PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUS
Jln. Golf Blok G-5 Kampus Palembang
Alamat email : puskesmaskampus@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KAMPUS PALEMBANG
NOMOR : 440 / 160 / UKP / VIII / SK / 2017

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI
DAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN OBAT
DI PUSKESMAS KAMPUS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KAMPUS,

Menimbang 1 Bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kefarmasian dan untuk

tertib administrasi, maka perlu adanya kebijakan pelayanan farmasi
untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat dan
menjamin ketersediaan obat dan penanggung jawab pelayanan obat
di Puskesmas Kampus.
2. Bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Kampus.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.

2. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015
Tentang Peredaran, penimpanana, pemusnahan, dan pelaporan
narkotika ,psikotropika dan prekursor farmasi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 30 Tahun 2014 Tentang
StandarPelayanan Kefarmasian di Puskesmas
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 51 Tahun 2014 Tentang Pekerjaan
Kefarmasian.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 46 Tahun 2015 Tentang Akreditas
Puskesmas , Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktek mandiri Dokter Gigi

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Kepala Puskesmas Kampus Tentang Kebijakan pelayanan

farmasi untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan
obat dan menjamin ketersediaan obat, penanggung jawab pelayanan
obat di Puskesmas Kampus .dan Formularium Obat Puskesmas
Kampus.

KESATU : Memberlakukan Kebijakan Pelayanan Farmasi Untuk Menilai,

mengendalikan dan menjamin ketersediaan obat, penanggung jawab
pelayanan obat di Puskesmas Kampus dan Formularium Obat
Puskesmas Kampus terdapat dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Kebijakan pelayanan farmasi untuk menilai, mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat dan menjamin ketersdiaan obat, penanggung
jawab pelayanan obat di Puskesmas Kampus..dan Formularium Obat
Puskesmas Kampus agar dijadikan acuan dalam pelaksanaan tugas.

KETIGA : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini
akan diadakan perbaikan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan : di Palembang
Pada tanggal : 27 Januari 2017
Plt Kepala Puskesmas Kampus

YULIARNI
 LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS KAMPUS
NOMOR : 440/160/UKP/VIII/SK/ 2017
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN
FARMASI PUSKESMAS KAMPUS

KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI DI PUSKESMAS KAMPUS

I. Pendahuluan

Obat dan perbekalan kesehatan yang dikelola di Puskesmas Kampus meliputi

obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai. Pengelolaan Obat
danPerbekalan Kesehatan di Puskesmas merupakan salah satu bagian manajemen
Puskesmas yang penting karena peran obat danperbekalan kesehatan dalam
pelayanan kesehatan cukup besar baik dari sisi medik maupun ekonomi. Tidak
efisien dalam pengelolaan obat dan perbekalan kesehatan akan berdampak negatif
terhadap kinerja Puskesmas baik secara medik, ekonomi dan sosial. Selain itu mutu
pelayanan Farmasi sangat mempengaruhi kepercayaan masyarakat terhadap
pelayanan Puskesmas. Oleh karena itu obat dan perbekalan kesehatan harus
dikelola dengan baik agar selalu tersedia setiap saat diperlukan dan mutu yang
terjamin. Penggunaan obat dan perbekalan kesehatan yang tidak rasional
merupakan masalah besar di semua tingkat pelayanan kesehatan. Di puskesmas
masalah ini mendapat perhatian serius karena berdampak terhadap keselamatan
pasien, biaya dan pelayanan kesehatan.
Pengelolaan dan penggunaan obat dan perbekalan kesehatan bersifat
multidisipliner yang meliputi serangkaian kegiatan, yaitu : penilaian/pemilihan,
perencanaan, penyediaan/permintaan, pengendalian,penyimpanan, pendistribusian,
peresepan, penyiapan, pemberian dan pemantauan. Rangkaian dari kegiatan
tersebut harus diselenggarakan secara efektif dan efisien dengan berorientasi pada
keselamatan pasien. Mengingat kompleksnya kegiatan-kegiatan tersebut maka
diperlukan kebijakan pengelolaan dan penggunaan obat danperbekalan kesehatan di
Puskesmas yang disepakati dan diterapkan sehingga mutu pelayanan di Puskesmas
dapat memberikan keselamatan dan kepuasan bagi pasien.

II.Organisasi

Puskesmas merupakan unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan kota sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KepalaPuskesmas adalah penanggung jawab atas kebijakan yang dilakukan di
Puskesmas, termasuk kebijakan tentang pengelolaan dan penggunaan obat
danperbekalan kesehatan.
Unit farmasi adalah unit kerja fungsional yang mempunyai tugas melaksanakan
pengelolaan dan penggunaan perbekalan farmasi meliputi : perencanaan.
penerimaan, penyimpanan pendistribusian dan pelayanan farmasi klinik secara
terbatas.

III. Penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat

Penilaian , pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat adalah kegiatan

yang dilakukan untuk memastikan tercapainya sasaran yang diinginkan sesuai
dengan strategi dan program yang telah ditetapkan sehingga tidak terjadi kelebihan dan
kekurangan /kekosongan obat di untuk pelayanan kesehatan dasar.
IV. Pemilihan

1. Pemilihan terhadap obat dan perbekalan kesehatan yang akan digunakan di

Puskesmas Kampus dilakukan secara cermat dengan mempetimbangkan biaya
dan efektifitas.
2. Penyediaan jenis perbekalan farmasi harus dibatasi untuk mengefisiensikan
pengelolaanya dan menjaga kualitas pelayanan.
3. Daftar obat yang telah disetujui dan ditetapkan oleh kepala puskesmas Kampus
digunakan dalam pelayanan kesehatan di puskesmas tertuang dalam Formularium
Puskesmas Kampus.
4. Proses penyusunan Formularium Puskesmas harus mengacu kepada Formularium
Nasional.(Fornas) dan ditambah beberapa macam obat yang tidak termasuk
dalam Fornas tapi sangat dibutuhkan dalam pelayanan di Puskesmas Kampus.
5. Pada keadaan obat yang diperlukan tidak tersedia maka petugas unit farmasi akan
menyampaikan pemberitahuan kepada dokter penulis resep menyarankan obat
penggantinya.
6. Sosialisasi tentang Formularium Puskesmas dilakukan oleh kepala Puskesmas
melalui presentasi pada saat minilokakaya tingkatPuskesmas.
7. Formularium Puskesmas yang sedang berlaku wajib tersedia di setiap ruangan
pelayanan, ruang pemeriksaan dan unit farmasi/apotek.

V.Perencanaan

1. Memperkirakan jenis dan jumlah perbekalan farmasi yang mendekati kebutuhan

2. Meningkatkan penggunaan obat secara rasional
3. Meningkatkan efisiensi penggunaan obat.
4. LembarPermintaan LaporanPemakaiaObat (LPLPO) merupakan salah satu data
untuk perencanaan.
.
VI.Permintaan/Pengadaan

1. Permintaan rutin setiap 3 bulan ke Dinas Kesehatan Kota/Gudang Farmasi Kota

dengan menggunakan LPLPO.
2. Permintaan diluar jadwal dilakukan bila ada kekosongan karena kebutuhan
meningkat, menghindari kekosongan dan terjadi Kejadian Luar Biasa (KLB).
3. Bila di Gudang Farmasi Kota terjadi kekosongan maka dilakukan pembelian
langsung ke Pedagang Besar Farmasi (PBF).
4. Dalam menentukan permintaan harus meperhitungkan pemakaian ril, stok
penyangga, waktu kekosongan obatdan waktu tunggu .

VII. Penerimaan

1.Petugas penerima obat wajib melakukan pengecekan meliputi;

a. Jumlah dan jenis obat yang diterima harus sesuai dengan dokumen
b. Ada No Batch dan tanggal Expired Date (ED).
2.Dokumen LPLPO harus ditandatangani oleh yang menyerahkan, yang menerima dan
diketahui pimpinan puskesmas.
3.Dibukukan ke buku register penerimaan dan pengeluaran obat dan kartu stok
dengan mencantumkan tgl ED dan No. Bacth.

VIII. Penyimpanan

1. Gudang cukup luas minimal 3x4 m2 , kering dan tidak lembab

2. Ada pengatur suhu ruangan (AC)
3. Pencahayaan yang cukup
4. Lantai keramik dan ada pallet.
5.Tersedia lemari pendingin untuk menyimpan obat yang suhu penyimpanannya pada
suhu 2-8 0 C, dan mempunyai alat pengukur suhu.
 6.Tersedia lemari khusus (berkunci ganda) untuk menyimpan narkotika dan
psikotropika yang selalu terkunci.
7. Ada ceklis dan pengukur suhu ruangan.
8. Khusus untuk Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) seperti mudah terbakar,eksplosif,
radio aktif, oxidator/reduktor, racun, korosif, iritasi dan bahan berbahaya
lainnya,harus disimpan terpisah dan disertai tanda bahanberbahaya.
9. Untuk obat yang tanggal kadaluarsanya kurang dari satu tahun di tempel label
warna kuning dan yang kurang dari enam bulan di tempel lebel warna merah.
10. Obat nakotika dan psikotropika disimpan dalam lemari terpisah dengan pintu
berkunci ganda
11. Obat High Alert (Obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi) harus disimpan
ditempat terpisah (dilokalisir) dan diberi label khusus.
12. Obat tampilan mirip atau bunyi mirip (Look Alike Sound Alike/LASA } diberi label
“LASA” dan disimpan tidak berdekatan.
13. Suhu ruangan tempat menyimpan obat di pantau setiap hari
14. Obat emergensi disimpan dalam tas/rakemergensi , diperiksa setiap bulan,
dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya tidak
sesuai dengan daftar.
15. Obat dan Perbekalan Kesehatan yang tidak digunakan, rusak dan kadaluarsa
harus dikembalikan ke Gudang Farmasi Kota sesuai peraturan.
16. Obat yang ditarik dari peredaran oleh pemerintah atau pabrik pembuatnya harus
segera dikembalikan ke Gudang Farmasi Kota.
17. Obat yang sudah kadaluarsa, rusak atau terkontaminasi harus disimpan terpisah
sambil menunggu pengembalian ke Gudang Farmasi Kota atau dimusnahkan
dengan membuat berita acara pemusnahan.
18. Sirkulasi penyimpanan obat memakai sistim First In First Out (FIFO) dan First
Expired First Out (FEFO).

