SK Bab I

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH
Jln. Raya Padang Laweh Nagari Muaro Sopan Telp.081364392773 Kode Pos 27581
Email:padanglawehpuskesmas@yahoo.com
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH

Nomor : 445 / /KPTS/HC-PDL / I / 2018
TENTANG
JENIS – JENIS PELAYANAN
DAN JENIS UPAYA KESEHATAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan sistem penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar
yang sudah di tentukan dan dapat memenuhi hak –
hak masyarakat dalam memperoleh pelayanan
kesehatan di wilayah kerja UPTPuskesmas Padang
Lawehperlu ditetapkan Jenis – Jenis Pelayanan dan
Jenis Upaya Kesehatan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a,
maka perlu ditetapkan dengan Keputusan . Kepala
UPT Puskesmas Padang Laweh tentang Jenis Jenis
Pelayanan dan Jenis Upaya Kesehatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota;
5. Peraturan Bupati Dharmasraya Nomor 39 Tahun
2014 tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis
Pusat Kesehatan masyarakat Kabupaten
Dharmasraya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Jenis Jenis Pelayanan dan Jenis Upaya Kesehatan yang
ada di UPT Puskesmas Padang Laweh lebih dijelaskan
dalam lampiran Surat Keputusan ini;
KEDUA : Jenis-jenis Pelayanan dan Jenis Upaya Kesehatan
seperti yang dimaksud pada Diktum KESATU,
merupakan kegiatan yang harus dilaksanakan oleh
seluruh staf diUPT Puskesmas Padang Laweh;
KETIGA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
Keputusan ini, Keputusan akan di tinjau kembali;
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya
Keputusan ini, dibebankan kepada Dana UPTPuskemas
Padang Laweh Tahun 2018;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;
Ditetapkan di Padang Laweh

Pada tanggal Januari 2018
Plt.KEPALA UPT PUSKESMAS,
RAFLES
Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Dharmasraya
2. Arsip
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH

NOMOR : 445 / /KPTS/HC-PDL/I/2018
TANGGAL : JANUARI 2018
TENTANG : JENIS -JENIS PELAYANAN DAN JENIS UPAYA KESEHATAN
JENIS JENIS PELAYANAN
DI UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH
1. Rekam Medis
2. Pelayanan Umum
3. Imunisasi
4. Pelayanan Gigi
5. Laboratorium
6. Pelayanan KIA, KB
7. Persalinan
8. Apotik
9. UGD
10. Rawat Inap
JENIS UPAYA KESEHATAN

1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial

a. Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
c. Pelayanan KIA dan KB yang bersifat UKM
d. Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit ( P2P )
f. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
2. Upaya Kesehatan Perorangan
a. Rawat Jalan
b. Pelayanan UGD
c. Rawat Inap
3. Upaya Kesehatan untuk Penunjang UKM dan UKP Puskesmas
a. Manajemen ( Sumber Daya, Operasional, dan Mutu )
b. Pelayanan Kefarmasian
c. Perkesmas
d. Pelayanan Laboratorium
4. Upaya Kesehatan Pengembangan

a. Pelayanan Kesehatan jiwa
b. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarkat
c. Kesehatan Olahraga ( Kesorga )
d. Kesehatan Indera
e. Kesehatan Lansia
f. Kesehatan Kerja
g. Kesehatan Lanjut Usia ( Lansia )
h. Penyakit Tidak Menular ( PTM )
RAFLES
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSANKEPALA UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH

Nomor : 445 / /KPTS/I/HC-PDL/2018
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan,
Puskesmas wajib melakukan proses Akreditasi;
maka perlu dibentuk Tim Akreditasi UPT Puskesmas
Padang Laweh yang ditetapkan dengan Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Padang Laweh;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
Masyarakat;
Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
Puskesmas;
Minimal BidangKesehatan di Kabupaten / Kota;
7. Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
Direktorat Jenderal Bina UpayaKesehatan, Direktorat
Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;
Pusat Kesehatan Masyarakat Kabupaten
Dharmasraya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Akreditasi Puskesmas pada UPT
Puskesmas Padang Laweh dengan susunan keanggotaan
lebih dijelaskan dalam Lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Tugas Pokok Tim Akreditasi UPT Puskesmas Padang
Laweh adalah Merencanakan, Membuat, Melaksanakan
dan Mengevaluasi Peningkatan Mutu UPT Puskesmas
Padang Laweh melalui proses Akreditasi;
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya
Keputusan ini, dibebankan kepada AnggaranUPT
Padang Laweh Tahun 2018;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Pada tanggal 02 Januari 2018
Plt.KEPALA UNIT LAYANAN,
RAFLES
Tembusan disampikan Kepada Yth :

2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
NOMOR : 445 / /KPTS/I/HC-PDL/2018
TANGGAL : 02 JANUARI 2018
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS

Ketua Akreditasi : Syafrial, AMK

Sekretaris Dr. Fitriya Erga Yolanda
:
POKJA I ( Administrasi dan Manajemen )
Ketua Pokja I : Syafrial, AMK
BAB I : Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas ( PPP )

Koordinator : Syafrial, AMK
Anggota : 1. Octa Felirizani, Amd. Keb
2. Nelfitriani, Amd. Keb
3. Rezi Asika, Amd. Farm
4. Yori Listia, Amd. Keb
BAB II : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas ( KMP )

Koordinator : Masniati, Amd. Keb
Anggota : 1. Sri Madona, Amd. Keb
2. Devi Novayanti, Amd. Keb
3. Ns. Mundrian Faka, S. Kep
BAB III : Peningkatan Mutu Puskesmas ( PMP )

Koordinator : Devi Repliana, Amd. Keb
Anggota : 1. Ririn Warisman, Amd. Keb
2. Hesti Handari, Amd. Keb
3. Ayu Citra Lovina, Amd. Keb
POKJA II ( UKM )
Ketua Pokja II : Lina Warti, SST
BAB IV : Upaya Kesehatan Masyarakat Yang Berorientasi Sasaran

(UKMBS)
Koordinator : Lindawati. B, Amd. Keb
Anggota : 1. Afrina Wulandari, Amd. Keb
2. Dwi Yani Zulawati, Amd. Keb
3. Ida Zalryati, Amd. Keb
4. Erma Astuti. S. Gizi
5. Mesi Guslani, Amd. Keb
6. Erik Yudha Perwira, Amkl
BAB V : Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan

Masyarakat ( KMUKM )
Koordinator : Suci Pratiwi, SKM
Anggota : 1. Lina Warti, SST
2. Nelda Mitra, Amd. Keb
3. Reni Nuryawati, Amd. Keb
4. Dasnita, Amd. Keb
5. Sulis Setiawati, Amd. Keb
6. Meta Juli Dalisma, Amd. Keb
7. Iis Sugiarti, Amd. Keb
BAB VI : Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat ( SKUKM )

Koordinator : Irma Suryani, S. Keb
Anggota : 1. H. Syafril, Amd. Kep
3. Sri Murita, Amd. Keb
4. Ega Prianti, S. GIzi
5. Ns. Susi Andriwati, S. Kep
POKJA III ( UKP )
Ketua Pokja III:Dr. Abdullah
BAB VII : Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien ) LKBP )

Koordinator : Dian Hidayana, Amd. Kep
Anggota : 1. Drg. Neri Deswita
2. Siska Ilhona, Amd. Pk
3. Riklah
4. Desfa Yoza, Amd .Keb
5. Novi Rianti, Amd. Kep
6. Sartini, Amd. Kep
7. Wianarti, Amd. Keb
8. Syahyolla Finggia M, Amd. Kg
BAB VIII : Manajemen Penunjang Layanan Klinis ( MPLK )

Koordinator : Siti Nurasiah Jamil, Amd. Ak
Anggota : 1. Roslina Sari Siregar, Amd. Keb
2. Helmi Enderawati, Amd. Pk
3. Nela Marfiana, Amd. Ak
4. Ade Efriyanti, Amd. Keb
5. RahmaYati Fitri, Amd. Farm
BAB IX : Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien ( PMKP )

Koordinator : Dr. Fitriya Erga Yolanda
Anggota : 1. Silvia Nova, Amd. Keb
2. Iir Refriyanti, Amd. Keb
3. Yesi Meri Astari, Amd. Keb
4. Ns. Siska Marliza, S. Kep
Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS,
RAFLES
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / /KPTS/VII/HC-PDL/2019
TENTANG

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan,
Puskesmas wajib melakukan proses Akreditasi;
maka perlu dibentuk Tim Akreditasi UPT Puskesmas
Padang Laweh yang ditetapkan dengan Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Padang Laweh;
Tenaga Kesehatan;
Masyarakat;
Puskesmas;
Minimal BidangKesehatan di Kabupaten / Kota;
7. Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
Direktorat Jenderal Bina UpayaKesehatan, Direktorat
Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;
Dharmasraya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Akreditasi Puskesmas pada UPT
Puskesmas Padang Laweh dengan susunan keanggotaan
lebih dijelaskan dalam Lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Tugas Pokok Tim Akreditasi UPT Puskesmas Padang
Laweh adalah Merencanakan, Membuat, Melaksanakan
dan Mengevaluasi Peningkatan Mutu UPT Puskesmas
Padang Laweh melalui proses Akreditasi;
Keputusan ini, dibebankan kepada Anggaran UPT
Padang Laweh;
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Pada tanggal 22 Juli 2019
Plh.KEPALA UPT PSKESMAS,
ABDULLAH
Tembusan disampikan Kepada Yth :

1 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Dharmasraya
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
NOMOR : 445 / /KPTS/VII/HC-PDL/2019
TANGGAL : 22 JULI 2019
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS

Ketua Akreditasi : Suci Pratiwi, SKM

Sekretaris Dr. Fitriya Erga Yolanda
:
POKJA I (Administrasi dan Manajemen)
Ketua Pokja I : Syafrial, AMK
BAB I : Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Koordinator : Syafrial, AMK. SKM
Anggota : 1. Sri Madona, SST
3. Ayu Citra Lovina, Amd. Keb
4. Ns. Silfia Anggraini, S. Kep
BAB II : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Koordinator : Wahyu Suidatmoko, Amd. Kl
Anggota : 1. Siska Hanumsari Priharti, Amd. Keb
2. Devi Novayanti, Amd. Keb
3. Erma Astuti S. Gz
BAB III : Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Koordinator : Devi Repliana, Amd. Keb
Anggota 1. Ririn Warisman, Amd. Keb
2. Hesti Lestari, Amd. Keb
3. Sulis Setiawati Amd, Keb
4. Hestriana S.Pd, M.Si
POKJA II (UKM)
Ketua Pokja II : Suci Pratiwi, SKM
BAB IV : Upaya Kesehatan Masyarakat Yang Berorientasi Sasaran

(UKMBS)
Koordinator : Afrina Wulandari, Amd. Keb
Anggota : 1. Lindawati. B, Amd. Keb
2. Nike Sisri Dewi, S.Tr, Keb
3. Ida Zalryati, Amd. Keb
4. Minosa Infisa, Amd, Gz
5. Desfa Yoza, Amd .Keb
7. Iis Sugiarti, Amd. Keb
BAB V : Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan

: Masyarakat (KMUKM)
Koordinator : Nelda Mitra, Amd. Keb
Anggota 1. Lina Warti, SST
2. Suci Pratiwi, SKM
3. Reni Nuryawati, Amd. Keb
4. Dasnita, Amd. Keb
5. Octa Felirizani Amd, keb
6. Meta Juli Dalisma, Amd. Keb
7. Resty Aini, Amd. Keb
8. Deska Alfiani, SKM
BAB VI : Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM)

Koordinator : Irma Suryani, S. Keb
Anggota : 1. Ifna S.Tr, Keb
3. Sri Murita, Amd. Keb
4. Wahyu Sudiatmoko, Amd, Keb
5. Ns. Susi Andriwati, S. Kep
6. Ns. Anggi Zaina, S.Kep
POKJA III (UKP)

Ketua Pokja III : Dr. Abdullah
BAB VII : Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien ) LKBP )

Koordinator : Dian Hidayana, Amd. Kep
Anggota : 1. Drg. Neri Deswita
3. Riklah
4. Novi Rianti, Amd. Kep
5. Sartini, Amd. Kep
6. Wianarti, Amd. Keb
7. Syahyolla Finggia M, Amd. Kg
8. Minosa Infisa, Amd, Gz
BAB VIII : Manajemen Penunjang Layanan Klinis ( MPLK )

Koordinator : Siti Nurasiah Jamil, Amd. Ak
Anggota : 1. Roslina Sari Siregar, Amd. Keb
2. Helmi Enderawati, Amd. Pk
3. Nela Marfiana, Amd. Ak
4. Ade Efriyanti, Amd. Keb
5. RahmaYati Fitri, Amd. Farm
6. Rezi Asika, Amd. Farm
7. Meidika Sumarni, Amd. Farm
8. Minosa Infisa, Amd, Keb
BAB IX : Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien ( PMKP )

Koordinator : Dr. Fitriya Erga Yolanda
Anggota : 1. Ns Desi Wulandari. S.Kep
2. Silvia Nova, Amd. Keb
3. Iir Refriyanti, Amd. Keb
4. Yesi Meri Astari, Amd. Keb
5. Ns. Siska Marliza, S. Kep
6. Ns Resty Amelia S.Kep
7. Ns. Yance Gustiawan S. Kep
KEPALA UPT PUSKESMAS,
RAFLES
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445/ /KPTS /HC-PDL/ I / 2018
TENTANG
MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan
pada masyarakat, perlu dilakukan Komunikasi yang
baik;
b. bahwa berdasarkan yang dimaksud pada huruf a perlu
ditetapkan cara Menjalin Komunikasi dengan
masyarakat dengan Keputusan . Kepala UPT
Puskesmas Padang Laweh;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Masyarakat;
Puskesmas;
Nomor 1529 Tahun 2010 tentang Pedoman Umum
Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif;
Puskesmas;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat dapat
dilakukan secara langsung ataupun tidak langsung
sesuai dengan kondisi di lapangan:
KEDUA : Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat di UPT
Puskesmas Padang Laweh dalam bentuk;
1. SMD dan MMD
2. Lokmin Lintas Sektor
3. Rapat, Koordinasi / Koordinasi tidak langsung
4. Musrenbang tingkat Nagari / Kecamatan
5. Kotak Saran, mood meter, survey kepuasan
pelanggan
6. SMS, email
Keputusan ini, dibebankan kepada
anggaranUPTPuskemas Padang Laweh Tahun 2018;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkandengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.

RAFLES
Tembusan disampaikan Kepada Yth :

2. Arsip
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / /KPTS /HC-PDL/ I / 2018
TENTANG
PENETAPAN TIM PUSKESMAS KELILING

Menimbang : a. bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan di UPT
Puskesmas Padang Laweh yang transparan dan
akuntabel serta efektif dan efisien perlu dilakukan
pelayanan yang proaktif ke wilayah kerja dengan
kegiatan Puskesmas Keliling ke setiap Jorong dan
Nagari;
b. bahwa berdasarkan yang dimaksud pada huruf a, perlu
ditetapkan dengan Keputusan . Kepala UPT Puskesmas
Padang Laweh tentang Penetapan Tim Puskesmas
Keliling;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
Masyarakat;
Puskesmas;
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Tim Puskesmas Keliling yang ditunjuk bertugas;
1. Melakukan pelayanan proaktif di jorong/Nagari.
2. Kunjungan masyarakat yang rendah ke fasilitas
kesehatan.
KEDUA : Nama-Nama Jorong/Nagari, Jadwal dan Nama Tim
serta uraian tugasnya lebih dijelaskan dalam lampiran
Keputusan ini;
Keputusan ini, dibebankan kepada anggaranUPT
Puskemas Padang Laweh Tahun 2018;
mestinya.

