dr. Ja’iman
PUSKESMAS DUDUKSAMPEYAN NIP 196510141997031002
DAFTAR TILIK
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
Tidak
NO Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas membuat daftar obat-obat yang perlu
kewaspadaan khusus?
2 Apakah petugas memberi label yang jelas pada obat-
obat yang harus diwaspadai dengan stiker warna merah
dengan tulisan High Alert?
3 Apakah tempat-tempat yang diperbolehkan menyimpan
obat-obat dengan konsentrasi tinggi (High Alert)
adalah : Gudang Farmasi, Apotek rawat inap, IGD?
4 Apakah petugas menyimpanan obat-obat konsentrasi
tinggi (High Alert), harus didalam tempat terpisah dari
2
obat-obat lain?
5 Apakah pemesanan obat-obat konsentrasi tinggi (High
Alert) harus dilakukan Apoteker?
6 Apakh tempat pelayanan obat-obat yang terlihat mirip
dan kedengarannya mirip (LASA) tidak boleh diletakkan
berdekatan dan obat-obat tersebut diberi stiker warna
kuning dengan tulisan LASA?
………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor
……………………………………….
NIP: ………………..........................