DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

UPT YANKES KECAMATAN BANJARAN

PUSKESMAS KIANGROKE
Jl. Raya Pangalengan No. 444-A Telp. (022) 5945150 Banjaran Kab. Bandung 40377
email : pkmkiangroke_bandungkab@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KIANGROKE

Nomor : 440/....../SK/UKP.7/…./2018

TENTANG

KEBIJAKAN REKONSILIASI OBAT

DI LINGKUNGAN PUSKESMAS KIANGROKE

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KIANGROKE,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk mewujudkan Visi dan

Misi Puskesmas Kiangroke serta dalam rangka
menghadapi tuntutan akan pelayanan rumah sakit
yang berkualitas dan mengutamakan keselamatan
pasien maka diperlukan Penetapan Kebijakan
Rekonsiliasi Obat di Puskesmas Kiangroke
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan di Puskesmas Kiangroke, maka
diperlukan penyelenggaraan manajemen
penggunaan obat yang bermutu tinggi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b perlu ditetapkan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kiangroke
Yankes Kecamatan Banjaran tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis di Puskesmas Kiangroke;

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KIANGROKE TENTANG

KEBIJAKAN REKONSILIASI OBAT

KESATU : Memberlakukan Kebijakan Rekonsiliasi Obat sebagaimana

terlampir dalam
Keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bandung
pada tanggal :
Kepala Puskesmas Kiangroke

Yulianti Hasanah, SKM

NIP. 197407181996032001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG
UPT YANKES KECAMATAN BANJARAN
PUSKESMAS KIANGROKE
Jl. Raya Pangalengan No. 444-A Telp. (022) 5945150 Banjaran Kab. Bandung 40377
email : pkmkiangroke_bandungkab@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KIANGROKE

Nomor : 440/....../SK/UKP.7/…./2018

TENTANG
KEBIJAKAN PENANGANAN OBAT KADALUWARSA
DI LINGKUNGAN PUSKESMAS KIANGROKE

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KIANGROKE,

Menimbang : a.bahwa Pelayanan Kefarmasian adalah suatu

pelayanan langsung dan bertanggung jawab kepada
pasien yang berkaitan dengan Sediaan Farmasi
dengan maksud mencapai hasil yang pasti untuk
meningkatkan mutu kehidupan pasien;bertanggung
jawab kepada pasien
b.bahwa untuk memberikan perlindungan kepada
pasien dari penggunaan sedian farmasi dan alat
kesehatan yang tidak tepat serta yang tidak
memenuhi persyaratan mutu, keamanan dan
kemanfaatannya, maka dilakukan penanganan
terhadap obat yang sudah rusak atau kadaluwarsa
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b perlu ditetapkan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kiangroke
Yankes Kecamatan Banjaran tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis di Puskesmas Kiangroke;

Mengingat : 1.Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 922 Tahun 2008 Tentang obat dan
 perbekalan kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KIANGROKE TENTANG

PENANGANAN OBAT KADALUWARSA

KESATU : Memberlakukan Kebijakan Tentang Penanganan Obat

Kadaluwarsa/Rusak di Puskesmas Kiangroke sebagaimana
rincian pada lampiran keputusan ini. sebagaimana
terlampir dalam
Keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bandung
pada tanggal :
Kepala Puskesmas Kiangroke

Yulianti Hasanah, SKM

NIP. 197407181996032001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG
UPT YANKES KECAMATAN BANJARAN
PUSKESMAS KIANGROKE
Jl. Raya Pangalengan No. 444-A Telp. (022) 5945150 Banjaran Kab. Bandung 40377
email : pkmkiangroke_bandungkab@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KIANGROKE

Nomor : 440/....../SK/UKP.7/…./2018

TENTANG

KEBIJAKAN LARANGAN PEMBERIAN OBAT KADALUARSA

DI LINGKUNGAN PUSKESMAS KIANGROKE

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KIANGROKE,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyediaan dan penggunaan

obat, perlu ditetapkan larangan pemberian obat
kadaluarsa dan penanganan obat
kedaluwarsa/rusak di Upt Puskesmas Kiangroke
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point
a, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Upt
Puskesmas Kiangroke
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b perlu ditetapkan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kiangroke
Yankes Kecamatan Banjaran tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis di Puskesmas Kiangroke;