Plt. KEPALA UPT PUSKEMAS,
RAFLES

2. Yang bersangkutan
3. Arsip
TENTANG : PENETAPAN TIM PUSKESMAS KELILING
PENETAPAN TIM PUSKESMAS KELILING

DI UPTPUSKESMAS PADANG LAWEH
1. NAMA JORONG / NAGARI YANG DIKUNJUNGI PUSKESMAS KELILING
No NAGARI JORONG
1. Padang Laweh
2. Koto Lamo
1. Padang Laweh
3. Titian Akau
4. Batang Tabek
1. Muaro Sopan
2. Batu Takau
2. Muaro opan
3. Rimbo Aie Dingin
4. Sei Sakai
1. Sopan Jaya
2. Bumi Raya
3. Sopan Jaya
3. Jati Makmur
4. Kayu Aro
4. Batu Rijal 1. Batu Rijal
2. Aur Kuning
3. Sei Atang
4. Moyo Luhur
5. Moro Bangun
2. JADWAL PUSKESMAS KELILING
Bulan
No Lokasi Petugas
Mei November
1 Nagari Pd. 1. dr. Abdullah Minggu Minggu Ke
Laweh 2. Masniati, Amd. Keb Ke III II
3. Nelda Mitra, Amd. Keb
2 Nagari Muaro 1.dr. Rafles Minggu Minggu
Sopan 2. Afrina Wulandari, Amd. Keb Ke II Ke III
3 Sopan Jaya 1. Sri Murita, Amd. Keb Minggu Minggu
2. Reni Nuryawati, Amd. Keb Ke III Ke IV
3. Novi Rianti, Amd.Kep
4 Batu Rijal 1. Dr. Fitriya Erga Yolanda Minggu Minggu
2. Dasnita, Amd. Keb I I
3. Hesti Handari, Amd.Keb
4. Hesti Lestari, Amd. Keb
3. TIM PUSKESMAS KELILING DI UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH
A. Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas

B. Koordinator Puskel : drg. Neri Deswita
C. Tim Medis Puskel : 1. dr. Abdullah
2. dr. Fitriya Erga Yolanda
D. Penanggung Jawab : 1. Roslina Sari Siregar, Amd. Keb
Obat 2. Rahma Yati Fitri, Amd.Farm
E. Penanggung Jawab : 1.Siti Nurasiah Jamil, Amd. Ak

Labor 2.Nela Marfiana, Amd. Ak
F. Anggota : 1.Lindawati, Amd.Keb
2.Masniati, Amd.Keb
3.Desfa Yoza, Amd.Keb
4.Ririn Warisman, Amd.Keb
URAIAN TIM PUSKESMAS
URAIAN TUGAS
TUGAS KELILING
1. Penanggug Jawab a. Bertanggung jawab terhadap
semua kegiatan puskesmas
Keliling yang dilakukan oleh tim
puskesmas keliling.
b. Memberikan arahan, melakukan

pengontrolan dan mengevaluasi
jalannya puskesmas keliling.
c. Menerima semua laporan hasil
kegiatan.
2. Koordinator a. Menyusun rencana, jadwal dan
Puskesmas Keliling mengkoordinasikan dengan
seluruh anggota tim serta lintas
program.
b. Melaksanakan kegiatan
puskesmas keliling sesuai
dengan jadwal yang di tetapkan.
c. Membuat catatan dan laporan
kegiatan puskesmas keliling.
d. Melakukan analisa dan evaluasi
kegiatan puskesmas keliling.
e. Memberikan laporan tertulis
pada Kepala Puskesmas, Tim
Mutu dan SP2TP Puskesmas.
3. Tim Medis Pukesmas a. Melakukan pelayanan medis saat
Keliling kegiatan Puskesmas Keliling.
b. Melakukan penyuluhan medis
saat kegiatan Puskesmas Keliling.
4. Penanggung Jawab a. Melakukan perencanaan obat
Obat untuk kegiatan Puskesmas
Keliling.
b. Melakukan pelayanan obat saat
kegiatan Puskesmas keliling.
c. Melakukan penyuluhan obat saat
kegiatan Puskesmas Keliling.
5. Penanggung Jawab a. Melakukan perencanaan
labor pemeriksaan laboratorium untuk
b. Melakukan pelayanan
laboratorium saat kegiatan
Puskesmas keliling.
6. Anggota a. Membantu koordinator program
melakukan persiapan kegiatan
Puskesmas keliling.
b. Membantu koordinator program
melakukan pelayanan,
pencatatan dan pelaporan
RAFLES
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENETAPAN DAN URAIAN TUGAS TIM PERENCANA
Menimbang : a. bahwa untuk terselenggaranya upaya kesehatan yang
bermutu, maka dibentuklah Tim Perencanaan
UPTPuskesmas yang bekerja dibawah koordinasi dan
supervisi Kepala Puskesmas;
Padang Laweh tentang PenetapandanuraianTugasTim
Perencanaan;
Mengingat : 1. Undang – UndangNomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
3. Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Puskesmas;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Padang Laweh
tentang Penetapandantugas Tim Perencana serta nama
– nama tim dan uraian tugas masing – masing tim lebih
dijelaskan dalam lampiran keputusan ini;
KEDUA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya

Keputusan ini, dibebankan kepada anggaranUPT
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkandengan
mestinya.

RAFLES
4. Arsip

TENTANG : PENETAPAN DAN URAIAN TUGAS TIM PERENCANA
PENETAPAN TIM PERENCANAAN

1 Penasehat : Camat Padang Laweh
. Ketua Tim PKK Kec.
Penanggung Jawab : Kepala UPT Puskesmas
2 Ketua dr. Abdullah
. Sekretaris : Syafrial, AMK
3 Anggota 1. dr. Fitriya Erga Yolanda
. : 2.drg. Neri Deswita
4 : 3. Lina Warti, SST
. : 4. SitiNurasiahJ.Amd.Ak
5 :
.
URAIAN TUGAS
No TIM PERENCANAAN URAIAN TUGAS
1. Penasehat a. Pembina wilayah Kecamatan Padang

Laweh
b. Memberikan arahan, masukan
kepada puskesmas dalam mengawasi
proses perencanaan.
c. Menerima laporan dari penanggung
jawab perencanaan
2. Penanggungjawab a. Bertanggung jawab terhadap semua
kegiatan perencanaan puskesmas.
b. Memberikan arahan, melakukan
pengontrolan dan mengevaluasi
jalannya proses perencanaan
puskesmas.
c. Menerima laporan semua hasil
kegiatan perencanaan berupa
Rencana Tahunan Puskesmas.
3. Ketua a. Menyusun rencana, jadwal dan
mengkoordinasikan dengan seluruh
anggota tim untuk mengadakan
rapat penyusunan perencanaan
puskesmas yang diawali dengan
rapat bersama seluruh pengelola
program.
b. Memimpin rapat perencanaan
puskesmas sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
c. Melakukan pembagian tugas kerja
anggota tim.
d. Menyusun dokumen perencanaan
lima tahunan RUK dan RPK UPT
Puskesmas Padang Laweh.
e. Melaksanakan tahapan perencanaan
yaitu proses persiapan, analisa data,
penyusunan RUK dan penyusunan
RPK.
4. Sekretaris a. Membuat catatan dan laporan
kegiatan perencanaan puskesmas
b. Membuat dan menyebarkan
undangan rapat tim perencanaan
puskesmas.
c. Mengetik dokumen perencanaan lima
tahunan, RUK dan RPK UPT
Puskesmas Padang Laweh yang
sudah dirapatkan.
d. Mengetik Profil dan Laporan
Tahunan UPT Puskesmas Padang
Laweh yang sudah dirapatkan.
e. Mengetik Standar Pelayanan Minimal
UPT Puskesmas Padang Laweh yang
sudah dirapatkan.
5. Anggota a. Membantu ketua dalam menyusun
rencana dan jadwal untuk
mengadakan rapat penyusunan
perencanaan tahunan.
b. Menghadiri rapat perencanaan
puskesmas sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
c. Melakukan tugas sesuai dengan yang
diperintahkan ketua tim.
d. Membantu menyusun dan
melengkapi dokumen yang
dibutuhkan dalam penyusunan
Rencana Lima Tahunan, RUK dan
RPK UPT Puskesmas Padang Laweh.
e. Mengikuti tahapan perencanaan
yaitu proses persiapan, analisa data,
penyusunan RUK dan RPK
Puskesmas.
f. Membantu menyusun dan
melengkapi dokumen yang
dibutuhkan dalam pembuatan Profil
dan Laporan Tahunan UPT
Puskesmas Padang Laweh.
g. Membantu menyusun dan
melengkapi dokumen yang di
butuhkan Standar Pelayanan
Minimal UPT Puskesmas Padang
Laweh.
RAFLES

DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445 / / KPTS/ HC-PDL / I /2018
TENTANG
VISI,MISI,TUJUAN, TATA NILAI DAN BUDAYA KERJA PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa UPT Puskesmas Padang Laweh sebagai unit

pelaksana Teknis Dinas Kesehatan mempunyai
melaksanakan tugas pokok melaksanakan sebagian
kegiatan teknis oprasionaldan atau kegiatan teknis
penunjang Dinas Kesehatan;
b. bahwa dalam mewujudkan tugas tersebut di atas
Puskesmas wajib menetapkan Visi, Misi, Tujuan, Tata
Nilaidan Budaya Kerja UPT Puskesmas Padang Laweh;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan b maka perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Padang Laweh
tentangVisi, Misi, Tujuan, Tata Nilai Puskesmas dan
Budaya kerja;
Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
organisasi perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indinesia Tahun 2007 Nomor 89,Tambahan Lembaran
Repoblik Indonesia No.4741);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

5.
44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Penetapan Visi,Misi,Tujuan,Tata Nilai dan Budaya Kerja
UPT Puskesmas Padang Laweh sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini;
KEDUA : Setiap karyawan UPT Puskesmas Padang Laweh wajib
memahami Visi,Misi,Tujuan,Tata Nilai dan budaya kerja
UPT Puskesmas Padang Laweh;
Keputusan ini, dibebankan pada Anggaran UPT
mestinya.

Pada TanggalJanuari 2018
RAFLES

2. Arsip
NOMOR :445 / / KPTS / HC-PDL / I /2018
TANGGAL : Januari 2018
TENTANG : VISI,MISI,TATA NILAI DAN BUDAYA KERJA UPT PUSKESMAS

PADANG LAWEH
VISI DAN MISI UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH
Visi
“ Tercapainya Puskesmas Padang Laweh PRIMA ( Profesional,
Responsif,Indah, Maju dan Akuntabel )
Misi :
1. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui
pemberdayaan masyarakat termasuk swasta untuk tercapainya
kemandirian masyarakat di bidang kesehatan.
2. Menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan yang paripurna,
terjangkau, merata, bermutu, dan berkeadilan.
3. Meningkatkan sumber daya manusia kesehatan yang berkualitas
dan berkompeten.
4. Menciptakan manajemen puskesmas yang transparan, akuntabel
berdayaguna dan berhasil guna.
Motto
BISMILLAH ( Berikanlah Senyum Ikhlasmu Kendatipun Lelah )
Tujuan
Memberikan Pelayanan Kesehatan yang berorientasi pada kepuasan
pasien
Strategi
1. Mengoptimalkan koordinasi lintas sektoral dan lintas program di
tingkat kecamatan.
2. Memperkuat jejaring dengan lembaga-lembaga kemasyarakata,
institusi pendidikan, institusi keagamaan ,UKBM, swasta, dan
pihak terkait lainnya dalam rangka implementasi prohram
kesehatan.
3. Menyelanggarakan upaya pelayanan kesehatan paripurna
terjangakau, merata,bermutu, dan berkeadilan serta berbasis bukti
dan pengutamaan pada upaya promotif dan preventif serta berpijak
kepada Standar Operasional Prosedur ( SOP ) serta Standar
Pelayanan Minimal ( SPM )
4. Meningkatkan koordinasi dengan unit pelayanan internal
puskesmas ( Pustu/Polindes/Poskesri ) serta unit rujukan
horizontal dan rujukan vertikal

5. Meningkatkan pengembangan sumber daya manusia kesehatan
melalui Peltihan, Magang, Studi Banding, dan upaya lainnya
sesuai dengan kompetensi masing-masing
6. Menyelenggarakan Manajemen Puskesmas ( Perencanaan,
Pelaksanaan, dan Pengawasan-pertanggungjawaban yang
transparan, akuntabel, terkait dan berkesinambungan yang
mengacu pada peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Tata Nilai
7 S ( Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun, Sentuh, Sembuh )
Budaya Kerja
P : Profesional
R : Responsif
I : Indah
M : Maju
A : Akuntabel
PRIMA :( Profesional, Responsif, Indah, Maju dan Akuntabel )
RAFLES

DINAS KESEHATAN

TENTANG
VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI PUSKESMAS

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja
di UPT Puskesmas Padang Laweh harus sesuai Visi,
Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, perlu
ditetapkan Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai
Puskesmas dengan Keputusan . Kepala UPT
Puskesmas Padang Laweh
Masyarakat;
Puskesmas;
Dharmasraya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Visi UPT Puskesmas Padang Laweh;
“ Tercapainya Puskesmas Padang Laweh PRIMA
( Profesional, Responsif, Indah, Maju dan Akuntabel ) “
Misi UPT Puskesmas Padang Laweh :
1. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui

pemberdayaan masyarakat termasuk swasta untuk
tercapainya kemandirian masyarakat dibidang
kesehatan.
2. Menyelenggarakan upaya pelayanan yang paripurna,
terjankau, merata, bermutu, dan berkeadilan.
3. Meningkatkan sumber daya manusia kesehatan yang
berkualitas dan perkompeten.
4. Menciptakan manajemen puskesmas yang transparan,
akuntabel berdayaguna dan berhasil guna.
Motto
BISMILLAH ( Berikanlah Senyum Ikhlasmu Kendatipun
Lelah )
Tujuan UPT Puskesmas Padang Laweh :
Memberikan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
kepuasan pasien
Strategi
1. Mengoptimalkan koordinasi lintas sectoral dan lintas
program di tingkat kecamatan
2. Memperkuat jejaring dengan lembaga-lembaga
kemasyarakatan intitusi pendidikan, keagamaan,
UKBM, swasta, dan pihak terkait lainnya dalam
rangka implementasi program kesehatan
3. Menyelanggarakan upaya pelayanan kesehatan
paripurna terjangakau, merata,bermutu, dan
berkeadilan serta berbasis bukti dan pengutamaan
pada upaya promotif dan preventif serta berpijak
kepada Standar Operasional Prosedur ( SOP ) serta
Standar Pelayanan Minimal ( SPM )
4. Meningkatkan koordinasi dengan unit pelayanan
internal puskesmas ( Pustu/Polindes/Poskesri ) serta
unit rujukan horizontal dan rujukan vertikal
5. Meningkatkan pengembangan sumber daya manusia
kesehatan melalui Peltihan, Magang, Studi Banding,
dan upaya lainnya sesuai dengan kompetensi masing-
masing
6. Menyelenggarakan Manajemen Puskesmas
( Perencanaan, Pelaksanaan, dan Pengawasan-
pertanggungjawaban yang transparan, akuntabel,
terkait dan berkesinambungan yang mengacu pada
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku;
Tata Nilai UPT Puskesmas Padang Laweh : 7 S
1. Senyum
2. Salam
3. Sapa
4. Sopan
5. Santun
6. Sentuh
7. Sembuh
KEDUA :
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
Keputusan ini, Keputusan akan di tinjau kembali;
KETIGA :
Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya
Keputusan ini, dibebankan kepada Dana Anggaran
KEEMPAT : UPTPuskemas Padang Laweh Tahun 2018;
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;

RAFLES
2. Arsip

DINAS KESEHATAN

TENTANG
CARA MENDAPATKAN UMPAN BALIK

pelayanan pada masyarakat perlu mendapatkan
Umpan Balik dari masyarakat;
b bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a,
. maka perlu ditetapkan dengan Keputusan . Kepala
UPT Puskesmas Padang Laweh tentang Cara
Mendapatkan Umpan Balik;
Kesehatan;
Masyarakat;
Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
Puskesmas;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Cara / metode yang digunakan utuk mendapatkan
Umpan Balik dari masyarakat adalah ;
1. Kotak Saran
2. Kotak aduan
3. SMS dan Email
4. SMD/MMD Nagari
5. Musrenbang Tingkat Kecamatan/Kabupaten
Keputusan ini, dibebankan kepada anggaran UPT
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
mestinya.
RAFLES

2. Arsip

DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MONITORING
DAN MENILAI KINERJA

di UPTPuskesmas Padang Laweh, perlu di tetapkan
Indikator Prioritas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu ditetapkan dengan
Keputusan . Kepala UPT Puskesmas Padang Laweh;
Masyarakat;
Puskesmas;
4. Peraturan Bupati Dharmasraya Nomor 40 Tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Minimal Puskesmas
Kabupaten Dharmasraya
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Penetapan Indikator Prioritas Untuk Monitoring Dan
Menilai Kinerja di UPTPuskesmas Padang Laweh lebih
dijelaskan dalam lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Penetapan Indikator Prioritas Untuk Monitoring Dan

Menilai Kinerja sebagaimana dimaksud dalam diktum
KESATU dipergunakan sebagai acuan yang harus di
laksanakan oleh semua petugas di UPTPuskesmas
Padang Laweh;
mestinya.
Ditetapkan diPadang Laweh

RAFLES
2. Arsip

TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MONITORING DAN
MENILAI KINERJA
PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MONITORING

DAN MENILAI KINERJA
Jenis Mutu
Penerima
No Layanan Layanan Pernyataan Standar
Layanan Dasar
Dasar Dasar
1. Pelayanan Sesuai Ibu Hamil Setiap Ibu hamil
Kesehatan Pelayanan mendapatkan pelayanan
Ibu Hamil Antenatal antenatal sesuai standar
2. Pelayanan Sesuai Ibu bersalin Setiap Ibu bersalin
Kesehatan standar mendapatkan pelayanan
Ibu pelayanan persalinan sesuai
Bersalin persalinan standar
3. Pelayanan Sesuai Bayi baru lahir Setiap bayi baru lahir
Bayi baru pelayanan kesehatan sesuai
Lahir bayi baru standar
lahir
4. Pelayanan Sesuai Balita Setiap balita
Balita pelayanan kesehatan sesuai
kesehatan standar
balita
5. Pelayanan Sesuai Anak pada usia Setiap anak pada usia
Kesehatan standar pendidikan pendidikan dasar
pada Usia skirining dasar mendapatkan skirining
Pendidikan kesehatan kesehatan sesuai
Sekolah usia standar
pendidikan
dasar
6. Pelayanan Sesuai Warga Negara Setiap warga Negara

Kesehatan standar Indonesia Usia Indonesia Usia 15 s/d
pada Usia skirining 15 s/d 59 Tahun 59 tahun mendapatkan
Produktif kesehatan skirining kesehatan
usia sesuai standar
produktif
7. Pelayanan Sesuai Warga Negara Setiap warga Negara
Kesehatan standar Indonesia Usia Indonesia Usia 60 tahun
pada Usia skirining 60 Tahun ke ke atas mendapatkan
Lanjut kesehatan atas skirining kesehatan
usia lanjut sesuai standar
8. Pelayanan Sesuai Penderita Setiap penderita
Kesehatan standar Hipertensi hipertensi mendapatkan
penderita pelayanan pelayanan kesehatan
Hipertensi kesehatan sesuai standar
hipertensi
9. Pelayanan Sesuai Penderita Setiap penderita
Kesehatan standar Diabetes Melitus Diabetes melitus
penderita pelayanan mendapatkan pelayanan
Diabetes kesehatan kesehatan sesuai
Melitus penderita standar
diabetes
melitus
10. Pelayanan Sesuai Orang dengan Setiap orang dengan
Kesehatan standar gangguan jiwa gangguan jiwa (ODGJ)
orang pelayanan (ODGJ) berat berat mendapatkan
dengan kesehatan pelayanan kesehatan
gangguan jiwa sesuai standar
jiwa berat
11. Pelayanan Sesuai Orang dengan Setiap orang dengan TB
kesehatan standar TB mendapatkan pelayanan
orang pelayanan kesehatan TB sesuai
dengan TB kesehatan TB standar
12. Pelayanan Sesuai Orang beresiko Setiap orang beresiko

kesehatan standar terinfeksi HIV terinfeksi HIV (Ibu
orang mendapatkan (Ibu hamil, hamil, Pasien TB, Pasien
dengan pemeriksaan pasien TB, IMS, waria
resiko HIV Pasien IMS, /transgender, pengguna
terinfeksi Waria napza, dan warga
HIV /transgender, binaan lembaga
pengguna napza, pemasyarakatan)
dan warga mendapatkan
binaan lembaga pemeriksaan HIV sesuai
pemasyarakatan standar
RAFLES
DINAS KESEHATAN

TENTANG
JADWAL PELAYANAN DAN JAM PELAYANAN PASIEN
DAN JENIS UPAYA KESEHATAN

Menimbang : a. bahwa Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama dalam memberikan
pelayanan kesehatan pada masyarakat baik Upaya
Kesehatan Masyarakat maupun Upaya Kesehatan
Perorangan;
b. bahwa agar pelayanan kesehatan di UPTPuskesmas
Padang Laweh dapat berjalan dengan baik dipandang
perlu di tetapkan Jadwal Pelayanan dan Jam
Pelayanan Pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
b, maka perlu ditetapkan dengan Keputusan . Kepala
UPT Puskesmas Padang Laweh tentang Jadwal
Pelayanan dan Jam Pelayanan Pasien;
Perlindungan konsumen;
Kesehatan;
Masyarakat;
Puskesmas;

Dharmasraya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Jadwal Pelayanan dan Jam Pelayanan Pasien di UPT
Puskesmas Padang Laweh lebih dijelaskan dalam
lampiran Surat Keputusan ini;
mestinya.

