i

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGETAN

TAHUN 2020
 ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
hidayahNya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Tata Naskah Puskesmas.

Pedoman ini disusun dengan tujuan untuk memberikan acuan bagi Puskesmas, Dinas
Kesehatan, dan Pendamping Akreditasi dalam menyusun dokumen, mengendalikan
dokumen serta tertib administrasi di Puskesmas. Pedoman Tata Naskah Puskesmas ini
kami susun mendasar pada peraturan-peraturan yang ada, masukan dari surveyor
akreditasi dan kebutuhan Puskesmas dalam membudayakan manajemen Puskesmas
serta Tata Kelola Mutu yang berkesinambungan.

Pada kesempatan ini, perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasih dan
apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam penyusunan pedoman ini.

Semoga pedoman ini memberikan manfaat bagi seluruh pihak dalam menjamin
pelayanan kesehatan dasar yang bermutu di Puskesmas.

Magetan, Pebruari 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MAGETAN

dr. HARI WIDODO

NIP 19680725 200212 1 002
 iii

DAFTAR ISI
HALAMAN DEPAN i
KATA PENGANTAR ii
DAFTAR ISI iii
BAB I PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan 1
BAB II DOKUMEN AKREDITASI 2
A. Jenis Dokumen berdasarkan Sumber 2
B. Jenis Dokumen Akreditasi 2
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan 3
BAB III TATA CARA PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI 4
A. Kebijakan 4
B. Pedoman Mutu / Manual Mutu 6
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas 9
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas ( PTP ) Tahunan 11
E. Pedoman / Panduan 14
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan 15
G. Standar Operasional Prosedur ( SOP ) 18
BAB IV TATA CARA PENGENDALIAN DOKUMEN 24
BAB V PENUTUP 28
LAMPIRAN 29
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Akreditasi Puskesmas merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan
Puskesmas yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan upaya Puskesmas, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi
standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang
berlaku, yakni Peraturan Bupati Magetan Nomor 27 Tahun 2010 tentang Tata
Naskah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Magetan karena Puskesmas
merupakan unit pelaksana teknis daerah, dan sesuai dengan Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Kementerian Kesehatan RI Tahun 2017.
Untuk membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan program, dan sistem
pelayanan klinis Puskesmas di Kabupaten Magetan perlu disusun suatu aturan atau
regulasi internal sebagai pedoman yang menjadi dasar dalam pelaksanaan program
dan kegiatan pelayanan. Penetapan dan pemberlakuan regulasi internal berupa
Kebijakan, Pedoman, dan Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain
yang merupakan pembakuan sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan yang
ada di Puskesmas, disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku.
Untuk memudahkan penyusunan dan pengendalian dokumen dalam mempersiapkan
akreditasi Puskesmas, serta tertib administrasi sehari-hari maka perlu disusun
Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas di
Kabupaten Magetan, yang telah disahkan melalui Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten .

B. TUJUAN
Tujuan dari adanya Penyusunan Pedoman Tata Naskah Puskesmas adalah:
1. Tersedia Pedoman Penyusunan Dokumen yang dipersyaratkan (dalam
akreditasi)
2. Tersedia Pedoman Pengendalian Dokumen

1
3. Terlaksananya tertib administrasi di Puskesmas
4. Tersedianya Tata Naskah terkait dokumen yang dipersyaratkan
5. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, Kepala Tata Usaha,
Penanggung Jawab, Koordinator dan Pelaksana Pelayanan di Puskesmas,
dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar
akreditasi yang merupakan regulasi internal di Puskesmas
6. Tersedianya Pedoman Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, bagi pendamping
akreditasi Puskesmas

2
 BAB II
DOKUMEN AKREDITASI

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya

Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini
disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas
Penyusunan regulasi internal Puskesmas perlu didukung regulasi eksternal yang
berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten /
Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam
menyelenggarakan manajemen dan upaya pelayanan. Dokumen-dokumen tersebut
sebaiknya ada di Puskesmas dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan,
meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian
akreditasi.

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber :

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perseorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
(untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Dokumen internal tersebut disusun dan
ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas
untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal berupa peraturan perundangan dan pedoman- pedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi /
Kabupaten / Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perseorangan dan penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
B. Jenis Dokumen Akreditasi

3
 1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat / tiap unit / pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda / stempel “TERKENDALI” warna biru.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda /
stempel “TIDAK TERKENDALI” warna hijau. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada
Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan / revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda / stempel
“KADALUWARSA”warna merah. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen
sisanya dimusnahkan.
A. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman / manual mutu,
d. Pedoman / panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

4
 g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK dan
RPK
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
f. Kerangka Acuan Program
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman Pelayanan Klinis
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK
e.Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

5
 BAB III
TATA CARA PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. KEBIJAKAN
Adalah peraturan / keputusan yang ditetapkan Kepala Puskesmas yang sifatnya
garis besar dan bersifat mengikat serta wajib dilaksanakan oleh karyawan dalam
penyelenggaraan pelayanan. Kebijakan disusun berdasar peraturan
perundangan yang berlaku .
Isi dari Kebijakan / Keputusan dapat dituang dalam diktum atau merupakan
lampiran keputusan
Kebijakan adalah Peraturan / Keputusan Kepala Puskesmas yang secara garis
besar mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: Penanggung Jawab, Koordinator,
Pelaksana Upaya dan Pelayanan di Puskesmas maupun seluruh staf yang ada
di Puskesmas. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan
standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-
langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas. Penyusunan
Peraturan/Surat Keputusan harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik
Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan Menteri dan Pedoman Teknis lainnya yang berlaku seperti yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri,
Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara.Untuk tata naskah berupa Surat
Keputusan dan surat keluar mengacu pada Tata Naskah Pemerintah Daerah
Kabupaten Magetan (Peraturan Bupati Magetan Nomor 27 Tahun 2010).

6
- Cara Membuat Surat Keputusan
1. Halaman pertama Surat Keputusan dibuat dengan memuat KOP
Puskesmas
2. Pembukaan (Kepala)
a. Ditulis dalam huruf kapital
b. Kebijakan : peraturan/keputusan kepala …….
c. Nomor : sesuai sistem penomoran di Kabupaten Magetan
d. Judul : tentang ….hal yang akan diatur dalam kebijakan
e. Jabatan pembuat keputusan diakhiri dengan tanda koma
3. Konsideran
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran yang menjadi latar
belakang/ alasan/ tujuan/ kepentingan/ pertimbangan, landasan
filosofis, sosiologis dan sasaran urgenitas kompulsi dibuatnya suatu
kebijakan.
2) Kata “Menimbang” rata pada margin kiri
Konsideran menimbang diawali penomoran huruf kecil (a., b., …) dan
dimulai dengan kata “bahwa”, diakhiri tanda baca (;)
b. Mengingat
1) Memuat peraturan perundangan-undangan sebagai dasar
pengeluaran kebijakan tersebut
2) Kata “Mengingat” sejajar dengan “Menimbang”
3) Konsideran diurutkan sesuai hierarki tata perundangan dengan tahun
yang lebih awal disebut lebih dulu
4) Diawali penomoran angka (1., 2., …) dan diakhiri tanda baca (;)

7
 4. Diktum
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital
seluruhnya
b. Diktum “Menetapkan” ditulis sejajar dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri dengan tanda baca titik dua(:)
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)
5. Batang Tubuh
a. Memuat semua substansi peraturan/surat keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan / Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan / Surat
Keputusan dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan / Surat Keputusan
6. Kaki
a. Berisi tempat dan tanggal penetapan
b. Nama jabatan ditulis huruf kapital
c. Tanda tangan pejabat dan nama lengkap pejabat yang menandatangani
ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar dan tanpa nomor
induk pegawai (NIP)

B. TATA KELOLA MUTU

Tata Kelola Mutu adalah pengelolaan terhadap tingkat layanan kesehatan
untuk individu dan masyarakat yang dapat meningkatkan luaran kesehatan yang
optimal, diberikan sesuai dengan standar pelayanan dan perkembangan ilmu
pengetahuan terkini serta untuk memenuhi hak dan kewajiban pasien.