Mengingat : 1.Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 922 Tahun 2008 Tentang obat dan
perbekalan kesehatan.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KIANGROKE TENTANG
LARANGAN PEMBERIAN OBAT KADALUARSA

KESATU : Memberlakukan Kebijakan Tentang Larangan pemberian

Obat Kadaluwarsa/Rusak di Puskesmas Kiangroke
sebagaimana rincian pada lampiran keputusan ini.
sebagaimana terlampir dalam
Keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bandung
pada tanggal :
Kepala Puskesmas Kiangroke

Yulianti Hasanah, SKM

NIP. 197407181996032001

Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas Kiangroke

Nomor : 440/...../SK/UKP.7/…..//2018
Tanggal :
Tentang : Kebijakan Pelayanan Klinis di Puskesmas Kiangroke

KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS

 DI PUSKESMAS KIANGROKE
UPT YANKES KECAMATAN BANJARAN

A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas.
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang
memenuhi kriteria sebagai berikut :
a. Memiliki ijazah minimal SLTA/sederajat;
b. Mampu mengoperasikan komputer;
c. Berpenampilan menarik; dan
d. Mampu berkomunikasi secara efektif (komunikatif).
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien.
4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan cara
identifikasi sebagai berikut: nama pasien, tanggal lahir pasien,
alamat/tempat tinggal, jaminan pembayaran (Umum, BPJS, atau
SKTM) dan nomor rekam medis/nomor indeks.
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia dan
informasi lain yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif,
jenis pelayanan, dan informasi tentang kerjasama dengan
fasilitas kesehatan yang lain harus dapat disediakan di tempat
pendaftaran.
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan dan
diinformasikan pada keseluruhan proses pelayanan yang dimulai
dari pendaftaran.
7. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghambat lain wajib
diidentifikasi dan ditindak lanjuti.
8. Hak-hak pasien meliputi :
a. Berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Puskesmas;
b. Berhak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban
pasien;
c. Berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan
tanpa diskriminasi;
d. Berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;
e. Berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
f. Berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan;
g. Berhak memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan;
h. Berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain yang mempunyai Surat IzinPraktik (SIP)
baik di dalam maupun di luar Puskesmas;
 i. Berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya;
j. Berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan;
k. Berhak memberikan persetujuan atau penolakan atas
tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya, termasuk menolak pengobatan atau
tidak melanjutkan pengobatan dan menolak jika dirujuk ke
sarana kesehatan lain;
l. Berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
m.Berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di Puskesmas;
n. Berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas pelayanan
Puskesmas terhadap dirinya;
o. Berhak menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila
Puskesmas diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar baik secara perdata ataupun pidana;
9. Kewajiban pasien meliputi :
a. Berkewajiban mematuhi peraturan yang berlaku di
Puskesmas;
b. Berkewajiban menggunakan fasilitas Puskesmas secara
bertanggungjawab;
c. Berkewajiban menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung
dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja
di Puskesmas;
d. Berkewajiban memberikan informasi yang jujur, lengkap dan
akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang
masalah kesehatannya;
e. Berkewajiban memberikan informasi mengenai kemampuan
finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya;
f. Berkewajiban mematuhi rencana terapi yang
direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Puskesmas dan
disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan
penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
g. Berkewajiban menerima segala konsekuensi atas keputusan
pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
 direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka
penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya;
h. Berkewajiban memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang
diterima.

