PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGAMBON
Jl.Diponegoro No.103 Ngambon 62167 Telp. 08112656949
Email :puskesmas.ngambon@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGAMBON

NOMOR : 440/018/SK/I/412.202.6/2020

TENTANG

PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGAMBON

NOMOR : 440/017/SK/I/412.202.6/2020 TENTANG
STANDAR PELAYANAN PUBLIK PUSKESMAS NGAMBON

KEPALA PUSKESMAS NGAMBON

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan kepastian tentang hak, tanggung

jawab, kewajiban dan kewenangan seluruh pihak terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan publik pada Puskemas Ngambon dan
dalam rangka mewujudkan sistem penyelenggaraan pemerintahan
sesuai azaz-azaz umum penyelenggaran kepemerintahan yang
baik, terpenuhinya hak-hak masyarakat dalam memperoleh
pelayanan publik secara maksimal serta mewujudkan partisipasi
dan ketaatan masyarakat dalam meningkatkan kualitas pelayanan
publik, maka perlu ditetapkan standar pelayanan publik;
b. bahwa upaya meningkatkan kualitas pelayanan publik
sebagaimana dimaksud huruf a maka perlu ditetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas tentang Standar Pelayanan Publik Puskesmas
Ngambon;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan

Konsumen (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4125);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan
Negara yang Bersih dan Bebas Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3851);
3. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-undang Nomor 3 tahun 2005 tentang
Perubahan atas Undang-undang No 32 tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tetang Pelayanan Publik;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan
 Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 tahun 2014
tentang Pedoman Standar Pelayanan;
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2017
tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur No 11 tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Jawa Timur;
9. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 tahun 2006 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Perda Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
10. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 33 tahun 2011 tentang
Pedoman Penyusunan Standard Pelayanan Publik Kabupaten
Bojonegoro;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NGAMBON NOMOR : 440/017/SK/I/412.202.6/2020 TENTANG
STANDAR PELAYANAN PUBLIK PUSKESMAS NGAMBON

KESATU : Standart Pelayanan Publik pada Puskesmas Ngambon sebagai

pedoman dalam memberikan pelayanan kepada publik;

KEDUA : Standart pelayanan publik pada Puskesmas Ngambon Kabupaten

Bojonegoro disusun dengan sistematika sebagai berikut :
A. Pendahuluan
1. Visi
2. Misi
3. Tupoksi
4. Jenis Pelayanan
B. Standart Pelayanan
1. Jenis Pelayanan
2. Jam Pelayanan
3. Persyaratan Pelayanan
4. Biaya / Tarif Pelayanan
5. Waktu Penyelesaian Pelayanan
6. Produk Pelayanan
7. Prosedur Pelayanan
8. Alur Pelayanan
 LAMPIRAN  1  : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
9. Kompetensi Petugas
NGAMBON
10. Sarana dan Prasarana
11. Pengelolaan Pengaduan
NOMOR            :   440/018/SK/I/412.202.6/2020
C. Penutup
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN
TENTANG     :  KEPALA PUSKESMAS NGAMBON
Uraian secara rinci standart pelayanan Publik sebagaimana
TENTANG dimaksud
STANDAR PELAYANAN
KETIGA : pada DIKTUM KEDUA, dimuat dalamPUBLIK lampiranPUSKESMAS NGAMBON
yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas
Ngambon;

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan;

KEEMPAT :

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 6 April 2020
KEPALA
PUSKESMAS NGAMBON

