DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUNDI
Jln. Baru Desa Kundi Kec. Simpang Teritip Kodepos 33366
email:pkmkundi.babar@gmail.com
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KUNDI
MEMUTUSKAN
Ditetapkan di : Kundi
pada tanggal : 03 Januari 2019
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan
melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya
Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi
yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan Regulasi internal tersebut
berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam
mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka perlu disusun pedoman
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
B. Tujuan Pedoman
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut:
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas / Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, Penanggung Jawab dan Pelaksana Upaya Kesehatan di
Puskesmas, dan tim mutu dalam menyusun dokumen - dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendampingan pada Puskesmas,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian
akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
C. Sasaran
1. Kepala puskesmas, penanggung jawab, pelaksana, dan Tim Mutu/
Akreditasi FKTP
2. Pelatih akreditasi
3. Pendamping akreditasi
4. Surveior akreditasi FKTP
D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 tahun 2009 tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
10. Keputusan Bupati Bangka Barat no. 559 Tahun 2015 tentang Petunjuk
Teknis Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangka
barat;
12. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 7 tahun 2018 tentang
Tata naskah Dinas di Lingkungan Arsip Nasional Republik Indonesia;
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS
A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Kundi yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh: penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar
operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah
dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan
pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam
pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan.
Format peraturan atau surat keputusan dapat disusun sebagai berikut.
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan kepala Puskesmas
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP
Contoh nomor SK 188.4 / xxx /1.2.1.1.6 / 2019
Keterangan :
188.4 : kode keputusan
XXX : Nomor SK
1.2.1.1.6 : nomenklatur kode OPD dan sub OPD
2019 : tahun keluar SK
c. Judul : ditulis judul Peraturan / Keputusan tentang
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakan di tengah
margin
Sistematika format pembukaan dalam surat keputusan ditulis
menggunakan spasi 1.
2. Diktum
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital. Substansi
kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata menetapkan
6. Penandatanganan
Surat Keputusan kepala Puskesmas Kundi ditandatangani oleh kepala
Puskesmas Kundi, dituliskan nama tanpa gelar dengan huruf kapital
dan ditebalkan
2 cm
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT 2 cm
TENTANG
...................................................................
b. bahwa ................................................................................;
c. dan seterusnya...................................................................;
MEMUTUSKAN
KESATU : ...................................................................................................;
KEDUA : ...................................................................................................;
Ditetapkan di : Kundi
pada tanggal : 2019
E. Pedoman / Panduan
Adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arahan langkah – langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melaksanakan
kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur satu kegiatan. Penerapannya dengan
menggunakan SOP.
Beberapa hal yang harus diperhatikan untuk dokumen pedoman dan
panduan yaitu:
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman /
panduan tersebut.
b. Peraturan kepala puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala puskesmas.
c. Setiap pedoman / panduan akan dievaluasi setiap 3 tahun sekali.
d. Bila kementerian kesehatan telah menerbitkan pedoman / panduan
untuk kegiatan / pelayaan tertentu, maka puskesmas dalam membuat
pedoman / panduan wajib mengacu pada pedoman / panduan yang
diterbitkan oleh kementerian kesehatan.
Ketentuan pedoman Puskesmas Kundi adalah sebagai berikut:
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
Top : 2 cm Bottom : 2 cm
Left : 3 cm Right : 2 cm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Bookman Old Style (huruf biasa dan tebal)
Ukuran huruf : 12
c. Spasi : 1,5
3. Format/Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas, judul pedoman, dilanjutkan
dengan sistematika/format sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
Bab I Pendahuluan
Bab II Gambarn Umum Puskesmas
Bab III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
Bab IV Struktur Organisasi Puskesmas
Bab V Struktur Organisasi Unit kerja
Bab VI Uraian Jabatan
Bab VII Tata hubungan kerja
Bab VIII Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
Bab IX Kegiatan orientasi
Bab X Pertemuan / Rapat
Bab XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
Simbol keputusan : ya
?
/
/
tidak
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
7) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
8) Dokumen Terkait
Berisi dokumen-dokumen yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
9) Rekaman Historis Perubahan
Rekaman historis perubahan tidak wajib digunakan di
setiap SOP. Bagian ini dibuat bila ada perubahan dalam
SOP sebelumnya. Berisi nomor, yang diubah, isi
perubahan, tanggal mulai diberlakukan.
Kotak komponen dan isi SOP tidak terpisah dengan kotak
heading.