RAFLES

2. Arsip

TENTANG : JADWAL PELAYANAN DAN JAM PELAYANAN PASIEN
JADWAL PELAYANAN DAN JAM PELAYANAN PASIEN

No Tempat Layanan Jadwal Layanan Jam Pelayanan
Senin s/d Kamis 08.00 -12.00 WIB

1 Poli Umum Jumat 08.00 -11.00 WIB
Sabtu 08.00 -12.00 WIB
2 Poli KIA dan KB Jumat 08.00 -11. 00 WIB
Sabtu 08. 00 – 12. 00 WIB
3 Poli Lansia Jumat 08.00 -11.00 WIB
Sabtu 08. 00 – 12. 00 WIB
4 Poli Gigi Jumat 08.00 -11.00 WIB
Sabtu 08. 00 – 12. 00 WIB
UGD dan Rawat Setiap hari
5
Inap dalam 24 Jam
RAFLES
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PERSYARATAN PENDAFTARAN, PROSEDUR PELAYANAN,
WAKTU DAN BIAYA PELAYANAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat, perlu di tetapkan
persyaratan pendaftaran, prosedur pelayanan, waktu
dan biaya pelayanan di UPTPuskesmas Padang
Laweh;
UPT Puskesmas Padang Laweh tentang Persyaratan
Pendaftaran, Prosedur Pelayanan, Waktu dan Biaya
Pelayanan;

Masyarakat;
Puskesmas;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Dharmasraya Nomor 2
Tahun 2011 tentang Pola Tarif di Lingkup Dinas
Kesehatan Kabupaten Dharmasraya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Persyaratan pendaftaran, prosedur pelayanan, waktu dan
biaya pelayanan di UPTPuskesmas Padang Laweh lebih
dijelaskan dalam lampiran keputusan ini:
KEDUA : Persyaratan pendaftaran, prosedur pelayanan, waktu dan
biaya pelayanan sebagaimana dimaksud dalam diktum
KESATU dipergunakan sebagai acuan yang harus
dilaksanakan oleh petugas di UPTPuskesmas Padang
Laweh;
Keputusan ini, dibebankan pada anggaran UPT
mestinya.

RAFLES

2. Arsip
TENTANG : PERSYARATAN PENDAFTARAN, PROSEDUR PELAYANAN,
PERSYARATAN PENDAFTARAN, PROSEDUR PELAYANAN,

A. Persyaratan Pendaftaran / Waktu Pelayanan
No Status Persyaratan Jadwal Waktu

Pendaftaran Pendaftaran
1. Pasien Umum : Senin s.d
A. Pasien Baru KTP dan KK Kamis 08. 00 s.d 12. 00 WIB
Jumat 08. 00 s.d 11. 00 WIB
Sabtu 08. 00 s.d 12. 00 WIB
B. Pasien Lama KTP, KK dan Senin s.d
Kartu Kamis 08. 00 s.d 12. 00 WIB
Berobat Jumat 08. 00 s.d 11. 00 WIB
Sabtu 08. 00 s.d 12. 00 WIB
2. Pasien BPJS : KTP, KK dan Senin s.d
A. Pasien Baru Kartu BPJS Kamis 08. 00 s.d 12. 00 WIB
Jumat 08. 00 s.d 11. 00 WIB
Sabtu 08. 00 s.d 12. 00 WIB
B. Pasien Lama KTP, KK, Senin s.d
Kartu BPJS Kamis 08. 00 s.d 12. 00 WIB
dan Kartu Jumat 08. 00 s.d 11. 30 WIB
Berobat Sabtu 08. 00 s.d 12. 00 WIB
B. Prosedur Pelayanan
Pasien dating
kebagianinformasidanpendaftaran
Pasienmengambilnomorantriandan
menunggu di ruangtunggu
Petugasmenanyakankepadapasienap
akahpasienumumatau BPJS
Petugasmemangilpasiensesuainomor
Petugasmengantarkan
antrian status
pasienke unit layanan yang dituju
Petugaspada unit
layananmemeriksapasien
Petugas
unitlayananmerujukpasienke unit
terkaitutkpemeriksaanpenunjang
Petugasmembuatdiagnosadanme
mberiresep
Petugasmemintabagipasienumum
membayarbiayapelayanandiloketp
embayaran
Petugasmemintapasienmenyerahk
anreseopadabagianpelayananfarm
asi
Petugasapotekmemberikanobatda
nmenjelaskancaramengkonsumsio
bat
C. Biaya Pelayanan
No JENIS PELAYANAN TARIF
a. Rawat Jalan Rp. 5. 000,-

1
Biaya Pemeriksaan
b. Unit Gawat Darurat Rp. 10. 000,-
Biaya Pemeriksaan
c. Rawat Inap
1. Ekonomi
a. Rawat Inap per hari Rp. 20. 000,-
b. Visite Dokter per pasien per Rp. 10. 000,-
kunjungan
2. Kelas
a. Rawat Inap per hari Rp. 40. 000,-
b. Visite Dokter per pasien per Rp. 15. 000,-
kunjungan
2 Pertolongan Persalinan
a. Pertolongan Persalinan Normal Rp. 200. 000,-
b. Pertolongan Persalinan dengan
Penyulit
1. Biaya Pertolongan Persalinan Rp. 500, 000,-
2. Biaya Perawatan Bayi per hari Rp. 30. 000,-
3. Tindakan Medis per hari Rp. 30. 000,-
3 Oksigen
Pemakaian Oksigen ( per liter / Menit ) Rp. 200,-
4 Tindakan Medik dan Keperawatan
1. Operasi Minor, meliputi :
a. Debridemant Luka Rp. 20. 000,-
b. Debridemant Luka Rabies Rp. 25. 000,-
c. Jahit Luka 1 – 5 Jahitan Rp. 30. 000,-
d. Lebih dari 5 Jahitan, tiap Jahitan Rp. 5000,-
ditambah
e. Sirkumsisi ( Sunat ) Rp. 200. 000,-
f. Tindakan Operasi Kecil Rp. 100. 000,-
g. Insisi Abses Rp. 40. 000,-
h. Pengangkatan Corpus Alienum Rp. 30. 000,-
i. Pengangkatan Corpus Alienum Rp. 50. 000,-
Penyulit
j. Pemasangan Kateter Rp. 25. 000,-
k. Pemasangan Infus ( IVFD ) Rp. 20. 000,-
l. Cabut Kuku Rp. 50. 000,-
m. Pengambilan Papsmear dan Fiksasi Rp. 100. 000,-
n. Pemasangan Nebulizer Rp. 20. 000,-
o. Insisi Hordeolum Rp. 50. 000,-
p. Irigasi Mata Rp. 15. 000,-
2. Non Operatif, meliputi :
a. Lepas Jahit Luka 1 – 5 Jahitan Rp. 5000,-
b. Lepas Jahit Luka lebih 5 Jahitan, Rp. 5000,-
ditambah
c. Perawatan Luka Rp. 10. 000,-
d. Perawatan Luka Ganggren Rp. 30. 000,-
e. Tindik Telinga Rp. 15. 000,-
f. Tindakan Pasang Bidai / Spalak Rp. 20. 000,-
g. Perawatan Luka Bakar Ringan Rp. 20. 000,-
h. Extraksi Serumen Rp. 50. 000,-
i. Pemeriksaan Kehamilan dengan
Fetal Doppler Rp. 25. 000,-
j. Tindakan Pemberian ABU dan ATS Rp. 20. 000,-

k. Suntik Rp. 5000,-
5 Tindakan Medik, Perawatan Gigi dan
Mulut
a. Tumpatan Sementara Rp. 15. 000,-
b. Pengobatan Pulpa / abses Rp. 10. 000,-
c. Pencabutan Gigi Susu Rp. 15. 000,-
d. Pencabutan Gigi Tetap Rp. 25. 000.-
e. Pencabutan Gigi Tetap dengan
Komplikasi Rp. 50. 000,-
f. Insisi Abses Kecil Rp. 10. 000,-
g. Insisi Abses Besar Rp. 15. 000,-
h. Pengobatan Periodental Rp. 15. 000,-
i. Pembersihan Karang Gigi Manual Rp. 40. 000,-
j. Pembersihan Karang Gigi dengan Alat
Khusus Rp. 60. 000,-
k. Penambalan Gigi Tetap dengan
Amalgam / Silikat Rp. 30. 000,-
l. Penambalan Gigi Tetap dengan Glass
Ionommer Rp. 25. 000,-
m. Perawatan Saluran Akar Rp. 40. 000,-
n. Pengisian Saluran Akar Rp. 30. 000,-
Tindakan Keluarga Berencana

1. Operasi Minor, meliputi :
6
a. Pemasangan Implant Rp. 40. 000,-
b. Pencabutan Implant Rp. 75. 000,-
2. Non Operasi, meliputi :
a. Pemasangan / Pencabutan IUD Rp. 75. 000,-
b. Kontrol IUD Rp. 20. 000,-
c. Pelayanan Sutik KB Rp. 20. 000,-
Pemeriksaan Kesehatan
1. Surat Keterangan Kesehatan Pelajar Rp. 10. 000,-
7 2. Surat Keterangan Kesehatan untuk
Pekerja Rp. 10. 000,-
3. Surat Keterangan Kesehatan Haji Rp. 50. 000,-
4. Surat Keterangan Kelahiran Rp. 10. 000,-
5. Surat Keterangan Buta Warna Rp. 10. 000,-
8 Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
LABORATORIUM :
1. Darah
a. Darah Rutin ( HB, Gula darah ) Rp. 20. 000,-
b. Golongan Darah Rp. 15. 000,-
c. Haemoglobin ( HB ) Rp. 6000,-
d. Malaria Rp. 10. 000,-
e. Gula Darah Rp. 15. 000,-
f. Hitung Leukosit Rp. 5000,-
g. Hitung Eritrosit Rp. 5000,-
h. Laju Endap Darah ( LED ) Rp. 15. 000,-
i. Hitung Jenis Leukosit Rp. 5000,-
j. Haemotokrit Rp. 5000,-
k. Trombosit Rp. 5000,-
l. Widal Rp. 44. 000,
m. Asam Urat Rp. 25. 000,-
n. Kholesterol Rp. 25. 000,-
o. Natrium Rp. 40. 000,-
p. Kalium Rp. 40. 000,-
q. Triglyserid Rp. 20. 000,-
r. Filaria Rp. 15. 000,-
s. Parasitologi Rp. 15. 000,-
2. Urine
a. Urine Rutin ( Protein, Bilirubin,
Reduksi, Sedimen ) Rp. 15. 000,-
b. Test Kehamilan Rp. 20. 000,-
c. Protein Urine Rp. 5000,-
d. Glukosa Urine Rp. 5000,-
e. Bilirubin Urine Rp. 5000,-
f. Sedimen Rp. 5000,-
g. Reduksi Rp. 5000,-
h. Narkoba Rp. 80. 000,-
3. Tinja ( per item ) Rp. 10. 000,-
4. Dahak ( BTA ) Rp. 12. 500,-
5. Lain – Lain :
a. Pemeriksaan Gonorrhoe Rp. 20. 000,-
b. Pemeriksaan Cairan Vagina Rp. 15. 000,-
c. Mantoux Test Rp. 125. 000,-
Konsultasi
1. Konsultasi Gizi Rp. 5000,-
9 2. Konsultasi Kesling Rp. 5000,-
3. Konsultasi KB Rp. 5000,-
4. Konsultasi KIA Rp. 5000,-
10 Visum Et Repertum
1. Visum Et Repertum Kecelakaan Rp. 50. 000,-
2. Visum Et Repertum Kematian Rp. 75. 000,-
11 Pengurusan Jenazah
1. Perawatan Jenazah Kecelakan Rp. 350. 000,-
2. Perawatan Jenazah Tenggelam Rp. 200. 000,-
3. Perawatan Jenazah + Formalin Rp. 500. 000,-
4. Penyimpanan Sementara per hari Rp. 50. 000,-
12 Penggunaan Ambulance
1. Jarak 1 s.d 10 Km Rp. 50. 000,-
2. Jarak Lebih 10 Km + Rp.6000,- / Km
Catatan :
a. Operasional dan BBM 40 %
b. Setoran Ke Kasda 30 %
c. Jasa Sopir dan Petugas : 30 %
1. Jasa Sopir 55 %
2. Jasa Petugas 45 %
RAFLES

DINAS KESEHATAN

TENTANG
AKSES MASYARAKAT, SASARAN PROGRAM, PASIEN UNTUK
BERKOMUNIKASI DENGAN KEPALA PUSKESMAS,
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM,
DAN PELAKSANA KEGIATAN

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana
pelayanan harus mudah diakses oleh masyarakat
ketika masyarakat membutuhkan baik untuk
pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun
rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas;
b. bahwa dengan tersedianya akses komunikasi dengan
pengelola dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan;
c. bahwa masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor di pandang perlu
mendapat informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, b dan c, maka perlu
ditetapkan dengan Keputusan . Kepala
UPTPuskesmas Padang Laweh tentang Akses
Masyarakat, Sasaran Program, Pasien Untuk
Berkomunikasi Dengan Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab Program, Dan Pelaksana Kegiatan;

Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Masyarakat;
Puskesmas;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Puskesmas menyediakan akses komunikasi dengan
pengelola dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan;
KEDUA : Akses komunikasi yang disediakan Puskesmas berupa
informasi langsung, papan pengumuman, telepon, sms,
leaflet, email, kotak saran , mood meter, survey kepuasan
pelanggan;
mestinya.
RAFLES
2. Arsip

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445/ /KPTS/HC-PDL / I / 2018
TENTANG
KOORDINASI DAN INTEGRASI DALAM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN DAN PROGRAM

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan efektifitas dan efisiensi
sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan dan program di
UPTPuskesmas Padang Laweh perlu suatu mekanisme
kerja yang terkoordinasi dan terintegrasi;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, perlu
Padang Laweh tentang Koordinasi dan Integrasi Dalam
Penyelenggaraan Layanan dan Program;
Tenaga Kesehatan;
Masyarakat;
Puskesmas;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Koordinasi dan Integrasi dalam penyelenggaraan
pelayanan dan program digunakan untuk
meningkatkan pelayanan kesehatan pada masyarakat.
KEDUA : Kegiatan koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan layanan dan program wajib
dilaksanakan oleh seluruh pelaksana program UKM
dan UKP di UPTPuskesmas Padang Lawehsesuai
dengan kebutuhan program;
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

RAFLES

2. Arsip

DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO

Menimbang : a. bahwa untuk mengantisipasi terjadinya kesalahan
ataupun resiko dalam penyelenggaraan proses
pelaksanaan program maupun pelayanan
UPTPuskesmas Padang Laweh perlu ditetapkan
prinsip – prinsip manajemen resiko yang sederhana
baik yang bersifat reaktif maupun proaktif;
UPT Puskesmas Padang Laweh tentang Penerapan
Manajemen Resiko Klinis Baik Dalam Pelaksanaan
Program Maupun Pelayanan;

Masyarakat;
Puskesmas;
Dharmasraya;
2016 tentang Penetapan Puskesmas Kawasan
Perkotaan dan Puskesmas Kawasan Pedesaan Serta
Puskesmas Kawasan Terpencil di Kabupaten
Dharmasraya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Penetapan Penerapan Manajemen Resiko Klinis Dalam
Pelaksanaan Program Maupun Pelayanan dengan
menggunakan prinsip – prinsip manajemen resiko yang
sederhana baik yang bersifat reaktif maupun proaktif di
UPTPuskesmas Padang Laweh;
KEDUA : Pendekatan manajemen resiko sebagaimana yang
tercantum pada diktum KESATU harus di lakukan secara
komprehensif yang terdiri dari ;
1. Penentuan Konteks
2. Identifikasi Resiko
3. Analisa Resiko
4. Evaluasi Resiko
5. Pengendalian Resiko
6. Komunikasi
7. Pemantauan dan Tinjauan Ulang
KETIGA : Keputusan tentang prinsip – prinsip manajemen resiko
yang berlaku disosialisasikan kepada seluruh pegawai
Puskesmas dan masyarakat yang mengakses pelayanan
di UPTPuskesmas Padang Laweh;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
mestinya.
RAFLES
2. Arsip
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENJADWALAN KAJIAN MASALAH MASALAH POTENSIAL YANG
TERJADI DALAM PROSES PENYELENGGARAAN PROGRAM
DAN PELAYANAN

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang kelancaran penyelenggaraan
pelayanan di UPTPuskesmas Padang Laweh perlu
disusun suatu keputusan yang mengatur tentang
penjadwalan kajian masalah masalah potensial yang
terjadi dalam proses penyelenggaraan program dan
pelayanan di UPTPuskesmas Padang Laweh;
UPT Puskesmas Padang Laweh tentang Penjadwalan
Kajian Masalah – Masalah Potensial Yang Terjadi
Dalam Proses Penyelenggaraan Program dan
Pelayanan;