Drg. SANTI ASTY

PEMBINA TK I/ IV b
NIP. 19780228 200604 2 029
 STANDART PELAYANAN PUBLIK
PUSKESMAS NGAMBON

A. PENDAHULUAN

Puskesmas Ngambon Kabupaten Bojonegoro adalah penanggung jawab seluruh

upaya pembangunan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Ngambon Kecamatan
Ngambon . Dalam pelaksanaan teknisnya Puskesmas Ngambon mempunyai wilayah kerja
yang terdiri dari  5 Desa, dengan jumlah Puskesmas Induk 1, jumlah UGD 1 buah,
sedangkan jumlah Ponkesdes 4 buah, Polindes 4 buah . Jumlah dan jenis Sumber Daya
Manusia Kesehatan di Puskesmas Ngambon sebesar 42 orang, yang tersebar di Puskesmas
Induk 31 orang, Polindes 3 orang, Ponkesdes 8. Adapun jumlah SDM Kesehatan dibedakan
menurut 8 kelompok yaitu medis, perawat-bidan, farmasi, gizi, teknis medis, sanitasi,
kesehatan masyarakat dan tenaga lainnya. SDM Kesehatan didominasi oleh perawat-bidan
yang jumlahnya mencapai 36 orang, selain kategori lainnya (latar belakang pendidikan non
kesehatan baik, SMP, SMA, D1, D3, maupun S1) yang mencapai  6 orang.
             Puskesmas merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan yang mempunyai
fungsi (sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat)
a. penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya; dan
b. penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya.

Oleh karena mempunyai fungsi yang selalu berhubungan dengan masyarakat dalam bidang
kesehatan, maka perlu diterbitkan suatu standar pelayanan.

1. V i s i 

Menuju Masyarakat Kecamatan Ngambon Yang Sehat Dan Mandiri

2. M i s i   :   
1. Meningkatkan Kualitas SDM Kesehatan Dan Sarana Prasarana Yang
Berkelanjutan
2. Meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan Dasar
3. Mendorong Kemandirian Masyarakat Untuk Hidup Sehat Melalui Optimalisasi
UKBM

3. Tugas Pokok Dan Fungsi

 Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai
tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya.Untuk mencapai tujuan
pembangunan kesehatan, Puskesmas mengintegrasikan program yang dilaksanakannya
dengan pendekatan keluarga. Pendekatan keluarga merupakan salah satu cara
Puskesmas mengintegrasikan program untuk meningkatkan jangkauan sasaran dan
mendekatkan akses pelayanan kesehatan di wilayah kerjanya dengan mendatangi
keluarga.

Fungsi Puskesmas:

a. penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya; dan

b. penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya.

4. Jenis Pelayanan

Jenis-jenis pelayanan yang menjadi kewenangan dan Tupoksi Puskesmas Ngambon

meliputi Pelayanan Administrasi dan Pelayanan Kesehatan terdiri dari :

1. Pelayanan BP Umum
2. Pelayanan Gigi
3. Pelayanan KIA
4. Pelayanan UGD
5. Pelayanan Rawat Inap / Kaber ( Kamar Bersalin )
6. Pelayanan Laboratorium Sederhana
7. Pelayanan Obat
8. Pelayanan Pendaftaran / Administrasi
9. Pelayanan ISPA
10. Pelayanan Khusus ( TB, kusta, jiwa, hiv )