5. Evaluasi Isi SOP
a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b. Hasil evaluasi SOP :
1) SOP masih tetap bisa dipergunakan
2) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
3) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya
c. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
2) Adanya perkembangan ilmu dan teknologi (iptek) pelayanan
kesehatan
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
4) Adanya perubahan fasilitas
d. Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala FKTP.
6. Evaluasi Penerapan SOP
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list.
b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP.
c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaanya.
d. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
e. Heading dan kotaknya sama dengan SOP. Kotak heading dan
kotak isi daftar tilik tidak terpisah.
KOMUNIKASI INTERNAL
Logo
Kabupaten No. Dokumen :
Logo
No. Revisi :
Puskesmas
Tanggal Terbit :
DAFTAR
TILIK
Halaman: /
Y
NO URAIAN KEGIATAN TIDAK TB
A
BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN PUSKESMAS KUNDI
2. Penyimpanan Dokumen
a. Penyimpanan Dokumen Akreditasi
1. ADMEN
Warna Map: Kuning (Dokumen Akreditasi)
Penyimpanan Dokumen : Lemari
2. UKM
Warna Map: Merah (Dokumen Akreditasi)
Penyimpanan Dokumen : Lemari
3. UKP
Warna Map: Hijau (Dokumen Akreditasi)
Penyimpanan Dokumen : Lemari
b. Dokumen Rekam Medik ( RM ) inaktif wajib disimpan sekurang –
kurangnya 5 ( lima ) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, kunjungan terakhir atau pindah tempat. Setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal
dibuatnya.
c. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan
minimal 5 ( lima ) tahun dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya
yaitu : pasien umum dan pasien BPJS.
d. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada SKPD /
unit kerja.
2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda
surat masuk dan melakukan penyimpanan.
3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data
maupun isi surat masuk yang ditujukan kepadanya.
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas
khusus untuk mengembalikan ke pengadministrasi surat agar
dilakukan penyesuaian.
5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan
membuat disposisi.
6) Disposisi Surat Masuk, dengan alur sebagai berikut:
(a) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan surat
masuk atau disposisi lanjutan.
(b) Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang
menerima surat masuk pertama kali atau penerima
disposisi yang melakukan disposisi lanjutan.
(c) Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah
yang diberikan kepada penerima disposisi.
(d) Penerima disposisi harus menindaklanjuti disposisi dan
melaporkan pelaksanaan tindak lanjut disposisi kepada
pembuat disposisi.
(e) Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan
disposisi lanjutan kepada pejabat di bawahnya.
e. Surat Keluar
1) Surat keluar adalah surat yang dikeluarkan oleh bagian
administrasi untuk didistribusikan di luar maupun di dalam
puskesmas berupa surat pemberitahuan, undangan, maupun
laporan.
2) Adapun alur surat keluar sebagai berikut:
a. Surat keluar external puskesmas
Surat yang dibuat oleh bagian administrasi puskesmas .
Kemudian dilanjutkan ke Pimpinan Puskesmas untuk di cek
(Merubah/Menambah jika diperlukan) selanjutnya ditanda
tangani oleh Pimpinan Puskesmas. Setelah itu dikembalikan
ke Tata Usaha untuk didokumentasikan dengan penomoran
dan dikirim ke alamat yang dituju oleh ekspeditor.
(pengarsipan & buku eskpedisi)
b. Surat keluar internal puskesmas
Surat yang dibuat oleh administrasi puskesmas untuk
didistribusikan di lingkungan puskesmas saja. Contoh surat
keluar internal puskesmas antara lain surat pemberitahuan
pertemuan lokakarya mini bulanan, surat pemberitahuan
pertemuan internal pokja, surat usulan permintaan barang,
dan sebagainya.
c. Ketentuan numerisasi dokumen surat keluar adalah sebagai
berikut:
Contoh Format : 445/200/1.2.1.1.6/2019
Keterangan
445 : kode pengarsipan Puskesmas
200 : Nomor Surat Keluar (No.Urut Agenda)
1.2.1.1.6 : Kode nomenklatur OPD dan Sub OPD
2019 : Tahun surat dikeluarkan
3) Konsep surat dibuat oleh SKPD / unit kerja yang mempunyai
inisiatif untuk membuat surat keluar.
4) Konsep surat dibuat dengan menggunakan template / boring
acuan sesuai dengan ketentuan yang mengatur tentang tata
naskah dinas pada Pemerintah Daerah.
5) Konsep surat harus diajukan kepada atasan untuk mendapat
persetujuan.