IX, Pendistribusian.
1.Perbekalan farmasi di distribusikan ke sub unit puskesmas antara lain
 Sub unit pelayanan kesehatan di dalam lingkungan puskesmas
 Puskesmas Pembantu
 Posyandu; dan
 Poskeskel
2.Penyerahan perbekalan farmasi dengan menggunakan LPLPO/tanda terima
rangkap dua.

X. Pengendalian
Agar tidak terjadi kelebihan dan kekosongan obat dan perbekalan kesehatani di
unit pelayanan dasar perlu adanya pengendalian meliputi;
1. Pengendalian persediaan
2. Pengendalian penggunaan
3. Pengendalian /Penanganan obat hilang
4. pengendalian /Penanganan obat kadaluarsa

XI. Pelayanan Resep

Pelayanan resep adalah proses kegiatan yang meliputi aspek teknis dan non
teknis yang harus dikerjakan mulai dari penerimaan resep, penyiapan obat
sampai dengan penyerahan obat kepada paien. Pelayanan resep meliputi hal-hal
sebagai berikut;

1. Pelayanan resep dilakukan selama jam kerja

 Hari Senin sd Kamis jam 08.00 wib - 14.00 wib
 Hari Jumat jam 08.00 wib - 11.30 wib
 Hari Sabtu jam 08.00 wib - 12.30 wib

2. Penerimaan resep
 a. Saat pasien menyerahkan resep di periksa kelengkapan administratif
resep;penulis resep, tanggal resep, nama obat, jumlah obat, aturan pakai,
nama, umur pasien.
b. Periksa kesesuaian farmasetik yaitu; bentuk sediaan, dosis, potensi, cara
pakai dan lama penggunaan.
c. Pertimbangan klinik seperti; alergi, efek samping, interaksi dan kesesuaian
dosis.
d. Konsultasikan dengan dokter penulisresep apabila ditemukan keraguan pada
resep atau obatnya tidak tersedia.

3. Penyiapan Obat
a. Pengambilan obat dengan memperhatikan nama obat, tanggal
kadaluarsa dan keadaan fisik obat.
b. Peracikanbiladiperlukan
c. Pemberian etiket/Label/aturan pakai

4. Penyerahan obat
a. Sebelum obat diserahkan kepada pasien harus diperiksa kembali
mengenai penulisan nama pasien pada etike, cara penggunaan serta
jenis dan jumlah obat.
b. Memastikan bahwa yang menerima obat adalah pasien atau
keluarganya.
c. Memberikan informasi yang jelas menegenai obat tersebut.
d. Tanda terima obat.

5. Petugas yang berhak menulis resep

a. Dokter yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP)
b. Dokter Gigi yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP)
c. Perawat dan Bidan yang yang mempunyai Surat Ijin Praktek dan
mendapat pelimpahan wewenang dari dokter.

6. Petugas yang berhak menulis resep Narkotika dan Psikotropika

a. Dokter yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP)
b. Dokter Gigi yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP)
c. Perawat dan Bidan yang yang mempunyai Surat Ijin Praktek dan
mendapat pelimpahan wewenang dari dokter.

7. Petugas yang berhak menyediakan obat

a. Tenaga Tekhnis Keparmasian (TTK) yang mempunyai SIK
b. Tenaga kesehatan lain yang telah mendapat pelatihan dengan pengawasan
Apoteker dari Dinas Kesehatan Kota Palembang.

8. Petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan kefarmasian di puskesmas

adalah Tenaga Tekhnis Keparmasian (TTK) yang mempunyai SIK

9. Penyediaan obat emergensi di unit pelayanan

a. Obat emergensi disediakan di ruangan Poli Gigi, Ruang Poli Umum dan
tindakan dan ruangan KIA/KB
b. Disimpan di dalam rak/tas emergensi selalu di pantau sekali sebulan
c. Segera dilengkapai bila obat nya berkurang (dipakai), rusak atau
kadaluarsa

XII. Pelaporan
Pencatatan dan pelaporan data obat di Puskesmas merupakanr angkaian
kegiatan dalam rangka peñatalaksanaan obat-obatan secara tertib, baik obat-obatan
yang diterima, disimpan, didistribusikan dan digunakan di Puskesmas dan atau unit
pelayananl ainnya..Puskesmas bertanggung jawab atas terlaksananya pencatatan
dan pelaporan obat yang tertib, lengkap dan tepat waktu.
XIII. Pemantauan
1. Pemantauan efek terapi yang tidak di inginkan dari obat harus dilakukan pada
setiap pasien.
2. Pemantauan efek samping obat perlu didokumentasikan dalam formulir
MonitoringEfek Samping Obat (MESO).
3. Efek samping yang harus dilaporkan adalah yang
bersifatberat,fatal,meninggalkan gejala sisa sesuai SOP Monitoring dan
Pelaporan Efek Samping Obat.
4. Petugas pelaksana pemantauan dan pelaporan efek samping obat adalah
Dokter,Perawat, Bidan, Apoteker dan TTK di puskesmas.

