DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGAKIARA
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WARUNGKIARA
NOMOR : 188.4/ /PKM /2023
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS WARUNGKIARA
MEMUTUSKAN
Ditetapkan di : Warungakiara
pada tanggal : 03 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS
WARUNGKIARA
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
WARUNGKIARA NOMOR 188.4 / /
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
PUSKESMAS WARUNGKIARA
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan
melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya
Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi
yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan Regulasi internal
tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP)
dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam
mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka perlu disusun pedoman
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
B. Tujuan Pedoman
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut:
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas / Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, Penanggung Jawab dan Pelaksana Upaya Kesehatan di
Puskesmas, dan tim mutu dalam menyusun dokumen - dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendampingan pada Puskesmas,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian
akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
C. Sasaran
1. Kepala puskesmas, penanggung jawab, pelaksana, dan Tim Mutu/
Akreditasi FKTP
2. Pelatih akreditasi
3. Pendamping akreditasi
4. Surveior akreditasi FKTP
D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
10. Keputusan Bupati SUKABUMI no. 559 Tahun 2015 tentang Petunjuk
Teknis Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
SUKABUMI;
12. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 7 tahun 2018 tentang
Tata naskah Dinas di Lingkungan Arsip Nasional Republik Indonesia;
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS
A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Warungkiara yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung jawab maupun
pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan
dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan
pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam
pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan.
Format peraturan atau surat keputusan dapat disusun sebagai berikut.
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan kepala Puskesmas
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP
Contoh nomor SK 188.4 / xxx /1.2.1.1.6 / 2019
Keterangan :
188.4 : kode keputusan
XXX : Nomor SK
1.2.1.1.6 : nomenklatur kode OPD dan sub OPD
2019 : tahun keluar SK
c. Judul : ditulis judul Peraturan / Keputusan tentang
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakan di tengah
margin
Sistematika format pembukaan dalam surat keputusan ditulis
menggunakan spasi 1.
2. Diktum
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital.
Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata
menetapkan
5. Kaki
Kaki keputusan merupakan bagian akhir substansi keputusan yang
memuat penandatanganan penerapan keputusan, pengundangan
keputusan yang terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan ditulis dengan huruf kapital yang ditebalkan, diakhiri
dengan tanda koma (,),
c. Tanda tangan dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
Sistematika format kaki dalam surat keputusan ditulis menggunakan
spasi 1.
6. Penandatanganan
Surat Keputusan kepala Puskesmas Warungkiara ditandatangani oleh
kepala Puskesmas Warungkiara, dituliskan nama tanpa gelar dengan
huruf kapital dan ditebalkan
2 cm
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI 2 cm
TENTANG
...................................................................
b. bahwa ................................................................................;
c. dan seterusnya...................................................................;
MEMUTUSKAN
KESATU : ...................................................................................................;
KEDUA : ...................................................................................................;
Ditetapkan di : Warungkiara
pada tanggal : 2019
KEPALA PUSKESMAS
WARUNGKIARA,
YUNIARSIH PRIMA AYU
B. MANUAL MUTU
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi yang meliputi :
KATA PENGANTAR & TANDA TANGAN KEPALA FKTP
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
A. Ruang Lingkup
B. Tujuan
C. Landasan hukum dan acuan
D. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada pelanggan
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen :
A. Umum
B. Masukan tinjauan
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya :
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja (PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a) Penetapan persyaratan sasaran
b) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c) Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifi kasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a) Proses pembelian
b) Verifikasi barang yang dibel
c) Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a) Pengendalian proses pelayanan klinis
b) Validasi proses pelayanan
c) Identifikasi dan ketelusuran
d) Hak dan kewajiban pasien
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,
rekam medis, dsb)
f) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a) Penilaian indikator kinerja klinis
b) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c) Pelaporan insiden keselamatan pasien
d) Analisis dan tindak lanjut
e) Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan :
a) Umum
b) Pemantauan dan pengukuran :
(1) Kepuasan pelanggan
(2) Audit internal
(3) Pemantauan dan pengukuran proses
(4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
E. Pedoman / Panduan
Adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arahan langkah –
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk
dalam melaksanakan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur satu
kegiatan. Penerapannya dengan menggunakan SOP.