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga
yang kompeten melakukan pengkajian.
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian penunjang medis,
kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan kajian lain oleh
tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan.
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar
asuhan.
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya
pengulangan yang tidak perlu.
5. Kajian awal memberikan informasi untuk :
a. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien;
b. Menetapkan diagnosis awal;
c. Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan
sebelumnya;
d. Memahami respons pasien terhadap pengobatan
sebelumnya;
e. Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik sesuai
kebutuhan pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi;
6. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan
profesi kesehatan lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam
rekam medis.
7. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP
(Subjektif, Objektif, Assesment, Plan).
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga
kesehatan profesional yang kompeten.
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, maka tim kesehatan antar
profesi harus dibentuk dan tersedia yang diusulkan oleh Kepala
Puskesmas
10. Pelimpahan wewenang baik dalam kajian mapun keputusan
layanan harus dilakukan melalui proses pendelegasian
wewenang.
11. Pelimpahan wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan.
12. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
di Puskesmas Kiangroke, maka proses pelimpahan wewenang
dilaksanakan dengan melimpahkan tugas kepada tenaga
kesehatan/paramedis lain dalam satu puskesmas kiangroke yang
 memiliki kompetensi dan/atau pengalaman berdasarkan
pelatihan yang sesuai dengan tugas yang harus dijalankan.
13. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
di puskesmas kiangroke dan tidak ada tenaga
kesehatan/paramedis lain dalam satu puskesmas kiangroke,
maka proses pelimpahan wewenang dilaksanakan dengan
melimpahkan tugas kepada tenaga kesehatan/paramedis
puskesmas lain yang masih dalam satu wilayah Kecamatan
Banjaran yang memiliki kompetensi dan/atau pengalaman
berdasarkan pelatihan yang sesuai dengan tugas yang harus
dijalankan.
14. Wewenang untuk setiap petugas medis dan paramedis
sebagaimana tercantum pada lampiran II keputusan ini.
15. Proses pendelegasian wewenang sebagaimana tercantum pada
lampiran III keputusan ini.
16. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan
dengan peralatan dan tempat yang memadai.
17. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan
pasien dan petugas.
18. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab layanan klinis
serta upaya kesehatan perorangan wajib berpatisipasi dalam
pembuatan rencana layanan medis dan layanan terpadu mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi.
19. Dalam menyusun rencana layanan medis dan layanan terpadu
dipandu oleh prosedur atau kebijakan klinis yang jelas.
20. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal,
rencana layanan, dan pelaksanaan layanan disusun secara
kolaboratif dalam tim layanan yang terpadu.
21. Rencana layanan medis disusun untuk tiap pasien dan
melibatkan pasien.
22. Rencana layanan medis dan layanan terpadu disusun dengan
mempertimbangkan risiko, efek samping pengobatan, tahapan
waktu yang jelas, kebutuhan biologis,psikologis, sosial, spiritual
serta memperhatikan tata nilai budaya pasien.
23. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan
harus diinformasikan kepada pasien.
24. Rencana layanan medis dan layanan terpadu harus
didokumentasikan dalam rekam medis dan memuat didalamnya
mengenai pendidikan/penyuluhan pasien.

C. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan klinis dilakukan menggunakan pedoman
atau standar yang berlaku untuk menjamin kesinambungan
pelayanan.
2. Persyaratan pelayanan klinis Puskesmas berpedoman pada
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
3. Pedoman serta prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan
medis, keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan
yang lain.
4. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana
untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
5. Pelayanan terpadu dan komprehensif dengan melibatkan antar
tim kesehatan.
6. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang bila diperlukan, perencanaan layanan,
pelaksanaan layanan, pemberian obat/tindakan, sampai dengan
pasien pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya.
7. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat
dalam rekam medis.
8. Isi rekam medis terdiri dari anamnesa, pemeriksaan fisik serta
pemeriksaan penunjang bila diperlukan, diagnosa dan rencana
terapi (termasuk pengobatan yang diberikan pada pasien atau
rujukan ke fasilitas tingkat kesehatan tingkat dua)
9. Dokter dan/atau paramedis lain yang memasukkan data rekam
medis pasien ke dalam Sistem Informasi Kesehatan dan Register
wajib memberitahu dokter yang bersangkutan, apabila dalam
pengisian terjadi pengulangan yang tidak perlu dalam pemberian
obat maupun pemeriksaan fisik yang tidak sesuai penyakit yang
diderita oleh pasien.
10. Kesinambungan layanan klinis dilakukan melalui perpaduan
yang baik serta tepat antara layanan klinis yang diberikan
kepada pasien dan layanan penunjang sehingga menjamin
kesinambungan serta menghindari pengulangan yang tidak
perlu.
11. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan
pada pasien sebelum mendapatkan persetujuan.
12. Pemberian surat keterangan sehat dan surat keterangan sakit
diberikan oleh dokter pemeriksa.
13. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informedconsent)
wajib didokumentasikan dan dievaluasi untuk perbaikan
kedepannya.
14. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan
ditindak lanjuti.
15. Pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga
berencana dilakukan oleh bidan.
16. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan pelayanan harus
diidentifikasi.
17. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan
indikator yang jelas.
18. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi harus
diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai prosedur pelayanan
medis yang berlaku.
19. Jika kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi tidak
dapat ditangani di Puskesmas, maka dilakukan rujukan ke
fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi atau rumah sakit.
20. Daftar kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi yang biasa
terjadi di Puskesmas Kiangroke sebagaimana tercantum pada
lampiran IV keputusan ini.
21. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap
terjadinya infeksi harus dicegah sedini mungkin serta ditangani
dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal).
22. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan
prosedur pemberian obat/cairan intravena yang baku dan
mengikuti prosedur aseptik.
23. Daftar obat dan/atau cairan intravena yang tersedia di
Puskesmas Kiangroke sebagaimana tercantum pada lampiran V
keputusan ini.
24. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat
pemberian layanan.
25. Jika pasien menolak atau tidak melanjutkan untuk pengobatan
atau rujukan, wajib diberikan informasi tentang hak pasien
untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan, dan
tanggungjawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut.
26. Keluhan pasien dan atau keluarga pasien harus diidentifikasi,
didokumentasi, dan ditindak lanjuti.
27. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan
standar dan prosedur yang baku.
28. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh
petugas kesehatan yang kompeten dan berwenang.
29. Dalam hal keterbatasan tenaga atau petugas pelayanan
kesehatan maka dokter atau dokter gigi dapat memberikan
pelimpahan wewenang kepada perawat, perawat gigi, atau bidan
untuk melakukan anestesi lokal dan pembedahan sesuai
instruksi dokter atau dokter gigi.
30. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan kepada pasien,
terlebih dahulu harus mendapatkan informed consent dari pasien
atau keluarga pasien.
 31. Status fisiologi pasien wajib dimonitor sebelum, selama dan
paska/setelah pemberian anestesi lokal dan pembedahan.
32. Tenaga atau petugas kesehatan yang berwenang melakukan
anestesi lokal dan tindakan pembedahan di Puskesmas
Kiangroke sebagaimana tercantum pada lampiran VI keputusan
ini.
33. Jenis-jenis anestesi lokal dan sedasi yang tersedia di Puskesmas
Kiangroke sebagaimana tercantum pada lampiran VII keputusan
ini.
34. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan
sesuai dengan permasalahan kesehatan pasien.
35. Dokter, perawat, dan petugas kesehatan lain bekerja sama untuk
memantau pasien guna mengevaluasi efek pengobatan terhadap
gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien
terhadap Kejadian yang Tidak diharapkan (KTD).

D. RENCANA RUJUKAN
1. Tindak lanjut pasien rawat jalan baik yang bertujuan untuk
kelangsungan layanan maupun rujukan dipandu oleh prosedur
pelayanan medis yang baku.
2. Rujukan yang terdapat di Puskemas Kiangroke terbagi atas 2
jenis yaitu rujukan internal dan rujukan eksternal/ke rumah
sakit.
3. Rujukan internal adalah rujukan yang bersifat horizontal yang
dilakukan antar poli pelayanan kesehatan dalam satu lingkup
Puskesmas.
4. Rujukan eksternal adalah rujukan yang bersifat vertikal yang
dilakukan dilakukan pelayanan kesehatan yang berbeda
tingkatan yaitu dari Puskesmas ke rumah sakit.
5. Petugas kesehatan mencatat rencana pelaksanaan rujukan pada
rekam medis pasien.
6. Dalam melakukan rujukan ke rumah sakit, petugas kesehatan
terlebih dahulu harus meminta persetujuan dari pasien atau
keluarga pasien.
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat
rujukan dan rumah sakit rujukan mana saja yang bisa melayani
(sesuai kategori dan kondisi pasien).
8. Petugas yang mempunyai kewenangan untuk memonitor dan
mendampingi pasien saat rujukan disesuaikan dengan kondisi
pasien atau keadaan kesehatan pasien.
9. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan
proses rujukan.
10. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh
dokter yang menangani.
11. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib
memberikan alternatif penanganan.
12. Untuk rujukan kasus-kasus emergensi, petugas kesehatan harus
melakukan pertolongan pertama atau tindakan stabilisasi kondisi
pasien sebelum dirujuk ke rumah sakit.
13. Setelah melakukan rujukan pasien, maka petugas kesehatan
membuat resume klinis pasien yang dirujuk tersebut.
14. Resume klinis meliputi: nama pasien, nama petugas yang
merujuk, tanggal serta alasan atau tujuan rujukan, kondisi klinis
meliputi anamnesa dan pemeriksaan fisik, terapi/pengobatan
yang telah dilakukan, serta kebutuhan tindak lanjut.
15. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas
yang kompeten.
16. Pasien dirujuk sejak diagnosa ditegakkan (Dinas Kesehatan
membuat suatu sistem rujukan secara online antara puskesmas
dengan seluruh RS yang ada di Kab Bandung, Jawa Barat dan
membuat kebijakan dimana pasien gawat darurat yang akan
dirujuk dapat ditangani di RS terdekat tanpa pembatasan
wilayah dan jaminan kesehatan).
17. Kriteria merujuk pasien meliputi :
a. Dari hasil pemeriksaan sudah dapat terindikasi bahwa
keadaan pasien tidak dapat diatasi di Puskesmas.
b. Apabila telah diobati berulangkali di Puskemas dengan terapi
yang sesuai tetapi belum menunjukan tanda-tanda adanya
perbaikan.
c. Memerlukan pemeriksaan, pengobatan, serta perawatan medis
yang lebih lanjut karena keterbatasan fasilitas yang ada di
Puskesmas.
d.Kondisi penyakit pasien tersebut disertai komplikasi penyakit
lainnya serta keluhan atau gejala yang dapat memperberat
kondisi pasien.
e. Jika usia pasien masuk dalam kategori yang dikhawatirkan
meningkatkan risiko komplikasi serta risiko kondisi penyakit
yang lebih berat.