B.  STANDAR PELAYANAN

1. PELAYANAN BP UMUM
a. Jenis pelayanan: Pelayanan jasa berupa pemeriksaan Kesehatan, konsultasi, dan
pengobatan terhadap pasien.
b. Waktu pelayanan:
1. Pelayanan diberikan pada hari kerj dengan waktu:
 Senin-Kamis: Pukul 07.30-13.00 WIB
 Jumat: Pukul 07.30-11.00 WIB
 Sabtu: Pukul 07.30-11.00 WIB
2. Pelayanan selain hari kerja dan selain waktu tersebut diberikan secara 24 jam
oleh petugas di UGD untuk pasien gawat darurat
c. Persyaratan pelayanan:
1. Membawa buku rekam medis yang diberikan oleh petugas loket pendaftaran
2. Membawa kartu bpjs bagi pasien bpjs
3. Membawa kartu Jamkesda bagi pasien Jamkesda
 4. Membawa KTB/KK/AKTE kelahiran bagi pasien yang tidk memiliki kartu
jamkesda, BPJS
d. Biaya / Tarif pelayanan
1. Biaya gratis bagi pasien yang memiliki, membawa dan menunjukan kartu
BPJS, Jamkesda, serta KTP/KK/AKTE bagi penduduk Kabupaten bojonegoro
2. Membayar sesuai tarif perda no. 07 tahun 2005 sebesar 4.000 bagi pasien yang
tidak memiliki, membawa dan menunjukkan kartu jamkesda, BPJS maupun
KK/KTP/AKTE kelahiran kabupaten bojonegoro yaitu saat mendaftar di loket
pendaftaran.
3. Tidak ada pembayaran kepada petugas BP umum
e. Produk pelayanan:
 Jasa pemeriksaan
 Konsultasi
 Pencatatan rekam medik
 Resep obat
f. Prosedur pelayanan
1. Setelah psien yang ingin berobat mendaftarkan diri di loket pendaftaran dan
mendapatkan buku rekam medik diarahkan menuju BP umum oleh petugas
2. Setelah di BP umum pasien menunggu giliran untuk diperiksa/dilayani
3. Setelah sampai gilirannya, pasien dipanggil oleh petugass, ditanya keluhanny,
dan diperiksa
4. Bagi pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium akan diarahkan ke
laboratorium dan kemudian pasien kembali ke ruang BP umum
5. Setelah petugas selesai memeriksa pasien yang memerlukan tindakan atau
pemberian injeksi dapat diberikan langsung di ruang IGD
6. Setelah mendapatkan pemberian obat injeksi atau tanpa injeksi, petugas
menulis hasil pemeriksaan dan obat yang diperlukan pasien ke dalam buku
rekam medik
7. Selanjutnya pasien mendapatkan penjelasan tentang kesehatannya oleh petugas
8. Kemudian pasien mendapatkan resep obat untuk diambil di apotek atau kamar
obat
9. Bagi pasien yang memerlukan layanan administrasi berupa surat sakit maupun
surat sehat akan diarahkan ke ruang BP umum setelah mengambil obat di
Apotek/Kamar obat
10. Bagi pasien yang memerlukan layanan rawat inap akan diambil alih oleh
petugas rawat inap dan dipindahkan ke ruang rawat inap

g. Waktu pelayanan

Pelayanan untuk setiap pasien memerlukan waktu antara 10 sampai dengan 15 menit
kecuali beberapa Tindakan memerlukan waktu 30 menit. Apabila masih ada pasien
 yang menuggu giliran, maka Tindakan yang memerlukan waktu lama akan dialihkan
ke ruang Tindakan UGD

h. Alur Pelayanan

PASIEN
UGD
DATANG

LOKET
PENDAFTARA
N

BP GIGI KIA BP UMUM RAWAT INAP

LABORAT

APOTEK/ ADMINISTRAS
KAMAR OBAT I

i. Kompetensi petugas

Petugas BP umum dilayani oleh 1 orang dokter dan 1 orang perawat

j. Sarana dan prasarana
1. Ruang tunggu
2. Kursi tunggu
3. Ruang periksa
4. Meja petugas
5. Kursi petugas
6. Kursi pasien
7. Bed pasien
8. Buku rekam medis
9. Obat dan bahan habis pakai
10. Peralatan dan Tindakan
11. Alat tulis
 k. Pengelolaan Pengaduan