Masyarakat;
Puskesmas;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Pelaksanaan kajian masalah yang potensial terjadi dalam
proses penyelenggaraan program dan pelayanan di
KEDUA : Kajian maslah potensial dilakukan dalam rangka
mencegah agar masalah-masalah tersebut tidak terjadi.
mestinya.
RAFLES

2. Arsip

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN. KEPALA UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH

TENTANG
KAJI BANDING

Menimbang : a. bahwa dalam meningkatkan mutu dan kinerja
sekaligus pengembangan SDM pengelola program
UPTPuskesmas Padang Laweh perlu dilakukan kaji
banding kePuskesmas yang pelaksanaan program
yang lebih baik;
UPT Puskesmas Padang Laweh tentang Kaji Banding;
Masyarakat;
3. Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Pelaksanaan Kaji Banding yang dilakukan ke Puskesmas
yang pelaksanaan program lebih baik.
KEDUA : Bukti kaji banding digunakan sebagai pedoman dalam
memperbaiki kualitas pelayanan kepada masyarakat di
UPT Puskesmas Padang Laweh.
KETIGA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
Keputusan ini, Keputusan akan di tinjau kembali.
Padang Laweh Tahun 2018.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

RAFLES
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
KERANGKA ACUAN KAJI BANDING
1. Pendahuluan
Puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan yang paling
dasar dan terdepan dalam mewujudkan komitmen peningkatan mutu
pelayanan kesehatan melalui program pelayanan Puskesmas,
diharapkan akan tercapai masyarakat yang mandiri menuju sehat sesuai
dengan Visi Departemen Kesehatan. Program Puskesmas terdiri dari
program kesehatan esensial dan pengembangan.
2. Latar belakang
Puskesmas sebagai pemberi pelayanan kesehatan terdepan bagi
masyarakat berusaha untuk meningkatkan pelayanan dengan berbagai
upaya yang dilakukan dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja,
salah satu pada kegiatan kaji banding.
Untuk meningkatkan capaian program di Puskesmas, perlu
dilakukan kegiatan kaji banding ke Puskesmas yang pengelolaan
program dan penyelenggaraan Puskesmas yang lebih baik. Diharapkan
dengan kegiatan kaji banding akan menambah wawasan pengelola
program dalam pelayanan kegiatan program.
3. Tujuan
a. Tujuan Umum
Melakukan kaji banding mengenai mutu admin, Program UKM dan
program UKP.
b. Tujuan Khusus
a. Melakukan kaji banding proses dan kegiatan admin Puskesmas,
Program UKM dan UKP.
b. Melakukan survey fisik berkaitan dengan kegiatan Puskesmas.
c. Melakukan dokumentasi – dokumentasi terkait kegiatan
Puskesmas.
d. Mengetahui kendala – kendala dalam kegiatan Puskesmas.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
No KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN
1. Penyusunan Instrumen Kaji Menyusun Instrumen Kaji Banding

banding untuk kegiatan Admin
Menyusun Instrumen Kaji Banding
untuk kegiatan UKM
Menyusun Instrumen Kaji Banding
untuk kegiatan UKP
2. Pelaksanaan Kaji Banding Mengajukan permohonan
pelaksanaan kaji banding
Menyiapkan tim yang akan
melaksanakan kaji banding
Melakukan wawancara dan melihat
dokumen kegiatan
3. Laporan Pelaksanaan Kaji Membuat laporan pelaksanaan kaji
Banding banding
4. Evaluasi Kaji Banding Melakukan evaluasi kaji banding
5. Rencana tindak lanjut hasil kaji Membuat rencana tindak lanjut
banding dalam rangka perbaikan upaya
kegiatan Puskesmas
Menentukan penanggung jawab
pelaksanaan tindak lanjut
5. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah :
1. Membentuk tim kaji banding
2. Melakukan wawancara dengan penanggung jawab Admin, UKM dan
UKP.
6. Sasaran
Sasaran dalam kaji banding adalah program Admin, UKM dan UKP
Puskesmas.
7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan kaji banding oleh UPT Puskesmas Padang Laweh di Puskesmas
dilaksanakan pada tanggal 03 Maret 2018, dapat dilihat pada tabel
dibawah ini :
No KEGIATAN BULAN
1. Penyusunan Instrumen kaji banding Maret 2018

2. Pelaksanaan kaji banding April 2018
3. Laporan pelaksanaan kaji banding April 2018
4. Analisa kegiatan kaji banding April 2018
5. Rencana tindak lanjut kaji banding Mei 2018
8. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
dilaksanakan setelah setelah kegiatan kaji banding, dimana kegiatan
monitoring dilakukan mulai dari penyusunan dokumen, pelaksanaan,
laporan, analisa dan rencana tindak lanjut kaji banding. Pelaporan
tentang hasil – hasil yang didapat pada kegiatan kaji banding dilaporkan
ke Kepala Puskesmas.
9. Pencatatan Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan kaji banding
dilaksanakan untuk bahan pembelajaran mengenai peningkatan mutu
dan pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas Padang Laweh. Pelaporan
dan evaluasi dilakukan dengan membuat suatu dokumen laporan secara
komprehensif di akhir kegiatan kaji banding.
RAFLES

DINAS KESEHATAN
LAPORAN KAJI BANDING
KE PUSKESMAS TAROK KOTA PAYAKUMBUH
Tanggal, APRIL 2018
1. Tempat Kaji Banding

Puskesmas …………………………………
2. Petugas yang ikut kaji banding

Penanggung Jawab dr. Rafles ( Kepala Puskesmas )
POKJ NAMA
A
I 1. Syafrial, AMK
2. Octa Felirizani, Amd. Keb
3. Masniati, Amd. Keb
4. Sri Madona, Amd. Keb
5. Devi Repliana, Amd. Keb
7. Devi Novayanti, Amd.Keb
8. Ririn Warisman, Amd. Keb
1. Lina Warti, SST
2. Lindawati. B, Amd. Keb
3. Afrina Wulandari, Amd. Keb
4. Suci Pratiwi, SKM
II 5. Nelda Mitra, Amd. Keb
6. Irma Suryani, S. Kep
7. Ida Zalryati JS, Amd.Keb
8. Reni Nuryawati, Amd.Keb
1. Dr. Abdullah
2. Drg. Neri Deswita
3. Dr. Fitriya Erga Yolanda
III 4. Dian Hidayana, Amd. Kep
5. Siti Nurasiah Jamil, Amd. Ak
6. Siska Ilhona, Amd. Keb
7. Roslina Sari Siregar, Amd. Keb
3. Pembahasan
a. Tujuan / Maksud Kaji Banding
1. Membandingkan dan melihat dokumen akreditasi Puskesmas
Tarok pada bagian kepegawaian (Admin, UKM dan UKP)
2. Melihat penataan ruangan Puskesmas Tarok untuk mendukung
akreditasi
b. Instrumen kaji banding
1. Dokumen akreditasi Pokja Admin, UKM dan UKP
2. Penataan ruangan untuk akreditasi
c. Hasil kaji banding
1. Puskesmas Tarok sudah mendapatkan akreditasi madya.
2. Promosi dan layanan publik di Puskesmas Tarok sudah terpapar di
masyarakat.
3. Memiliki ruangan Konseling sebagai pusat informasi tentang
kesehatan sebagai tindak lanjut dari layanan Puskesmas ( Promotif
).
4. Kerja sama lintas program dan lintas sektor sangat baik.
5. Puskesmas Tarok memiliki jadwal informasi tentang kesehatan
melalui audio visual.
4. Rencana Tindak Lanjut Kaji Banding
a. Memperbaiki manajemenUPT Puskesmas Padang Laweh sesuai
dengan Standar Operasional Prosedur yang terarah dan terpadu.
b. Meminta pendampingan akreditasi dari Dinas Kesehatan
c. Menata ruangan dan dokumen-dokumen serta alur bagan
Puskesmas.
d. Melengkapi informasi terkait promosi kesehatan yaitu data
Puskesmas, denah Puskesmas, jenis pelayanan, jadwal pelayanan,
brosur dan leaflet ataupun poster-poster, data cakupan, capaian
program, struktur organisasi, peta wilayah, pembina wilayah, dan
bagan Puskesmas.
e. Pelaksanaan SMD dan MMD.
f. Menjalin kerjasama dengan lintas program dan lintas sektor.
g. Mengadakan komitmen kerjasama antara Puskesmas dengan seluruh
staf dan dengan lintas sektor.
h. Menyediakan ruangan konsultasi gizi, sanitasi dan PKPR.
i. Menyediakan ruang pojok ASI.
j. Membuat tempat pemilahan sampah.
k. Membuat Bank Data dan dokumentasi kegiatan admin, UKM dan
UKP.
5. Evaluasi Rencana Tindak Lanjut
a. Sudah mendapatkan pendampingan akreditasi dari Dinas Kesehatan.
b. Sudah mengadakan sosialisasi tentang akreditasi di Puskesmas.
c. Sudah mengadakan Komitmen bersama dengan seluruh staf dan
lintas sektor.
d. Mulai mempersiapkan dokumen akreditasi
e. Mulai menata ruangan, media-media informasi serta melengkapi
kotak saran.
DINAS KESEHATAN
INSTRUMEN KAJI BANDING
No Rekomendasi SA ADMEN Ada Tidak

1. Data kepegawaian lengkap √
Uraian tugas masing-masing petugas dan SK √
2.
Kepala UPTPuskesmas
3. Pendelegasian Wewenang √
4. Buku kegiatan harian √
5. Buku Notulen rapat dan apel √
6. Struktur Organisasi Puskesmas √
7. Denah Puskesmas √
8. Visi dan Misi Puskesmas √
9. SOP √
10 Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK ) √
.
11 Kotak saran informasi √
.
12 Surat izin mendirikan Puskesmas √
.
13 Ketersediaan data dan informasi Puskesmas √
.
RAFLES

DINAS KESEHATAN
No Rekomendasi SA UKM Ad Tidak

a
SOP identifikasi kebutuhan dan harapan √
1.
masyarakat
Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan √
2.
harapan masyarakat
3. SOP Koordinasi dan Komunikasi √
4. SOP Pembahasan umpan balik √
5. Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program √
6. SOP Pengaturan perubahan jadwal √
7. SOP penyusunan jadwal √
8. SOP Monitoring hasil √
9. SOP Evaluasi √
10 Hasil identifikasi masalah dan hambatan √
.
11 SK Media Komunikasi √
.
12 SK indikator dan target pencapaian kinerja √
.
13 Proses penggalangan komitmen √
.
14 SK tentang peningkatan kinerja
.
15 SK tentang tata nilai dalam pengelolaan dan √
. pelaksanaan kegiatan
16 Rencana perbaikan kinerja √
.
17 Bukti pertemuan pembahasan kinerja √
.
18 Indikator penilaian kinerja √
.
19 SK tentang pendokumentasian kegiatan perbaikan
. kinerja
RAFLES

DINAS KESEHATAN
No Rekomendasi SA UKP Ada Tidak

1. Alur pendaftaran dalam bentuk spanduk dan SOP √
2. Ruang pendaftaran ( Terbuka ) √
3. Hak dan Kewajiban Pasien √
4. SOP tiap-tiap unit pelayanan √
5. Alur pengambilan resep di apotik √
6. Alur pelayanan kegawatdaruratan √
7. SK di Pokja UKP √
8. Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK ) √
SOP penyuluhan kesehatan bagi pasien dan
9. √
keluarga
10 SOP rujukan pasien √
.
11 SOP pemeriksaan golongan darah dan gula darah √
.
12 SOP Peresepan obat √
.
13 SOP evaluasi kesesuaian resep √
.
14 SOP penyediaan obat dan penggunaan obat √
.
15 SOP penyediaan obat yang menjamin √
. ketersediaan obat
16 SOP pelayanan klinis yang menunjukan adanya
√
. acuan yang jelas
17 SOP Prosedur penyusunan layanan klinis √
.
18 SOP pemeliharaan peralatan √
.
19 SOP sterilisasi peralatan √
.
20 SOP triase √
.
21 SOP rujukan pasien emergency √
.
22 SOP inform consent √
.
23 SOP penilaian kepuasan pelanggan √
.
24 SOP pelayanan pasien beresiko tinggi √
.
25 SOP evaluasi kesesuaian layanan klinis
√
. dengankesesuaian terapi
26 SOP pemeriksaan asam urat √
.
27 SOP pemeriksaan reduksi urine √
.
28 SOP pemeriksaan kolesterol √
.
29 SOP pendelegasian wewenang √
.
30 SOP alur pelayanan pasien √
.
31 SK kejadian tidak diharapkan, kejadian potensial
√
. cedera dan kejadian nyaris cedera
32 SK penanggung jawab pelaksanaan evaluasi
√
. perilaku petugas dalam pelayanan klinis
33 SK penyusunan standar dan SOP klinis mengacu
√
. pada acuan yang jelas
34 SK petugas yang berkewajiban melakukan
√
. pemantauan pelaksanaan kegiatan
35 SK penyusunan indikator klinis dan indikator
√
. perilaku pemberi layanan klinis dan pemiliknya
36 SK indikator mutu layanan klinis
√
.
37 SK budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
√
. layanan klinis
38 SK penyampaian hasil peningkatan mutu layanan √
. klinis dan keselamatan pasien
RAFLES

DINAS KESEHATAN

TENTANG
KOORDINASI DAN KOMUNIKASI LINTAS PROGRAM
DAN LINTAS SEKTOR

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan pemberdayaan
masyarakat dibidang kesehatan maka Puskesmas
perlu Koordinasi dan Komunikasi lintas program;
b. bahwa untuk melaksanakan fungsi sebagaimana
dimaksud Puskesmas mempunyai tugas baik
melaksanakan upaya kesehatan perorangan
maupun upaya kesehatan di masyarakat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a,
dan b, maka perlu ditetapkan dengan Keputusan .
Kepala UPT Puskesmas Padang Laweh tentang
Koordinasi dan Komunikasi Lintas Program dan
Lintas Sektor.
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Masyarakat;
Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Memberlakukan mekanisme koordinasi dan komunikasi
lintas program dan lintas sektor seperti tercantum dalam
Standar Operasional Prosedur ( SOP ) Koordinasi dan
Komunikasi Lintas Program dan Lintas Sektor;
mestinya.

RAFLES

2. Arsip

DINAS KESEHATAN

TENTANG
PANDUAN PENTAHAPAN PENILAIAN KINERJA
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Menimbang : a. bahwa dalam melakukan penilaian kinerja,
UPTPuskesmas Padang Laweh menetapkan tahapan
untuk pencapaian target yang ditetapkan sesuai
dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya;
UPT Puskesmas Padang Laweh tentang Panduan
Pentahapan Penilaian Kinerja Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan;
Masyarakat;
Puskesmas;
Dharmasraya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Panduan Pentahapan Penilaian Kinerja Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan di
KEDUA : Bukti yang dicapai pada tahapan penilaian kinerja Upaya
Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan
merupakan dasar dalam menilai kinerja Puskesmas.
Tahapan penilaian kinerja UPTPuskesmas Padang Laweh
adalah ;
Trimester I : 25 %
Trimester II : 50 %
Trimester III : 75 %
Trimester IV : 100 %
KETIGA :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
KEEMPAT :
mestinya.

RAFLES

2. Arsip

DINAS KESEHATAN

TENTANG
KONSULTASI PENGELOLA KE PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM KE PIMPINAN ATAU PENGELOLA KE
PIMPINAN DAN
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM KE PIMPINAN

Menimbang : a. bahwa guna kemudahan bagi pelaksanaan program
untuk memperoleh bantuan konsultasi di
UPTPuskesmas Padang Laweh perlu disusun
kebijakan yang mengatur proses konsultasi Pengelola
ke Penanggung Jawab Program dan Penanggung
Jawab Program ke Pimpinan atau Pengelola ke
Pimpinan dan Penanggung Jawab Program ke
Pimpinan di UPTPuskesmas Padang Laweh;
UPT Puskesmas Padang Laweh tentang Konsultasi
Pengelola ke Penanggung Jawab Program dan
Penanggung Jawab Program ke Pimpinan atau
Pengelola ke Pimpinan dan Penanggung Jawab
Program ke Pimpinan;
Tenaga Kesehatan;
Masyarakat;
Puskesmas;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Kebijakan yang mengatur proses konsultasi pengelola ke
penanggung jawab program dan penanggung jawab
program ke pimpinan atau pengelola ke . Kepala UPT
Puskesmas Padang Laweh dalam pelaksanaan program
dan pelayanan;
mestinya.
Ditetapkan diPadang Laweh

RAFLES

2. Arsip

DINAS KESEHATAN

TENTANG
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Menimbang : a. bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan,
diperlukan monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
program UKM Puskesmas yang bertujuan
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat;
b bahwa agar program Puskesmas mencapai sasaran
. dan tujuan yang ditetapkan maka penanggung jawab
dan pelaksana program perlu mematuhi segala
ketentuan yang telah ditetapkan;
bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
c. b, maka perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan .
Monitoring Pengelolaan dan Pelaksanaan Upaya
Kesehatan Masyarakat;
Tenaga Kesehatan;
Masyarakat;
Puskesmas;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Pengelolaan dan pelaksanaan Usaha Kesehatan
Masyarakat di UPTPuskesmas Padang Laweh harus
sesuai dengan kerangka acuan, rencana kegiatan
program dan prosedur pelaksanaan kegiatan program;
KEDUA : Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan
program akan melakukan monitoring secara berkala
terhadap pengelolaan dan pelaksanaan UKM di
KETIGA : Berdasarkan pertimbangan pada diktum KEDUA maka
dibuat jadwal untuk pelaksanaan monitoring
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
mestinya.
RAFLES
Tembusan di sampaikan Kepada Yth :

2. Arsip

TENTANG : JADWAL MONITORINGPENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
UKM
JADWAL MONITORING KEPALA UPT PUSKESMAS

KEPADA KOORDINATOR PROGRAM
No BULAN TANGGAL
1. MARET 26 MARET 2018
2. JUNI 25 JUNI 2018
3. SEPTEMBER 24 SEPTEMBER 2018
4. DESEMBER 24 DESEMBER 2018
JADWAL MONITORING KOORDINATOR UKM KEPADA

PELAKSANA UKM
LOKMIN LOKMIN LINTAS
NO. BULAN TANGGAL
BULANAN SEKTOR
1. JANUARI 23 Januari 2018 30 Januari 2018 -
2. FEBRUARI 12 Februari 2018 19 Februari 2018 27 Februari 2018
3. MARET 23 Maret 2018 29 Maret 2018 -
4. APRIL 09 April 2018 21 April 2018 -
5. MEI 21 Mei 2018 22 Mei 2018 24 Mei 2018
6. JUNI 26 Juni 2018 29 Juni 2018 -

RAFLES

DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENUNJUKAN PENGELOLA PROGRAM, TUGAS TAMBAHAN
DAN URAIAN TUGAS

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengoptimalkan fungsi Pusat
Kesehatan Masyarakat dalam mendukung
penyelenggaraan pembangunan kesehatan Indonesia
sehat, diperlukan adanya petugas pengelola program,
tugas tambahan, dan uraian tugas di UPTPuskesmas
Padang Laweh;
b. bahwa untuk kelancaran dinas dan tugas perlu
penunjukan petugas yang cakap dan mampu untuk
mengelola program di Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b, perlu ditetapkan dengan
Keputusan . Kepala UPT Puskesmas Padang Laweh
tentang Penunjukan Pengelola Program, Tugas
Tambahan dan Uraian Tugas;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Masyarakat;
Puskesmas;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk dan menetapkan petugas pengelola program,
tugas tambahan dan uraian tugas UPT Puskesmas
Padang Laweh sebagaimana tercantum dalam lampiran
I, dan Lampiran II merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan ini;
mestinya.