Beberapa hal yang harus diperhatikan untuk dokumen pedoman dan
panduan yaitu:
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman /
panduan tersebut.
b. Peraturan kepala puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala puskesmas.
c. Setiap pedoman / panduan akan dievaluasi setiap 3 tahun sekali.
d. Bila kementerian kesehatan telah menerbitkan pedoman / panduan
untuk kegiatan / pelayaan tertentu, maka puskesmas dalam membuat
pedoman / panduan wajib mengacu pada pedoman / panduan yang
diterbitkan oleh kementerian kesehatan.
Ketentuan pedoman Puskesmas Warungkiara adalah sebagai berikut:
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
Top : 2 cm Bottom : 2 cm
Left : 3 cm Right : 2 cm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Bookman Old Style (huruf biasa dan tebal)
Ukuran huruf : 12
c. Spasi : 1,5
3. Format/Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas, judul pedoman,
dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
Bab I Pendahuluan
Bab II Gambarn Umum Puskesmas
Bab III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
Bab IV Struktur Organisasi Puskesmas
Bab V Struktur Organisasi Unit kerja
Bab VI Uraian Jabatan
Bab VII Tata hubungan kerja
Bab VIII Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
Bab IX Kegiatan orientasi
Bab X Pertemuan / Rapat
Bab XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
F. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN / PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Pedoman atau panduan yang dibuat oleh Puskesmas Warungkiara
adalah pedoman / panduan yang dipersyaratkan dalam elemen
penilaian akreditasi puskesmas.
KOMUNIKASI INTERNAL
2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan
diawali kata “sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk melakukan (judul SOP).”
3) Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) kepala FKTP yang memuat dasar
dibuatnya SOP tersebut, dengan diawali kata “Keputusan
Kepala Puskesmas Warungkiara No. ….. tentang
………….”
Penulisannya diawali dengan huruf capital kecuali
“tentang” diawali huruf kecil, penulisan nomor dengan
(No.)
4) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka
seperti web yang jelas. Misal kamus besar dll.
5) Langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
6) Diagram Alir/bagan alir
Diagram alir/bagan alir digunakan untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkah
dalam SOP.
Diagram alir tidak wajib digunakan disetiap SOP
Diagram alir digunakan untuk SOP yang langkah-
langkahnya harus berurutan dan tidak boleh diacak.
Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya ada satu simbol balok.
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
Simbol keputusan : ya
?
tidak
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
7) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
8) Dokumen Terkait
Berisi dokumen-dokumen yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
9) Rekaman Historis Perubahan
Rekaman historis perubahan tidak wajib digunakan di
setiap SOP. Bagian ini dibuat bila ada perubahan dalam
SOP sebelumnya. Berisi nomor, yang diubah, isi
perubahan, tanggal mulai diberlakukan.
Kotak komponen dan isi SOP tidak terpisah dengan
kotak heading.
5. Evaluasi Isi SOP
a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
b. Hasil evaluasi SOP :
1) SOP masih tetap bisa dipergunakan
2) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
3) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya
c. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
2) Adanya perkembangan ilmu dan teknologi (iptek)
pelayanan kesehatan
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
4) Adanya perubahan fasilitas
d. Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala FKTP.
6. Evaluasi Penerapan SOP
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP.
c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaanya.
d. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
e. Heading dan kotaknya sama dengan SOP. Kotak heading dan
kotak isi daftar tilik tidak terpisah.
KOMUNIKASI INTERNAL
Logo
Kabupaten No. Dokumen :
Logo
No. Revisi :
Puskesmas
Tanggal Terbit :
DAFTAR
TILIK
Halaman: /
Y
NO URAIAN KEGIATAN TIDAK TB
A
BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN PUSKESMAS WARUNGKIARA
2. Penyimpanan Dokumen
a. Penyimpanan Dokumen Akreditasi
1. ADMEN
Warna Map: Kuning (Dokumen Akreditasi)
Penyimpanan Dokumen : Lemari
2. UKM
Warna Map: Merah (Dokumen Akreditasi)
Penyimpanan Dokumen : Lemari
3. UKP
Warna Map: Hijau (Dokumen Akreditasi)
Penyimpanan Dokumen : Lemari
b. Dokumen Rekam Medik ( RM ) inaktif wajib disimpan sekurang –
kurangnya 5 ( lima ) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, kunjungan terakhir atau pindah tempat. Setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan
lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal
dibuatnya.
c. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan
minimal 5 ( lima ) tahun dan dikelompokkan sesuai jenis
pasiennya yaitu : pasien umum dan pasien BPJS.
d. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada SKPD /
unit kerja.