ADUAN

FORMULIR KOTAK KOTAK KONTAK

KEPUASAN SARAN KEPUASAN PENGADU

TU
MENGELOMPOKKAN

MEMBAHAS TIDAK
ADUAN SELESAI

MENYAMPAIKAN LINTAS
INFORMASI ADUAN SEKTOR

2. PELAYANAN POLI GIGI

a. Jenis pelayanan: Pelayanan jasa berupa pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut,
konsultasi dan pengobatan terhadap pasien
b. Waktu pelayanan:
 Senin-Kamis: Pukul 07.30-1300 WIB
 Jumat: Pukul 07.30-11.00 WIB
 Sabtu: Pukul 07.30- 11.00 WIB
c. Persyaratan pelayanan: Membawa buku rekam medis yang diberikan oleh
petugas loket pendaftaran
d. Biaya/Tarif pelayanan
1. Biaya gratis bagi pasien yang memiliki, membawa dan menunjukan kartu
BPJS, Jamkesda, serta KTP/KK/AKTE bagi penduduk Kabupaten
bojonegoro untuk pemeriksaan gigi, konsultasi, pengobatan dan Tindakan
pencabutan gigi sulung
2. Membayar sesuai tarif perda no. 07 tahun 2005 sebesar 4.000 bagi pasien
yang tidak memiliki, membawa dan menunjukkan kartu jamkesda, BPJS
maupun KK/KTP/AKTE kelahiran kabupaten bojonegoro yaitu saat
mendaftar di loket pendaftaran.
3. Tidak ada pembayaran kepada petugas BP Gigi
e. Produk pelayanan
 Jasa pemeriksaan gigi
  Konsultasi
 Pencatatan rekam medis
 Tindakan gigi
 Resep obat
f. Proses pelayanan
1. Setelah pasien yang ingin berobat mendaftarkan diri di loket pendaftaran
dan mendapatkan buku rekam medic diarahkan menuju BP Gigi oleh
petugas.
2. Setelah di BP Gigi pasien menunggu giliran untuk diperiksa / dilayani.
3. Setelah sampai gilirannya, pasien dipanggil oleh petugas, ditanya
keluhannya, dan diperiksa.
4. Bagi pasien yang memerlukan tindakan dapat langsung dilakukan
diruang BP Gigi.
5. Setelah mendapatkan pemeriksaan dan / atau tindakan, pasien
mendapatkan resep obat untuk diambil di Apotik/Kamar Obat.
6. Bagi pasien yang memerlukan layanan administrasi berupa surat sakit
maupun surat sehat akan diarahkan ke ruang administrasi/ tata usaha
setelah mengambil obat di apotek/Kamar obat.

g. Waktu pelayanan
Pelayanan untuk setiap pasien memerlukan waktu antara 10 s.d 15 menit
kecuali beberapa tindakan sulit dapat memerlukan waktu 30 menit s.d 1 jam
h. Alur pelayanan

PASIEN
UGD
DATANG

LOKET
PENDAFTARA
N

BP GIGI KIA BP UMUM RAWAT INAP

LABORAT

APOTEK/ ADMINISTRASI
KAMAR
OBAT
 i. Kopetensi Petugas
Petugas BP Gigi dilayani oleh 1 orang dokter gigi dan 1 perawat.

j. Sarana dan prasarana

1. Ruang tunggu
2. Kursi tunggu
3. Ruang periksa
4. Meja petugas
5. Kursi petugas
6. Kursi pasien
7. Bed pasien
8. Buku rekam medis
9. Obat & bahan habis pakai
10. Peralatan injeksi dan tindakan
11. Alat tulis
k. Pengelolaan Pengaduan

ADUAN

FORMULIR KOTAK KOTAK KONTAK

KEPUASAN SARAN KEPUASAN PENGADU

TU
MENGELOMPOKKAN

MEMBAHAS TIDAK
ADUAN SELESAI

MENYAMPAIKAN LINTAS
INFORMASI ADUAN SEKTOR
3. PELAYANAN KIA ( Kesehatan Ibu dan Anak )
a. Jenis pelayanan
1. Pelayanan KIA
- Pemeriksaan Ibu hamil / ANC
- Pemeriksaan ibu nifas / post partum
- Pemeriksaan tes kehamilan
- Konseling ibu hami;, ibu bayi, ibu nifas
2. Pelayanan KB
- Konseling pra & pasca pemasangan, pemakaian kontrasepsi
- Pemberian pelayanan kontrasepsi IUD, PIL, Suntik, Implan, Kondom
- Pelayanan efek samping dari kontrasepsi
- Pelayanan pengambilan sediaan pap smear
- Konseling catin (calon pengantin)
3. Pelayanan Imunisasi
- Konseling pranikah
- Pemberian imunisasi TT WUS
- Pemberian Imunisasi Bayi 0 s.d 12 bulan terdiri dari
 BCG : 1 kali
 BPT HB : 1,2,3
 Polio :1,2,3,4
 Campak : 1 kali
4. Pelayanan Gizi
- Pemeriksaan status gizi balita dan ibu hamil
- Pemberian PMT untuk balita gizi buruk/ bumil KEK (bila ada
persediaan)
- Konsultasi gizi ibu hamil, bayi, balita
- Pemberian zat suplemen atau vitamin bagi pasien defisiensi zat gizi.
5. Pelayanan MTBS
- Konseling dan pemeriksaan bayi dan balita sakit
- Pemantauan tumbuh kembang bayi, balita dan Apras.
b. Waktu pelayanan
Pelayanan diberikan pada hari kerja dengan waktu :
 Senin – Kamis : Pukul 07.30 – 12.00 WIB
 Jum’at : Pukul 07.30 – 11.00 WIB
 Sabtu : Pukul 07.30 – 12.00 WIB
 UGD dan Persalinan : 24 Jam
c. Persyaratan pelayanan
 1. Membawa Buku KIA bagi ibu hamil, bayi dan balita
2. Telah mendaftar pada petugas loket pendaftaran