8
 Agar penerapan TKM di Puskesmas dapat optimal dan terjamin
kesinambungan maka perlu dukungan penyelenggaraan TKM di Puskesmas

1. Dukungan Penyelenggaraan
Dukungan penyelenggaraan merupakan tahapan awal yang perlu diperhatikan
oleh Puskesmas dalam menerapkan TKM.
Adapun dukungan penyelenggaraan TKM di Puskesmas sebagai
berikut:

1.1 Komitmen Manajemen

Lingkungan kerja yang baik adalah lingkungan yang mendukung
organisasi untuk selalu belajar agar terjadi perbaikan kinerja
Puskesmas, tentunya termasuk penerapan TKM sehingga lingkungan
tersebut menjadi salah satu komponen penting dalam mewujudkan
budaya mutu.
Komitmen merupakan janji yang diwujudnyatakan dalam
tindakan oleh setiap karyawan mulai dari Kepala Puskesmas, para
penanggung jawab pada semua level, dan seluruh karyawan untuk
memberikan pelayanan yang bermutu dan melakukan upaya
peningkatan mutu berkelanjutan.
Untuk membangun komitmen bersama dalam menerapkan TKM,
pimpinan Puskesmas dan para penanggung jawab pada semua
level dapat melakukan langkah-langkah berikut:
1. Komitmen diawali dari Kepala Puskesmas dan para
penanggung jawab.
2. Ciptakan strategi untuk menyatukan pegawai
3. Lakukan komunikasi yang baik
4. Bangun kedekatan team (team bonding)
5. Membangun kesempatan berkembang untuk pegawai
6. Memberikan umpan balik
7. Menghargai pegawai

9
1.2 Kepemimpinan
Kepemimpinan yang berorientasi mutu meliputi tiga fungsi
manajemen yaitu perencanaan, pengendalian dan peningkatan mutu
secara berkesinambungan.
Pada fungsi yang pertama yaitu perencanaan, Kepala
Puskesmas menjalankan fungsinya dalam memimpin proses
penyusunan perencanaan seperti menyusun rencana lima tahunan
bersama tim perencanaan Puskesmas, yang selanjutnya akan dirinci ke
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
sesuai dengan siklus perencanaan daerah. Selanjutnya Puskesmas
menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) berisi jadwal
pelaksanaan kegiatan.
Pada fungsi pengendali, Kepala Puskesmas memantau
pelaksanaan kegiatan yang dijalankan oleh masing-masing pelayanan,
memberikan masukan sesuai dengan kewenangannya agar kegiatan
dapat terlaksana dan menjadi input bagi Kepala Puskesmas untuk
menindaklanjuti dalam bentuk rencana upaya peningkatan mutu
bersama dengan Penanggung Jawab Mutu dan Tim Mutu Puskesmas.

1.3 Pengorganisasian Mutu

Setelah mengetahui pentingnya komitmen dan kepemimpinan
dalam menerapkan TKM di Puskesmas, maka selanjutnya pada bagian
ini akan dijelaskan secara singkat bagaimana pengorganisasian mutu
di Puskesmas agar pelaksanaan TKM dapat terorganisasi dalam
mendukung peningkatan mutu secara berkesinambungan di
Puskesmas.
Tim Mutu Puskesmas ( TMP ) adalah tim yang diberi tugas dan
fungsi untuk melaksanakan program mutu mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, pemantaun dan evaluasi serta upaya peningkatan mutu

10
 secara berkesinambungan. Pengorganisasian Mutu di Puskesmas
sebagai berikut :

KEPALA PUSKESMAS

KEPALA TATA USAHA

PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB
UKM ESENSIAL DAN UKM UKP, KEFARMASIAN JARINGAN PELAYANAN BANGUNAN,
KEPERAWATAN KESEHATAN PENGEMBANGAN DAN LABORATORIUM PUSKESMAS DAN PRASARANA DAN PENANGGUNG
MASYARAKAT JEJARING PUSKESMAS PERALATAN JAWAB MUTU

TIM MUTU
PUSKESMAS

Dalam menggambarkan fungsi-fungsi mutu ke dalam struktur

mutu di Puskesmas disesuaikan dengan ketersediaan sumber daya di
Puskesmas. Jika Puskesmas tidak memiliki SDM yang memadai maka
1 (satu) orang Koordinator dapat merangkap, misal Koordinator
Keselamatan Pasien merangkap juga sebagai Koordinator PPI.
Prinsipnya adalah meskipun sumber daya manusia terbatas namun
fungsi-fungsi mutu tetap terlaksana pada upaya KMP, UKM dan UKPP,
keselamatan pasien, PPI, manajemen risiko, audit internal serta K3.
Pengorganisasian mutu dengan jumlah SDM yang memadai.
TIM MUTU
PUSKESMAS

KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR

KESELAMATAN PASIEN MANAJEMEN AUDIT INTERNAL MUTU KMP, UKM,
KOORDINATOR PPI RISIKO KOORDINATOR K3 DAN UKPP

Penanggungjawab Mutu dan TMP tersebut ditetapkan dan berada

dibawah pengendalian Kepala Puskesmas. Mengingat pentingnya
peran Penanggung Jawab Mutu maka perlu di tetapkan kualifikasi
minimal yang harus dimiliki sebagai PJM Puskesmas, yaitu:

- Pendidikan minimal D3 Kesehatan

11
 - Pengalaman bekerja di Puskesmas minimal 2 (dua) tahun
- Telah mengikuti pelatihan/workshop/sosialisasi tentang mutu,
manajemen risiko dan atau standar akreditasi Puskesmas.
- Memiliki komitmen terhadap peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Secara rinci tugas dan fungsi Penanggung Jawab Mutu dan TMP
sebagai berikut :
a) Menyusun program mutu yang mencakup mutu pelayanan,
pengendalian dan pencegahan infeksi, sasaran keselamatan
pasien, keselamatan dan kesehatan kerja, manajemen
fasilitas dan keselamatan serta manajemen risiko.
b) Melaksanakan program mutu Puskesmas yang mencakup:
mutu pada masing-masing unit/bagian pelaksana pelayanan
yang meliputi aspek Kepemimpinan Manajemen Puskesmas
(KMP), Upaya Kesehatan Masyarakat UKM), dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP).
c) Melaksanakan pemantauan dan evaluasi implementasi
program mutu pada masing-masing unit/bagian pelaksana
pelayanan yang meliputi aspek Kepemimpinan Manajemen
Puskesmas (KMP), Upaya Kesehatan Masyarakat UKM), dan
Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP)
termasuk pengukuran indikator mutu.
d) Melaksanakan pengukuran indiator mutu dan pelaporan
eksternal indikator nasional mutu dan insiden keselamatan
pasien
e) Menyelenggarakan audit internal mutu.
f) Melakukan analisis hasil penilaian dan evaluasi sebagai
dasar menyusun tindak lanjut, umpan balik dan perencanaan
peningkatan mutu secara berkesinambungan
g) Memastikan ketersediaan pedoman, kebijakan dan SOP mutu
pelayanan Kesehatan di Puskesmas

12
 h) Peningkatan pengetahuan dan kemampuan/skill SDM secara
periodik dan berkesinambungan.

1.4 Membangun Budaya Mutu

Organisasi yang mampu menciptakan lingkungan kerja yang
bersifat terbuka dan partisipatif.
Karakteristik lingkungan kerja budaya mutu organisasi terdiri dari:
1. Kepemimpinan mutu pada semua jenjang di Puskesmas
2. Keterbukaan
3. Penekanan pada kerja tim
4. Tanggungjawab yang jelas pada semua level Penanggung
Jawab dan pelaksana
5. Budaya belajar dan pembelajaran yang menyatu dalam
sistem organisasi
6. Umpan balik yang aktif untuk peningkatan sesuai dengan
kerangka konsep implementasi TKM
7. Keterlibatan kuat pegawai, pengguna pelayanan dan
masyarakat
8. Pemberdayaan individu dengan tetap memperhatikan
kompleksitas sistem
9. Menyelaraskan nilai organisasi dan individu termasuk
petugas kesehatan
10. Menumbuhkan kebanggaan dalam memberikan layanan.
11. Menjadikan pelayanan sepenuh hati sebagai nilai organisasi
12. Integrasi dan keselarasan antara upaya mutu dengan
pelayanan dan perencanaan organisasi

2. Penerapan Tata Kelola Mutu

13
 Penerapan TKM memiliki dua komponen utama yang harus dipahami
yaitu upaya membangun organisasi dan penerapan TKM itu sendiri.
Membangun organisasi menjadi faktor kunci yang dilakukan melalui komitmen
manajemen dan membangun budaya mutu. Bentuk implementasi peningkatan
mutu secara berkesinambungan dapat dijelaskan dalam siklus berikut.

