Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1439 H / 2018 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1439 H / 2018 M sebagai : PPIH/TENAGA
TEKNIS KEFARMASIAN dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 1671145908840005
Nama : DESI LINA SARI
Tempat Lahir : PALEMBANG
Tanggal Lahir : 19-08-1984
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status : BELUM NENIKAH
Nomor Buku Nikah : -
Alamat : LORONG BUDIMAN NO 36 RT 007 RW
006 KELURAHAN BAGUS KUNING
KECAMATAN PLAJU PALEMBANG
Kode Pos : 30268
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 085269063550
Email : DESTI_DZAKY15@YAHOO.COM
Email : DESTI_DZAKY15@YAHOO.COM
Propinsi : SUMATERA SELATAN
Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 16711602990122002
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 22-07-2002
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 20140569
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
FARMASI
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 28-08-2014
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : -
Profesi : -
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
FARMASI
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris : -
Skor Bahasa Inggris : -
Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : TIDAK
Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 09020
Nomor SK : SK/GPM/182/V/2010
Tanggal SK : 01-05-2010
Masa Kerja Pegawai : 7
Status Kelembagaan : KLINIK / RS SWASTA
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : -
Nama Unit Kerja : RUMAH SAKIT PUSRI PALEMBANG
Bagian : PENUNJANG MEDIK
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
Mulai Tugas : 01-05-2010
Alamat Unit Kerja : JL MAYOR ZEN KOMPLEK PT PUSRI
KELURAHAN SEI SELAYUR
KECAMATAN KALIDONI PALEMBANG
Telp. Unit Kerja : 0711712222
Propinsi : SUMATERA SELATAN
Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG
Mengetahui,
.................................... ...................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Pemohon
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor : ..........................................
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1439 H / 2018 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja terhitung tanggal..............s.d................., memiliki
pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/ dokter spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis
kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/ radiografer/ analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan
dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..................., ................
Yang membuat pertanyaan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 09020
Dilengkapi TTD dan Materai 6000
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
FORMULIR 5
Nama :
Jabatan :
Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi ......................... (IDI/PPNI/IAI/................. (pilih salah satu))
dan menunjukkan Integritas Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia
(PKHI) tahun 1439 H / 2018 M.
Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
..................., ................
........................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP :
Dilengkapi cap basah