6) Surat yang telah disetujui oleh atasan diberi nomor sesuai
dengan format penomoran agenda surat keluar.
7) Surat yang telah diberi nomor kemudian dicetak dan dibubuhi
tanda tangan dan cap sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang – undangan.
f. Penyimpanan dokumen / arsip kepegawaian puskesmas dilakukan
dengan menggunakan map file masing – masing nama pegawai
dengan urutan arsip kepegawaian yang ditentukan.
g. Penyimpanan salinan dokumen akreditasi disimpan di masing –
masing kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan
manajemen ( admen ) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan program sesuai jenis dokumen.
F. PEMINJAMAN DOKUMEN
Peminjaman dokumen dari antar unit / lintas unit dengan
mempergunakan ekspedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang
dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan harus memakai surat resmi
dan melewati ketatausahaan.
G. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN
Setiap dokumen terkendali memiliki sampul yang merupakan identitas
dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas kabupaten
4. Lambang dan identitas Puskesmas
5. Nomor dokumen
6. Nomor revisi
7. Terbitan
8. Tanggal mulai berlaku
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala Puskesmas
H. Rekaman
1. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau
memberi bukti pelaksanaan kegiatan.
2. Rekaman dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan
memberi bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan
perbaikan dan tidak perlu terkena pengendalian revisi.
3. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
4. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan
dikelompokkan sesuai klasifikasi.
5. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam.
6. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam.
7. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi
yang telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan.
8. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran
kinerja.
9. Membuat daftar rekam habis masa simpan.
10. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait
untuk dilakukan pemusnahan.
11. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian
disetujui pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku.
12. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan.
13. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat
berita acara pemusnahan rekam.
14. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan
Rekaman.
BAB V
PENUTUP
Kundi , ,20...
Nomor : Kepada
Sifat : Yth......................................
Lampiran. : di
Perihal : Tempat
....................................................................................................................
...........
..........................................................................................................................
...........
..........................................................................................................................
...........
..........................................................................................................................
....
..........................................................................................................................
...........
..........................................................................................................................
...........
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kundi
Nama Pejabat
Pangkat
NIP
Ukuran huruf baris pertama
2. CONTOH KETERANGAN 14 baris kedua dan ketiga 18
baris keempat & kelima 12
SURAT KETERANGAN
NOMOR:............../.........../........./ 201
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kundi
Nama Pejabat
Pangkat
NIP
3. Surat Perintah
a. Surat perintah tugas adalah naskah dinas puskesmas yang dibuat oleh
kepala puskesmas yang berwenang kepada bawahan yang diberi tugas,
yang memuat apa yang harus dilakukan
b. Susunan
a. Kepala
Kepala surat perintah tugas terdiri atas:
1. Kop naskah dinas
2. Kata surat perintah tugas yang ditulis dengan huruf kapital secara
semestris
3. Nomor yang berada dibawah tulisan surat perintah Tugas
b. Batang Tubuh
Batang Tubuh surat perintah tugas terdiri atas:
1. Konsiderens meliputi pertimbangan dari atau dasar,pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat perintah tugas dasar memuat
ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya surat peritah
tugas tersebut
2. Diktum dimulai denagn kata memberi perintah. Memberi tugas
yang ditulis dengan huruf kapital dicantumkan secara
simetris.diikuti kata kepada ditepi kiri serta nama dan jabatan
pegawai yang mendapat tugas. Dibawah kata kepada ditulis kata
untuk disertai tugas-tugas yang harus dilakukan.
c. Bagian akhir
Bagian akhir surat peritah tugas terdiri dari
1. Tempat dan tanggal surat perintah tugas
2. Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
3. Tanda tangan pejabat yang menugasi;
4. Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah tugas
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap unsurnya
5. Cap dinas
d. ke dalam lampiran yang terdiri dari koma nomor urut,anama
pengakat, nip, jabatan, dan keterangan
a. Surat perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan
b. Surat keterangan perintah yang ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas
Bentuk /model naskah dinas surat biasa, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
Ukuran huruf baris pertama
4. CONTOH SURAT TUGAS 14 baris kedua dan ketiga 18
baris keempat & kelima 12
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / /ST/1.02.01.6/2019
MENUGASKAN
Kepada:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Tujuan Perjalanan :
Lama Perjalanan :
Berangkat Tanggal :
Untuk :
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kundi
Nama Pejabat
Pangkat
NIP
5. CONTOH SPPD
Mengetahui ,
Kepala Puskesmas Kundi Pemohon,
Nama Pejabat
Pangkat
NIP
7. Contoh MOU
2. Nama :
Nip :
Pangkat/golongan :
Jabatan :
Unit kerja :
PROSEDUR PELAYANAN
PASAL 2
1. Umum
Jasa pelayanan
..........................................................................dengan ketentuan :
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan pengangkutan limbah
....................................................................