2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda
surat masuk dan melakukan penyimpanan.
3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data
maupun isi surat masuk yang ditujukan kepadanya.
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas
khusus untuk mengembalikan ke pengadministrasi surat agar
dilakukan penyesuaian.
5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan
membuat disposisi.
6) Disposisi Surat Masuk, dengan alur sebagai berikut:
(a) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan
surat masuk atau disposisi lanjutan.
(b) Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang
menerima surat masuk pertama kali atau penerima
disposisi yang melakukan disposisi lanjutan.
(c) Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah
yang diberikan kepada penerima disposisi.
(d) Penerima disposisi harus menindaklanjuti disposisi dan
melaporkan pelaksanaan tindak lanjut disposisi kepada
pembuat disposisi.
(e) Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan
disposisi lanjutan kepada pejabat di bawahnya.
e. Surat Keluar
1) Surat keluar adalah surat yang dikeluarkan oleh bagian
administrasi untuk didistribusikan di luar maupun di dalam
puskesmas berupa surat pemberitahuan, undangan, maupun
laporan.
2) Adapun alur surat keluar sebagai berikut:
a. Surat keluar external puskesmas
Surat yang dibuat oleh bagian administrasi puskesmas .
Kemudian dilanjutkan ke Pimpinan Puskesmas untuk di cek
(Merubah/Menambah jika diperlukan) selanjutnya ditanda
tangani oleh Pimpinan Puskesmas. Setelah itu dikembalikan
ke Tata Usaha untuk didokumentasikan dengan penomoran
dan dikirim ke alamat yang dituju oleh ekspeditor.
(pengarsipan & buku eskpedisi)
b. Surat keluar internal puskesmas
Surat yang dibuat oleh administrasi puskesmas untuk
didistribusikan di lingkungan puskesmas saja. Contoh surat
keluar internal puskesmas antara lain surat pemberitahuan
pertemuan lokakarya mini bulanan, surat pemberitahuan
pertemuan internal pokja, surat usulan permintaan barang,
dan sebagainya.
c. Ketentuan numerisasi dokumen surat keluar adalah sebagai
berikut:
Contoh Format : 445/200/1.2.1.1.6/2019
Keterangan
445 : kode pengarsipan Puskesmas
200 : Nomor Surat Keluar (No.Urut Agenda)
1.2.1.1.6 : Kode nomenklatur OPD dan Sub OPD
2019 : Tahun surat dikeluarkan
3) Konsep surat dibuat oleh SKPD / unit kerja yang mempunyai
inisiatif untuk membuat surat keluar.
4) Konsep surat dibuat dengan menggunakan template / boring
acuan sesuai dengan ketentuan yang mengatur tentang tata
naskah dinas pada Pemerintah Daerah.
5) Konsep surat harus diajukan kepada atasan untuk mendapat
persetujuan.
6) Surat yang telah disetujui oleh atasan diberi nomor sesuai
dengan format penomoran agenda surat keluar.
7) Surat yang telah diberi nomor kemudian dicetak dan dibubuhi
tanda tangan dan cap sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang – undangan.
f. Penyimpanan dokumen / arsip kepegawaian puskesmas dilakukan
dengan menggunakan map file masing – masing nama pegawai
dengan urutan arsip kepegawaian yang ditentukan.
g. Penyimpanan salinan dokumen akreditasi disimpan di masing –
masing kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan
manajemen ( admen ) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan program sesuai jenis dokumen.
F. PEMINJAMAN DOKUMEN
Peminjaman dokumen dari antar unit / lintas unit dengan
mempergunakan ekspedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang
dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan harus memakai surat resmi
dan melewati ketatausahaan.
H. Rekaman
1. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau
memberi bukti pelaksanaan kegiatan.
2. Rekaman dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan
memberi bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan
perbaikan dan tidak perlu terkena pengendalian revisi.
3. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
4. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan
dikelompokkan sesuai klasifikasi.
5. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam.
6. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam.
7. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi
yang telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa
simpan.
8. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran
kinerja.
9. Membuat daftar rekam habis masa simpan.
10. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait
untuk dilakukan pemusnahan.
11. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian
disetujui pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku.
12. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan.
13. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan
membuat berita acara pemusnahan rekam.
14. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan
Rekaman.
BAB V
PENUTUP
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
WARUNGKIARA NOMOR 188.4 /
/1.2.1.1.6 / 2019 TENTANG PEDOMAN
TATA NASKAH PUSKESMAS
WARUNGKIARA
Warungkiara , ,20...