XIV. Kesalahan Obat

1. Kesalahan obat adalah kesalahan yang terjadi pada tahap penulisan resep,
penyiapan atau pemberian obat baik yang menimbulkan efek merugikan
ataupun tidak.
2. Setiap kesalahan obat yang terjadi wajib dilaporkan oleh petugas yang
menemukan/terlibat langsung dengan kejadian tersebut kepada atasan
langsungnya/Tim Mutu
3. Laporan dilakukan secara tertulis menggunakan formulir laporan insiden.
4. Kesalahan obat harus dilaporkan paling lambat 2x24 jam setelah ditemukannya
insiden.
5. Tipe kesalahan yang dilaporkan ;
a. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): suatu kejadian insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
b. Kejadian Tidak Cedera (KTC) : suatu kejadian sudah terpapar ke pasien
tetapi tidak menimbulkan cedera.
c. Kejadian Potensial Cedera (KPC) : Kejadian yang berpotensi
menimbulkan cedera.
d. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) : terjadinya jika hampir saja dilakukan
kesalahan tetapi kesalahan tersebut tidak jadi dilakukan

6. Kesalahan obat dilaporkan dan ditindaklanjuti mengikuti SOP Pelaporan

KNC,KTC dan KTD.

Plt .KEPALA PUSKESMAS KAMPUS

.
YULIARNI
 LAMPIRAN 2 KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS KAMPUS
NOMOR : 440/160/UKP/VIII/SK/2017
TENTANG : PENANGGUNG JAWAB
PELAYANAN OBAT DI PUSKESMAS
KAMPUS

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN OBAT DI PUSKESMAS KAMPUS

1. Dewi, sebagai petugas penanggung jawab Gudang Obat di Puskesmas Kampus

mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Menerimaan obat dan perbekalan kesehatan dari Dinas Kesehatan Kota
Palembang.
b. Memeriksaan kelengkapan obat dan perbekalan kesehatan.
c. Menyimpanan dan pengaturan obat dan perbekalan kesehatan.
d. Mendistribusikan obat dan perbekalan kesehatan untuk sub unit pelayanan
kesehatan.
e. Mengendalian penggunaan persediaan.
f. Melaksanakan pencatatan dan Pelaporan.
g. Menjaga mutu dan keamanan obat dan perbekalan kesehatan.
h. Menyusun persediaan obat dan perbekalan kesehatan.
i. Membuat perencanaan/permintaan obat dan perbekalan kesehatan ke Dinas
Kesehatan Kota Palembang.
j. Menyusun laporan ke Dinas Kesehatan Kota Palembang.
k. Menyerahkan kembali obat rusak/daluwarsa kepada Dinas Kesehatan Kota
Palembang.

2. Olivia, sebagai petugas penanggung jawab Kamar Obat di Puskesmas Kampus

bertugas
a. Menyimpan, memelihara dan mencatat mutasi obat dan perbekalan
kesehatan yang dikeluarkan maupun yang diterima di Kamar Obat
Puskesmas Kampus dalam bentuk buku catatan mutasi obat.
b. Membuat laporan pemakaian dan permintaan obat dan perbekalan
kesehatan.
c. Menyerahkan obat sesuai resep kepada pasien.
d. Memberikan informasi tentang pemakaian dan penyimpanan obat kepada
pasien.

Plt .KEPALA PUSKESMAS KAMPUS

. Yuliarni

LAMPIRAN 3 KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS KAMPUS
NOMOR : 440/160/ UKP /VIII/ SK / 2017
TENTANG FORMULARIUM OBAT
 PUSKESMAS KAMPUS

I. DAFTAR FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR DI PUSKESMAS

KAMPUS

BENTUK DOSIS
NO KELAS TERAFI DAN NAMA GENERIK NAMA DAGANG
SEDIAAN SEDIAAN
ANALGETIK, ANTIPIRETIKA,
1 ANTI REMATIK, ANTIVIRAL

1.1 Analgetik Narkotika

1 Codein anhidrat, phenyttoloxamine Codipront Tablet 10 mg

Analgesik Non Narkotik dan

1.2 antiinflamasi
Non Steroid
1 Asam Mefenamat dolodon Tablet 500 mg
Tablet,
2 Ibuprofen Proris suspensi 200 mg, 400 mg
100 mg/ 5 ml
200mg/5 ml
3 Natrium Dik;lofenak Voltadex Tablet 25 mg, 50 mg
4 Piroxicam Viros Tablet 10 mg, 20 mg
5 Meloxicam Mexpham Tablet 7,5 mg, 15 mg
Tablet,
6 Parasetamol Dumin suspensi 500 mg
drops 120mg/5 ml
100mg/ml
1.3 Anti Rematik, Anti Piral
1 Allopurinol Uricnol Tablet 100mg, 300 mg