...............................................................................................................
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan jadwal, kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan
kepada pihak pertama sesuai kesepakatan kedua belah pihak.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana
tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada
perubahan kebijakan pemerintah dan sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.
ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian
ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan perjanjian ini akan diatur
kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
SURAT KETERANGAN
No : 440/ /1.2.1.1.6/201
Menerangkan bahwa :
Nama : ...............................
NIP : .................................
Pangkat/Gol : .................................
Jabatan : ................................
Unit Kerja : ...............................
Memang benar yang bersangkutan tidak pernah izin dari bulan ..............sampai
dengan pengajuan cuti tahuanan ........ Berdasarkan tidak pernah izin atau tidak
masuk kerja tanpa keterangan tersebut, maka berikan cuti tahunan untuk
tahun .......... sebanyak .... ( ......... ) hari kerja dari tanggal
Surat keterangan ini dibuat sebagai pertimbangan untuk pengajuan cuti
tahunan yang bersangkutan.
Nama Pejabat
Pangkat
NIP
9. Contoh Surat Undangan
Kundi ,..........................
Nomor : 440/ / 1.2.1.1.6 /2018 Kepada
Sifat :- Yth.
........................................
Lampiran. :- ........................................
Perihal : Undangan ......................................
...................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
........................................................................................................
Hari / Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.............................................................
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kundi
Nama Pejabat
Pangkat
NIP
......................................
......................................
di -
Muntok
Hormat saya,
Nama Pejabat
Pangkat
NIP
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS KUNDI,
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS KUNDI,
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS KUNDI,
A. PELAYANAN KESEHATAN
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN
II KESEHATAN LINGKUNGAN
A Penyehatan Air
Pembinaan kualitas air minum di
1 sarana 2
penyelenggara air minum
B Kesehatan Bayi
Penanganan dan atau rujukan neonatus
1 Bayi 15
resiko tinggi
2 Cakupan BBLR di tangani Bayi 14
D Pelayanan Imunisasi
1 Imunisasi DPT 1 pada bayi Bayi 159
3 Imunisasi HB-1< 7 hari Bayi 187
4 Imunisasi campak pada bayi Bayi 159
E Diare
Penemuan kasus diare di puskesmas dan
1 Orang 465
kader
Kasus diare di tangani oleh puskesmas dan
2 Orang 465
kader dengan oral rehidrasi
Kasus diare di tangani dengan Rehidrasi
3 Orang 50
intravena
F ISPA
Penemuan kasus pnemonia dan pnemonia
1 Orang 131
berat oleh puskesmas dan kader
Jumlah kasus pnemonia dan pnemonia berat
2 Orang 5
di tangani
Jumlah kasus pnemonia berat/dengan tanda
3 % 5
bahaya di tangani/di rujuk
VI UPAYA PENGOBATAN
A. Pengobatan
1 Kunjungan rawat jalan umum Orang 3100
2 Kunjungan rawat jalan gigi Orang 550
B. Pemeriksaan Laboratorium
1 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Spesimen 427
2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen 15
3 Pemeriksaan darah malaria Spesimen 350
4 Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 50
5 Pemeriksaan sputum TB Spesimen 60
6 Pemeriksaan urine protein pada ibu hamil Spesimen 50
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
I Puskesmas dengan Rawat Inap
1 BOR Puskesmas tempat tidur % 22,1
Hari rawat rata-rata (ALOS) di Puskesmas
2 Hari 3
tempat tidur
Asuhan keperawatan individu pada pasien
3 Orang 668
rawat inap
V Kesehatan Jiwa
Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui
1 Orang 29
rujukan ke RS/spesialis
Deteksi dan penanganan kasus jiwa
(ganguan prilaku,ganguan jiwa,
2 Orang 300
ganguan psikosomatik, masalah napza, dll)
yang datang berobat di puskesmas
3 Manajemen Keuangan
Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam b
1 100 %
uku kas
Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan
2 100 %
secara berkala
4 Manajemen
1 Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas
Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap
2 100 %
petugas
Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas
3 100 %
sesuai
4 dengan tugas, wewenang dan tanggungjawab 100 %
5 Membuat penilaian DP3 tepat waktu 100 %
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS KUNDI,