d. Biaya / Tarif Pelayanan :

1. Biaya Gratis untuk :
- Konsultasi KIA, KB, Gizi
- Pemeriksaan tumbuh kembang anak
- Pemeriksaan bayi dan balita
- Pemeriksaan ibu hamil / ANC, ibu nifas dan ibu menyusui
- Pemberian imunisasi kesuali calon pengantin
- Pelayanan KB
2. Membayar sesuai tarif perda untuk :
- Pasien yang tidak memiliki asuransi kesehatan(BPJS) dan KTP Luar
Kabupaten Bojonegoro
- Imunisasi calon pengantin
e. Produk Pelayanan :
 Jasa pemeriksaan
 Konsultasi
 Pencatatan Rekam Medik dan Buku KIA
 Pemberian Injeksi, suplemen, PMT
 Pemberian kontrasepsi
 Resep Obat
f. Prosedur pelayanan
1. Setelah pasien yang ingin berobat mendaftarkan diri diloket pendaftaran dan
mendapatkan buku rekam medic atau buku KIA diarahkan menuju Poli KIA
oleh petugas.
2. Setelah dipoli KIA pasien menunggu giliran untuk diperiksa / dilayani.
3. Setelah sampai gilirannya, pasien dipanggil oleh petugas, kemudian
mendapatkan pelayanan yang di inginkan sesuai standart.
4. Setelah pasien mendapatkan pemeriksaan, pengobatan dan konseling, pasien
mendapatkan resep untuk mengambil obat di apotek.
5. Dari poli sesuai keperluan pasien bias dirujuk ke laboratorium sederhana
apabila deperlukan. Setelah selesai pasien kembali ke KIA dan mendapatkan
pelayanan selanjutnya.
g. Waktu penyelesaian pelayanan
Pelayanan untuk setiap pasien memerlukan waktu antara 10 s.d 15 menit kecuali
beberapa tindakan dapat memerlukan waktu 30 menit s.d 1 jam
h. Alur pelayanan

PASIEN
UGD
DATANG

LOKET
PENDAFTARA
N

BP GIGI KIA BP UMUM RAWAT INAP

LABORAT

APOTEK/ ADMINISTRASI
KAMAR
OBAT

i. Kompetensi Petugas

Petugas pelayanan KIA dilayani oleh 2 orang tenaga Bidan

j. Sarana dan Prasarana
1. Ruang Tunggu
2. Kursi tunggu
3. Ruang pemeriksaan
4. Meja petugas
5. Kursi petugas
6. Kursi pasien
7. Bed pasien
8. Obat dan Bahan habis pakai
9. Timbangan
10. Alat ukur tinggi badan dan Panjang badan
11. Almari
 12. Lemari Es
13. Peralatan injeksi dan Tindakan
14. Alat Tulis
k. Pengelolaan Pengaduan