2 ANASTETIK
2.1 Anastetik Lokal
20 mg+0,0125
1 Lidocain 2% + Adrenalin Pehacain Injeksi mg
2 Etil klorida Spra 100 ml
3 Lidocain Xilocain Injeksi 2%
2.2 Anastetik Umum dan oksigen
1 Oksigen Inheler gas dlm tabung
2.3 Obat untuk Prosedur pre Operatif
1 Diazepam Analsik,stesolid Injeksi,Table 5mg/ml, 2 mg
Supositoria 5mg/tb
3 OBAT TOPIKAL
3.1 Antiinflamasi dan anti Pruritik
1 Kaustatik polikresulen ( kandensasi Alboyl Botol 36%
metakresol)
2 Plasenta ekstra,neomcin sulfat Bioplasenton gel Salep 10 mg
3 Betametason valerat Benoson Krim 0,10%
4 Hidrokortison Dermacort Krim 2,50%
5 Kalamin Calamed Lotion
3.2 Anti Bakteri
1 Perak Sulfadiazin Burnazin Krim 1,00%
2 Kloramphenicol Salep Mata 2,00%
3 Antibakteri doen Basitrasin Salep Kulit
3.3 Anti Fungi
1 Ketokenazol Ketoconazole Krim 2,00%
 2 Nistatin Nistatin Tablet 100.000 iu
3 Mconazol Micoral Krim 2%
4 Anti Fungi doen ( AAV ) AAV
3.4 Anti Scabies dan Anti Pedikulosis
1 Parmetrin Scabimite Krim 5,00%
Salep 2-4 komb: Asam salisilat 2% +
2 Belerang 2-4 Salep Salep
3.5 Lain-lain
1 Bedak Salisil Salisil Talk Serbuk 2%
4 PSIKOFARMAKA
4.1 AntiAnsietas
1 Diazepam Analsik,stesolid Injeksi,Table 5mg/ml, 2 mg
4.2 Anti Depresi
1 Amitriptilini Umbitrol Tablet 25 mg
4.3 Anti Psikosis
1 Haloperidol Haldol Tablet 1,5 mg, 5 mg
2 Klorpromazine Tablet 100 mg
3 Rispiridon Neripros Tablet 2 mg
5 ANTI MIGRAEN DAN VERTIGO
5.1 Anti Migraen
1 Komb: Ergotamin 1 mg + kafein 50 mg Tablet
6 DIURETIK
1 Hidroklorotiazide HCT Tablet 25 mg
2 Furosemide Lasox Tablet 25 mg
3 Spirolakton Spirolakton Tablet 100 mg
7 ANTI INFEKSI
7.1 Antelmitika
1 Albendazol Tablet 400 mg
2 Mebendazol Vermox Tablet 100 mg
3 Pirantel Pamoat Combantrin Tablet 125mg
Suspensi 125mg/5ml
7.2 Antibiotik
7.2.1 Beta Laktam
1 Amoksisillin Opimox Kapsul 250 mg
Tablet 500 mg
Suspensi 125mg/5ml
2 Amoksisillin+ Asam Clvulanat Tablet
3 Ampisillin Kalpisillin Tablet 500 mg
Suspensi 125 mg/5 ml
7.2.2 Antibakteri lain
7.2.2.
1 Tetrasiklin
1 Doksisiklin Vibramcin Kapsul 100 mg
2 Tetrasiklin Super tetra Kapsul 250mg, 500 mg
7.2.2.
2 Kloramphenicol
1 Kloramphenicol Gynoxa Kapsul 250 mg
2 Thiamphenicol Biothicol Kapsul 500 mg
7.2.2.
3 Sulfametoksazol+trimetoprim
Kotrimoksazol komb -
1 Sulfametoksazol+ Cotrimoksazol Tablet 480 mg
trimetoprim Suspensi 240 mg/5ml
7.2.2.
4 Markolid
1 Eritromisin Erysanbe Kapsul 250 mg
 Tablet 500 mg
Suspensi 200mg/5ml
7.2.2.
5 Aminoglikosida
1 Streptomisin Injeksi 1000mg
7.2.2.
6 Kuinolon
1 Siprofloksasin Baquinor Tablet 500mg
2 Sefadroksil Cefat Capsul 500mg
Syrup 125/5ml
7.2.2.
7 Lain-lain
1 Metronidazol Fortagl Tablet 250mg,500mg
Suppositoria 500mg
7.3 Anti Infeksi Khusus
7.3.1 Antituberculosis
1 Obat Anti Tuberkulosis Kategori 1 OAT Kat 1 Paket
2 Obat Anti Tuberkulosis Kategori 2 OAT Kat 2 Paket
Obat Anti Tuberkulosis Combipack
2 Kategori 1 Paket
3 Obat Anti Tuberkulois s Sisipan Paket
4 Obat Anti Tuberkulosis Anak Paket
7.4 Antifungi
7.4.1 Antifungi Sistemik
1 Griseofulvin Fulcin Tablet 125 mg/5 ml
2 Ketokenazol Farmco Tablet 200mg/5ml
3 Nistatin Nstin Tablet vagina 100.000 iu
7.4.2 Antiprotozoa
7.4.2.
1 Antiamubasis dan Antigiardiasis
1 Metronidazol Fortagl Tablet 250mg,500mg
Supositoria 500mg
7.4.3 Antimalaria
1 Kuinin Tablet 200mg
2 Primaquin Tablet 15mg
7.5 Anti Virus
7.5.1 Anti Herpes
1 Asiklovir Tablet 200mg,400mg
Krim 5 mg