Siklus PDSA dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas

Perbedaan antara PDSA dengan PDCA

UNSUR PDSA PDCA

Masalah Masalah kompleks adalah Masalah sederhana
yang terdiri dari banyak faktor Adalah masalah yang satu
penyebab penyebab
Fokus Pembelajaran dan peningkatan Perubahan dan
mutu Kepatuhan terhadap standar

Periode Waktu Perlu uji coba sehingga Waktu singkat

membutuhkan waktu cukup lama, (Few minute less than
(maksimum 6 bulan) one month)

14
Proses 1. Identifikasi masalah 1. Identifikasi masalah
Pelaksanaan 2. Kumpulkan data bukti 2. Analisa masalah
3. Analisa masalah- sebab 3. Rencana solusi
4. Rencana Ujicoba 4. Kerjakan
5. Ujicoba 5. Cek hasilnya
6. Pelajari hasilnya 6. Lakukan untuk
7. Tindak lanjut ke unit kerja seterusnya
lainnya

2.1 Perencanaan Program Mutu

Perencanaan program mutu merupakan komponen utama dalam
TKM yang berfungsi sebagai penetapan acuan dan program.
Perencanaan program mutu Puskesmas disusun dengan mengacu
pada Perencanaan Lima Tahunan Puskesmas. Dalam perencanaan
program mutu, Kepala Puskemas menetapkan program mutu
berdasarkan standar yang diacu dan hasil analisis kinerja mutu pada
periode sebelumnya. Penanggungjawab mutu bersama TMP berperan
dalam menyiapkan bahan perencanaan mutu. Karena perencanaan
mutu bersifat menyeluruh pada organisasi Puskesmas, maka
Penanggung jawab mutu dalam melakukan proses penyusunan harus
melibatkan seluruh penanggung jawab upaya layanan, diantaranya
Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), Penanggung
jawab Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), kefarmasian dan
laboratorium, Penanggung jawab jaringan pelayanan kesehatan
Puskesmas dan jejaring Puskesmas serta Penanggung jawab
bangunan, prasarana dan alat Puskesmas. Langkah-langkah dalam
menyusun perencanaan mutu Puskesmas dapat dilakukan :

A. Pengumpulan Data

15
 Pengumpulan data kebijakan dan acuan standar perlu
dilakukan sebagai dasar bagi TMP dalam mengidentifikasi standar
yang akan diacu oleh Puskemas dalam penerapan TKM. Beberapa
kebijakan yang perlu diacu diantaranya standar akreditasi
Puskesmas, Pedoman organisasi dan Pelayanan di Puskesmas,
Standar Pelayanan Minimal (SPM) bidang Kesehatan,
Perencanaan Strategis Nasional, Provinsi, dan Daerah serta
perencanaan strategis/ rencana 5 (lima) tahunan di Puskesmas.
Dari sumber acuan tersebut Tim melakukan inventarisasi daftar
standar yang mencakup nama, deskripsi dan lingkup, target ideal
standar, indikator pemenuhan standar. Proses ini dilakukan
sebagai dasar dalam menetapkan lingkup manajemen mutu dan
standar yang diacu. Untuk contoh Identifikasi Standar dimasing –
masing Lingkup Mutu terlampir di lampiran …..
Data kinerja mutu merupakan data dasar yang menjadi
pertimbangan penetapan target disetiap standar yang diacu dan
prioritas program. Apabila Puskesmas telah menjalankan TKM
sebelumnya, maka data kinerja yang dihasilkan dari mekanisme
penilaian, dan pengukuran dapat digunakan untuk perencanaan
mutu.
Beberapa sumber data berikut dapat digunakan:
1) Laporan hasil pengukuran indikator mutu
2) Laporan hasil audit internal dan pertemuan tinjauan
manajemen
3) Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
4) Hasil penilaian risiko
5) Hasil evaluasi diri pemenuhan standar yang telah diacu
6) Rekapitulasi komplain dan keluhan
7) Hasil dan rekomendasi penjaminan mutu eksternal,
diantaranya
akreditasi maupun mekanisme penilaian eksternal lain

16
 TMP melakukan kompilasi dan analisis terhadap data- data
hasil dari laporan sesuai dengan ketersediaan pada sistem yang
berlaku di Puskesmas. Analisis ditujukan untuk mengidentifikasi
kesenjangan/gap terhadap pemenuhan target atau kriteria ideal.
Contoh Analisis Data Kinerja Mutu terlampir dalam lampiran…….

B. Tetapkan Tujuan
Berdasarkan data tersebut, tahap berikutnya adalah
melakukan brainstorming dalam rangka menetapkan masalah
yang akan diprioritaskan untuk diselesaikan. Penetapan skala
prioritas menggunakan metode yang sudah ada seperti USG
(urgency, seriousness, and growth), skala likert dan metode
lainnya. Contoh Capaian Program Puskesmas terlampir pada
lampiran ……..
Langkah selanjutnya adalah menetapkan tujuan sesuai dengan
masalah prioritas.
C. Identifikasi Akar Penyebab Masalah
Untuk memudahkan identifikasi akar masalah, petugas /
pemberi pelayanan harus mencari segala kemungkinan penyebab
masalah tersebut, salah satunya dengan menggunakan diagram
fishbone. Melalui diagram fishbone dapat diidentifikasi penyebab
masalah pada aspek sumber daya manusia (Man), teknis atau
proses terkait masalah (Method), bahan, alat yang diperlukan untuk
menjalankan proses terkait masalah (Material), ketersediaan
pembiayaan (Money), dan faktor lingkungan fisik, biologis, dan atau
sosial yang mempengaruhi (Environment). Contoh Diagram
Fishbone terlampir pada lampiran ……..

D. Rencanakan Pemecahan Masalah

Sebelum menyusun rencana pemecahan masalah, lakukan
Identifikasi peluang peningkatan mutu yang dapat dilakukan

17
berdasarkan penyebab dominan untuk peningkatan pelayanan
kesehatan, dengan langkah sebagai berikut:
1) Kumpulkan semua bentuk kemungkinan untuk menjadi solusi
atas permasalahan yang ada.
2) Cari solusi-solusi yang kreatif, inovatif dan solutif untuk
mengetahui solusi pemecahan masalah yang terbaik.
3) Diskusikan dengan tim dengan cara brainstorming, FGD, dan
wawancara pegawai.
4) Buat matriks untuk semua kemungkinan solusi yang ada,
pertimbangkan kelebihan dan kekurangan dari masing-
masing solusi yang ada serta menilai kemungkinan terbesar
untuk dilaksanakan. Contoh matriks identifikasi solusi
pemecahan masalah terlampir pada lampiran ……..
Langkah selanjutnya adalah merumuskan rencana
implementasi solusi, dengan cara :
1) Buat rencana yang matang untuk bisa mengeksekusi
pelaksanaan uji coba
2) Pilih orang – orang yang tepat untuk terlibat dalam uji coba
3) Buat Plan Of Action ( POA )
4) Tentukan metode untuk memantau pelaksanaan uji coba.
Secara umum rencana implementasi solusi disebut dengan
Plan Of Action ( POA ). Contoh POA terlampir pada lampiran …..
Sesudah menetapkan lingkup, tujuan dan standar,
Puskesmas perlu menetapkan indikator yang diukur untuk menilai
pemenuhan standar mutu. Indikator merupakan ukuran tidak
langsung yang menggambarkan “objek” pengukuran. Dalam
konteks standar, indikator menggambarkan pemenuhan standar.
Indikator juga dapat dikelompokkan menjadi indikator input, proses,
output, dan outcome. Indikator juga dapat dikelompokkan sesuai
dengan sifat dan level indikator, yaitu indikator yang bersifat wajib
(harus diukur karena permintaan regulasi atau indikator nasional

18
 mutu), dan indikator yang ditetapkan sendiri oleh Puskesmas
(dikembangkan oleh Puskesmas baik indikator pada tingkat
Puskesmas maupun indikator pada masing-masing layanan).
Disamping indikator yang bersifat wajib, Puskesmas juga perlu
menetapkan Indikator Mutu Prioritas Puskesmas dan dan Indikator
Mutu Prioritas di masing-masing pelayanan Puskemas.
Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (MPP) dirumuskan
berdasarkan prioritas masalah kesehatan yang ada di wilayah kerja
yang akan dilakukan peningkatan mutu. Penetapan indikator mutu
prioritas dilakukan berdasarkan analisis capaian kinerja mutu
yang dilakukan pada tahap persiapan penyusunan Rencana
Strategis Mutu. Hasil analisis menghasilkan daftar kesenjangan/
gap atau indikator yang belum memenuhi target.
Baik Indikator Mutu Prioritas Puskesmas maupun Indikator di
masing-masing pelayanan, indikator tersebut dapat meliputi
indikator mutu Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP),
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), Upaya Kesehatan
Perseorangan dan Penunjang (UKPP).
Manajemen kemudian dapat melakukan analisis prioritas
dengan menambahkan kriteria yang menjadi
pertimbangan misalnya dengan menggunakan kriteria Urgency,
Seriousness and Growth (USG), High Cost, High Volume, High
Risk dan Problem Prone (3H1P) atau kriteria lain. Contoh
Penetapan Prioritas masalah dengan USG terlampir pada lampiran
……….. dan penerapan 3H1P terlampir pada lampiran ………..
2.2 PELAKSANAAN PROGRAM MUTU
Pelaksanaan program mutu di tingkat Puskesmas merupakan
tanggungjawab dari Penanggung Jawab Mutu Puskesmas yang didukung
oleh TMP. Langkah implementasi dari perencanaan disusun pada tahap
Plan dari siklus PDSA. Rencana pelaksanaan dituangkan dalam bentuk
dokumen pelaksanaan kegiatan setiap tahun.