RAFLES
3. Arsip
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH

TENTANG : PENUNJUKAN PENGELOLA PROGRAM, TUGAS TAMBAHAN
DAN URAIAN TUGAS
PENUNJUKAN PENGELOLA PROGAM, TUGAS TAMBAHAN

DAN URAIAN TUGAS
No NAMA JABATAN URAIAN TUGAS
1. Kepala Puskesmas 1. Melaksanakan fungsi-fungsi manajemen,

bimbingan dan supervisi.
2. Sebagai penggerak pembangunan kesehatan
di tingkat kecamatan.
3. Mengkoordinir dan bertanggung jawab
terhadap semua kegiatan di Puskesmas.
4. Melakukan pengawasan melekat bagi
seluruh pelaksanaan kegiatan program dan
pengelolaan keuangan.
5. Mengadakan koordinasi dengan Camat dan
Lintas Sektoral dalam upaya pembangunan
kesehatan di wilayah kerja.
6. Menjalin kemitraan dengan berbagai pihak
dan masyarakat dalam rangka peningkatan
derajat kesehatan masyarakat.
7. Menyusun perencanaan kegiatan
Puskesmas dengan staf Puskesmas.
8. Memonitor dan mengevaluasi kegiatan
Puskesmas.
9. Melaporkan hasil kegiatan progam ke Dinas
Kesehatan, baik berupa laporan rutin
maupun khusus.
10. Melakukan supervisi dalam

pelaksanaan kegiatan di Puskesmas,
Pustu, Polindes, Posyandu, dll.
2. Kepala Tata Usaha 1. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan

di unit TU.
2. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap
kegiatan di unit TU.
3. Menggantikan tugas Kepala Puskesmas bila
Kepala Puskesmas berhalangan hadir.
4. Menyelenggarakan rapat di tingkat
Puskesmas.
5. Memberikan petunjuk teknis secara rinci
dan jelas mengenai tugas yang akan
dilaksanakan bawahan.
6. Memeriksa hasil pelaksanaan tugas agar
diperoleh hasil kerja yang tepat dan akurat
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
7. Memaraf dan atau menandatangani konsep
atau naskah dinas yang berkaitan dengan
pelaksanaan tugas Sub Bagian Tata Usaha
sesuai ketentuan yang berlaku.
3 Kepegawaian 1. Membuat laporan kepegawaian (absensi,

Bezeeting, DUK, laporan triwulan, laporan
tahunan, dll).
2. Mengetik SKP yang sudah diisi nilai oleh
Atasan Langsung.
3. Mendata dan mengarsip file pegawai.
4. Mengusulkan cuti dan kenaikan pangkat.
5. Merekap Absen (izin, cuti, sakit)
6. Membuat Absensi Mahasiswa/siswa yang
praktek di Puskesmas.
7. Menyusun daftar pembagian tugas untuk
staf Puskesmas dengan persetujuan Kepala
Puskesmas.
8. Registrasi surat masuk dan surat keluar.
9. Melanjutkan Disposisi Pimpinan.
10. Membuat konsep surat.

11. Mengkoordinir kegiata petugas
Bagia perbaikan sarana Puskesmas.
12. Mengarsipkan Surat.
13. Melakukan kegiatan yang bersifat umum
14. Mengkoordinir pembuatan spanduk

yang bersifat umum.
15. Melaksanakan pelayanan surat
kesehatan dan rekomendasi
kesehatan lainnya.
4 Data dan Informasi 1. Sebagai pusat data dan informasi
( SIK ) Puskesmas.
2. Mengumpulkan dan mengecek laporan
Puskesmas sebelum dikirim ke Dinas
Kesehatan.
3. Menyajikan laporan dalam bentuk
visualisasi data (tabel, grafik).
4. Mengidentifikasi masalah program dari hasil
visualisasi data dan menyerahkan hasilnya
kepada koordinator program.
5. Bersama-sama tim data dan informasi
menyusun semua laporan Puskesmas (PTP,
lokmin, Laporan tahunan, dsb).
6. Pencatatan dan Pelaporan.
7. Bertanggung jawab terhadap pengentrian
dan pemeliharaan system data.
8. Mengkoordinir seluruh laporan Puskesmas
dan melaporkannya ke Dinas Kesehatan.
9. Membantu Kepala Puskesmas dalam
pengelolaan data.
10. Membantu petugas dalam

pengelolaan data diunit masing-
masing.
11. Membuat profil Puskesmas setiap
tahunnya sesuai pedoman yang ada.
12. Mengarsipkan dan melaporkan ke
Dinas Kesehatan secara berkala.
5 Dokter Puskesmas 1. Sebagai ketua Tim Mutu Puskesmas.
2. Mengkoordinir seluruh kegiatan manajemen
Mutu di Puskesmas.
3. Membantu manajemen dalam pelaksanaan
tupoksi Puskesmas.
4. Melaksanakan tugas pelayanan kepada
pasien Puskesmas di UGD dan Pelayanan.
5. Membantu menyusun perencanaan kegiatan

Puskesmas.
6. Membantu membina petugas dalam
meningkatkan mutu pelayanan.
7. Membantu manajemen melakukan supervisi
dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas,
Pustu, Poskesri, Polindes dan di
masyarakat.
6 Dokter Gigi 1. Sebagai koordinator program UKP

Puskesmas.
2. Mengkoordinir perencanaan,serta
memonitoring dan mengevaluasi kegiatan-
kegiatan UKP.
3. Bertanggung jawab atas kegiatan di poli gigi.
4. Melaksanakan pelayanan dan pengobatan
pasien gigi dan membina unit poli gigi dalam
pelaksanaan quality assurance (QA).
meningkatkan QA.
melakukan koordinasi dengan lintas
sektoral terkait dalam upaya kerja sama
dalam melaksanakan kegiatan
pembangunan kesehatan.
7. Membantu pelaksanaan kegiatan lapangan
dalam kegiatan UKS dan UKGS serta
UKGMD, pembinaan kader kesehatan, guru
UKS dan dokter kecil.
membina karyawan di bidang medis.
menyusun perencanaan kegiatan
Puskesmas.

membuat laporan kegiatan
Puskesmas.
7 Tim Perencana 1. Membuat perencanaan tingkat
Puskesmas
2. Melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap kegiatan yang direncanakan
3. Melaporkan hasil kegiatan kepada .
Kepala UPT Puskesmas Padang Laweh
8 Bidan Koordinator 1. Melaksanakan penyeliaan, pemantauan dan

evaluasi kerja bidan diwilayah kerjanya
terhadap aspek klinis profesi dan
manajemen program KIA.
2. Melakukan koordinasi lintas program dan
lintas sektoral baik secara horizontal dan
vertikal ke Dinkes Kabupaten maupun
pihak lain yang terkait.
3. Membina hubungan kerja bidan dala
tatanan organisasi Puskesmas maupun
hubungannya dengan organisasi Dinas
Kesehatan Kabupaten,serta organisasi
profesi yang berkaitan dengan tugas pokok
dan fungsi Bidan.
4. Membimbing pengetahuan, keterampilan
klinis profesi dan sikap Bidan.
5. Membina Bidan dalam pengelolaan program
KIA.
6. Melakukan pemantauan,penyeliaan, dan
evaluasi program KIA termasuk penilaian
terhadap prasarana dan logistik (fasilitas
pendukung), kinerja klinis dan kinerja
manajerial Bidan diwilayah kerjanya.
7. Membantu mengidentifikasi masalah
mencari dan menetapkan solusi serta
melaksanakan tindakan koreksi yang
mengarah pada peningkatan mutu
pelayanan KIA.
8. Memberi dorongan motivasi dan
membangun kerjasama tim serta
memberikan bimbingan teknis di tempat
kerja kepada Bidan di wilayah kerjanya.
9. Melakukan kerjasama tim lintas program
dan lintas sektor baik secara horizontal
(pada tingkat Puskesmas) dan vertikal (pada
tingkat Kabupaten).
10. Bersama dengan Kepala Puskesmas

mengusulkan pemberian
penghargaan terhadap Bidan
berprestasi, kesempatan untuk
peningkatan pendidikan dan
pengembangan karir.
9 Layanan Umum 1. Melaksanakan pelayanan kesehatan
perorangan bagi usia>6 tahun.
2. Menentukan pemeriksaan dan tindakan
penunjang.
3. Melaksanakan rujukan.
4. Memberikan surat keterangan sakit, sehat
dan buta warna.
5. Bertanggung jawab atas pemeliharaan alat
medis dan non medis di poli umum.
6. Membuat perencanaan, pencatatan, dan
pelaporan.
10 Layanan KIA 1. Melaksanakan pelayanan kesehatan

perorangan bagi anak usia 0 sampai 6 bulan
dan ibu hamil serta menyususi.
penunjang.
medis dan non medis di poliklinik KIA.
pelaporan.
11 Layanan Gigi 1. Melaksanakan pelayanan kesehatan gigi dan

mulut.
penunjang.
medis dan non medis di poliklinik gigi.
pelaporan.
12 Layanan KB 1. Melaksanakan pelayanan Keluarga

Berencana,seperti (Pil KB, Suntik, IUD dan
sebagainya).
medis dan non medis di poliklinik KB.
penunjang.
pelaporan.
13 Layanan Imunisasi 1. Melaksanakan pelayanan Imunisasi.

medis dan non medis di poliklinik
Imunisasi.
pelaporan.
14 Rekam Medik dan 1. Melaksanakan kegiatan pelayanan

Pendaftaran/loket pendaftaran sesuai ketentuan yang berlaku.
2. Membuat kartu berobat.
3. Mengarahkan, membantu serta memberikan
penjelasan tentang jenis pelayanan di
Puskesmas dan tata cara pelayanan.
4. Mengelola meja informasi pelayanan
Puskesmas.
5. Bertanggung jawab atas pemeliharaan
inventaris Puskesmas di ruang loket
pendaftaran.
6. Bertanggung jawab terhadap alur pelayanan
di Puskesmas.
pelaporan.
15 UGD (Unit Gawat 1. Melaksanakan pelayanan gawat darurat.

Darurat ) 2. Mengkoordinir kegiatan P3K.
3. Mempersiapkan semua kebutuhan alat
tindakan di UGD.
4. Melaksanakan sterilisasi alat dan bahan
medis.
5. Melaksanakan pemeriksaan EKG.
medis dan non medis di UGD.
8. Melaksanakan pelayanan kesehatan lainnya
tingkat pertama.
pelaporan.
16 Konsultasi Gizi 1. Melaksanakan pelayanan konsultasi gizi.

medis dan non medis di ruang Konsultasi
gizi.
pelaporan.
17 Laboratorium 1. Melaksanakan pelayanan di laboratorium

kesehatan meliputi hematologi, kimia klinik,
parasitologi, secara efisien dan efektif untuk
mendukung upaya peningkatan kesehatan,
pencegahan penyakit, diagnosa dini maupun
monitoring terapi dalam rangka
penyembuhan.
2. Sebagai pelaksana pelayanan dan
pemeriksaan di laboratorium Puskesmas.
3. Melaksanakan pemeriksaan labor sesuai
indikasi/permintaan dokter.
4. Merencanakan kebutuhan bahan, alkes dan
reagen laboratorium.
5. Mengumpulkan dan melaksanakan rujukan
specimen laboratorium untuk di periksa.
6. Melaksanakan pemeriksaan laboratorium
diluar gedung dan di luar jam kerja bila
diperlukan.
pelaporan.
medis dan non medis di laboratorium.
18 Apotik dan Gudang 1. Melaksanakan pelayanan kefarmasian

Obat sesuai resep.
2. Memberikan penjelasan tentang obat sesuai
kaidah.
medis dan non medis di apotik dan gudang
obat.
4. Merencanakan amprahan dan pengadaan
obat serta pendistribusian obat.
5. Penerimaan, pengeluaran dan penyimpanan
obat Puskesmas,pustu dan polindes.
6. Pengecekan obat di Puskesmas, Pustu dan
polindes (kerapian dan kebersihan gudang
obat).
7. Memberikan informasi kepada pasien
tentang pemakaian obat yang benar.
8. Memonitor obat di apotik, pustu dan
polindes.
9. Membuat dan mengisi kartu stok obat di
gudang obat.
10. Membuat perencanaan, pencatatan,

dan pelaporan.
19 Bidan Puskesmas 1. Melaksanakan kegiatan pemeriksaan dan
pembinaan kepada ibu hamil, ibu bersalin,
ibu nifas, ibu menyusui, bayi dan balita.
2. Melaksanakan kegiatan pelayanan Keluarga
Berencana.
3. Membina dan mensupervisi bidan di desa
yang ada diwilayah kerja Puskesmas.
4. Melaksanakan kegiatan lapangan dalam
kegiatan posyandu,pembinaan kader
kesehatan dan dukun beranak.
menyusun rencana kegiatan.
membuat laporan kegiatan.
7. Melaksanakan kegiatan Puskesmas lainnya
sesuai jadwal yang dibuat.
pelaporan.
20 Perawat Puskesmas 1. Melaksanakan tugas asuhan keperawatan

didalam gedung maupun luar gedung.
2. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pelayanan pengobatan pasien baik di
Puskesmas induk maupun di kegiatan
puskes.
3. Bertanggung jawab atas pemeliharaan dan
pengamanan alat medis dan non medis
diruangan.
4. Membantu kegiatan lintas program antara
lain dalam kegiatan pemberantasan
penyakit, UKS, penyuluhan kesehatan dan
kegiatan lapangan lainnya.
5. Membantu pelaksanaan kegiatan Posyandu
balita dan Posyandu Lansia.
membuat laporan kegiatan.
7. Melaksanakan tugas sesuai jadwal yang
ditentukan.
pelaporan.
21 Koordinator P2P 1. Mengkoordinir kegiatan pemberantasan

penyakit menular dan tidak menular yang
meliputi kegiatan P2TB, P2 Malaria, P2
DBD, P2 Diare, P2 Ispa, P2 Kusta, serta
penyakit potensial wabah lainnya.
2. Mengumpulkan data kegiatan
pemberantasan penyakit menular dan tidak
menular.
3. Mengkoordinir kegiatan surveilans
pemberantasan penyakit dan mendeteksi
adanya KLB.
4. Melakukan koordinasi dengan Puskesmas
dan petugas lintas program yang lain dalam
melaksanakan penyuluhan kesehatan
terutama dalam hal pencegahan dan
penanggulangan penyakit menular dan
tidak menular.
5. Mengkoordinir laporan kegiatan
pemberantasan penyakit menular dan tidak
menular, laporan adanya KLB, dan lainnya.
pelaporan.
22 Bidan Pustu dan 1. Melaksanakan pelayanan kesehatan.

Polindes 2. Menggerakkan, mengembangkan dan
membina kesehatan masyarakat di
wilayahnya.
3. Membantu upaya masyarakat dalam
meningkatkan derajat kesehatan.
4. Pencatatan dan pelaporan.
5. Perpanjangan tangan seluruh program di
Puskesmas.
23 Program KIA 1. Pemeliharaan kesehatan ibu dari hamil

sampai melahirkan dan menyusui , serta
bayi, anak balita dan anak pra sekolah.
2. Imunisasi TT 2 kali pada bumil dan
imunisasi pada bayi berupa BCG, DPT, Polio
dan Hb sebanyak 3 kali serta campak
sebanyak 1 kali berkoordinasi dengan
program imunisasi.
3. Penyuluhan kesehatan meliputi berbagai
aspek dalam mencapai tujuan program KIA,
gizi dan perkembangan anak.
4. Pelayanan KB kepada semua PUS, dengan
perhatian khusus kepada mereka yang
melahirkan anak berkali-kali karena
termasuk golongan ibu beresiko tinggi (resti)
berkoordinasi dengan program KB.
5. Pengobatan bagi ibu untuk jenis penyakit
ringan.
6. Pembinaan dukun bayi.
7. Melaksanakan audit maternal dan perinatal.
8. Bertanggung jawab terhadap semua
kegiatan KIA di Puskesmas.
9. Pemantauan /pelaksanaan DDTK pada anak
balita dan anak pra
sekolah.
10. Membuat perencanaan, pencatatan,

dan pelaporan.
24 Program PKPR 1. Melakukan penyuluhan ke Sekolah (SMP,
SMA, MAN, Ponpes, sederajat).
2. Pembinaan dan konseling remaja.
3. Pendataan jumlah remaja usia 10 sampai 14
tahun.
4. Membuat perencanaan, pencatatan dan
pelaporan.
25 Program KB 1. Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE).