8 ANTI MIKROBA
8.1 Anti Elmitik Intestinal
1 Piperazine sitrat Syrup 15ml
8.2 Antibakteri
8.2.1 Beta Laktam
Oksitetrasiklin
1 Oksitetrasiklin Hcl SalepKulit 5%
Klorampenicol 3
2 Kloramphenicol % Tetes Telinga 3%
3 Gentamisin Gentalex Salep Kulit 15%
8.2.2 Golongan Aminoglikosida Cinogenta Salep 10gr
Gentamisin sulfat + Fluocinolone
1 acetonide
2 Kanamicin Kanamycin Injeksi 1000mg
8.2.3 Golongan Kuinolon
1 Levofloksasin Difloxin Tablet 500mg
2 Ofloksasin Danaflox Tablet 200mg,400mg
8.3 Antifungi
 1 Metronidazol+Nistatin Flagistatn Ovula 500mg+
100000ui
8.4 Anti Malaria
Kloroquin Fosfat Tablet
8.5 Anti Virus
1 Acclovir Acclovir Krim 5%
OBAT YANG MEMPENGARUHI
9 DARAH
9.1 Obat yang mempengaruhi koagulasi
1 Fitomenadion ( Vitamin K1) Phtomenadion Tablet 10mg
Injeksi 2mg/ml
9.2 Antianemia
1 Asam Folat Folavit Tablet 0,4mg,1 mg
Lkomb: Ferro sulfat 200mg+Asam
2 folat Tablet Ibu Hamil Tablet
3 Sianokobalamine ( Vitamin B12 ) Cyanocobalamin Tablet 50mg
Injeksi 500mcg/ml
ANTI HISTAMIN DAN ANTI
10 ALERGI
1 Cetrizin Histrin Tablet 10 mg
Srup 10mg/5ml
2 Deksametason Dexa M Tablet 0,5mg
Injeksi 5mg/ml
3 Klorfeniramini maleat ( CTM ) Cohistan Tablet 4mg
4 Loratadine Alloris Tablet 10mg
11 OKSITOSIN
1 Metilergometrin Methergin Tablet 0,125mg
Injeksi 0,2mg/ml
HORMON,OBAT ENDOKRIN
12 LAIN DAN
KONSTIPASI
12.1 Antidiabetik
1 Glikazid Glucodex Tablet 30mg
2 Glikuidon Glidiab Tablet 30mg
3 Glimepiride Glyzid Tablet 1mg,2mg
4 Metformin Hcl Gliformin Tablet 500mg/850mg
5 Glibenklamide Condiabet Tablet 5mg
Hormon Kelamin dan Obat yang
12.2 mempengaruhi
Fertilitas
12.2.1 Estrogen,Progesteron,anti tiroid
1 Entinilestradiol Lynoral Tablet 30mg
2 Propitiourasil PTU Tablet 100mg
Komb:Levonorgestrel 150 mcg +
3 etinilestradiol Pil KB Tablet
4 Medroksi progesteron asetat KB Suntik Kat I Injeksi 3ml
5 Medroksi progesteron asetat+Estradiol KB Suntik Kat II Injeksi 1ml
12.2.2 Kortikosteroid dan Kortikotropin
1 Prednison Pehacort Tablet 5mg
2 Metyl Prednisolon Lameson Tablet 4mg,8mg
12.2.3 Hormon dan Anti Hormon
1 Deksametason Dexa M Tablet 0,5mg
Injeksi 5mg/ml
2 Propiltiourasil PTU Tablet 100mg
12.2.4 Kotrasepsi
1 Copper T Copper T Set
 2 Estonogestrel Implanon Implan 68mg
3 Levonogestrel Microlut Implan 75mg (3-4 th)
Komb:Levonorgestrel 150 mcg +
4 etinilestradiol Pil KB Tablet
5 Medroksi progesteron asetat KB Suntik Kat I Injeksi 3ml
6 Medroksi progesteron asetat+Estradiol KB Suntik Kat II Injeksi 1ml
13 OBAT KARDIOVASKULER
13.1 Antiangina
1 Bisoprolol Hexpharm Tablet 5mg
2 Diltiazem Diltiazem Tablet 30mg
5mg,10mg,20m
4 Isosorbid dinitrat Farsorbid Tablet g
5 Kandesartan Kandesartan tablet 8mg,16mg
13.2 Antiaritmia
1 Digoksin Fargoxin Tablet 0,25mg
2 Propanolol Farmadral Tablet 10mg
13.3 Anti Hipertensi
13.3.1 Golongan ACE Inhibitor
1 Kaptopril Kaptopril Tablet 12,5mg,25mg
2 Kandesartan Kandesartan tablet 8mg,16mg
3 Nipedipine Nifedipin Tablet 10mg
4 Valsartan Valsartan Tablet 80mg,160mg
13.3.2 Golongan Beta Blocker
1 Propanolol Farmadral Tablet 10mg
13.3.3 Golongan Calsium Channel Blocker
1 Amlodipin Basilat Actapin Tablet 5mg'10mg
2 Hidroklorotiazide HCT Tablet 25mg
13.3.4 Golongan Alpha Blocker
13.3.5 Golongan Anglotensin II Antiginist
1 Valsartan Valsartan Tablet 80mg,160mg
13.3.6 Anti Trombotik
1 Asam asetyl salisilat Asetosal, Aspilets Tablet 80mg,100mg
13.3.7 Penurun Kolesterol