Ditetapkan di : Bandung
pada tanggal :
Kepala Puskesmas Kiangroke

Yulianti Hasanah, SKM

NIP. 197407181996032001
Lampiran II : Keputusan Kepala Puskesmas Kiangroke
Nomor : 440/...../SK/UKP.7/…../2018
Tanggal :
Tentang : Wewenang bagi petugas medis dan paramedis di
Puskesmas Kiangroke

Dokter dan dokter gigi yang telah memiliki SIP berwenang untuk
menyelenggarakan praktik kedokteran yang meliputi :
1. Mewawancarai atau anamnesa pasien
2. Pemeriksaan fisik
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
7. Menulis resep obat
8. Menerbitkan surat keterangan dokter atau dokter gigi
9. Memberikan pertolongan pada keadaan darurat guna
penyelamatan nyawa, dokter atau dokter gigi dapat
melaksanakan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi diluar
kewenangan klinisnya sesuai dengan kebutuhan medis.

Perawat yang telah mempunyai SIP di puskesmas kiangroke dapat

melakukan praktek keperawatan yang meliputi :
1. Pelaksanaan asuhan keperawatan, meliputi : pengkajian,
penetapan diagnosis keperawatan, perencanaan, implementasi dan
evaluasi keperawatan
2. Pelaksanaan upaya promotif, preventif, pemuihan, dan
pemberdayaan masyarakat.
3. Pelaksanaan tindakan keperawatan komplementer

Dalam keadaan darurat untuk penyelamatan nyawa seseorang/pasien dan

tidak ada dokter di tempat kejadian, perawat dapat melakukan pelayanan
kesehatan diluar kewenangan sebagaimana yang tercantum dalam poin
sebelumnya.

Perawat gigi memiliki kewenangan untuk melakukan pelayanan asuhan

keperawatan gigi dan mulut, meliputi :
1. Upaya peningkatan kesehatan gigi dan mulut;
 Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut kepada individu,
keluarga, kelompok, dan masyarakat.
 Pelatihan kader
 Penggunaan alat peraga gigi

2. Upaya Pencegahan penyakit gigi, meliputi;

 Pemeriksaan plak
 Teknik sikat gigi yang baik
  Pembersihan karang gigi
 Pencegahan karies gigi dengan flour serta teknik kumur-
kumur dan pengolesan flour pada gigi
 Pengisian pit dan fissure gigi dengan bahan fissure
sealant.