19
2.3 PEMANTAUAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN
Pemantauan mutu di Puskesmas adalah kegiatan mengamati
perkembangan pelaksanaan rencana kegiatan mutu dengan mengumpulkan
dan mengkaji data secara periodik dengan tujuan agar semua data atau
informasi yang diperoleh dapat menjadi landasan dalam mengambil
keputusan tindakan yang akan dilakukan selanjutnya .
Pengukuran dan penilaian mutu dilakukan berdasarkan indikator mutu
yang telah ditetapkan di masing-masing pelayanan.
2.4 PENINGKATAN MUTU
Tahapan ini dilakukan tindak lanjut sesuai kesimpulan hasil studi (S)
dari siklus PDSA, dengan menyusun kembali perencanaan (Plan) sehingga
siklus berkesinambungan terlaksana. Apabila hasil uji upaya peningkatan
masih menemukan kelemahan-kelemahan, maka susun rencana peningkatan
untuk dilaksanakan selanjutnya (Plan to Act) guna menghilangkan kelemahan
yang ditemukan

20
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi
pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program
kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
Sistematika Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan,Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota,Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
15
 2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya / program
dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana lima tahunan Puskesmas.

16
 Tahapan Penyusunan Rencana lima tahunan Puskesmas:
1. Persiapan
Kepala Puskesmas membentuk Tim Manajemen Puskesmas yang anggotanya
terdiri dari Tim Pembina Wilayah, Penanggung jawab Pelayanan, Tim Mutu
Puskesmas dan Tim Sistem Informasi Puskesmas.
Tim mempelajari Rencana Lima Tahunan Dinas Kesehatan Kab / Kota, SPM
Kab Kota , target indikator puskesmas, pedoman umum program Indonesia
Sehat dengan pendekatan keluarga, penguatan manajemen Puskesmas
melalui pendekatan keluarga , NSPK lain yang sesuai.
2. Analisis Situasi
- Mengumpulkan data kinerja dan status kesehatan masyarakat angtara lain :
data dasar; data UKM esensial; data UKM pengembangan; data UKP; data
keperawatan kesehatan masy, data lab; data kefarmasian dan data kondisi
keluarga; keluhan/saran masyarakat dan lain-lain
- Analisa data antara lain : analisis deskriptif (waktu/tren, orang, tempat),
analisis komparatif (membandingkan karakteristif data wilayah yang satu
dengan yang lain), analisis hubungan dalam & antar program .
- Analisis masalah dari sisi pandang masyarakat melalui SMD (Instrumen
SMD disusun Puskesmas sesuai masalah yang dihadapi & masalah yang
akan ditanggulangi Puskesmas) : mengenali keadaan dan masalah serta
potensi yang dimiliki untuk mengatasinya.
3. Perumusan Masalah
- Identifikasi masalah : membuat daftar masalah yang dikelompokkan menurut
jenis upaya, target, pencapaian dan masalah yang ditemukan (Masalah
dirumuskan dengan prinsip 5 W 1 H)
- Menetapkan urutan prioritas masalah antara lain : Urgency, Seriousness,
Growth (USG) berdasarkan skala likert
- Mencari akar penyebab masalah antara lain : ishikawa, pohon masalah
- Menetapkan cara pemecahan masalah antara lain : curah pendapat ,
kesepakatan antara anggota tim, metode tabel cara pemecahan masalah
4. Penyusunan Rencana Lima Tahunan
Menentukan target prioritas dalam menyelesaikan masalah untuk satu periode.
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan.
Perencanaan adalah : suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna.
17
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan program/ upaya Puskesmas
yang dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus
spesifik wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai
oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas adalah
menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan
upaya Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan
maupun upaya khusus spesifik wilayah / Puskesmas mencakup semua kegiatan
program / upaya Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik wajib,
pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) secara integrasi melalui Tim
Manajemen Puskesmas dengan memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian
data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan
dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi
usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional
Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (N+1). RUK
dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam
usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK
dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana
pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
18
 data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.
Data-data tersebut mencakup data umum dan data khusus (hasil penilaian
kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan kinerja yang dicapai pada periode
sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah,
memperhatikan hasil survei (SMD, MMD dan PIS-PK) serta menyusun rencana
kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut
dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah.
Analisis masalah dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun dan lintas
sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah
2) Menetapkan urutan prioritas masalah
3) Merumuskan masalah
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan
dan upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang
2) Kebutuhan sumber daya
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK )
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama- sama, terpadu
dan terintegrasi, dengan langkah- langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK
c. Menyusun rancangan awal secara rinci
d. Mengadakan lokakarya mini bulanan pertama untuk membahas kesepakatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
e. Membuat RPK Tahunan
f. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dirinci menjadi RPK Bulanan
bersama dengan target dan pencapaiannya dan direncanakan kegiatan
pengawasan dan penegendaliannya.

19
 g. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dimungkinkan untuk dirubah atau
disesuaikan dengan kebutuhan saat itu apabila dalam hasil analisis
pengawasan dan pengendalian kegiatan bulanan dijumpai kondisi tertentu.
h. Pada Puskesmas yang telah melaksanakan pola pengelolaan keuangan
BLUD, format untuk formulir Perencanaan Lima Tahunan Puskesmas dan
Perencanaan Tahunan Puskesmas disesuaikan dengan peraturan pola
pengelolaan BLUD yang berlaku.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format - format sesuai dengan Permenkes 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas
E. Pedoman / Panduan
Pedoman / panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman / panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman / panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman / Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum PUSKESMAS
BAB III Visi, Misi, Tata Nilai dan Tujuan PUSKESMAS
BAB IV Struktur Organisasi PUSKESMAS
20
 BAB V Struktur Organisasi Unit Layanan
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VII Pola Ketenagaan dan Kualitas Personil
BAB VIII Kegiatan Orientasi
BAB IX Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Standar Ketenagaan
BAB III Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan / Program
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup
c. Panduan Pelayanan
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/
isi panduan. Pedoman / panduan yang harus dibuat adalah pedoman / panduan
minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi
yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/ panduan yang dikelola oleh bagian Tata Usaha Puskesmas.
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
PUSKESMAS. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai
dengan Standar Akreditasi, antara lain: Program SDM, Program Peningkatan
Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana ,
Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triage gawat darurat.

21
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum
yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/ kegiatan,
dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan
dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta
pelaporan.
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program / kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program / kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.

22
 2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif,
yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan
yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
5) Timely
Agar fokus mencapai sasaran perlu ditetapkan target waktunya
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara
evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap
jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program / kegiatan secara keseluruhan. Karena itu
yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
23
 evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat
ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
G. Standar Operasional Prosedur (SOP) :
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas.
2. Istilah Standar Operasional Prosedur (SOP) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
3. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma / Clinical
Pathway.
4. Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “
(SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
5. Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“
bersifat institusi maupun perseorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih
tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen
akreditasi PUSKESMAS ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun
perseorangan sebagai profesi, sementara istilah “ Standar Operasional
Prosedur “ (SOP) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik
Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat
perseorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku, dituliskan sebagai acuan petugas
dalam..............(sesuai dengan Judul SOP).
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
24
 b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan Infus dan SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Bupati (Perbup)
masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perbup
tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perbup, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang
ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “
SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item - item yang ada di SOP.
Keterangan : Untuk SOP yang mengandung nilai kritis atau rawan terhadap
terjadinya kesalahan, akan diberikan bagan alir, misalnya SOP Keuangan dan
Tindakan Medis. Untuk SOP yang lain diperbolehkan tidak menggunakan
bagan alir.
f. Petunjuk Pengisian SOP :
1. Logo
a. bagi puskesmas yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten /
kota, dan lambang puskesmas
b. bagi klinik logo memakai logo klinik saja tanpa logo Pemda
2. Kotak Heading diisi sebagai berikut :
a. Heading hanya dicetak halaman pertama
b. Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah
daerah
c. Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya

25
d. No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku
yaitu Keputusan Bupati Nomor 188/230/Kept/403.103/2020 tentyang
Nama dan Kode Nomor Satandar Operasional Prosedur di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Magetan , dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
Sistematika penulisan nomor pada Standar Operasional Prosedur
(SOP) :
- Kode Dinas Kesehatan. Kode Puskesmas. No Urut SOP
( 6.02.01 )
- 6 ( Kode Dinas Kesehatan )
- 02,03 dst menyesuaikan Kode Puskesmas masing – masing
- 01,02 dst sesuai urutan penomoran dari SOP Puskesmas
- Kode Puskesmas sebagai berikut :
 02 ( Ngariboyo )
 03 ( Candirejo )
 04 ( Panekan )
 05 ( Sidorejo )
 06 ( Plaosan )
 07 ( Sumber Agung )
 08 ( Poncol )
 09 ( Parang )
 10 ( Lembeyan )
 11 ( Tladan )
 12 ( Kawedanan )
 13 ( Takeran )
 14 ( Gorang Gareng Taji )
 15 ( Bendo )
 16 ( Maospati )
 17 ( Ngujung )
 18 ( Tebon )
 19 ( Kartoharjo )
 20 ( Karangrejo )
 21 ( Taji )
 22 ( Sukomoro )
 23 ( Rejomulyo )

26
 e. No. Revisi : diisi dengan status revisi, dianjurkan menggunakan huruf.
Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5 dengan membuat footer
g. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
h. Ditetapkan Kepala FKTP : diberi tanda tangan Kepala FKTP dan nama
jelasnya.