2. Pembinaan dan pengayoman medis peserta
KB.
3. Pelayanan rujukan KB.
pelaporan.
26 Program Lansia 1. Pendataan lansia.

2. Kegiatan promotif dengan penyuluhan gizi,
kesehatan di masa tua,agama, dll ke
masyarakat dan kelompok lansia.
3. Kegiatan preventif dengan pemeriksaan
berkala.
4. Kegiatan pengobatan melalui pelayanan
kesehatan dasar dan rujukan.
5. Kegiatan pemulihan untuk mengembalikan
fungsi organ yang telah menurun.
6. Melaksanakan senam lansia.
pelaporan.
27 Program Kes.Jiwa 1. Memberikan penyuluhan kepada

masyarakat tentang program jiwa.
2. Mengenali penderita yang memerlukan
pelayanan kesehatan psikiatri.
3. Memberi pertolongan pertama psikiatri,
memberi pengobatan atau merujuk pasien
ke RS Jiwa.
4. Kunjungan ke rumah penderita.
5. Pelatihan kader Kes Jiwa.
pelaporan.
28 Program Kesorga 1. Melakukan penyuluhan tentang kesehatan

olahraga.
2. Melaksanakan upaya kesehatan olahraga
kepada masyarakat khususnya peserta
olahraga /atlet dan anak sekolah.
pelaporan.
29 Program TB Paru 1. Membuat perencanaan kegiatan P2TB

bersama petugas lintas program terkait.
2. Melaksanakan kegiatan P2TB bersama
petugas lainnya (petugas Layanan Umum,
Termasuk PMO, tokoh masyarakat, kader,
dll).
3. Membantu merencanakan kebutuhan obat
TB dan sarana / prasarana dalam
pelaksanaan kegiatan P2TB.
4. Melaksanakan surveilans, monitoring dan
evaluasi kegiatan P2TB.
5. Penemuan secara dini penderita TB.
6. Pengobatan penderita secara lengkap

7. Koordinasi dengan petugas laboratorium
terhadap penderita tersangka TB untuk
mencari BTA +.
pelaporan.
30 Program Imunisasi 1. Mengkoordinir kegiatan imunisasi di

Puskesmas dan Posyandu.
2. Bertanggung jawab atas pemeliharaan
vaksin/cold chain.
3. Merencanakan kebutuhan vaksin dan
logistik lainnya.
4. Memonitor suhu lemari es.
5. Ikut serta melaksanakan kegiatan imunisasi
di lapangan.
6. Pelaksanaan imunisasi TT pada bumil dan
WUS ditempat pelayanan kesehatan.
7. Pelaksanaan BIAS di tiap SD oleh tim
Puskesmas dan kader.
8. Penyuluhan imunisasi dan sweeping ke
rumah target yang tidak datang ke tempat
pelayanan kesehatan.
9. Pengambilan Vaksin Ke Dinkes.
10. Membuat laporan kegiatan

Imunisasi
31 Program UKS 1. Membuat perencanaan kegiatan UKS
/UKGS.
2. Melaksanakan kegiatan UKS/UKGS di
sekolah (SD/MI, SLTP dan SLTA).
3. Melaksanakan kegiatan pembinaan PHBS di
sekolah.
4. Melaksanakan penjaringan kesehatan
peserta didik baru kls 1.
5. Melaksanakan kegiatan pembinaan
UKS/UKGS dan pembinaan kebersihan
lingkungan kepada dokter kecil dan guru di
sekolah.
6. Membantu melaksanakan kegiatan
imunisasi anak sekolah (BIAS) bersama
petugas lainnya.
7. Membuat pencatatan dan pelaporan
kegiatan UKS/UKGS.
32 Program Perkesmas 1. Mengkoordinator pelaksanaan kegiatan

asuhan keperawatan dalam gedung dan luar
gedung, baik untuk sasaran individu,
keluarga, kelompok, institusi maupun
masyarakat.
2. Melaksanakan kegiatan Perkesmas di dalam
maupun luar gedung bersama petugas
paramedis lainnya.
3. Melaksanakan kegiatan screning kesehatan
keluarga.
4. Membantu pelaksanaan kegiatan Posyandu
Balita dan lansia.
5. Melaksanakan penyuluhan kesehatan.
6. Membantu masyarakat untuk mengatasi
masalah kesehatan bekerjasama dengan
lintas program dan lintas sektor.
7. Melaksanakan kegiatan pengiriman pasien
yang mengalami masalah kesehatan ke unit
pelayanan pengobatan (Puskesmas, dll).
8. Membuat pencatatan dan pelaporan
kegiatan Perkesmas.
33 Program Promkes 1. Mengkoordinir dan bertanggung jawab

terhadap semua kegiatan promosi kesehatan
di wilayah kerja Puskesmas.
2. Perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
kegiatan promosi dilakukan bersama-sama
dengan koordinator program yang terkait.
3. Penyuluhan langsung kepada perorangan
maupun kelompok penderita di
Puskesmas / Pustu.
4. Penyuluhan tidak langsung melalui media,
poster dan leaflet.
5. Mengelola media informasi kesehatan
Puskesmas.
34 Program Rabies 1. Pencatatan pasien yang di gigit HPR (Hewan

Penular Rabies).
2. Pemberian Vaksin Anti Rabies (VAR) bagi
pasien di gigit anjing.
3. Pengamprahan dan pencatatan pemakaian
VAR.
4. Pembuatan laporan pasien dan Vaksin.
35 Program Kusta 1. Penyuluhan tentang Kusta.

2. Penemuan penderita kusta dengan
pemeriksaan kontak, pemeriksaan anak
sekolah dan case survei.
3. Memberikan pengobatan yang tepat sesuai
diagnosa dan klasifikasinya.
4. Melakukan pencegahan cacat dengan
mengawasi dan mengevaluasi pengobatan.
36 Program Kesling 1. Menyusun perencanaan dan evaluasi di unit

Kesling.
2. Mengurangi bahkan mengurangkan semua
unsur fisik dan lingkungan yang memberi
pengaruh buruk terhadap kesehatan
masyarakat melalui penyuluhan kesling.
3. Penyehatan air bersih.
4. Pengawasan depot isi ulang air minum.
5. Penyehatan pembuangan sampah.
6. Penyehatan makanan dan minuman.
7. Pengawasan sanitasi tempat-tempat umum.
8. Pengawasan tempat pengelolaan pestisida.
9. Pelaksanaan perundangan dibidang
kesehatan lingkungan.
10. Pembakaran sampah medis dan

pengelolaan sampah non medis.
11. Pengawasan pemisahan sampah di
Puskesmas dan jejaringnya.
37 Program Gizi 1. Upaya Perbaikan Gizi Keluarga (UPGK)
yang meliputi :
1.1 Penimbangan bayi dan
Menginventaris jumlah dan
sarana Posyandu
1.2 Pemetaan keluarga sadar gizi
(KADARZI)
1.3 Penggunaan ASI Ekslusif

1.4 Pengukuran LILA WUS
1.5 Penyuluhan UPGK
2. Penanggulangan Anemia Gizi Besi

2.1 Distribusi Tablet Fe
2.2 Penyuluhan
2.3 Pengadaan bahan dan obat Fe
3. Penanggulangan GAKI
3.1 Monitoring garam beryodium
3.2 Koordinasi lintas program dan
Lintas sektoral
3.3 Penyuluhan
4. Penanggulangan Defisiensi Vit A
4.1 Balita
4.2 Ibu nifas
4.3 Penyuluhan
4.4 Pengadaan obat
5. Penanganan gizi buruk
6. Penemuam kasus
7. Penanganan balita gizi buruk
8. Pengobatan gizi buruk
9. Melakukan pemantauan berkala
perkembanagan balita gizi buruk
10. Perencanaan PMT dan obat
11. Pelaporan dan pendokumentasian
12. Pembinaan dan evaluasi
13. Perencanaan, pencatatan dan
pelaporan
38 Program Surveilans 1. Berperan aktif secara dini melakukan
pengamatan terhadap penderita, kesling,
perilaku masyarakat dan perubahan kondisi
2. Melakukan SARS penyakit menular
3. Analisis tentang KLB
4. Penyuluhan kesehatan secara intensif
5. Perencanaan,pencatatan dan pelaporan
39 Program Diare 1. Penyuluhan dan memasyarakatkan

Hidup bersih dan sehat serta
memasyarakatkan oralit.
2. Penemuan dan pengobatan penderita diare
didalam dan luar gedung.
3. Aktif dalam penyelidikan KLB.
4. Surveilance yaitu mengurangi dan
menghindari kontak untuk mencegah
penyebaran kasus.
5. Bertanggung jawab pembinaan pengobatan
diare sesuai standar.
6. Pelatihan kader tentang diare dan distribusi
oralit ke Posyandu.
7. Perencanaan, pencatatan dan pelaporan.
40 Program DHF 1. Penentuan target sasaran,khusus nya di

desa endemis DHF.
2. Penyuluhan tentang DHF.
3. Pemberantasan vektor
4. Penemuan dan pengobatan penderita
5. Melaksanakan penyelidikan epidemiologi
DHF
6. Pemeriksaan larva
7. Pemantauan /monitoring jumantik desa
endemis
8. Pertemuan berkala jumantik
9. Rekapitulasi pertemuan jumantik
10. Perencanaan, pencatatan dan

Pelaporan
41 Program HIV / AIDS 1. Penyuluhan tentang HIV / AIDS
2. Penemuan secara dini penderita
HIV / AIDS
3. Koordinasi lintas sektor
4. Menyediakan media tentang bahaya
HIV / AIDS
5. Perencanaan, pencatatan dan pelaporan
kasus
42 Program Ispa 1. Penyuluhan tentang Ispa
2. Penemuan secara dini penderita Ispa
3. Pengobatan penderita secara lengkap
kasus
43 Program Malaria 1. Penyuluhan tentang Malaria

2. Pemberantasan nyamuk anopeles
3. Kerjasama dengan aparat pemerintahan
desa dalam pelaporan pendatang terutama
yang berasal dari daerah endemis malaria
4. Penemuan secara dini penderita malaria
5. Pengobatan penderita yang menderita
maupun yang di curigai.
6. Berkoordinasi dengan petugas laboratorium
tentang pemeriksaan mikrospis malaria
7. Survei malaria di masyarakat
kasus
RAFLES
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENETAPAN TIM LOKAKARYA MINI PUSKESMAS

pelayanan di UPTPuskesmas Padang Laweh perlu ada
komunikasi dengan pelaksana program dan lintas
sektor tentang pelaksanaan program dan pelayanan;
UPT Puskesmas Padang Laweh tentang Penetapan
Tim Lokakarya Mini Puskesmas;
Kesehatan;
Masyarakat;
Dokter Gigi;
Puskesmas;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Tim Lokakarya Mini Puskesmas Tahun
2018, sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini;
KEDUA : Tim Lokakarya Mini Puskesmas bertugas ;
1. Menyelenggarakan kegiatan Lokakarya Mini
Bulanan dan Tribulan sesuai jadwal yang telah
ditetapkan.
2. Menyiapkan semua perlengkapan yang
dibutuhkan pada pelaksanaan Lokakarya Mini
Puskesmas dan Tribulan.
3. Mendokumentasikan semua hasil pertemuan
Lokakarya Mini Puskesmas dan Tribulan.
4. Melaporkan hasil kegiatan Lokakarya Mini
Puskesmas ke Kepala Puskesmas.
mestinya.
RAFLES

4. Arsip

TENTANG : PENETAPAN TIM LOKAKARYA MINI PUSKESMAS
PENETAPAN TIM LOKAKARYA MINI PUSKESMAS

A. SUSUNAN TIM LOKAKARYA MINI BULANAN UPTPUSKESMAS PADANG

LAWEH
1 Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas

. Ketua Tim : Lina Warti, SST
2 Sekretaris : Octa Felirizani, Amd. Keb
. Perlengkapan : 1. Erik Yudha Perwira, AMKL
3 2. H. Syafril, Amd.Keb
. 3. Lindawati. B, Amd. Keb
4 4. Ns. Fahrul Rozi, S.Kep
. Seksi Acara : Suci Pratiwi, SKM
Seksi Konsumsi 1. Sri Madona, Amd.Keb
: 2. Devi Repliana, Amd.Keb
: 3. Irma Suryani, S. Kep
5 4. Erma Astuti, S. Gizi
.
6
.
B. SUSUNAN TIM LOKAKARYA MINI TRIBULAN UPT PUSKESMAS PADANG

LAWEH
1. Ketua Tim : Syafrial, AMK

2. Sekretaris : Masniati, Amd.Keb
3. Perlengkapan 1. Dian Hidayana, Amd.Kep
: 2. Nelda Mitra, Amd.Keb
3. Defa Yoza, Amd. Keb
4. Seksi Acara Afrina Wulandari, Amd.Keb
5. Seksi Konsumsi : 1. Sri Madona, Amd.Keb
2. Devi Repliana, Amd.Keb
: 3. Sartini, Amd.Keb
4. Ns.Susi Andri Warti, S. Kep
No Tim Lokmin Uraian Tugas
1. Penanggung Jawab a. Bertanggung jawab terhadap semua

kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas
bulanan dan Tribulan yang
dilaksanakan oleh UPT Puskesmas
Padang Laweh.
b. Memimpin pelaksanaan Loka karya Mini
Bulanan.
c. Menerima laporan, menganalisa hasil
kegiatan dan menindak lanjuti
permasalahan yang muncul pada saat
pemaparan LokaKarya Mini Bulanan
bersama ketua tim.
d. Mengkoordinasikan pelaksanaan jadwal
dan tempat pelaksanaan LokaKarya Mini
Tribulan dengan kecamatan.
e. Mengkoordinasikan pada seluruh staf
tentang jadwal dan tempat beserta
meminta bahan yang akan di ekspos
pada Lokakarya Mini Tribulan.
2. Ketua Tim a. Menyusun rencana, jadwal dan
mengkoordinasikan dengan Kepala
Puskesmas untuk mengadakan
Lokakarya Mini.
b. Mengkoordinasikan dengan tim tentang
pelaksanaan Lokakarya Mini Bulanan
ataupun Tribulan untuk mempersiapkan
tempat acara dan konsumsi.
3. Sekretaris a. Mengkoordinasikan dengan Kepala
Puskesmas dan ketua tim untuk
membuat jadwal dan surat udangan.
b. Menyebarkan surat undangan kesemua
staf untuk Lokakarya Mini Bulanan dan
kesemua Lokakarya Mini Tribulan.
c. Mendokumentasikan atau membuat
hasil notulen Lokakarya Mini.
d. Membuat hasil kesepakatan dan
rencana tindak lanjut dalam
permasalahan program dan di sahkan.
e. Membagikan hasil kesepakatan rencana
tindak lanjut kepada semua pemegang
program dan lintas sektor.
4. Seksi Perlengkapan a. Mengkoordinasikan dengan sekretaris
tentang pelaksanaan acara Lokakaraya
Bulanan dan Tribulan.
b. Menyiapkan kelengkapan acara
Lokakarya Mini Bulanan dan Tribulan
sehari sebelum acara dimulai.
c. Mempersiapkan kebutuhan saat acara,
seperti pengeras suara, persiapan
persentase.
d. Mengdokumentasikan semua acara
Lokakarya Mini Bulanan dan
Tribulanan.
5. Seksi Acara a. Mengkoordinasikan dengan sekretaris
dan Kepala Puskesmas tentang susunan
acara Lokakaraya Mini Bulanan dan
Tribulan sehari sebelum acara
dilaksanakan.
b. Setelah semua peserta hadir seksi acara
memulai acara sesuai dengan susunan
acara yang sudah disusun sebelumnya.
c. Menutup acara Lokakarya Mini Bulanan
dan Tribulan setelah acara selesai.
6. Seksi Konsumsi a. Mengkoordinasikan dengan sekretaris
dan Kepala Puskesmas berapa banyak
peserta yang akan di undang sehari
sebelumnya.
b. Melakukan pemesanan konsumsi sehari
sebelumnya.
c. Pada saat acara Lokakarya Mini Bulanan
dan Tribulan seksi konsumsi harus :
1. Berada dimeja penerima tamu
dimana saat peserta mengisi absen
sekaligus memberikan snack pada
tamu yang datang.
2. Saat makan siang seksi konsumsi
membagikan makan siang kepada
semua peserta Lokakarya Mini
Bulanan dan Tribulan.
3. Setelah peserta makan siang seksi
konsumsi membersihkan tempat
acara bersama seksi perlengkapan.
RAFLES
DINAS KESEHATAN

TENTANG
TERTIB ADMINISTRASI DALAM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN DAN ADMINISTRASI MANAJEMEN

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang kelancaran pelaksanaan
tugas pokok di Puskesmas, perlu adanya tertib
administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan;
b bahwa kelancaran pelaksanaan pelayanan menjamin
. kualitas pelayanan di Puskesmas;
c. b, maka perlu ditetapkan dengan Keputusan . Kepala
UPT Puskesmas Padang Laweh tentang Tertib
Administrasi Dalam Penyelenggaraan Pelayanan Dan
Administrasi Manajemen;
Kesehatan;
Masyarakat;
Dokter Gigi;
Puskesmas;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Keputusan . Kepala UPT Puskesmas Padang Laweh
tentang tertib administrasi dalam penyelenggaraan
pelayanan dan administrasi manajemen;
KEDUA : Tertib Administrasi Dalam Penyelenggaraan Pelayanan
Dan Administrasi Manajemen di UPTPuskesmas Padang
Laweh sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini;
mestinya.

