
...............................................

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS KASIMAN
NOMOR ........................................
TENTANG ....................................
TANGGAL ....................................
(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat Keputusan, baik dalam
bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel..)
Ditetapkan di Bojonegoro
Pada tanggal .................................
KEPALA
PUSKESMAS KASIMAN,
...............................................

Lampiran 2. Contoh SOP
JUDUL
No. Dokumen : SOP/ / /

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
dr.JEMMY HERU MURTOPO
PUSKESMAS KASIMAN
NIP.197605292010011003
1. Pengertian
2 Tujuan
3 Kebijakan
4 Referensi
5 Alat dan Bahan
6 Langkah-langkah
7 Bagan Alir
8 Hal-hal yang perlu

diperhataikan
9 Unit Terkait
10 Dokumen Terkait
11.Rekaman NO Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai

Historis diberlakukan
Perubahan

Lampiran 3. Contoh Instruksi
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASIMAN
BOJONEGORO
INSTRUKSI KEPALA PUSKESMAS KASIMAN

NOMOR : ....../....../......./........
TENTANG
............................................................................... ..................

..............................( alasan ditetapkannya instruksi ) ....................................................
( dasar hukum yang melandasi instruksi ) ................................................... dengan ini
memberi instruksi
Kepada : 1. Nama / Jabatan Pegawai
2. Nama / Jabatan Pegawai
3. Nama / Jabatan Pegawai
Untuk :
KESATU : .....................................................................................................
.....................................................................................................
KEDUA : .....................................................................................................
......................................................................................................
KETIGA : ......................................................................................................
......................................................................................................
Instruksi ini mulai berlaku mulai tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di .................................
Pada tanggal .................................
KEPALA
PUSKESMAS KASIMAN,
.........................................
Tembusan :
1.
2.dst

Lampiran 4. Contoh Surat Tugas Individu
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASIMAN
BOJONEGORO
SURAT TUGAS
NOMOR : ......./....../....../.........
.....................................( berisi pertimbangan dan / atau dasar pertimbangan

memuat alasan ditetapkannya surat tugas ) ............................................................
.....................................................................................................................
MEMBERI TUGAS
Kepada :
Nama : ......................................................................
NIP : ......................................................................
Pangkat : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Untuk : 1. ....................................................................................................
2. ....................................................................................................
3. ....................................................................................................
4. dan seterusnya
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung
jawab.
Kasiman, ................................
KEPALA
PUSKESMAS KASIMAN,
...............................................
Tembusan :
1. ...................................
2. ...................................

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASIMAN
BOJONEGORO
SURAT TUGAS
NOMOR : ......./....../....../.........

memuat alasan ditetapkannya surat tugas ) ............................................................
.....................................................................................................................
MEMBERI TUGAS
Kepada :
Nama : ......................................................................
NIP : ......................................................................
Pangkat : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Untuk : 1. ....................................................................................................
2. ....................................................................................................
3. ....................................................................................................
4. dan seterusnya
jawab.
Kasiman, ................................
KEPALA FKTP KASIMAN,
..............................................
Tembusan :
1. ...................................
2. ...................................

Lampiran 5. Contoh Surat Tugas Kolektif
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASIMAN
BOJONEGORO
SURAT TUGAS
NOMOR : ......./....../....../.........

memuat alasan ditetapkannya surat tugas ) .............................................................
...................................................................................................................................
MEMBERI TUGAS
Kepada :
No. Nama NIP Pangkat Jabatan Keterangan
1
2
dst
Untuk : 1. .....................................................................................................
2. .....................................................................................................
3. .....................................................................................................
4. dan seterusnya
jawab.
Kasiman, ................................
KEPALA
PUSKESMAS KASIMAN,
..............................................
Tembusan :
1. ...................................
2. ...................................

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASIMAN
BOJONEGORO
SURAT TUGAS
NOMOR : ......./....../....../.........

memuat alasan ditetapkannya surat tugas ) .............................................................
...................................................................................................................................
MEMBERI TUGAS
Kepada :
No. Nama NIP Pangkat Jabatan Keterangan
1
2
dst
Untuk : 1. .....................................................................................................
2. .....................................................................................................
3. .....................................................................................................
4. dan seterusnya
jawab.
Kasiman, ................................
................................................
Tembusan :
1. ...................................
2. ...................................

Lampiran 6. Contoh Laporan Perjalanan Dinas
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASIMAN
BOJONEGORO
LAPORAN PERJALANAN DINAS
I. DASAR :
II. MAKSUD TUJUAN :
III. WAKTU PELAKSANAAN :
IV. NAMA PETUGAS :
V. DAERAH TUJUAN / INSTANSI :
YANG DIKUNJUNGI
VI. HADIR DALAM PERTEMUAN :
VII. PETUNJUK / ARAHAN YANG :
DIBERIKAN
VIII. MASALAH / TEMUAN :
IX. SARAN TINDAKAN :
X. LAIN-LAIN :
Yang Melaporkan
......................................