ADUAN

FORMULIR KOTAK KOTAK KONTAK

KEPUASAN SARAN KEPUASAN PENGADU

TU
MENGELOMPOKKAN

MEMBAHAS TIDAK
ADUAN SELESAI

MENYAMPAIKAN LINTAS
INFORMASI ADUAN SEKTOR

4. PELAYANAN UGD
a. Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa Kesehatan berupa pemeriksaan dan penanganan
pasien dengan kasus yang memerlukan pertolongan segera (gawat darurat)
b. Jam Pelayanan :Pelayanan diberikan selama 24 jam tanpa hari libur
c. Persyaratan Pelayanan :Setiap pasien gawat yang dibawa ke UGD akan
mendapatkan pelayanan tanpa syarat apapun
d. Biaya / Tarif Pelayanan
- Biaya gratis bagi pasien yang memiliki, membawa dan menunjukkan Kartu
Jamkesda dan BPJS
- Biaya gratis bagi pasien yang memiliki, membawa dan menunjukkan Kartu
Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, Akte Kelahiran bagi penduduk Kabupaten
Bojonegoro
- Membayar sesuai tarif Perda No. 07 tahun 2005 bagi pasien yang tidak
memiliki, membawa dan menunjukkan kartu Jamkesda, BPJS atau
KTP/KK/Akte Kelahiran Kabupaten Bojonegoro
e. Waktu Penyelesaian Pelayanan : Sesuai kasus kegawatdaruratannya
f. Produk pelayanan : berupa jasa Kesehatan kasus kegawat daruratan
g. Prosedur Pelayanan :
 1. Pasien dating langsung ke ruang UGD Puskesmas Ngambon dan dilakukan
langsung dilakukan pemeriksaan oleh petugas UGD untuk mendapatkan
pertolongan segera.
2. Apabila keadaan pasien telah membaik,stabil dan tidak memerlukan
penanganan lebih lanjut, maka pasien atau keluarga/pengantar diberikan obat
oleh petugas dan diarahkan ke pelayanan administrasi untuk keperluan
administrasi.
3. Apabila diperlukan perawatan rawat inap maka pasien dipindahkan ke ruang
rawat inap
4. Apanila pasien memerlukan pelayanan yang lebih tinggi maka pasien akan di
rujuk ke rumah sakit terdekat untuk mendapatkan penanganan yang lebih
lanjut.
h. Alur pelayanan

PASIEN
UGD
DATANG

LOKET
PENDAFTARA
N

BP GIGI KIA BP UMUM RAWAT INAP

LABORAT

APOTEK/ ADMINISTRASI
KAMAR
OBAT

i. Kompetensi petugas : petugas yang melayani UGD adalah 1 orang perawat dan 1
orang dokter konsulen
j. Sarana dan Prasarana
 Obat dan bahan habis pakai
 Bed pasien
 Alat medis
  Ruang UGD
 Status penderita

k. Pengelolaan Pengaduan

ADUAN

FORMULIR KOTAK KOTAK KONTAK

KEPUASAN SARAN KEPUASAN PENGADU

TU
MENGELOMPOKKAN

MEMBAHAS TIDAK
ADUAN SELESAI

MENYAMPAIKAN LINTAS
INFORMASI ADUAN SEKTOR

5. PELAYANAN RAWAT INAP / KABER ( KAMAR BERSALIN )

a. Jenis pelayanan Kesehatan berupa pemeriksaan Kesehatan,pengobatan dan
perawatan dengan menyediakan tempat tinggal untuk menginap
b. jam pelayanan 24 jam
c. Persyaratan Pelayanan
- Untuk pasien umum tidak ada persyartan untuk mendapatkan pelayanan
rawat inap
- Untuk pasien jamkesmas, untuk mendapatkan pelayanan rawat inap harus
menyerahkan fotocopy kartu jamkesmas, KTP dan KK
d. Biaya / tarif Pelayanan
e. Waktu Penyelesaian Pelayanan : sesuai kasus
f. Produk pelayanan : berupa jasa pemeriksaan,pengobatan dan perawatan
Kesehatan
g. Prosedur pelayanan : pasien dating ke puskesmas ngambon untuk mendaftarkan
identitasnya dan dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui kondisi kesehatannya.
 h. Alur pelayanan

PASIEN
UGD
DATANG

LOKET
PENDAFTARA
N

BP GIGI KIA BP UMUM RAWAT INAP

LABORAT

APOTEK/ ADMINISTRASI
KAMAR
OBAT

i. Kompetensi petugas : Pelayanan di rawat inap dilaksanakan oleh 2 orang perawat,1

orang dokter konsulen, dan 1 orang tenaga administrasi

j. Sarana dan Prasarana

- Obat dab bahan habis pakai
- Bed pasien
- Alat medis
- Ruang rawat inap
- Rekam medis penderita
k. Pengelolaan Pengaduan