3) Isi SOP
Isi dari SOP adalah sebagai berikut :
a. Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan petugas dalam penerapan langkah-langkah untuk ……”
c. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan
terkait.
d. Referensi: berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
e. Langkah- langkah Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait yang membuuhkan SOP tersebut
dan atau yang terkait dengan prosedur dalam proses kerja tersebut.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir / bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun
bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram
alir makro dan diagram alir mikro.
27
 (1) Diagram alir makro/ Makro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol, yaitu simbol balok

(2) Diagram alir mikro/ mikro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai
berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : ? Y

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : , Arsip :

9. Syarat Penyusunan SOP

a. Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak.
b. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakuan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi
SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/
unit kerja dalam penyusunan SOP.
c. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
d. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
28
 e. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek
harus jelas.
f. SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
g. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dapat dilakukan dengan evaluasi penerapannya dan revisi
secara total/ sebagian SOP tersebut.
1. Evaluasi penerapan / kepatuhan SOP dapat dilakukan dengan evaluasi
langkah- langkah penerapan SOP apakah sudah dilakukan semua
langkah ataupun sebagian langkah yang dilakukan. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik / cek list.
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
- Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
- Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut
- Buat daftar kerja yang harus dilakukan
- Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
- Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
- Lakukan uji-coba,
- Lakukan perbaikan daftar tilik,
- Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
29
 Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
2. Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun
sekali, dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh
koordinator unit kerja/ program.
b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan atau SOP perlu
diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
- Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
- Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan
- Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
- Adanya perubahan fasilitas
d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai /
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

BAB IV
TATA CARA PENGENDALIAN DOKUMEN
30
Tata cara/prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas harus ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit layanan di Puskesmas.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan atau Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam Pendampingan
Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di puskesmas. Bila dokumen
sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen, Penanggung jawab
UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi / perubahan
serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh Kepala Tata Usaha /
Penanggung Jawab Mutu Puskesmas dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit layanan disampaikan kepada
Kepala Tata Usaha / Penanggung Jawab Mutu Puskesmas
b) Fungsi Kepala Tata Usaha/ penanggungjawab Mutu di dalam penyusunan
dokumen adalah:
- Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit layanan baik dari segi bahasa maupun
penulisan
- Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/
tumpang tindih dokumen antar unit layanan
- Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
Setiap dokumen terkendali harus mendapatkan bukti persetujuan dan pengesahan
dari Pimpinan.
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

31
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu staf Tata Usaha / anggota Tim Mutu
sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
 Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
- Semua dokumen harus diberi nomor
- Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai
dengan tata naskah yang dijadikan pedoman
- Pemberian nomor mengikuti tata naskah puskesmas, atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit)
- Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
Setiap dokumen eksternal dan internal harus tercatat dalam buku register Tata
Usaha atau Pengendali Dokumen menyusun buku induk sebagai Pusat
Pengendalian Dokumen atau Register Dokumen Internal.
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
Dokumen diperbanyak dan didistribusikan oleh Tata Usaha atau Pengendali
Dokumen kepada semua pihak yang berkepentingan dengan mengisi formulir
bukti penerimaan dokumen
àPenggandaan dokumen hanya boleh dilakukan dari dokumen ASLI yang
dilakukan oleh / atas persetujuan Pengendali dokumen
Untuk menunjukkan dokumen itu terkendali maka di beri cap “TERKENDALI”
dengan persetujuan Pimpinan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan
ini dibawah koordinasi Kepala Tata Usaha atau penanggungjawab mutu
Puskesmas sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi dokumen
bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi di setiap
unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam
membuka dokumen.
32
 e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan / penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “Kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun. Untuk dokumen terkendali yang sudah tidak berlaku dapat segera
dimusnahkan
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani)
agar disimpan di Sekretariat Tata Usaha atau Sekretariat Tim Mutu Puskesmas,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Puskesmas tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman / tata naskah.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan. Dokumen asli harus tersimpan
dalam lemari yang terkunci. Pemegang kunci adalah Kepala Tata Usaha atau
Penanggung Jawab Mutu Puskesmas.
b. Dokumen terkendali disimpan di masing-masing unit layanan Puskesmas,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka Tim Pengendali Dokumen wajib menarik dokumen tersebut
sehingga di unit layanan hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Kepala
Tata Usaha atau Penanggung Jawab Mutu Puskesmas dapat memusnahkan
fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli
agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas
c. Dokumen di unit layanan Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah
dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokan masing-masing bab / kelompok pelayanan / UKM dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian dengan mengisi formulir usulan revisi /
perubahan dokumen serta harus mendapat pengesahan sesuai pejabat yang
berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
(rekaman historis)

33
 d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen
terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
Setiap personil dapat mengajukan dokumen baru atau mengusulkan perubahan atas
dokumen yang sudah ada yang kemudian diserahkan kepada personel yang
berwenang untuk meninjau dan atau mengesahkannya.
Dokumen terkendali yang sudah direvisi, ditarik, dimusnahkan, atau distempel
KADALUWARSA (jika masih ingin disimpan)
 Pengendalian dokumen KADALUWARSA :
- Disimpan dalam kelompok Dokumen yang sudah tidak digunakan /
Kadaluwarsa
- Membuat Daftar Dokumen yang sudah tidak digunakan dalam Catatan
Perubahan Dokumen
- Dijaga agar Dokumen kadaluwarsa terhindar dari kehilangan atau kerusakan
(sebagai historis)
- Pimpinan harus selalu memastikan bahwa dokumen yang kadaluwarsa sudah
tidak digunakan lagi sebagai acuan
9. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen dan Rekaman
a. Pengendali Dokumen menarik salinan dokumen dan rekaman yang sudah
tidak berlaku dari peredaran dengan menggunakan formulir penarikan
b. Salinan dokumen dan rekaman yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan
cara dibakar dan dicatat dalam formulir berita acara pemusnahan dokumen
c. Dokumen dan rekaman asli dari dokumen yang ditarik diberi cap
“KADALUWARSA” dan disimpan sebagai arsip
d. Formulir berita acara pemusnahan dokumen disimpan oleh Kepala Tata
Usaha atau Penanggung Jawab Mutu Puskesmas

34
 BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman / panduan, standar operasional prosedur dan program selain
diperlukan komitmen Kepala Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah
Puskesmas di Kabupaten Magetan ini diharapkan dapat membantu Puskesmas dan
fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

35
LAMPIRAN

36
Lampiran 1. Tata Naskah Kabupaten Magetan
A. Asas Tata Naskah Dinas
1. Asas Efisien dan Efektif.
Penyederhanaan penulisan, penggunaan lembar naskah dinas, Spesifikasi
Informasi, penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar.
2. Asas Pembakuan.
Tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Asas Akuntabilitas.
Penyelenggaraan tata naskah Dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari
segi isi, format, prosedur, kewenangan, ke absahan dan dokumentasi.
4. Asas Keterkaitan.
Tata naskah Dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistim.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan.
Tepat waktu dan tepat sasaran
B. Prinsip Penyelenggaraan Naskah Dinas.
1. Ketelitian .
Teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi struktur, kaidah bahasa
dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
2. Kejelasan.
Kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan
tepat.
3. Singkat Padat.
Menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan benar.
4. Logis dan meyakinkan.
Logis, runtut, meyakinkan, struktur kalimat lengkap dan efektif.
C. Penggunaan Kertas dan Pengetikan.
1. Kertas untuk naskah dinas adalah HVS 70 gr dengan ukuran Folio/F4
( 215 X 330 mm ).
2. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4
(210X297 mm)
3. Pengetikan.
a. Huruf : Arial 12 atau sesuai kebutuhan
b. Spasi 1 atau 1.5 sesuai kebutuhan
c. Bidang luas kertas yang digunakan
1) Ruang tepi sebelah atas 2 enter di bawah garis kop naskah dinas.

37
 2) Ruang tepi sebelah bawah 2 sentimeter dari tepi kertas sebelah bawah.
3) Ruang tepi sebelah kiri 3 sentimeter dari tepi kertas sebelah kiri.
4) Ruang tepi sebelah kanan 2 sentimeter dari kertas sebelah kanan.
D. Bentuk, Ukuran, dan Isi Kop Naskah Dinas.
1. Ukuran tulisan kop nama Pemerintah Daerah 14
2. Ukuran tulisan kop nama SKPD 14
3. Ukuran tulisan kop nama UPTD Puskesmas 18
4. Ukuran tulisan kop nama alamat, telepon 12
5. Bentuk tulisan kop semua pakai Arial. Hanya nama UPTD dan Kata Magetan
yang Arial Bold.
6. Logo sebelah kiri “ Logo Kabupaten “ , sebelah kanan “ Lambang Puskesmas
“

38
Lampiran 2 Format Surat Keputusan Berdasarkan Tata Naskah Dinas di Kabupaten
Magetan

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
PUSKESMAS..............
Jalan ...................... No. 49 Kec. .................. 63351 KEPALA UPTD
Telp. ....................Faks ..........................
E-mail : ..............................