RAFLES

2. Arsip
NOMOR : 445/ /KPTS/HC-PDL/I/2018
TENTANG : TERTIB ADMINISTRASI DALAM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN DAN ADMINISTRASI MANAJEMEN
TERTIB ADMINISTRASI DALAM

PENYELENGGARAAN PELAYANAN
DAN ADMINISTRASI MANAJEMEN
A. TERTIB PENYELENGGARAAN PELAYANAN

1. Ada penetapan jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas.
2. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas di susun
sesuai dengan prioritas kebutuhan masyarakat.
3. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas meliputi :
a. Pelayanan UKM, meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
dan Pengembangan.
b. Pelayanan UKP, meliputi pelayanan pemeriksaan umum,
kesehatan gigi dan mulut, KIA-KB yang bersifat UKP, gawat
darurat, gizi yang bersifat UKP, persalinan, kefarmasian,
laboratorium, Pustu, dan Puskesmas Keliling.
4. Setiap pelayanan tercatat dan dilaporkan secara rutin.
B. TERTIB ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

1. Perencanaan Puskesmas disusun berdasarkan hasil analisis
kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan lintas
sektor terkait, dan sesuai dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas.
2. Rencana Puskesmas merupakan perencanaan yang terintegrasi baik
untuk pelayanan UKM maupun UKP.
3. Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat, hasil monitoring
capaian kinerja dalam pelaksanaan pelayanan, atau jika terjadi
perubahan peraturan / kebijakan pemerintah, rencana Puskesmas
dapat ditinjau kembali dan diperbaiki (revisi). Peninjauan dan revisi
dilakukan melalui Lokakarya Mini Puskesmas.
4. Setiap keputusan yang diambil di musyawarahkan dan di sepakati
bersama pada Lokakarya Mini Puskesmas.
5. Seluruh kebijakan yang menjadi dasar dalam penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas tercatat dan di dokumentasikan dengan
baik.
6. Pengelolaan keuangan, aset, SDM mengikuti pedoman maupun
aturan yang ada dan disesuaikan dengan ketentuan daerah.
7. Pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
dilakukan secara rutin dan periodik.
RAFLES
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENETAPAN KAJIAN STRUKTUR ORGANISASI

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan pelaksanaan kegiatan
pelayanan maupun penyelenggaraan program perlu
ditetapkan tenaga yang berkompeten pada jabatan
yang ditetapkan;
b bahwa dalam rangka meningkatkan pelaksanaan
. kegiatan pelayanan bagi tenaga yang berkompeten
maka perlu dilakukan kajian struktur organisasi
c. b, maka perlu ditetapkan dengan Keputusan . Kepala
UPT Puskesmas Padang Laweh tentang Penetapan
Kajian Struktur Organisasi;
Kesehatan;
Masyarakat;
Dokter Gigi;

Puskesmas;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Kajian Struktur Organisasi pada UPTPuskesmas Padang
Laweh dilakukan setiap satu tahun sekali dan sewaktu-
waktu apabila ada mutasi atau kebijakan dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Dharmasraya;
KEDUA : Kajian Struktur ini dibuat dalam rangka
penyelenggaraan pelayanan/program di UPTPuskesmas
Padang Laweh;
mestinya.

Plt. KEPLA UPT PUSKESMAS,
RAFLES

2. Arsip
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / /KPTS/HC-PDL / III / 2018
TENTANG
REVISIPENETAPAN PENGELOLA PROGRAM

Menimbang : a. bahwa peningkatan mutu dan kinerja memerlukan
peran serta aktif pelaksanaan dari pihak-pihak
terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan
perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan
kepuasan kepada sasaran;
. maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Padang Laweh tentang RevisiPenetapan
Pengelola Program;
Kesehatan;
Masyarakat;
Dokter Gigi;
Puskesmas;
NOMOR : 445/ /KPTS/HC-PDL/III/2018
TANGGAL : MARET 2018
TENTANG : REVISI PENETAPAN PENGELOLA PROGRAM
No NAMA NIP JABATAN LAMA JABATAN BARU

.
1. Masniati, Amd.Keb 197309051993012002 Bend. Inventaris, Bend. Inventaris, P.
PTM KB
2. Desfa 198612032017042012 P.KB, P. DBD, P. P.DBD, P.Jumantik,
Yoza,Amd.Keb Jumantik, P. Ispa P.Ispa, P.Malaria
3. Siti Nurasiah Jamil, 198808082010012017 P.Labor, P.SIK, P. P.Labor, P.SIK,
Amd. Ak Malaria
4. Afrina 198901022010012004 P.Gizi, P. PKPR, P.Gizi, P. P.Klinik
Wulandari,Amd.Keb P.Klinik Gizi Gizi
5. Octa Felirizani, 198910222011012001 - P.PKPR, P. UKK

Amd. Keb
6. H. Syafril, Amd.Keb 197104101991011001 P. Surveilans, P. P. Perkesemas
Perkesmas
7. Ifna,AmdKeb 198001282006042016 - P.PTM, P.
Surveilans
8. Erik Yudha Perwira, - Promotor Promotor Kesehatan,
Amkl Kesehatan, P. P. Kesling
Kesling, P. UKK
RAFLES

DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Padang LawehNagariMuaroSopan Telp.081364392773 KodePos 27581
Nomor : 445 / /KPTS/HC-PDL / III / 2018
TENTANG
PERUBAHAN URAIAN TUGAS

Menimbang : a. bahwapeningkatan mutu dan kinerja memerlukan
b bahwaberdasarkanpertimbanganpadahuruf a,
. makaperluditetapkandenganKeputusanKepala UPT
Puskesmas Padang
Lawehtentangprubahanuraiantugas;
Mengingat : 1. Undang-UndangNomor 8 Tahun 1999
tentangPerlindunganKonsumen;
2. Undang-UndangNomor 36 Tahun 2009
tentangKesehatan;
3. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 tentangPusatKesehatanMasyarakat;
PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia
4. Nomor46Tahun 2015tentang
Dokter Gigi;
5. Nomor44 Tahun 2016tentangPedoman Manajemen
Puskesmas;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan PerubahanUraianTugasProgram di
UPTPuskesmas Padang Laweh Kabupaten Dharmasraya;
KEDUA : Kegiatan perubahan dilakukan apabila ada kebijakan
baru di Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi dan Kabupaten dan atau ada pengalihan
kegiatan/anggaran dalam pelaksanaan kegiatan pada
tahun berjalan;
KETIGA : Segalabiaya yang
timbulakibatdikeluarkannyaKeputusanini,
dibebankanpadaanggaran UPT Puskemas Padang
KEEMPAT : LawehTahun 2018;
Keputusaniniberlakusejaktanggalditetapkandenganketent
uanapabiladikemudianhariterdapatkekeliruanakandiadak
anperbaikan/perubahansebagaimanamestinya.

PadatanggalMaret2018
RAFLES
Tembusan disampaikanKepada Yth :

2. Arsip.

NOMOR : 445/ /KPTS/HC-PDL/III/2018
TANGGAL : MARET 2018
TENTANG : PERUBAHAN URAIAN TUGAS
No NAMA NIP JABATAN JABATAN

. LAMA BARU
1. Masniati, Amd.Keb 197309051993012002 Bend. Inventaris, Bend. Inventaris,
PTM P. KB
2. DesfaYoza,Amd.Keb 198612032017042012 P.KB, P. DBD, P.DBD,
P. Jumantik, P. P.Jumantik,
Ispa P.Ispa, P.Malaria
3. SitiNurasiah Jamil, Amd. 198808082010012017 P.Labor, P.SIK, P.Labor, P.SIK,
Ak P. Malaria
4. AfrinaWulandari,Amd.Keb 198901022010012004 P.Gizi, P. PKPR, P.Gizi, P.
P.KlinikGizi P.KlinikGizi
5. OctaFelirizani, Amd. Keb 198910222011012001 - P.PKPR, P. UKK
6. H. Syafril, Amd.Keb 197104101991011001 P. Surveilans, P. P. Perkesemas

Perkesmas
7. Ifna,AmdKeb 198001282006042016 - P.PTM, P.
Surveilans
8. Erik YudhaPerwira, Amkl - Promotor Promotor
Kesehatan, P. Kesehatan, P.
Kesling, P. UKK Kesling
RAFLES

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / /KPTS/HC-PDL / V / 2018
TENTANG
REVISI PENETAPAN PENGELOLA PROGRAM

Menimbang : a. bahwa peningkatan mutu dan kinerja memerlukan
. maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
UPT Puskesmas Padang Laweh tentang
RevisiPenetapan Pengelola Program;
Kesehatan;
Masyarakat;
Dokter Gigi;
Puskesmas;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : MenetapkanPerubahanUraianTugasProgram di
UPTPuskesmas Padang Laweh Kabupaten Dharmasraya;
KEDUA : Kegiatan Revisi dilakukan apabila ada kebijakan baru di
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi dan
Kabupaten dan atau ada pengalihan kegiatan/anggaran
dalam pelaksanaan kegiatan pada tahun berjalan;
mestinya.

PadatanggalMei 2018
Plt.KEPALAUPT PUSKESMAS,
RAFLES

2.Arsip.

NOMOR : 445/ /KPTS/HC-PDL/ V/2018
TANGGAL : MEI 2018
TENTANG : REVISI PENETAPAN PENGELOLA PROGRAM
No NAMA NIP JABATAN LAMA JABATAN BARU

.
1. Masniati, Amd.Keb 197309051993012002 Bend. Inventaris, Bend. Inventaris, P.
P.KB P.HIV AIDS
2. Desfa 198612032017042012 P.DBD, P.DBD, P.Jumantik,
Yoza,Amd.Keb P.Jumantik, P.Ispa, P.Ispa, P.Malaria, P.
P.Malaria KB
3. Riklah, Amd.Keb 198106072006042010 P. UKS, UKGS, P. P. Ispa, P. Rabies
Rabies
4. Sri Madona, 198310102009022003 Bend. BOK, P. Bend. BOK, P.Diare
Amd.Keb Diare, P.
HIV/AIDS

RAFLES

DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Padang LawehNagariMuaroSopan Telp.081364392773 KodePos 27581

Nomor : 445 / /KPTS/HC-PDL / V / 2018
TENTANG
PERUBAHAN URAIAN TUGAS

Menimbang : a. bahwapeningkatan mutu dan kinerja memerlukan
b bahwaberdasarkanpertimbanganpadahuruf a,
. makaperluditetapkandenganKeputusanKepala UPT
Puskesmas Padang
Lawehtentangperubahanuraiantugas;
Mengingat : 1. Undang-UndangNomor 8 Tahun 1999
tentangPerlindunganKonsumen;
2. Undang-UndangNomor 36 Tahun 2009
tentangKesehatan;
4. Nomor46Tahun 2015tentang
Dokter Gigi;
5. Nomor44 Tahun 2016tentangPedoman Manajemen
Puskesmas;
MEMUTUSKAN :
Men :
etap : Menetapkan PerubahanUraiantugas di UPTPuskesmas Padang Laweh
kan Kabupaten Dharmasraya;
KES : Kegiatan perubahan dilakukan apabila ada kebijakan baru di
ATU Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten
dan atau ada pengalihan kegiatan/anggaran dalam pelaksanaan
KED kegiatan pada tahun berjalan;
UA : Segalabiaya yang timbulakibatdikeluarkannyaKeputusanini,
dibebankanpadaanggaran UPT Puskemas Padang LawehTahun 2018;
Keputusaniniberlakusejaktanggalditetapkandenganketentuanapabila
: dikemudianhariterdapatkekeliruanakandiadakanperbaikan/perubaha
KETI nsebagaimanamestinya.
GA
PadatanggalMei 2018
KEE KEPALA UPT PUSKESMAS,
MPA
T
RAFLES
Tembusan disampaikanKepada Yth :

2. Arsip.

NOMOR : 445/ /KPTS/HC-PDL/ V/2018
TANGGAL : MEI 2018
TENTANG : PERUBAHAN URAIAN TUGAS
No. NAMA NIP JABATAN JABATAN BARU

LAMA
1. Masniati, Amd.Keb 197309051993012002 Bend. Inventaris, Bend. Inventaris,
P.KB P. P.HIV AIDS
2. DesfaYoza,Amd.Keb 198612032017042012 P.DBD, P.DBD,
P.Jumantik, P.Jumantik, P.Ispa,
P.Ispa, P.Malaria P.Malaria, P. KB
3. Riklah, Amd.Keb 198106072006042010 P. UKS, UKGS, P. Ispa, P. Rabies
P. Rabies
4. Sri Madona, Amd.Keb 198310102009022003 Bend. BOK, P. Bend. BOK,
Diare, P. P.Diare
HIV/AIDS
RAFLES
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / /KPTS /HC-KB/ I / 2017
TENTANG

Menimbang : a. bahwa untuk terselenggaranya uapaya kesehatan yang
bermutu bagi masyarakat maka dibentuklah tim
perencanaan UPTPuskesmas yang bekerja dibawah
koordinasi dan supervisi Kepala Puskesmas;
Padang Laweh tentang Tim Perencanaan;
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Masyarakat;
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Keputusan . Kepala UPT Puskesmas Padang Laweh
tentang Penetapan Tim Perencanaan serta nama –
nama tim dan uraian tugas masing – masing tim lebih
dijelaskan dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan keputusan ini, keputusan akan ditinjau
kembali.
Padang Laweh Tahun 2018.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
RAFLES

4. Arsip
LAMPIRA : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH

N
TENTANG : PENETAPAN TIM PERENCANAAN

1 Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas

. Ketua Tim : Drg. Surya Azriani
2 Sekretaris : Darmiyus. SD, S. Kep
. Anggota : 1. Dr. Ariani Zaltin Okvenda
3 2. Murniati, S. ST
. 3. Yuliana Umiyati, S. Kom
4 4. Hj. Nurhayati, A. Md. Keb
. 5. Hj. Gusniati, S. ST
6. Oma Wanides, S. ST
7. Pera Rendani, S. Fram. Apt
No TIM PERENCANAAN URAIAN TUGAS
1. Kepala Puskesmas d. Bertanggung jawab terhadap semua

kegiatan perencanaan puskesmas.
e. Memberikan arahan, melakukan
pengontrolan dan mengevaluasi jalannya
proses perencanaan puskesmas.
f. Menerima laporan semua hasil kegiatan
perencanaan berupa Rencana Tahunan
Puskesmas.
2. Ketua Tim f. Menyusun rencana, jadwal dan
mengkoordinasikan dengan seluruh
anggota tim untuk mengadakan rapat
penyusunan perencanaan puskesmas yang
diawali dengan rapat bersama seluruh
pengelola program.
g. Memimpin rapat perencanaan puskesmas
sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.
h. Melakukan pembagian tugas kerja anggota

tim.
i. Menyusun dokumen perencanaan lima
tahunan RUK dan RPK UPT Puskesmas
Padang Laweh.
j. Melaksanakan tahapan perencanaan yaitu
proses persiapan, analisa data,
penyusunan RUK dan penyusunan RPK.
3. Sekretaris f. Membuat catatan dan laporan kegiatan
perencanaan puskesmas
g. Membuat dan menyebarkan undangan
rapat tim perencanaan puskesmas.
h. Mengetik dokumen perencanaan lima
tahunan, RUK dan RPK UPT Puskesmas
Padang Laweh yang sudah dirapatkan.
i. Mengetik Profil dan Laporan Tahunan UPT
Puskesmas Padang Laweh yang sudah
dirapatkan.
j. Mengetik Standar Pelayanan Minimal UPT
Puskesmas Padang Laweh yang sudah
dirapatkan.
4. Anggota h. Membantu ketua dalam menyusun
rencana dan jadwal untuk mengadakan
rapat penyusunan perencanaan tahunan.
i. Menghadiri rapat perencanaan puskesmas
sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.
j. Melakukan tugas sesuai dengan yang
diperintahkan ketua tim.
k. Membantu menyusun dan melengkapi
dokumen yang dibutuhkan dalam
penyusunan Rencana Lima Tahunan, RUK
dan RPK UPT Puskesmas Padang Laweh.
l. Mengikuti tahapan perencanaan yaitu
proses persiapan, analisa data,
penyusunan RUK dan RPK Puskesmas.
m. Membantu menyusun dan melengkapi

dokumen yang dibutuhkan dalam
pembuatan Profil dan Laporan Tahunan
n. Membantu menyusun dan melengkapi
dokumen yang di butuhkan Standar
Pelayanan Minimal UPT Puskesmas Padang
Laweh.
RAFLES
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / /KPTS/HC-PDL/ I / 2018
TENTANG
SURVEY MAWAS DIRI

Menimbang : a. bahwa guna meningkatkan pelayanan kesehatan
pada masyarakat dalam rangka
mengetahui/mengatasi permasalahan yang ada di
masyarakat perlu dilakukan SMD;
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan . Kepala
UPT Puskesmas Padang Laweh tentang Survey
Mawas Diri;
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Masyarakat;
Puskesmas;
7. Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun
2009 tentang Nagari siaga;
Dharmasraya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Penetapan kegiatan SMD diwilayah kerja UPTPuskesmas
Padang Laweh, kegiatan bertujuan untuk mengenal
masalah kesehatan dan menggali sumber daya yang ada
di masyarakat guna menekan/mengatasi permasalahan
kesehatan diwilayahnya;
KEDUA : Untuk kegiatan SMD dilakukan oleh kader di bawah
bimbingan Wali Nagari/Tokoh masyarakat dan petugas
kesehatan, pelaksana program di Puskesmas yang
bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan SMD
adalah ;
1. Pelaksana promkes
2. Pelaksana KIA
3. Pelaksana Kesling
4. Pelaksana Gizi
5. Pelaksana P2P
6. Seluruh Bidan Jorong
KETIGA : Petugas yang ditunjuk, seperti yang tercantum pada
diktum KEDUA bertugas ;
1. Menyiapkan format SMD.
2. Membuat jadwal kegiatan SMD.
3. Mengkoordinir pelaksanaan SMD di lapangan.
4. Membuat laporan pelaksanaan SMD.
5. Melaporkan semua kegiatan SMD kepada . Kepala
KEEMPAT : Format lampiran Survey Mawas Diri ( SMD ) dalam
lampiran keputusan ini;
KELIMA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

mestinya.