3. Tindakan medik dasar pada kasus penyakit gigi terbatas, meliputi

:
 Tindakan kegawatdaruratan pada kasus gigi dan mulut
sesuai dengan standar pelayanan
 Perawatan paska tindakan (hanya dilakukan berdasarkan
permintaan dari dokter gigi)

4. Pelayanan hygiene kesehatan gigi, meliputi;

 Hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut
 Sterilisasi alat kesehatan gigi dan mulut
 Pemeliharaan alat-alat kesehatan gigi
 Lingkungan kerja
 Pencegahan infeksi silang

Selain kewenangan pada poin sebelumnya perawat gigi dapat

melaksanakan tindakan medis terbatas berdasarkan pelimpahan
tindakan secara tertulis dari dokter gigi atau penugasan Pemerintah
sesuai kebutuhan, yaitu :
1. Pencabutan gigi sulung dan gigi tetap satu akar dengan tropical
atau infiltrasi anestesi.
2. Penambalan gigi satu atau dua bidang dengan glass ionometer.

Bidan yang telah mempunyai SIKB di Puskesmas Kiangroke dapat

melakukan praktik kebidanan yang meliputi :
1. Pelayanan kesehatan ibu pada masa pra hamil, kehamilan, masa
persalinan, masa nifas, masa menyusui, dan masa diantara dua
kehamilan,meliputi;
 Pelayanan konseling pada masa pra hamil
 Pelayanan ANC pada kehamilan normal
 Pelayanan persalinan normal
 Pelayanan ibu nifas normal
 Pelayanan ibu menyusui
 Pelayanan konseling pada masa antara dua kehamilan

Dalam hal ini, bidan berwenang untuk ;

 Penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II
 Penanganan kegawatdaruratan, dilanjutkan dengan
perujukan
 Pemberian tablet Fe pada ibu hamil
 Pemberian vit A dosis tinggi pada ibu nifas
  Fasilitasi/bimbingan inisiasi menyusu dini dan promosi
ASI Eksklusif
 Pemberian uterotonika pada manajemen kala tiga dan
postpartum
 Penyuluhan dan konseling
 Bimbingan pada kelompok ibu hamil
 Pemberian surat keterangan kematian
 Pemberian surat keterangan cuti bersalin

2. Pelayanan kesehatan anak, yaitu pada bayi baru lahir, anak balita,
dan anak prasekolah. Dalam hal ini bidan berwenang untuk :
 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal termasuk
resusitasi, pencegahan hipotermi, inisiasi menyusu dini,
injeksi vit K1, perawatan bayi baru lahir pada masa
neonatal (0-28 hari), dan perawatan tali pusat.
 Penanganan hipotermi pada bayi baru lahir dan segera
merujuk.
 Penanganan kegawatdaruratan dan dilanjutkan dengan
merujuk.
 Pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah.
 Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan
anak pra sekolah.
 Pemberian konseling dan penyuluhan.
 Pemberian surat keterangan kelahiran.
 Pemberian surat keterangan kematian.

3. Pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan KB, yang meliputi :

 Memberikan penyuluhan dan konseling kesehatan reproduksi
perempuan dan KB.
 Memberikan alat kontrasepsi oral dan kondom.

Selain kewenangan yang tersebut, bidan di Puskesmas Kiangroke

berwewenang melaksanakan pelayanan kesehatan meliputi :
1. Pemberian alat kontrasepsi suntikan, AKDR, alat kontrasepsi bawah
kulit.
2. Asuhan antenatal terintegrasi dengan intervensi khusus penyakit
kronis tertentu dilakukan di bawah supervisi dokter.
3. Penanganan bayi dan balita sakit sesuai dengan pedoman yang
ditetapkan.
4. Melaksanakan pelayanan kebidanan komunitas.
5. Melaksanakan deteksi dini, merujuk, dan memberikan penyuluhan
terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS) termasuk pemberian
kondom, dan penyakit lain.
6. Pencegahan penyalahgunaan NAPZA melalui informasi dan edukasi.
7. Pelayanan kesehatan lain yang merupakan program pemerintah.
 Pelayanan kesehatan yang tertulis pada poin sebelumnya hanya dapat
dilakukan oleh bidan yang telah dilatih.

Ditetapkan di : Bandung
pada tanggal :
Kepala Puskesmas Kiangroke

Yulianti Hasanah, SKM

NIP. 197407181996032001

Lampiran III : Keputusan Kepala Puskesmas Kiangroke

Nomor : 440/...../SK/UKP.7/…../2018
Tanggal :
Tentang : Prosedur pendelegasian wewenang di Puskesmas
Kiangroke jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan

PROSEDUR PENDELEGASIAN WEWENANG

1. Dokter atau dokter gigi dalam memberikan pelimpahan wewenang

kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan tertentu lainnya
secara tertulis.
2. Dokter atau dokter gigi memberikan pelimpahan wewenang kepada
perawat, bidan atau tenaga kesehatan tertentu lainnya sesuai
kemampuan dan ketrampilan yang telah dimiliki oleh penerima
pelimpahan tersebut.
3. Surat pendelegasian wewenang diketahui oleh pemberi pelimpahan
maupun penerima pelimpahan dengan menandatangani dan
diketahui oleh kepala puskesmas.