PUSKESMAS..........................
NOMOR............TAHUN.........................
TENTANG
.................................................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS.......................................................

Menimbang : a. bahwa ...................................................................................... ;

b. bahwa....................................................................................... ;
c. dan seterusnya ........................................................................ ;

Mengingat : 1. Undang-Undang ....................................................................... ;

2. Peraturan Pemerintah .............................................................. ;
3. dan seterusnya......................................................................... ;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN ...................................TENTANG.............................

........................................................................................................
KESATU : ....................................................................................................... ;
KEDUA : ....................................................................................................... ;
KETIGA : ....................................................................................................... .

Ditetapkan di ......................................
pada tanggal .....................................
KEPALA UPTD PUSKESMAS.....
KABUPATEN MAGETAN,

39
 NAMA LENGKAP
(tanpa gelar)
Lampiran 3 Format Standar Operasional Prosedur (SOP)

Judul
No. Dokumen : Lambang
No. Revisi : Puskesmas
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Kapus
Nama Puskesmas TTd Kepala Puskesmas
NIP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-
langkah
6. Diagram Alir (jika
dibutuhkan)
7. Unit terkait

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama Puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah-
langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.

Rekaman Historis (halaman sendiri)

No Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl

40
Lampiran 4 Daftar Tilik

Judul
No. Dokumen : Lambang
DAFTAR No. Revisi : Puskesmas
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Kapus
Nama Puskesmas TTd Kepala Puskesmas
NIP

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….

No Kegiatan Ya Tidak

Compliance Rate (CR) : ....... %

.................................... , .............
...
Auditor,

41
 ..........................

Lampiran 5 Laporan Hasil Kegiatan (LHK)

KOP PUSKESMAS

LAPORAN HASIL KEGIATAN

PROGRAM...........................................
TRIBULAN.......................TAHUN.............................

I. LATAR BELAKANG
Latar belakang dibuat sesuai dengan program masing-masing secara singkat dan
menggambarkan kenapa diperlukan kegiatan tersebut
II. TARGET DAN PENCAPAIAN PROGRAM
Pencapaian masing-masing program dalam tribulan berdasarkan indikator yang
divisualisasikan dalam bentuk jaring laba-laba. Indikator yang digunakan sesuai
dengan indikator masing-masing program antara lain meliputi :
a. SPM (Standar Pelayanan Minimal)
b. Indeks Keluarga Sehat ( IKS )
c. PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)
d. Dan atau indikator lain yang berlaku pada masing-masing program seperti PWS
III. ANALISA PERMASALAHAN
Tabel Identifikasi dan Analisa Masalah
No Program/ Target Capaian Masalah Analisis Rencana Tindak Monitoring Evaluasi
Kegiatan / Penyebab Tindak Lanjut Tindak Keberhas
kesenjan Masalah Lanjut Lanjut ilan TL
gan

IV. KESIMPULAN

Permasalahan, RTL dan Indikator keberhasilan RTL ditulis lengkap

42
V. PENUTUP
.....................................................................................................................................

Magetan, .............................
Penanggung Jawab Upaya……… Koordinator Pelayanan....................,

................................. .................................
NIP...................................... NIP................................

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas.....................,

.................................
NIP......................................

43
Lampiran 6 Laporan Pelaksanaan Kegiatan

KOP PUSKESMAS

LAPORAN
KEGIATAN........................................

I. Pendahuluan

A. Latar Belakang

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

2. Tujuan Khusus

II. Kegiatan yang dilaksanakan

Kegiatan...............................dilaksanakan
pada ....................tanggal ................pukul.....................bertempat
di ..................dengan target sasaran .................... yang
dihadiri ...................peserta

III. Hasil Yang Dicapai

IV.Kesimpulan dan Saran

V. Penutup

44
 Magetan, .............................
Mengetahui Pelaksana
Kepala UPTD Puskesmas.....................,

................................. .................................
NIP...................................... NIP................................

45
Lampiran 7 Monitoring Pelaksanaan Kegiatan UKM

KOP PUSKESMAS

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM ...............................
BULAN.....................TAHUN..........................

NO Jenis Kegiatan Rencana Surat Tugas Monitoring Ketepatan RTL Hasil

Pelaksanaan Waktu Tempat Sasaran Petugas Pencapaian Monitoring
Hasil

Mengetahui Magetan, ...............................20

Kepala UPTD Puskesmas ................................. Penanggung Jawab UKM Koordinator Pelayanan……..

................................. ........................................ ........................................

NIP................................. NIP.................................... NIP.......................................

46
Lampiran 8 Monitoring Pengelolaan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM

KOP PUSKESMAS

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM ...............................
BULAN.....................TAHUN..........................

No Program Kegiatan Kesesuaian Kesesuaian Kesesuaian Kesesuaian Kesesuaian Kegiatan

Dengan Peraturan Dengan Pedoman Dengan Dengan SOP Dengan RPK
Kerangka Acuan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Mengetahui Magetan, ...............................20

Kepala UPTD Puskesmas ................................. Penanggung Jawab UKM Koordinator Pelayanan………

................................. ........................................ ........................................

NIP................................. NIP.................................... NIP.......................................

47
 Lampiran 9 Format Evaluasi UKM

KOP PUSKESMAS

EVALUASI
PROGRAM........................................
BULAN.......................TAHUN....................

1. OUTPUT BERDASAR INDIKATOR SPM

No Indikator Sasaran Target Sampai Pencapaian Tercapai

Dengan Sampai Bulan ini Ya Tidak
Bulan ...................
...........

..................... , ..................20
Mengetaui,
Kepala UPTD Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab
Puskesmas .................................. .............................................. Program...............................
......

............................... ...............................
NIP. ...................... NIP. ......................
...............................
NIP. ......................

48
2. OUTPUT BERDASAR INDIKATOR PKP

No Indikator Sasaran Target Sampai Pencapaian Tercapai

Dengan Sampai Bulan ini Ya Tidak
Bulan ...................
...........

Magetan , ..................20
Mengetaui,
Kepala UPTD Penanggung Jawab UKM Koordinator Pelayanan…….
Puskesmas .................................. ..............................................
......

............................... ...............................
NIP. ...................... NIP. ......................
...............................
NIP. ......................

49
Lampiran 11 Register Pengendalian Dokumen Eksternal

Nama/ Judul Referensi/ Terbitan/ Pengarang Nomor Pustaka

No. Dokumen Ekternal Penerbit
1 Pengelolaan barang milik Gramedia Umar hasan Doc/Ek/ Admen/
Negara, 1998, edisi 3. drs. 0001.

50
Lampiran 12 Format Register Pengendalian Dokumen Internal

NO JUDUL DOKUMEN NOMER TANGGAL KETERANGAN

URUT DOKUMEN PENERBITAN

Lampiran 13 Daftar Ekspedisi Distribusi Dokumen.

51
 Nomor Penerima Tanda
Tanggal Judul Dokumen
dokumen dokumen tangan

Lampiran 14 Catatan Perubahan Dokumen / Revisi

Alasan Bab / Halaman yg

No Judul dokumen Perubahan Keterangan
perubahan direvisi

52
Lampiran 15 Format Pedoman/ Manual Mutu

PEDOMAN/MANUAL MUTU
I. Pendahuluan, yang berisi:
A. Latar belakang:
1. Profil organisasi
a. Gambaran umum organisasi
b. Visi organisasi
c. Misi organisasi

53
 d. Struktur organisasi
e. Motto
f. Tata nilai
2. Kebijakan mutu:
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas X berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami berkomitmen untuk
memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada
lampiran pedoman ini.
3. Proses pelayanan (proses bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat:…..dst
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis……dst
B. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan
standar akreditasi Pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen
mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan
yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi:
upaya……..dst, dan Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan
klinis memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen
risiko.
C. Tujuan:
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis.
D. Landasan hukum dan acuan:
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
(sebutkan peraturan yang terkait dengan Puskesmas). Acuan yang digunakan dalam
menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi puskesmas.

E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):

a. Pelanggan
b. Kepuasan pelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif
g. Pedoman mutu
54
 h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektivitas
k. Efisiensi
l. Proses
m. Sasaran mutu
n. Perencanaan mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasarana……dsb (sesuai kebutuhan)
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan umum:
Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen
mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakatbaik penyelenggaraan
upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi
serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi:
Dokumen level 1: Kebijakan,
Dokumen level 2: pedoman/manual,
Dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan
Dokumen level 4: rekaman- rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur. (Jelaskan bagaimana pengendalian dokumen
di Puskesmas: proses penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran,
pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan
dokumen yang kadaluwarsa, dsb).
III. Tanggung jawab manajemen:
A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas
55
 bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual
mutu ini.
B. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus
pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/ Mutu.
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien
berisi program- program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik Admen, UKM maupun UKP.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.
E. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari
Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM,
tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu.
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas :
- Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
- Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
56
 - Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya), pertemuan,
diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun.
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/ sistem
pelayanan
C. Luaran tinjauan:
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas sistem
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
dan identifikasi perubahan- perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang
perlu dilakukan.
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis).
B. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kometensi.
C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan).

D. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap

aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan)
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:

57
 a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
1) Proses pembelian
2) Verifikasi barang yang dibeli
3) Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
2) Validasi proses pelayanan
3) Identifikasi dan ketelusuran
4) Hak dan kewajiban pasien
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
6) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
58
 a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif penutup
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

59
 Lampiran 16 Perbaikan Kinerja Pelayanan

KOP PUSKESMAS

PERBAIKAN KINERJA PELAYANAN

PROGRAM/ KEGIATAN ........................
BULAN ................... TAHUN .................

No. Masalah Analisa Masalah Rencana Perbaikan Pelaksanaan Hasil-2 yang di Capai Tindak Lanjut Keterangan
( Plan ) Perbaikan ( Check ) ( Action )
( Do )
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
dst.

Magetan, ...............................20
Mengetahui,
Kepala UPTD Penanggung Jawab Koordinator Pelayanan……
Puskesmas ................................. Upaya.................

................................. ........................................ ........................................

NIP................................. NIP.................................... NIP.......................................

58
Lampiran 17 Form Register Risiko

KOP PUSKESMAS

REGISTER RISIKO PELAYANAN UKM DAN UKP

PUSKESMAS……………………………..
TAHUN..........................

No Pelayanan Risiko /masalah Tingkat Kemungkinan Tingkat risiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Pelaporan
potensial yang kegawatan terjadinya (sangat tinggi, terjadinya risiko penanganan jika terjadi
mungkin terjadi tinggi, jika terkena paparan
sedang, risiko
rendah)

Magetan, ...............................20
Mengetahui
Kepala UPTD Penanggung Jawab Koordinator Pelayanan
Puskesmas ................................. Upaya................. …………………

................................. ........................................ ........................................

NIP................................. NIP.................................... NIP.......................................

59
Lampiran 18 Form Root Cause Analysis

ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) ........................................................................................................
.

III. Diskripsi singkat kejadian:

IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

V. Kronologi kejadian:

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

60
b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

61
62
 VIII.Rekomendasi dan RencanaTindak Lanjut

Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf

masalah pelaksana jawab daya yang Penyelesaian
dibutuhkan

IX. Hasil dan Pelaporan:

Lampiran 19 Form Failure Mood Effect Analysis

63
 Failure Mood Effect Analysis (FMEA)

I. Unit kerja:

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) ........................................................................................................
.

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua
Anggota

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

VI. Identifikasi Failure modes:

No Tahapan kegiatan pada alur proses Failure modes

VII. Matriks FMEA:

64
No Failure Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator
modes (occur (seve (detec (OxSxD) untuk
rence) rity) tability) validasi

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

IX. Alur proses yang baru:

X. Pelaksanaan

No Kegiatan WaktuPelaksanaan Hasil Keterangan

XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
Dan pelaporan

Lampiran 20 Formulir Laporan Insiden Ke Tim Keselamatan Pasien di FKTP

65
 FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN

DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan.................................

LAPORAN INSIDEN

(INTERNAL)

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

A. DATA PASIEN
Nama : ...............................................................................
No MR : ..................................... Ruangan : .....................
Umur : …. Bulan …. Tahun
Keompok Umus* :  0-1 bulan  > 1 bulan - 1 tahun
 > 1 tahun - 5 tahun  > 5 tahun - 15 tahun

 > 15 tahun - 30 tahun  > 30 tahun - 65 tahun

 > 65 tahun

Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan

Penanggung
biaya pasien :  Pribadi  Asuransi Swasta
 Pemerintah  Perusahaan*
 BPJS  Lain-lain

Tanggal Masuk
Rumah Sakit/
Fasyankes lain : ....................................... Jam : ......................

B. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

2. Insiden : .............................................................................................

3. Kronologis Insiden

................................................................................................................

................................................................................................................

...............................................................................................................

4. Jenis Insiden* :

 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

66
  Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)

 Kejadian Tidak Cedera / KTC

 KPC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

 Pasien

 Keluarga / Pendamping pasien

 Pengunjung

6. Insiden terjadi pada* :

 Pasien

 Lain-lain ...........................................................................................

(sebutkan)

Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke

K3 RS/unit K3 Fasyankes lain

7. Insiden menyangkut pasien :

 Pasien rawat inap

 Pasien rawat jalan

 Pasien UGD

 Lain-lain ..........................................................................................

(sebutkan)

8. Tempat Insiden

Lokasi kejadian ................................................................ (sebutkan)

(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya

 Anak dan Subspesialisasinya

 Bedah dan Subspesialisasinya

67
  Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya

 THT dan Subspesialisasinya

 Mata dan Subspesialisasinya

 Saraf dan Subspesialisasinya

 Anastesi dan Subspesialisasinya

 Kulit dan Kelamin dan Subspesialisasinya

 Jantung dan Subspesialisasinya

 Paru dan Subspesialisasinya

 Jiwa dan Subspesialisasinya

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ............................................................ (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang

 Cedera Ringan

 Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

................................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim: terdiri dari : ......................................

Dokter

Perawat

Petugas lainnya ................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

 Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

66
 Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...............................................................................................................

Pembuat Laporan ............................: Penerima Laporan : ...........................

Paraf : ............................ Paraf : ...........................

Tgl Terima : .............................. Tgl Lapor : ...........................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. * = pilih satu

67
Lampiran 21 Contoh Identifikasi Standar dimasing-masing lingkup mutu

LINGKUP MUTU ACUAN YANG DIGUNAKAN SUMBER

 PMK nomor 21 tahun 2021 tentang Penyelenggaraan

Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil,
Persalinan, Dan Masa Sesudah Melahirkan, Kontrasepsi, Dan
Pelayanan Kesehatan Seksual
 PMK nomor 21 tahun 2021
Mutu Pelayanan Standar KIA  PMK nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas
 PMK nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas.
 Perauran peundang-undangan yang mengatur tentang Standar
Akreditasi Puskesmas, dan
 Sumber lain yang terkait
 PMK 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas
 PMK 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
Standar UKM
 Perauran perundang-undangan yang mengatur tentang
Standar Akreditasi Puskesmas
 Sumber lain yang terkait
 PMK 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas
 PMK 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
Standar UKP
 Perauran perundang-undangan yang mengatur tentang
Standar Akreditasi Puskesmas
 Sumber lain yang terkait
 PMK 4 tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan
SPM Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan

68
  Peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang
Standar Pelayanan Minimal (SPM)
 Sumber lain yang terkait
 PMK 25 tahun 2020 tentang Organisasi dan Tata Kerja
kementerian Kesehatan
Standar INM  Permenkes yang mengatur tentang Indikator Nasional Mutu
(INM)
 Sumber lain yang terkait
Standar Manajemen Risiko
 Identifikasi risiko  PMK 25 Tahun 2019 Penerapan Manajemen Risiko
Manajemen
 Penilaian risiko Terintegrasi di Lingkungan Kementerian Kesehatan
Risiko
 Penanganan risiko
 Monitoring review
Standar K3
 Pengenalan potensi bahaya dan pengendalian
risiko K3
 Penerapan kewaspadaan standar
 Penerapan Prinsip Ergonomi  PMK 52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan
Keselamatan dan  Pemeriksaan kesehatan berkala Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Kesehatan Kerja  Pemberian Imunisasi  Perauran perundang-undangan yang mengatur tentang
(K3)  Pembudayaan perilaku hidup bersih dan sehat Standar Akreditasi Puskesmas
 Pengelolaan sarana dan prasarana dari aspek K3  Sumber lain yang terkait
 Pengelolaan peralatan medis dari aspek K3
 Kesiapsiagaan menghadapi kondisi bencana,
darurat termasuk kebakaran
 Pengelolaan B3 dan limbah B3
Standar MFK  PMK 52 tahun 2018 tentang Keselamatan dan
Manajemen
 Program Keamanan dan Keselamatan. Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Keselamatan
 Manajemen Inventarisasi, pengelolaan,  Perauran perundang-undangan yang mengatur tentang
Fasilitas (MFK)
penyimpanan, penggunaan B3 dan Limbah B3 Standar Akreditasi Puskesmas

69
  Program Tanggap Darurat Bencana  Sumber lain yang terkait
 Program Pencegahan dan Penanggulangan
Kebakaran
 Program Ketersediaan Alat Kesehatan
 Program Pengelolaan Sistem Utilisasi
 Pendidikan dan Pelatihan MFK
Standar KP
 Hak pasien
 Pendidikan bagi Pasien dan Keluarga
 Keselamatan Pasien dalam kesinambungan Pelayanan
 Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan peningkatan keselamatan  PMK 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien.  Perauran perundang-undangan yang mengatur tentang
Pasien  Peran Kepemimpinan dalam meningkatkan Standar Akreditasi Puskesmas
keselamatan pasien  Sumber lain yang terkait
 Pendidikan bagi pegawai tentang keselamatan pasien.
 Komunikasi merupakan kunci bagi pegawai untuk
mencapai keselamatan pasien.