1 Gemfibrozil Mersikol Kapsul 300mg,600mg
2 Simvastatin Lesvatin Tablet 10mg,20mg
13.5 Anti Agregasi Platelet
1 Asam asetyl salisilat Asetosal, Aspilets Tablet 80mg,100mg
14 OBAT UNTUK MATA
14.1 Sistemik
14.2 Topikal
1 Gentamisin Ikagen Tetes mata
Salep mata
14.3 Anti Mikroba
1 Kloramfenicol Reco Tetes mata 0,5%
Salep mata 1%
15 OBAT UNTUK SALURAN CERNA
15.1 Anti ulkus
Antasida komb: Al hidroksida 200mg +
1 Mg Magalat Tablet
hidroksida 200mg Suspensi
2 Lansoprazole Lansoprazole Kapsul
3 Omeprazol Pumpitor Kapsul 20mg,30mg
4 Ranitidine Ranin Tablet 150mg
5 Koloidal Al(OH),Mg(OH),Simethicone Dexanta tablet
Suspensi
15.2 Anti emetik
1 Domperidone Domperidone Tablet 10mg
Syrup 5mg/5ml
2 Klorpromazine Klorpromazine Tablet 25mg'100mg
3 Metoklorperamide Primperan Tabler 5mg,10mg
4 Herba Vomitz Herba Vomitz Tablet
15.3 Anti spasmodik
1 Papaverin Papaverin Tablet 40mg
15.4 Obat untuk Diare
Neo
1 Attapulgit Diatabs,Pularex Tablet
2 Garam Oralit Parolit Serbuk
3 Loperamide Loperamide Tablet 2mg/ml
4 Zink Zinc, Zinc kids Tablet 20mg
Syrup 10mg/5ml
16 LAKSATIF
1 Bisokodil Dulcolax Tablet 10mg
Supositoria 5mg
UTEROTONIK DAN RELAKSAN
17 UTERUS
17.1 Uterotonik
1 Metilergometrin maleat Methergin Tablet 0,125 mg
Injeksi 0,2mg/ml
18 OBAT UNTUK SALURAN NAPAS
18.1 Anti Asma
1 Aminofilin Aminofilin Tablet 200mg
2 Deksametason Dexa M Tablet 0,5mg
Injeksi 5mg/ml
3 Efedrin HCl Efedrin HCl Tablet 25mg
4 Metilprednisolone Lameson Tablet 4mg
5 Salbutamol Nebu Ventolin Nebu Tube 2,5ml
6 Salbutamol serbuk inh ( rotahaler) Ventolin Rotahaler 5ml
7 Salbutamol Ventolin Tablet 2mg,4mg
18.2 Mukolitik
1 Ambroxol Efexol Tablet 30mg
Syrup 15gr/5ml
2 Acetyl Sisteine Actifed Kapsul 200mg
Gliseril
3 Gliseril guaiacolat guaiacolat Tablet 100mg
Parasetamol 200mg+salisilamida
4 200mg+ Lacoldin Tablet
kafein 50mg+ctm 1 mg
Parasetamol + Febil Propanolamine
5 HCl+CTM Fludane plus Tablet
Guaifenesin,ekstrak thyme, ekstra
6 primulae Silex Syrup 100 ml
ekstra althaea, eucalyptus
7 Pseudoefedrin+Loratadin Rhinos SR Kapsul
18.3 Antitusif
1 Kodein Kodipront Kapsul 10mg
Dekstrometorpha
2 Dekstrometorphan n Tablet 0,5mg
Syrup
Parasetamol 120mg, dektrometorphan
3 Hbr 10mg Noza Tablet
CTM 1mg, Fenilpropanolamine Hcl
10mg
 Obat untuk Penyakit Paru Obstruksi
18.4 kronis
OBAT UNTUK TELINGA,
19 HIDUNG,
TENGGOROKAN
Flamdiomcin sulfate=GRAMICIN
1 SHCl FG Throces Tablet
2 Fenol Glyserol Fenol Glyserol Cairan 10%
Hiidrogen
3 Hiidrogen peroksida peroksida Cairan 3%
4 Kloramphenicol Reco Tetes Telinga 3%
5 Oksimetazolin Iliadyn Tetes Hidung
20 ANTI HAEMOROID
1 Antihaemoroid kombinasi Antihaemoroid Supositoria 150mg
2 Hemorogard Hemorogard Kapsul
21 OBAT UNTUK GIGI DAN MULUT
Antiseptik dan bahan untuk
21.1 perawatan
saluran akar gigi
1 Eugenol Eugenol Cairan
Kalsium
2 Kalsium Hidroksida Hidroksida Bubuk, pasta
3 Klorfrnol Kamper Mentol (CHKM) CHKM Cairan
21.2 Obat untuk Pencegahan Karies
1 Flour Flour Tablet
21.3 Bahan Tumpat
Larutan,serbu
1 Bahab Tumpatan Sementara Fletcher k
Glass Ionomer ART ( Atraumatik Glass Ionomer Serbuk,
2 Restorative ART larutan,
cocoa butter 5
Threatment) gr
3 Komposit Resin Set
21.4 Preparat lainnya
Anestetik lokal gigi komb: Lidocain
1 2% Pehacain Injeksi 2ml
efineprin 1:80.000
2 Aquadest Aquadest Cairan 500ml
Artikulating
3 Artikulating Paper Paper Kertas