Lampiran 7. Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASIMAN
BOJONEGORO
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1 PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI

PERINTAH / TUGAS
2 NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAH

NIP
3 a. PANGKAT / GOLONGAN RUANG

b. JABATAN
4 MAKSUD PERJALANAN
5 ALAT ANGKUT YANG DIPERGUNAKAN
6 a. TEMPAT BERANGKAT
b. TEMPAT TUJUAN
7 a. LAMANYA PERJALANAN
b. TANGGAL BERANGKAT
c. TANGGAL HARUS KEMBALI
8 PEMBEBENAN ANGGARAN
a. INSTANSI
b. KODE REKENING
9 KETERANGAN LAIN-LAIN
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA
PUSKESMAS KASIMAN,
...............................................

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASIMAN
BOJONEGORO
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1 PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI

PERINTAH / TUGAS
2 NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAH

NIP
3 c. PANGKAT / GOLONGAN RUANG

d. JABATAN
4 MAKSUD PERJALANAN
5 ALAT ANGKUT YANG DIPERGUNAKAN
6 c. TEMPAT BERANGKAT
d. TEMPAT TUJUAN
7 d. LAMANYA PERJALANAN
e. TANGGAL BERANGKAT
f. TANGGAL HARUS KEMBALI
8 PEMBEBENAN ANGGARAN
c. INSTANSI
d. KODE REKENING
9 KETERANGAN LAIN-LAIN
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
…………………………………
Berangkat dari :
( tempat kedudukan )
Pada tanggal :

Ke :
Kepala
(............................. )
II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala
(............................. ) (............................. )
III Tiba kembali : Telah diperiksa dengan ketentuan
( tempat kedudukan ) bahwa perjalanan tersebut diatas
Pada tanggal : benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya
Pejabat Yang Memberi Perintah Pejabat Yang Memberi Perintah
IV Catatan lain-lain
V. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberi Surat Perintah Perjalanan Dinas, Pegawai

yang melakukan perjalanan Dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara. Apabia Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaanya ( angka 8 lampiran Surat Menteri
Keuangan tanggal 10 April 1974 – Nomor : B. 296 / MK / I / 4 / 1974 )

Lampiran 8. Contoh Surat Undangan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASIMAN
BOJONEGORO
Bojonegoro,.................... 20.....
Nomor : ....../....../......../....... Yth. ..........................................

Sifat : ...................... ..........................................
Lampiran : ...................... Di
Hal : UNDANGAN .......................................
.............................................................................................
...............................................................................................................
.........................................................................
Hari : ......................................................................
Tanggal : ......................................................................
Pukul : ......................................................................
Tempat : ......................................................................
Acara : ......................................................................
........................................................................................................
..................................................................
KEPALA
PUSKESMAS KASIMAN,
..................................................
NIP.
Catatan
1. ..............................
2. ..............................
3. dst
Lampiran 9. Contoh Susunan Rapat

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASIMAN
BOJONEGORO
DAFTAR SUSUNAN RAPAT

Hari : ……………………………….
Tanggal : ……………………………….
Jam : ……………………………….
Tempat : ……………………………….
Acara : ……………………………….
1. PEMBUKAAN
2. PEMBACAAN DOA
3. MENYANYIKAN LAGU INDONESIA RAYA DAN MARS PUSKESMAS
4. PEMBACAAN VISI – MISI, TATA NILAI
5. SAFETY INTRODUCTION
6. SAMBUTAN–SAMBUTAN
7. MATERI
8. DISKUSI
9. PEMBACAAN HASIL DISKUSI
10. PENUTUP
Ditetapkan di .................................
Pada tanggal .................................
KEPALA
PUSKESMAS KASIMAN,
......................................................
NIP.
Lampiran 10. Contoh Susunan Rapat

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASIMAN
BOJONEGORO
DAFTAR SUSUNAN PANITIA RAPAT

Hari : ……………………………….
Tanggal : ……………………………….
Jam : ……………………………….
Tempat : ……………………………….
Acara : ……………………………….
PENANGGUNG JAWAB :
KETUA :
MC ( PEMBAWA ACARA ) :
PENERIMA TAMU / DAFTAR HADIR :
DOKUMENTASI :
PEMATERI :
KELENGKAPAN :
OPERATOR :
DOA :
DIRIJEN :
PEMBACA VISI MISI DAN TATA NILAI :
SAFETY INTRODUCTION :
NOTULEN :
PEMIMPIN DISKUSI :
KONSUMSI :
Ditetapkan di .................................
Pada tanggal .................................
KEPALA
PUSKESMAS KASIMAN,
...............................................
NIP.
Lampiran 11. Contoh daftar hadir