 PMK 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan

Standar PPI Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pengendalian dan  Kewaspadaan standar berdasarkan transmisi  Pedoman teknis Penerapan PPI di FKTP
Pencegahan Infeksi
 Penggunaan antimikroba secara bijak  Perauran perundang-undangan yang mengatur tentang
 Bundles Standar Akreditasi Puskesmas
 Sumber lain yang terkait

70
Lampiran 22 Contoh Analisis Data Kinerja Mutu
ACUAN YANG
NO LINGKUP MUTU INDIKATOR TARGET CAPAIAN GAP/POSISI
DIGUNAKAN
Kepatuhan
Pencegahan dan Kebersihan >85% 60% 25%
Pedoman Teknis Tangan
1 Pengendalian
Penerapan PPI di FKTP
Infeksi Kepatuhan
100% 70% 30%
Penggunaan APD
Keberhasilan
Pengobatan
Standar Akreditasi PPN 90% 50% 40%
Pasien TB
sensitive obat.
Pelayanan ANC
Standar Akreditasi PPN 100% 65% 35%
Indikator Mutu sesuai standar
2 Pelayanan Perumusan masalah
Tahapan yang dilakukan
Kesehatan Kesesuaian meliputi tahapan:
identifikasi masalah, Mencari akar
Standar Akreditasi tahapan identifikasi, penetapan
menetapkan prioritas masalah tidak
Kepemimpinan perumusan prioritas masalah,
masalah dan cara dilakukan
Manajemen Puskesmas masalah dengan mencari akar masalah,
penyelesaian masalah.
ketentuan penetapan cara
penyelesaian masalah

71
Lampiran 23 Contoh Capaian Program Puskesmas
NO. MASALAH TARGET CAPAIAN
1 Rendahnya capain SPM Hipertensi 50% 30%

2 Rendahnya capain testing covid 19 50% 10%

Masih rendahnya tingkat

3 kepuasan pasien terhadap pelayanan 80% 76%
pendaftaran
4 Dst

72
Lampiran 24 Contoh Fishbone Diagram

73
74
Lampiran 24 Contoh Identifikasi Solusi Pemecahan Masalah
AKAR ANALISA
NO LEVEL KESULITAN
PENYEBAB ALTERNATIF WAKTU SOLUSI
. DOMINAN SOLUSI
Skrining dilakukan pada Tidak Terpilih:
semua pasien yang datang Berat : Karena membutuhkan banyak
berobat 30’ Sulit untuk dilakukan sumberdaya
Skrinning hanya
dilakukan pada orang
yang kontak erat COVID
1 Skrining dilakukan pada
semua pasien yang
Terpilih:
memiliki gejala mengarah Ringan :
Tersedia data pasien yang sudah di
pada Covid 19 10’ Mampu untuk
screening
dilakukan

Melakaukan pemantauan
Kurangnya dukungan
melalui Satgas di lingkungan
keluarga dalam
RW dengan menggunakan Sedang:
pemantauan pasien Covid
WhatsApp (WA) group dan Mampu dilakukan namun
19 yang melakukan Terpilih:
kunjungan membutuhkan tambahan
isolasi mandiri Karena sudah ada Kerjasama lintas
2 Rumah jika diperlukan 2 jam sumberdaya
sektor

Lampiran 25 Contoh POA ( Planing Of Action )

74
 FAKTOR CARA
BATAS PENANGGUN
PENYEBAB PENANGGULANG SASARAN TEMPAT BIAYA
WAKTU GJAWAB
DOMINAN AN
NO.
WHY HOW WHAT WHEN WHERE WHO HOW MUCH

Semua pasien Persentase

Skrining hanya Skrining dilakukan dengan gejala testing pasien
dilakukan pada pada pasien yang indikatif Covid dengan 0
1. Maret 2020 Puskesmas Taufiq
orang yang kontak mempunyai gejala dilakukan indikasi
erat COVID mengarah COVID skrining

Persentase
Semua pasien pasien
yang menjalani termonitor
Kurangnya dukungan
Memantau kondisi isolasi mandiri Persentase
keluarga dalam
pasien melalui termonitor oleh data pasien
pemantauan pasien
2. Satgas Covid di Satgas RW, dan isoman terisi Maret 2020 RW Taufiq 0
Covid 19 yang
lingkungan RW dilaporkan
menjalani isolasi
dengan WA group perkembangann
mandiri
ya melalui G.
Form

Lampiran 26 Contoh Penetapan Prioritas Masalah dengan USG

75
NO INDIKATOR/KINERJA U S G USG PRIORITAS
1 2 3 4 5 6 7

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien 5 4 4 13 1

Kepatuhan Kebersihan Tangan

2.
(KKT) 4 4 3 11 3

3. Kepatuhan Penggunaan APD 5 3 4 12 2

4. Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi 3 3 3 9 4

76
Lampiran 27 Contoh Penerapan 3H1P

JENIS HIGH HIGH HIGH PROBLEM

AKUMULATIF
PELAYANAN COST RISK VOLUME PRONE

Ruangan Tindakan 6 9 4 5 24

Laboratorium 9 10 8 7 34

Ruangan Farmasi 10 8 9 8 35

Ruangan KIA 4 5 5 4 18

Ruangan KB 5 6 5 4 20

Ruangan Imunisasi 8 5 4 3 20

Ruangan Kesehatan
Gigi dan Mulut 8 8 6 4 26

77
78
Lampiran 27 Contoh Pengembangan Program Mutu
ACUAN CAPAIN
LINGKUP ALOKASI
YANG INDIKATOR TARGET TAHUN PROGRAM MUTU UNIT TERKAIT
MUTU DIGUNAKAN SEBELUMNYA SUMBERDAYA
Lingkup Acuan yang Indikator untuk Ukuran atau nilai Hasil capaian Program yang Sumberdaya: Unit pada
mutu digunakan mengukur pencapaian indikator di direncanakan untuk manusia, uang, Puskesmas yang
pemenuhan indikator (kriteria tahun sebelum memenuhi fasilitas terlibat dalam
standar (dapat>1) mutu baik) standar penerapan
program
Mutu
layanan
PPI Juknis PPI KKT >85% 60% Berdasarkan SDM:
di FKTP hasil Penanggung Semua unit
identifikasi dan Jawab PPI
analisis masalah beserta tim.
maka untuk Dana:
mencapai target APBD
tersebut perlu II BOK
dilakukan antara Puskesmas
lain: pelatihan
PPI, pengadaan
sarana prasarana
kebersihan
tangan,
Audit kebersihan
tangan.

78
Lampiran 28 Contoh Pelaksanaan Program Mutu

2021
NO KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN SASARAN ANGGARAN PJ
Jan Feb Maret April Mei Juni dst
Program Peningkatan Mutu
1 Pengumpulan, analisis  Pengumpulan data
dan tindak lanjut indikator penilaian
PJ
penilaian indicator kinerja x X X X x X x Taufiq
kinerja Puskesmas  Analisis data Pelayanan
 Tindak lanjut hasil
analisis
2 Penetapan program Lokakarya penyusunan
prioritas dan indikator program prioritas
mutu manajemen, Puskesmas, rincian
UKM dan UKP terkait kegiatan dan indikator-
dengan program indikator pencapaian
prioritas

Dst

79
Lampiran 29 Contoh Analisa Data
HASIL
NO PENYEBAB SOLUSI KEGIATAN DOKUMENTASI WAKTU PJ KETERANGAN
1 Skrining hanya Skrining Setiap pasien yang Data pasien terekap Peningkatan
dilakukan pada dilakukan Datang dilakukan secara terpadu jumlah
pasien kontak Pada pasien pendataan terkait testing
erat yang memiliki Gejala Covid 19, pasien
gejala Dilakukan terlampir Maret Taufiq Covid 19
mengarah ke pencatatan skrining
Covid 19 secara terpadu dari
poli ISPA sampai
laboratorium
2 Kurangnya Melakukan Pemantauan Pasien positif covid Pasien
pemantauan pemantauan kondisi harian Melakukan isolasi isoman
keluarga pasien Covid pasien Covid 19 Mandiri jika kondisi terpantau
terhadap 19 melalui Tempat tinggal kondisi
Pasien Covid WA maupun Memungkinkan serta Kesehatan
19 yang kunjungan Terpantau kondisinya
melakukan rumah jika Maret sampai swab hasil ke
terlampir Taufiq
isolasi mandiri diperlukan 2020 dua, pasien yang
Memerlukan rujukan
dapat di rujuk.
Catatan: Protokol Swab
RT- PCR disesuaikan
Dengan kebijakan
terbaru

80