Ditetapkan di : Bandung
pada tanggal :
Kepala Puskesmas Kiangroke
 Yulianti Hasanah, SKM
NIP. 197407181996032001

Lampiran IV : Keputusan Kepala Puskesmas Kiangroke

Nomor : 440/...../SK/UKP.7/…../2018
Tanggal :
Tentang : Daftar kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi yang
biasa terjadi di Puskesmas Kiangroke

A. Daftar kasus-kasus gawat darurat yang biasa terjadi di Puskesmas

Kiangroke antara lain meliputi:
1. Asma Exacerbasi akut
2. Kejang Demam sederhana
3. Keracunan makanan/minuman
4. Vulnus Laceratum, Vulnus Excoriasi

B. Daftar kasus-kasus berisiko tinggi yang biasa terjadi di Puskesmas

Kiangroke antara lain meliputi:
1. Hepatitis
2. Herpes Zooster
3. HIV
4. Morbili
5. Tuberculosis paru
6. Varicella

Ditetapkan di : Bandung
 pada tanggal :
Kepala Puskesmas Kiangroke

Yulianti Hasanah, SKM

NIP. 197407181996032001

Lampiran V : Keputusan Kepala Puskesmas Kiangroke

Nomor : 440/...../SK/UKP.7/…../2018
Tanggal :
Tentang : Daftar obat dancairan intravena yang tersedia di
Puskesmas Kiangroke

DAFTAR OBAT DAN/ ATAU CAIRAN INTRAVENA

1. Dexamethasone
2. Diphenhidramin
3. Efinefrin 1:1000
4. Glukosa 5%
5. NaCl 0.9%
6. Ringer Laktat 500 ml

Ditetapkan di : Bandung
pada tanggal :
Kepala Puskesmas Kiangroke

Yulianti Hasanah, SKM

NIP. 197407181996032001
Lampiran VI : Keputusan Kepala Puskesmas Kiangroke
Nomor : 440/...../SK/UKP.7/…../2018
Tanggal :
Tentang : Petugas Kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
anestesi lokal dan pembedahan di Puskesmas Kiangroke

TENAGA KESEHATAN YANG BERWENANG MELAKUKAN ANESTESI

LOKAL DAN PEMBEDAHAN
NO NAMA KETERANGAN
1 Dr. Neneng Yulia Meilin Dokter umum
2 dr. Nifa Ratna Mulfiyana Dokter umum
3 drg. Trias Purnaning Karti Dokter gigi
4 M. Retno Prahesti Perawat
5 Dida Darmini Perawat
6 Mery Hariany Perawat
7 Sri Eka Roslantiani Perawat gigi
8 Dida Aprida Amaliah Bidan
9 Erika Trisia Bidan
10 Hj.Lia Sudarlia Bidan
11 Hj.Yeni Rusyani Bidan
12 Hotmaida S Bidan
13 Ineu Citra A Bidan
14 N Yuli Istikomah Bidan
15 Tuti Tania Bidan
16 Yani Setiany Bidan
17 Yulianti Bidan
18 Zeni Mayasari Bidan

Ditetapkan di : Bandung
pada tanggal :
Kepala Puskesmas Kiangroke

Yulianti Hasanah, SKM

NIP. 197407181996032001
Lampiran VII : Keputusan Kepala Puskesmas Kiangroke
Nomor : 440/...../SK/PKM/IV/2018
Tanggal :
Tentang : Jenis-jenis Anestesi lokal dan sedasi yang terdapat di
Puskesmas Kiangroke

JENIS-JENIS ANESTESI LOKAL

1. Lidocain
2. Efinefrin 2%
3. Chloroetyl

JENIS-JENIS SEDASI

1. Diazepam rectal
2. Diazepam oral 2 mg

Ditetapkan di : Bandung
pada tanggal :
Kepala Puskesmas Kiangroke

Yulianti Hasanah, SKM

NIP. 197407181996032001