ADUAN

FORMULIR KOTAK KOTAK KONTAK

KEPUASAN SARAN KEPUASAN PENGADU

TU
MENGELOMPOKKAN

MEMBAHAS TIDAK
ADUAN SELESAI

MENYAMPAIKAN LINTAS
INFORMASI ADUAN SEKTOR

6. PELAYANAN LABORATORIUM SEDERHANA

a. Jenis pelayanan : Pelayanan jasa berupa pemeriksaan Kesehatan dengan memeriksa
specimendarah,urine atau dahak yaitu :
- Pemeriksaan HB
- Hematoktik/LED
- Golongan darah
- Gula darah
- Asam urat
- Urine
- Tes kehamilan
- Sputum/dahak BTA
b. Waktu Pelayanan :
Pelayanan di berikan pada hari kerja dengan waktu :
- Senin – kamis : Pukul 07.30 – 11.00 wib
- Jumat : Pukul 07.30 – 10.00 wib
- Sabtu : Pukul 07.30 – 10.30 wib
c. Persyaratan pelayanan : telah diperiksa oleh prtugas di BP Umum,KIA,UGD atau
 Rawat Inap dan di perlukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
labolatorium
d. Biaya / Tarif Pelayanan : Membayar sesuai tarif Perda no.07 tahun 2020
e. Produk pelayanan :
- Jasa pemeriksaan labolatorium

f. Prosedur pelayanan
1. Setelah pasien di periksa oleh BP Umum atau KIA dan diperlukan
untukpemeriksaan labolatorium,maka pasien di arahkan ke labolatorium
2. Di labolatorium,pasien diambil specimen untuk pemeriksaan
3. Untuk pemeriksaan yang dapat di lakukan di labolatorium,pasien dapat
menunggu sampai selesai.kemudian hasil di serahkan kepada petugas BP Umum
dan/KIA yang memeriksa sebelumnya
4. Apabila specimen tidak dapat di periksa di labolatorium Puskesmas
Ngambon,maka akan dikirim ke labolatorium rujukan di tempat lain yang lebih
lengkap
5. Selanjutnya hasil pemeriksaan labolatorium digunakan oleh petugas untuk
menentukan pengobatan atau tata laksana selanjutnya bagi pasien.
g. Waktu menyelesaikan pelayanan
Pelayanan untuk setiap pasien memerlukan waktu antara 10 s.d 15 menit.
Kecuali specimen yang dikirim ke labolatorium lain dapat memerlukan waktu 1
jam sampai beberapa hari tergantung jenis pemeriksaan.
h. Alur Pelayanan

PASIEN
UGD
DATANG

LOKET
PENDAFTARA
N

BP GIGI KIA BP UMUM RAWAT INAP

LABORAT

APOTEK/ ADMINISTRASI
KAMAR
OBAT
i. Kompetensi Petugas : Petugas Laboratorium 1 orang tenaga pekarya kesehatan