RAFLES

2. Arsip
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KABUPATEN DHARMASRAYA
UNIT LAYANAN PUSKESMAS PADANG LAWEH
Jln Raya Padang Laweh Kenagarian Muaro Sopan Kode Pos. 27581 telp.
KEPUTUSANPIMPINAN UNIT PUSKESMAS PADANG LAWEH

Nomor : 445 / /KPTS/HC-PDL/ XI / 2018
TENTANG
SURVEY MAWAS DIRI
PIMPINAN UNIT LAYANAN PUSKESMAS PADANG LAWEH,

Menimbang : a. bahwa guna meningkatkan pelayanan kesehatan
pada masyarakat dalam rangka
mengetahui/mengatasi permasalahan yang ada di
masyarakat perlu dilakukan SMD;
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Pimpinan
Unit Layanan Puskesmas Padang Laweh tentang
Survey Mawas Diri;
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Masyarakat;
Puskesmas;
7. Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun
2009 tentang Nagari siaga;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Penetapan kegiatan SMD diwilayah kerja Unit
LayananPuskesmas Padang Laweh, kegiatan bertujuan
untuk mengenal masalah kesehatan dan menggali
sumber daya yang ada di masyarakat guna
menekan/mengatasi permasalahan kesehatan
KEDUA : diwilayahnya;
Untuk kegiatan SMD dilakukan oleh kader di bawah
bimbingan Wali Nagari/Tokoh masyarakat dan petugas
kesehatan, pelaksana program di Puskesmas yang
bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan SMD
adalah ;
1. Pelaksana promkes
2. Pelaksana KIA
3. Pelaksana Kesling
4. Pelaksana Gizi
5. Pelaksana P2P
KETIGA : 6. Seluruh Bidan Jorong
Petugas yang ditunjuk, seperti yang tercantum pada
diktum KEDUA bertugas ;
1. Menyiapkan format SMD.
2. Membuat jadwal kegiatan SMD.
3. Mengkoordinir pelaksanaan SMD di lapangan.
4. Membuat laporan pelaksanaan SMD.
5. Melaporkan semua kegiatan SMD kepada Pimpinan
KEEMPAT : Unit Layanan Puskesmas Padang Laweh.
Format lampiran Survey Mawas Diri ( SMD ) dalam
KELIMA : lampiran keputusan ini;
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

mestinya.

Pada tanggal November 2017
PIMPINAN UNIT LAYANA PUSKESMAS,
RAFLES

2. Arsip
DINAS KESEHATAN

TENTANG
REVISI PENETAPAN TIM PERENCANAAN

Menimbang : a. bahwa untuk terselenggaranya uapaya kesehatan yang
bermutu bagi masyarakat maka dibentuklah tim
perencanaan UPTPuskesmas yang bekerja dibawah
koordinasi dan supervisi Kepala Puskesmas;
ditetapkan dengan Surat Keputusan . Kepala UPT
Puskesmas Padang Laweh tentang Revisi Penetapan
Tim Perencanaan;
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Masyarakat;
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
Puskesmas;

tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Dharmasraya;
tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat Kabupaten Dharmasraya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Revisi Tim Perencanaan dilakukan apabila perubahan
aturan / kebijakan atau berdasarkan evaluasi kinerja;
KEDUA : Puskemas Padang Laweh Tahun 2018;
KETIGA : akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.

Pada tanggal Februari 2018
RAFLES
3. Arsip

DINAS KESEHATAN

TENTANG
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS

Menimbang : a. bahwa untuk memberikan kejelasan kedudukan,
tanggung jawab, wewenang dan uraian tugas, maka
perlu dilakukan penataan struktur organisasi di
Puskesmas;
. maka perlu ditetapkan Struktur Organisasi
Puskesmas dengan Keputusan Kepala UPT

Masyarakat;
Puskesmas;
Dharmasraya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Struktur Organisasi Puskesmas di UPTPuskesmas
Padang Laweh sebagaimana terlampir dalam keputusan
ini;
KEDUA : Struktur Organisasi Puskesmas digunakan untuk ;
1. Memberikan kejelasan tanggung jawab dan wewenang
setiap petugas di Puskesmas.
2. Memberikan kejelasan kedudukan setiap petugas guna
mempermudah melakukan koordinasi
3. Memberikan kejelasan uraian tugas petugas untuk
mempermudah pengawasan dan pengendalian.
4. Memberikan kejelasan jalur hubungan setiap petugas
dalam rangka pelaksanaan tugas dan tanggung jawab.
mestinya.

RAFLES
Tembusan dismpaikan Kepada Yth :

2. Arsip
NOMOR : 445/ /KPTS/HC-PDL/I /2018
TENTANG : PENETAPAN STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
S TRU KTUR ORGAN IS AS I UP T P U S KES MAS P AD AN G LAWEH 2 0 1 8
KEPALA PUSKESMAS
dr. Rafles
KASUBAG TATA USAHA

Syafrial, AMK
PERENCANAAN : Tim Perencanaan

Bend. Penerimaan Pembantu : Siska Ilhona, Amd.Pk
Bend. Pengeluaran Pembantu : Devi Repliana, Amd.Keb
Bend. DAK NON FISIK : Sri Madona, Amd Keb
Inventaris Barang Pembantu : Masniati, Amd Keb
SP2TP : Erik Yudha Perwira, AMKL
SIK : Siti Nurasiah Jamil, Amd. Ak
SOPIR : Ns. Fahrurrozi, S.Kep
K3 : Desnimar, Jusnimar
SATPAM : Hs Arifin Dt Rajo Malano
PENANGGUNGJAWAB JARINGAN PELAYANAN

P ENANGGUNGJAWAB UKM ESSENSIAL DAN P ERKESMAS P ENANGGUNG JAWAB UKM PENGEMBANGAN PENANGGUNG JAWAB UKP , KEFARMASIAN DAN LABORATORIUM P USKESMAS DAN JEJARING F ASILITAS YANKES
Linawarti, SST Linawrti, SST dr. Abdullah drg. Neri Deswita
PP. PROMKES : Suci Pratiwi, SKM PP. KES. JIWA : Suci Pratiwi, SKM PP. IGD : Dian Hidayana , Amd.Kep PP. PUSTU SUNGAI ATANG: Hesti handari, Amd Keb
PP KIA : Linawarti, SST PP. UKS/UKGS : drg, Neri Deswita PP. POLI UMUM : Sri Madona, Amd Keb PP. PUSTU SOPAN JAYA : Reni nuryawati, Amd Keb
PP. KB : Desfa Yoza, Amd Keb PP. UKGMD : drg, Neri Deswita PP. POLI GIGI : drg, Neri Deswita BD POSKESRI PD. LAWEH : Ida Zalriyati, Amd Keb
PP. GIZI : Afrina Wulandari, Amd.Keb PP. BATRA : Suci Pratiwi, SKM PP. POLI KIA-KB : Lindawati. B, Amd. Keb BD POSKESRI R. A DINGIN : Neng Lasmanah,Amd.Keb
PP. KESLING : Erik Yudha Perwira, AMKL PP. KESORGA : Octa Felirizani, Amd Keb PP. REKAM MEDIS : Siska Ilhona, Amd. Pk BD POSKESRI SOPAN JAYA: Sri Murita, Amd Keb
PJ. P2P : PP. INDRA : Nelda Mitra, Amd.Keb PP. LABORATORIUM : Siti Nuraisah Jamil, Amd AK BD POSKESRI BATU RIJAL : Dasnita, Amd Keb
IMUNISASI : Nelda Mitra, Amd Kep PP. LANSIA : Lindawati, Amd Keb PP. GUDANG OBAT : Roslina Sari S, Amd Keb PUSKESMAS KELILING : Ns. Fahrur Rozi, S. kep
TB : Dian Hidayana , Amd.Kep PP. KESKER : Erik Yudha Perwira, AMKL PP. APOTIK : Roslina Sari S, Amd Keb
ISPA : Desfa Yoza, Amd. Keb PP. PTM/POSBINDU : Lindawati, Amd Keb
SURVEILANS : H. Syafril, Amd.Kep PP. PKPR : Riklah, Amd. Keb
HIV : Sri Madona, Amd Keb PP. FARMAKMIN : Siska Hanum Sari, Amd Keb
DIARE : Sri madona, Amd. Keb PP. JKN : Siska Ilhona, Amd. Pk
RABIES, FILARIASIS : Riklah, Amd. Keb
PP. PERKESMAS : syafril, Amd Kep
MALARIA : Siti Nurasiah Jamil, Amd.AK
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PERATURAN INTERNAL

yang sesuai dengan harapan masyarakat, perlu
ditetapkan peraturan internal di UPTPuskesmas Padang
Laweh;
b. bahwaberdasarkanpertimbangansebagaimanadimaksudp
adahuruf a, makaperluditetapkan Peraturan Internal
denganKeputusan. Kepala UPT Puskesmas Padang
Laweh;
Mengingat : 1. Undang – UndangNomor 25 Tahun 2009
tentangPelayananPublik;
2. Undang – UndangNomor 36 Tahun 2009
tentangKesehatan;
Disiplin Pegawai Negeri Sipil;
Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil;
5. Peraturan MenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor
46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;

44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
8. KeputusanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor
43 Tahun 2016 tentangStandarPelayanan Minimal
BidangKesehatan di Kabupaten / Kota;
9. PeraturanBupatiDharmasrayaNomor 39 Tahun 2014
tentangPembentukan Unit
PelaksanaTeknisPusatKesehatanMasyarakatKabupatenD
harmasraya;
.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Peraturan Internal disusun sebagai acuan bagi Kepala
Puskesmas dan seluruh staf di Puskesmas dalam
melaksanakan tugas yang sesuai dengan visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas;
KEDUA : Peraturan Internal UPTPuskesmas Padang Laweh lebih
dijelaskan sebagaimana dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Segalabiaya yang timbulakibatdikeluarkannyaKeputusan
ini, dibebankan pada anggaran UPT Puskemas Padang
Laweh Tahun 2018;
mestinya.
Padatanggal Januari 2018
RAFLES
2. Arsip

TENTANG : PERATURAN INTERNAL
PERATURAN INTERNAL
1. Waktu masuk dan pulang di UPTPuskesmas Padang Laweh

a. Senin-Kamis Pukul 07.30 WIB s/d 14.00 WIB
b. Jumat Pukul 07.30 WIB s/d 11.30 WIB
c. Sabtu Pukul 08.00 WIB s/d 13.00 WIB
2. Pakaian Setiap harinya :
a. Senin-Kamis seragam kesehatan ( Putih Putih )
b. Jumat Pakaian Muslim
d. Sabtu Pakaian Olahraga
3. Setiap hari Senin-Sabtu apel pagi pukul 08.00 WIB dan 14.00 WIB apel
sore
RAFLES
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WRINGINANOM
Jl. Raya Wringinanom No.111 Telp. 031-8975330

Email: Pkmwringinanom@yahoo.com GRESIK
61176
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS WRINGINANOM
NOMOR : 445/ /437.52.29/2017
TENTANG
MONITORING
PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS WRINGINANOM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS WRINGINANOM,
Menimbang : a. bahwa agar pelaksana kegaitan atau program puskemas

bias berjalan sesuai dengan Perencanaan operasional;
b. bahwa pimpinan puskesmas dan penanggung jawab

program puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan
pencapaian pelaksaan pelayanan dan upaya
puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut
untuk revisi atau perbaikan rencana bila diperlukan;
c. bahwa berdasar pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan huruf b perlu menetapkan
Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Puskesmas
Wringinanom tentang Mekanisme Monitoring pada
Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Wringinanom;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014

tentang Puskesmas;
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS WRINGINANOM TENTANG MONITORING
PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS
WRINGINANOM.
Kesatu : Mekanisme Monitoring yang dilaksanakan pada Unit
Pelaksana Teknis Puskesmas Wringinanom antara lain
dilakukan melalui :
1. Mini lokakarya bulanan;
2. Pertemuan yang dilaksanakan oleh masing-masing

PenanggungJawab kegiatan atau Program;
3. Telaah terhadap laporan bulanan;
4. Supervisi kepala puskesmas maupun penanggungjawab

terhadap pelaksana kegiatan atau program;
Kedua : Mekanisme monitoring sebagaiaman tersebut dalam

dictum Kesatu adalah sebagai berikut:
1. Penanggungjawab kegiatan atau Program melakukan

monitoring terhadap pelaksana kegiatan atau program;
2. Kepala Puskesmas melakukan monitoring kepada

penanggung jawab kegiatan atau program;
Ketiga : Fungsi monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program
adalah :
1. Pelaksanaan kegiatan atau program berjalan sesuai

dengan jadwal atau waktu yang sudah ditetapkan;
2. Pelaksanaan kegiatan atau program sesuai dengan

ketentuan atau prosedur atau SOP yang sudah
ditetapkan;
uraian Tugas yang sudah ditentukan;

indikator mutu yang sudah ditetapkan;
Keempat : Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.
DINAS KESEHATAN

TENTANG
MEKANISME MONITORING

Menimbang : a. bahwa agar pelaksana kegiatan atau program
puskesmas bias berjalan sesuai dengan Perencanaan
Operasional;
b. bahwa kepala puskesmas dan penanggung jawab
program puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan
pencapaian pelaksana pelayanan dan upaya puskesmas
dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi atau
perbaikan rencana bila diperlukan;
c. bahwaberdasarkanpertimbangansebagaimanadimaksudp
adahuruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan
Mekanisme Monitoring pada UPT Puskesmas Padang
Laweh;
Mengingat : 1. Undang – UndangNomor 36 Tahun 2009
tentangKesehatan;
2. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
44Tahun 2016tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
KeputusanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor
5. 43 Tahun 2016 tentangStandarPelayanan Minimal
BidangKesehatan di Kabupaten / Kota;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Mekanisme Monitoring yang dilaksanakan pada UPT
Puskemas Padang Laweh antara lain dilakukan melalui :
1. Mini
lokakarya
bulanan;
2. Pertemuan
yang
dilaksanakan
oleh masing –
KEDUA : masing
Penanggung
Jawab
kegiatan atau
Program;
3. Telaah
terhadap
KETIGA : laporan
bulanan;
4. Supervisi
Kepala
Puskesmas
maupun
Penanggung
Jawab
terhadap
pelaksana
kegiatan atau
KEEMPAT : program.
5. Hasil audit
internal
Mekanisme Monitoring sebagaimana tercantum dalam
dictum KESATU adalah sebagai berikut :
1. Penanggung jawab kegiatan atau program
melakukan monitoring terhadap pelaksana
kegiatan atau program;
2. Kepala Puskesmas melakukan monitoring kepada
penanggung jawab kegiatan atau program.
KELIMA : Fungsi monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
program adalah :
1. Pelaksanaan kegiatan atau program berjalan
sesuai jadwal atau waktu yang sudah ditetapkan;
ketentuan atau prosedur atau SOP yang sudah
ditetapkan;
uraian tugas yang sudah ditentukan;
indicator mutu yang sudah ditetapkan.
Segalabiaya yang timbulakibatdikeluarkannyaKeputusan
Laweh Tahun 2018;

mestinya.

Padatanggal Januari 2018
RAFLES

2. Arsip
TANG
PENILAIAN AKUNTABILITAS PARA PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENILAIAN AKUNTABILITAS PARA PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan pelayanan kesehatan yang
berkualitas maka perlu mengetahui akuntabilitas
penanggung jawab pelayanan UPT Puskesmas Padang
Laweh tahun 2018;
b. bahwasehubungan dengan point a
diatas,perluditetapkandenganSurat
KeputusanKepalaUPT Puskesmas Padang Laweh tahun
2018;
Mengingat : 1. Undang – undang nomor 36 Tahun 2009,Tentang
Kesehatan;
2. Undang – undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 Tentang
sistem Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
5. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 857 Tahun 2009
tentang Pedoman Penilian Kinerja SDM Kesehatan di
Puskesmas;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Penilaian Akuntabilitas penanggung jawab pelayanan
sebagaimana yang dimaksud diatas digunakan sebagai
pedoman dalam Penyelenggaraan pelayanan di UPT
KEDUA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan

Laweh Tahun 2018;
mestinya.

RAFL
ES
Tembusan dismpaikan Kepada Yth :
2. Arsip

SK Bab I

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Bab I

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH

KEPALA UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH,

Ditetapkan di Padang Laweh

Tembusan Kepada Yth :

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH

JENIS UPAYA KESEHATAN

1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial

4. Upaya Kesehatan Pengembangan

Plt.KEPALA UPT PUSKESMAS,

KEPUTUSANKEPALA UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH

KEPALA UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH,

Ditetapkan di Padang Laweh

Tembusan disampikan Kepada Yth :

PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS

Ketua Akreditasi : Syafrial, AMK

POKJA I ( Administrasi dan Manajemen )

Ketua Pokja I : Syafrial, AMK

BAB I : Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas ( PPP )

BAB II : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas ( KMP )

BAB III : Peningkatan Mutu Puskesmas ( PMP )

BAB IV : Upaya Kesehatan Masyarakat Yang Berorientasi Sasaran

BAB V : Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan

BAB VI : Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat ( SKUKM )

POKJA III ( UKP )

Ketua Pokja III:Dr. Abdullah

BAB VII : Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien ) LKBP )

BAB VIII : Manajemen Penunjang Layanan Klinis ( MPLK )

BAB IX : Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien ( PMKP )

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS,

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH

KEPALA UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH,

Ditetapkan di Padang Laweh

Tembusan disampikan Kepada Yth :

PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS

Ketua Akreditasi : Suci Pratiwi, SKM

POKJA I (Administrasi dan Manajemen)

Ketua Pokja I : Syafrial, AMK

BAB I : Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

BAB II : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

BAB III : Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

BAB IV : Upaya Kesehatan Masyarakat Yang Berorientasi Sasaran

BAB V : Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan

BAB VI : Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM)

POKJA III (UKP)

BAB VII : Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien ) LKBP )

BAB VIII : Manajemen Penunjang Layanan Klinis ( MPLK )

BAB IX : Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien ( PMKP )

KEPALA UPT PUSKESMAS,

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH

KEPALA UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH,

Ditetapkan di Padang Laweh

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH

KEPALA UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH,

Ditetapkan di Padang Laweh

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

PENETAPAN TIM PUSKESMAS KELILING

1. NAMA JORONG / NAGARI YANG DIKUNJUNGI PUSKESMAS KELILING

2. JADWAL PUSKESMAS KELILING

3. TIM PUSKESMAS KELILING DI UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH

A. Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas

E. Penanggung Jawab : 1.Siti Nurasiah Jamil, Amd. Ak