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASIMAN
BOJONEGORO
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : ……………………………….
Tanggal : ……………………………….
Jam : ……………………………….
Tempat : ……………………………….
Acara : ……………………………….
No Nama L/P Jabatan/Instansi Tanda

Tangan
dst
Ditetapkan di .................................
Pada tanggal .................................
KEPALA
PUSKESMAS KASIMAN,
..................................................
NIP.
Lampiran 12. Contoh Notulen

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASIMAN
BOJONEGORO
NOTULEN PERTEMUAN
Nama pertemuan
Hari/Tanggal
Jam
Tempat
Acara 1
2
3
4
5
6
Pimpinan Rapat
Ketua 1
Notulen 2
Peserta Rapat 1.
2.
3.
Kegiatan Rapat
Pimpinan Pertemuan Notulen
Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP NIP
Lampiran 13. Contoh Lembar Disposisi

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASIMAN
BOJONEGORO
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tangal :

Tanggal Surat : Nomor Agenda :
Nomor Surat : Sifat :
I Sangat Segera I Segera
I Rahasia I Biasa
I Penting
Perihal :
Diteruskan Kepada Sdr : Dengan hormat harap :

I ........... .......................... I Tanggapan dan Saran
I ........... .......................... I Proses lebih lanjut
I ........... .......................... I Koordinasi / Konfirmasi
Dst ........... ...................................... I .......................................................
ISI DISPOSISI
Paraf Tanggal Bulan dan Tahun
Lampiran 14. Contoh Surat Perjanjian

LOGO LOGO
PIHAK PIHAK
I II
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
......................................................
DAN
......................................................
TENTANG
............................................................................
NOMOR : ..................................................
Pada hari ini, ..............., tanggal, ...... bulan ............, tahun ..........., bertempat
di ................... yang bertanda tangan di bawah ini
1. ................ : ........................, selanjutnya disebut sebagai pihak I
2. ................ : ........................, selanjutnya disebut sebagai pihak II
Bersepakat untuk melakukan kerja sama dalam bidang ........................................

yang diatur dalam ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
TUJUAN KERJASAMA
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................
Pasal 4
PEMBIAYAAN
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................
Pasal 6
LAIN – LAIN

(1) Apabila terjadi hal – hal yang diluar kekuasaan kedua belah pihak atau force
majeure, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu
pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak
(2) Yang termasuk force majeure adalah :
a. Bencana alam;
b. Tindakan pemerintah di bidang fisikal dan moneter; dan
c. Keadaan keamanan yang tidak mengizinkan
(3) Segala perubahan dan / atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan
diatur bersama kemudian oleh Pihak pertama dan Pihak kedua.
Pasal 7
PENUTUP
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................
Nama Institusi Pihak II Nama Institusi Pihak I

Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Tanda tangan Tanda tangan
Nama Pejabat Nama Pejabat

Lampiran 15. Contoh Surat Kuasa
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASIMAN
BOJONEGORO
SURAT KUASA
NOMOR : ......../...../...../....
Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : .....................................
Jabatan : .....................................
Alamat : .....................................
Memberi kuasa kepada
Nama : .....................................
Jabatan : .....................................
Alamat : .....................................
Untuk .............................................................................................................................
.........................................................................................
Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kasiman, tgl bln th

Penerima kuasa, Pemberi kuasa,
Tanda tangan Tanda tangan & cap dinas
Nama lengkap Nama lengkap

NIP. NIP.

Lampiran 16. Contoh Berita Acara
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASIMAN
BOJONEGORO
BERITA ACARA
NOMOR : ......../...../..../......
Pada hari ini, ............., tanggal ........., bulan ............... tahun, ................, kami
masing – masing :
1. ...............( nama pejabat )............( NIP dan jabatan ), selanjutnya disebuat Pihak
Pertama, dan
2. ...............( pihak lain )............, selanjutnya disebut Pihak Kedua, telah
melaksanakan
1) ..................................................................................
2) ..................................................................................
3) ..................................................................................
4) Dst
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan .........................................
............., .......................
Pihak Kedua Pihak Pertama
Tanda tangan Tanda tangan
Nama lengkap Nama lengkap

NIP NIP
Mengetahui / mengesahkan
Nama jabatan
Tanda tangan
Nama lengkap
NIP

Lampiran 17. Contoh Surat Keterangan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASIMAN
BOJONEGORO
SURAT KETERANGAN
NOMOR : ....../....../...../.....
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : .....................................
NIP : .....................................
Jabatan : .....................................
Dengan ini menerangkan bahwa
Nama : .....................................
NIP : .....................................
Jabatan : .....................................
................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.............................................................................
................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.............................................................................
................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.............................................................................
...................................
Pejabat pembuat keterangan
Tanda tangan dan cap dinas
Nama lengkap
NIP

Lampiran 18. Contoh Surat Pengantar
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASIMAN
BOJONEGORO
Tanggal, bulan, tahun

Yth. .......................................
..............................................
..............................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ......../....../....../......
No. Naskah Dinas yang Dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal,...........................
Penerima Pengirim,
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Tanda tangan dan cap Dinas Tanda tangan dan cap Dinas
Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP. NIP.
No. Tlp. ...................................