Nomor : Kepada
Sifat : Yth......................................
Lampiran. : di
Perihal : Tempat
...........................................................................................
....................................
..........................................................................................................................
...........
..........................................................................................................................
...........
....................................................................................................................
..........
..........................................................................................................................
...........
..........................................................................................................................
...........
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kundi
Nama Pejabat
Pangkat
NIP
SURAT KETERANGAN
NOMOR:............../.........../........./ 201
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kundi
Nama Pejabat
Pangkat
NIP
3. Surat Perintah
a. Surat perintah tugas adalah naskah dinas puskesmas yang dibuat oleh
kepala puskesmas yang berwenang kepada bawahan yang diberi tugas,
yang memuat apa yang harus dilakukan
b. Susunan
a. Kepala
Kepala surat perintah tugas terdiri atas:
1. Kop naskah dinas
2. Kata surat perintah tugas yang ditulis dengan huruf kapital
secara semestris
3. Nomor yang berada dibawah tulisan surat perintah Tugas
b. Batang Tubuh
Batang Tubuh surat perintah tugas terdiri atas:
1. Konsiderens meliputi pertimbangan dari atau dasar,pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat perintah tugas dasar memuat
ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya surat peritah
tugas tersebut
2. Diktum dimulai denagn kata memberi perintah. Memberi tugas
yang ditulis dengan huruf kapital dicantumkan secara
simetris.diikuti kata kepada ditepi kiri serta nama dan jabatan
pegawai yang mendapat tugas. Dibawah kata kepada ditulis kata
untuk disertai tugas-tugas yang harus dilakukan.
c. Bagian akhir
Bagian akhir surat peritah tugas terdiri dari
1. Tempat dan tanggal surat perintah tugas
2. Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
3. Tanda tangan pejabat yang menugasi;
4. Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah
tugas yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap
unsurnya
5. Cap dinas
d. ke dalam lampiran yang terdiri dari koma nomor urut,anama
pengakat, nip, jabatan, dan keterangan
a. Surat perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat
selesai dilaksanakan
b. Surat keterangan perintah yang ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas
Bentuk /model naskah dinas surat biasa, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / /ST/1.02.01.6/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Warungkiara
Kecamatan Warungkiara Kabupaten SUKABUMI, dengan ini :
MENUGASKAN
Kepada:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Tujuan Perjalanan :
Lama Perjalanan :
Berangkat Tanggal :
Untuk :
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kundi
Nama Pejabat
Pangkat
NIP
5. CONTOH SPPD
6. Surat izin
a. Pengertian izin adalah naskah dinas yang berisi petunjuk terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
b. Susunan
1. Kepala surat
Bagian kepala surat izin terdiri dari :
1) Tulisan surat izin diketik dengan huruf kapital secara simetris
2) Nomor diketik dibawah tulisan surat izin secara simetris
3) tulisan tentang diketik dengan huruf kapital secara simetris
2. Batang tubuh surat izin
Bagian batang tubuh surat izin terdiri dari atas:
1) Nama
2) Jabatan
3) Alamat
4) Maksud dan tujuan pemberian izin.
3. Bagian akhir
Bagian akhir surat izin terdiri dari:
Tempat dan tanggal pembuatan surat izin
1) Nama jabatan
2) Tanda tanggan dan nama pejabat
3) Pangkat dan NIP bagi PNS
4) Stempel jabatan/instansi
c. Hal yang perlu diperhatikan
Surat izin yang ditanda tanda tanggan oleh kepala puskesmas
Warungkiara dibuat dengan menggunakan kop naskah puskesmas
Warungkiara.
Bentuk /model naskah dinas surat biasa, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGKIARA
Jln.PelabuhanratuDesa Warungkiara Kec. Warungkiara Kode Pos 43362
email:puskesmas.warungkiara@gmail.com
Mengetahui ,
Kepala Puskesmas Kundi Pemohon,
Nama Pejabat
Pangkat
NIP
7. Contoh MOU
2. Nama :
Nip :
Pangkat/golongan :
Jabatan :
Unit kerja :
2. Pihak kedua
sepakat ..............................................................................
..........................................................................................................
............................................................................................................
PROSEDUR PELAYANAN
PASAL 2
1. Umum
Jasa
pelayanan ..........................................................................dengan
ketentuan :
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan pengangkutan
limbah ....................................................................
...............................................................................................................
