PEMERINTAHAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KOTO BARU

KECAMATAN LENGAYANG
Jln. Koto Baru Kanagarian Kambang Telp : 085265467471 email : hckotobaru@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KOTO BARU

KECAMATAN LENGAYANG KAB. PESISIR SELATAN
NOMOR : /SK/ Adm / Pusk-KB / I / 2017

TENTANG
TATA NASKAH (KEBIJAKAN,PEDOMAN,PANDUAN,DAN SOP)
AKREDITASI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KOTO BARU TAHUN 2017

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KOTO BARU

Menimbang : a. bahwa untuk tertib administrasi dan penyeragaman sistem

administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan
pemerintahan dan pembangunan, perlu mengatur Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pesisir Selatan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir (a) di atas, maka perlu menetapkan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Koto Baru tentang Tata
Naskah (Kebijakan,Pedoman, Panduan dan
SOP)Akreditasi Puskesmas Koto Baru;

Mengingat : 1. Undang-undang No 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 Tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
3. Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
4. Permenkes No. 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama;
5. Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang pedoman Managemen;
6. Peraturan Bupati Pesisir Selatan Tahun 2017;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS
KOTO BARU TENTANG TATA NASKAH
(KEBIJAKAN,PEDOMAN,PANDUAN,DAN SOP) AKREDITASI
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KOTO BARU TAHUN 2017
KESATU : Format dan contoh tata naskah (Kebijakan,Pedoman, Panduan
dan SOP) seperti yang tertera pada lampiran Surat Keputusan
ini.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal mulai ditetapkannya,

 dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Koto Baru

Pada tanggal : 2 Januari 2017
KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS KOTO BARU,

ANDRI DEDI

Lampiran 1
Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Koto Baru Kec. Lengayang
NOMOR : /SK/ Adm / Pusk-KB / I / 2017
Tentang Tata Naskah Akreditasi Puskesmas Koto Baru

KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH UNTUK AKREDITASI

1. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam pasal 6

huruf f, sebagai berikut :
a. Arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
2. Penomoran untuk SK mengacu pada Pedoman penyusunan Dokumen Akreditasi
sedangkan untuk penulisan Mengacu pada Tata naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintahan Kabupaten Pesisir Selatan.
3. Margin Kertas
a. Left : 3 cm
b. Rigt : 1,5 cm
c. Button : 3 cm
d. Top : 1,5 cm
4. Kop di bold kan (hitamkan)
5. Nama Pejabat yang menandatangani huruf kapital tidak pakai gelar dan tidak di bold
kan

Ditetapkan di : Koto Baru

Pada tanggal : 2 Januari 2017
KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS KOTO BARU,

ANDRI DEDI

Lampiran 2
Contoh Surat Keputusan
 KOP Dinas/ Instansi

KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KOTO BARU

Nomor : ............................................

TENTANG
..............................................................................
..............................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KOTO BARU
Menimbang : a. bahwa......................................................................................
................................................................................................
b. bahwa......................................................................................
................................................................................................
c. dst............................................................................................
...............................................................................................

Mengingat : 1. Undang-undang.......................................................................
...............................................................................................;
2. Peraturan Pemerintah............................................................
........................................................................................;
3. Dan seterusnya.......................................................................
...............................................................................................;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : (Sesuai dengan judul keputusan) huruf kapital seluruhnya
KESATU : .....................................................................................................
......
KEDUA : .....................................................................................................
......
KETIGA : Keputusan kepala UPTD Kesehatan ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ............................
Pada tanggal............................
KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS KOTO BARU

ANDRI DEDI

Lampiran 3
Contoh SOP
 JUDUL

No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :12
 UPTD
KESEHATAN Andri Dedi, SKM. MM
PUSKESMAS NIP. 19781116 199803 1 002
KOTO BARU
1. Pengertian ......................................................................................................................
.....................................................................................................................
2. Tujuan .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Koto Baru No.....................
tentang ........................................................................................................
.
4. Referensi 1. ................................................................................................
2. ................................................................................................
3. ................................................................................................
4. ...............................................................................................
5. .................................................................................................

5. Langkah- 1...................................................................................................................
langkah 2..................................................................................................................
3..................................................................................................................
4................................................................................................................

6. Bagan Alir
7. Unit Terkait Seluruh Staf Puskesmas
8. Hal-hal yang
diperhatikan
9. Dokumen 1...................................................................................................................
2...................................................................................................................
terkait
3..................................................................................................................
4..................................................................................................................
5.................................................................................................................

10. Distribusi 1..............................

2...............................
11. Rekaman
historis No Yang Dirubah Isi Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan
Lampiran 4
Caontoh Notulen

KOP Dinas/ Instansi

NOTULEN

Sidang / Rapat : .................................................................................................

Hari / Tanggal : .................................................................................................
Waktu Panggilan : .................................................................................................
Waktu Sidang/ Rapat : ................................................................................................
Acara : 1....................................................................................
2. dan seterusnya.........................................................

Pimpinan Sidang/ Rapat : 1...................................................................................

 2..................................................................................

Peserta Sidang / Rapat : 1...................................................................................

2..................................................................................

Kegiatan Sidang / Rapat : 1..................................................................................

2................................................................................

1. Kata Sambuatan : ........................................................................................

2. Pembahasan : ........................................................................................
3. Peraturan : ........................................................................................

Pimpinan Sidang / Rapat

Nama Jabatan

Nama Pejabat
NIP...................