Lampiran 19. Contoh Pengumuman
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASIMAN
BOJONEGORO
PENGUMUMAN
NOMOR : ....../......./....../........
TENTANG
..........................( menggunakan huruf kapital )...................
....................( alasan perlunya dibuat pengumuman )...................................

........................................................................................................................................
............................................................................
....................( peraturan yg menjadi dasar pembuatan pengumuman ).......
........................................................................................................................................
............................................................................
............( pemberitahuan tentang hal tertentu yg dianggap mendesak )........
........................................................................................................................................
............................................................................
Ditetapkan di .................................
Pada tanggal .................................
KEPALA
PUSKESMAS KASIMAN,
………………………………….

Lampiran 20. Contoh Laporan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASIMAN
BOJONEGORO
LAPORAN
TENTANG
...............................................................................
A. Pendahuluan
1. Umum :
2. Maksud dan tujuan :
3. Ruang lingkup :
4. Dasar :
B. Kegiatan yang dilaksanakan
..............................................................................................................................
..................................................................................................................
C. Hasil yang dicapai
..............................................................................................................................
..................................................................................................................
D. Simpulan dan saran
..............................................................................................................................
..................................................................................................................
E. Penutup
..............................................................................................................................
..................................................................................................................
Kasiman, .............................
Jabatan pejabat pembuat laporan
Tanda tangan
Nama Lengkap
NIP.
Lampiran 21. Contoh Telaahan staf


Tata Naskah Pusk Kasiman (27-9-2023)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Pusk Kasiman (27-9-2023)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Akreditasi puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem

Ketentuan tata naskah yang berlaku untuk lingkungan puskesmas selama

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS KASIMAN, 2022 2

DOKUMENTASI AKREDITASI FKTP

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Fasilitas Kesehatan Tingkat

B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI FKTP

3. Dokumen Tidak Terkendali

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS KASIMAN, 2022 5

PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Untuk ketentuan tata naskah Puskesmas memberlakukan terhadap semua

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS KASIMAN, 2022 7

4. Penyelenggaraan naskah dinas :

5. Kecepatan proses surat :

6. Format Kepala Naskah

A. KEBIJAKAN / SURAT KEPUTUSAN

Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS KASIMAN, 2022 8

Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-

Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut :

1. Kertas HVS 70 gram ukuran F4 /Folio ukuran 21 x 33 cm

2. Jenis huruf Arial

a) Batas kanan : 2,5 cm

b) Batas kiri : 2,5 cm

c) Batas atas : 2,5 cm

d) Batas bawah : 2,5 cm

Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:

Kop naskah dinas memuat sebutan pemerintah Kabupaten dan nama

2) Kata keputusan dan jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS KASIMAN, 2022 9

(a) Dokumen Kebijakan / Keputusan

4) Kata tentang, ditulis dengan huruf kapital secara simetris

5) Judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris

6) Jabatan yang menetapkan keputusan ditulis dengan huruf kapital dan

2. Konsiderans, terdiri dari :

1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang

2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS KASIMAN, 2022 11

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

NOMOR : 440/ /SK/412.202.36/YYYY

TENTANG Judul keputusan ditulis

........................................................................... dengan huruf kapital

KEPALA PUSKESMAS KASIMAN,

Menimbang : a. bahwa ...................................................................... Memuat alasan tentang

Tanda Tangan dan Cap Jabatan di tulis dg huruf kapital di

B. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

3. LANGKAH-LANGKAH PENYUSUNAN RENCANA KINERJA LIMA TAHUNAN

5) Tim melakukan analisiskinerja

6) Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS KASIMAN, 2022 13

4. SISTEMATIKA DAN PETUNJUK PENULISAN RENCANA LIMA TAHUNAN

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS KASIMAN, 2022 14

BAB VI. PEMANTAUAN DAN PENILAIAN

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS KASIMAN, 2022 15

Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas …….

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:

Pedoman Tata Naskah | PUSKESMAS KASIMAN, 2022 16

C. PENYUSUNAN RENCANA TAHUNAN