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan jadwal, kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan
kepada pihak pertama sesuai kesepakatan kedua belah pihak.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana
tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada
perubahan kebijakan pemerintah dan sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.
ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam
perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan perjanjian ini akan diatur
kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
SURAT KETERANGAN
No : 440/ /1.2.1.1.6/201
Menerangkan bahwa :
Nama : ...............................
NIP : .................................
Pangkat/Gol : .................................
Jabatan : ................................
Unit Kerja : ...............................
Warungkiara ,..........................
Nomor : 440/ / 1.2.1.1.6 /2018 Kepada
Sifat :-
Yth. ........................................
Lampiran. :
- ........................................
Perihal : Undangan ......................................
...................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
........................................................................................................
Hari / Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.............................................................
Mengetahui
Kepala Puskesmas Warungkiara
Nama Pejabat
Pangkat
NIP
Yth. ......................................
Melalui :
.....................................
.
.....................................
.
di -
Warungkiara
Hormat saya,
Nama Pejabat
Pangkat
NIP
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS
WARUNGKIARA,
HUDRIMI, SKM
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WARUNGKIARA
TENTANG PERENCANAAN DAN EVALUASI KINERJA
PUSKESMAS WARUNGKIARA
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS
WARUNGKIARA,
HUDRIMI, SKM
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WARUNGKIARA
TENTANG PERENCANAAN DAN EVALUASI KINERJA
PUSKESMAS WARUNGKIARA
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS
WARUNGKIARA,
HUDRIMI, SKM
LAMPIRAN IV
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
WARUNGKIARA NOMOR: 188.4/505/1.2.1.1.6/2017
TENTANG PERENCANAAN DAN EVALUASI KINERJA
PUSKESMAS WARUNGKIARA
A. PELAYANAN KESEHATAN
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN
B Kesehatan Bayi
Penanganan dan atau rujukan neonatus
1 Bayi 15
resiko tinggi
2 Cakupan BBLR di tangani Bayi 14
D Pelayanan Imunisasi
1 Imunisasi DPT 1 pada bayi Bayi 159
3 Imunisasi HB-1< 7 hari Bayi 187
4 Imunisasi campak pada bayi Bayi 159
E Diare
Penemuan kasus diare di puskesmas dan
1 Orang 465
kader
Kasus diare di tangani oleh puskesmas dan
2 Orang 465
kader dengan oral rehidrasi
Kasus diare di tangani dengan Rehidrasi
3 Orang 50
intravena
F ISPA
Penemuan kasus pnemonia dan pnemonia
1 Orang 131
berat oleh puskesmas dan kader
Jumlah kasus pnemonia dan pnemonia berat
2 Orang 5
di tangani
Jumlah kasus pnemonia berat/dengan tanda
3 % 5
bahaya di tangani/di rujuk
VI UPAYA PENGOBATAN
A. Pengobatan
1 Kunjungan rawat jalan umum Orang 3100
2 Kunjungan rawat jalan gigi Orang 550
B. Pemeriksaan Laboratorium
1 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Spesimen 427
2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen 15
3 Pemeriksaan darah malaria Spesimen 350
4 Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 50
5 Pemeriksaan sputum TB Spesimen 60
6 Pemeriksaan urine protein pada ibu hamil Spesimen 50
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
I Puskesmas dengan Rawat Inap
1 BOR Puskesmas tempat tidur % 22,1
Hari rawat rata-rata (ALOS) di Puskesmas
2 Hari 3
tempat tidur
Asuhan keperawatan individu pada pasien
3 Orang 668
rawat inap
V Kesehatan Jiwa
Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui
1 Orang 29
rujukan ke RS/spesialis
Deteksi dan penanganan kasus jiwa
(ganguan prilaku,ganguan jiwa,
2 Orang 300
ganguan psikosomatik, masalah napza, dll)
yang datang berobat di puskesmas
VII
Perawatan Kesehatan Masyarakat
I
1 Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga Keluarga 100
Kegiatan asuhan keperawatan pada
2 Kelompok 5
kelompok masyarakat
3 Manajemen Keuangan
Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam b
1 100 %
uku kas
Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan
2 100 %
secara berkala
4 Manajemen
1 Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas
Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap
2 100 %
petugas
Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas
3 100 %
sesuai
4 dengan tugas, wewenang dan tanggungjawab 100 %
5 Membuat penilaian DP3 tepat waktu 100 %
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS
WARUNGKIARA,
HUDRIMI, SKM