4 Etil chlorida Etil chlorida Spray 100ml
5 Komb:Triamsinolon astenoid+ Pasta
dementiklortetrasiklin
6 Lidocain Lidocain Injeksi 2%
7 Pasta Devitalisasi ( Non arsen ) Pasta
8 Surgical ginggival pack Pasta
9 Etching 5ml
1
0 Mummiying Pasta
11 Solare A2,A3
1
2 Trikresol Formalin ( TKF )
1
3 Celluloid strip
1
4 Spongostan
1
5 Semen seng dosfat serbuk dan cairan Serbuk,cairan
1 Temporar stoping Fletcher Serbuk,cairan
 6
ANTI DOTUM DAN OBAT LAIN
22 UNTUK
KERACUNAN
1 Natrium Bicarbonat Melor Tablet 500mg
2 Karbo Adsorben Norit Tablet 500mg
23 ANTI EPILEPSI
1 Diazepam Stesolid,Valium Tablet 2mg,5mg
Injeksi 5mg/ml
Supositoria rectal 5mg/tube
2 Fenobarbital Sibital Tablet 30mg,100mg
3 Karbamazepin Tegretol Tablet 200mg
24 ANTI PARKINSON/ DEMENTIA
1 Triheksifenidil triheksifenidil Tablet 2mg,5mg
25 ANTI SEPTIK DAN DESIFEKTAN
25.1 Anti Septik
Larutan
1 Polikkresulen Albotl konsentrat 360mg/10ml
Hidrogen
2 Hidrogen Peroksida Peroksida Cairan 3%
3 Povidon Iodida Betadine Cairan
25.2 Desinfektan
1 Lisol Lisol Cairan 50%
2 Etanol Etanol Cairan 70%
LARUTAN
26 ELEKTROLIT,NUTRISI DLL
26.1 Oral
Komb: NaCl 0,52 gr, KCl 0,30 gr,
1 trinatrium sitrat Oralit Serbuk
dihidrat 0,58gr,glukosa anhidrat 2,7 gr
Natrium
2 Natrium Bicarbonat Bikarbonat Tablet 500mg
3 Zinc Zink kit Tablet 20mg
Syrup 10mg/5ml
26.2 Paranteral
1 Natrium Clorida Natrium Clorida Infus 0,9%
2 Ringer Asetat Ringer Lactat Infus
3 Glucosa larutan infus Dextrose Infus 5%
4 Glucosa larutan infus Dextrose Infus 10%
OBAT UNTUK MEMPENGARUHI
27 SISTEM
IMUN
27.1 Serum dan Imunoglobin
1 Hepatitis B Imunoglobin Injeksi 150iu/1,5ml
220iu/ml
2 Human Tetanus Imunoglobin Injeksi 250iu,500iu
3 Serum Antidifteri (ADS) Injeksi 10.000iu/ml
20.000iu/ml
4 Serum Antitetanus ( ATS ) Injeksi 1500iu/ml
27.2 Vaksin
1 Vaksin BCG
2 Vaksin Campak
3 Vaksin DPT + Hepatitis B
4 Vaksin Jerap difteri tetanus
5 Vaksin Polio
 28 VITAMIN DAN MINERAL
1 Asam Ascorbat ( Vitamin C ) Vitamin C Tablet 20mg,250mg
2 Kalsium Laktat Kalk Tablet 500mg
Komb: Ferro fumarat 180mg+asam
3 folat Tab Ibu Hamil Tablet
0,25 mg
4 Piridoksin Vitamin B6 Tablet 50mg
5 Retinol Vitamin A Kapsul 100.000iu
200.000iu
6 Sianocobalamin Vitamin B12 Tablet 50mg
7 Thiamnin Vitamin B12 Tablet 50mg
Vitamin B
8 Vitamin B Kompleks komplek Tablet
Komb: Folic acid 1mg, betacaroten
9 100.000 iu, Vitalex Tablet
Vot B1,Vit B2, Nicotinamida,VitB6, Pehavlar
Cal D Pentotenate Hemafort
1
0 Kombinasi Vitamin B Neurodex,
neuroboin
11 Kombinasi Ekstrak herbal Imbost, Tablet
imbost forte
1
2 Ekstrak Phyllatus Niruri Stimuno, imbost Tablet
imbost forte Syrup

II. DAFTAR FORMULARIUM OBAT HERBAL UNTUK PELAYANAN DASAR DI

PUSKESMAS KAMPUS

NO NAMA KETERANGAN
1 Aloeina botol
2 Albumas 500 mg kapsul
3 Andrografis herbs botol
4 Arthricaps botol
5 Bioimune 60 ml botol
6 Biokholestat botol
7 Carlic Herbs botol
8 Enkasari kumur botol
9 Gastri caps botol
 10 Gen-C botol
11 Guraherbs 60 ml botol
12 Herba Vomitz tablet
13 Hemorogard kapsul
14 Imboost tablet
15 Jamsi 100 ml botol
16 Momordicae folium botol
17 Morindae herbs botol
18 Nigella extract botol
19 Nurvitra botol
20 Netemp kapsul
21 Neu pro uric kapsul
22 Ocugard kapsul
23 OB Hepa botol
24 Prolipid kapsul
25 Phtrogen box
26 Propolis Nano botol
27 Pure hone botol
28 Silex srup botol
29 Tensigard kotak
30 Vincoblast botol

Plt .KEPALA PUSKESMAS KAMPUS

. YULIARNI