j. Sarana dan Prasarana

1. Ruang Laboratorium
2. Alat Laboratorium sederhana
3. Bahan habis pakai
4. Alat tulis

k. Pengelolaan Pengaduan

ADUAN

FORMULIR KOTAK KOTAK KONTAK

KEPUASAN SARAN KEPUASAN PENGADU

TU
MENGELOMPOKKAN

MEMBAHAS TIDAK
ADUAN SELESAI

MENYAMPAIKAN LINTAS
INFORMASI ADUAN SEKTOR

7. PELAYANAN OBAT
a. Jenis pelayanan : Pelayanan jasa berupa pemberian obat yang sesuai resep yang
diberikan oleh petugas pemeriksa di BP Umum. Kia, BP Gigi, UGD maupun Rawat
inap
b. Waktu pelayanan ;
1. Pelayanan di berikan pada hari kerja dengan waktu :
- Senin – kamis : pukul 07.30 – 13.00 wib
- Jum,at : Pukul 07.30 – 11.00 wib
- Sabtu : Pukul 07.30 – 12.00 Wib
2. Pelayanan selain hari kerja dan selain waktu tersebut diberikan secara 24
jam oleh petugas di UGD untuk pasien gawat darurat
c. Persyaratan pelayanan : telah dipriksa oleh petugas BP Umum, KIA, UGD atau
rawat inap dan telah membawa resep yang telah diberikan oleh petugas
d. Biaya /tarif pelayanan : Gratis
e. Produk pelayanan :
- Obat
 - Jasa pembuatan Puyer untuk resep puyer
f. Prosedur pelayanan
1. setelah pasien diperiksa oleh petugas BP Umum, BP gigi, KIA , UGD
maupun rawat inap,dan diperlukan pemberian obat,maka petugas akan menilis
resep yang diperlukan
2. Resep obat di perlukan kepada pasien atau keluarganya untuk di tukar
dengan obat di apotek
3. resep di berikan oleh pasien atau keluarganya kepada petugas apotek
4. Petugas memberikan obat sesuai dengan resep tersebut beserta etiket dan
penjelasan tentang pemakaiannya.
g. Waktu penyelesaian pelayanan
Pelayanan untuk setiap pasien memerlukan waktu antara 10. S.d 15 menit
h. Alur pelayanan

PASIEN
UGD
DATANG

LOKET
PENDAFTARA
N

BP GIGI KIA BP UMUM RAWAT INAP

LABORAT

APOTEK/ ADMINISTRASI
KAMAR
OBAT

i. Kompetensi petugas
Petugas apotek dilayani oleh 1 orang tenaga pekarya Kesehatan
j. Sarana dan Prasarana
1. Ruang Tunggu
2. Kursi tunggu
3. Ruang Apotek
4. Meja petugas
5. Kursi petugas
6. Almari Obat
7. Alat Pembuat Puyer
 8. Kertas Puyer
9. Plastik
10. Bahan habis pakai
11. Alat Tulis

k. Pengelolaan Pengaduan

ADUAN

FORMULIR KOTAK KOTAK KONTAK

KEPUASAN SARAN KEPUASAN PENGADU

TU
MENGELOMPOKKAN

MEMBAHAS TIDAK
ADUAN SELESAI

MENYAMPAIKAN LINTAS
INFORMASI ADUAN SEKTOR

8. PELAYANAN ADMINISTRASI
a. Jenis pelayanan : pelayanan administrative berupa pelayanan pembayaran khusus,
Surat Rujukan,Surat keterangan sehat dan surat keterangan sakit,beserta legalisirnya
b. Jam Pelayanan : Senin – Kamis : pukul 07.30 – 13.00 wib
Jum’at : pukul 07.30 – 10.30 wib
Sabtu : Pukul 07.30 – 12.00 wib
c. Persyaraan pelayanan :
1. Membawa kartu bpjs bagi pasien bpjs
2. Membawa KTP/KK/AKTE kelahiran bagi pasien yang tidak memiliki
kartu bpjs
d. Biaya / tarif Pelayanan : sesuai tarif perda yang berlaku
e. Waktu Penyelesaian pelayanan : 5 s.d 10 menit
f. Produk pelayanan :
- Pembayaran biaya pelayanan
- Pelayanan administrasi pasien jamkesmas, jamkesda, Askes yang telah dilayani
secara gratis
 - Surat rujukan
- Surat keterangan Sehat dan surat keterangan sakit serta legalisirnya
g. Prosedur pengajuan Pelayanan
1. Untuk permohonan surat Keterangan Sehat dan Surat keterangan sakit
Pemohon dating ke puskesmas ngambon untuk mendaftarkan identitasnya dan
dilakukan pemeriksaan Kesehatan di BP Umum KIA,BP Gigi
2. Setelah selesai pemeriksaan dan pengobatan bila di perlukan pasien diarahkan
ke ruang administrasi untuk diberikan surat rujukan, Surat sakit maupun surat
sehat sesuai keperluannya.
3. Untuk pelayanan pembayaran dan klaim pelayanan gratis bagi pasien
jamkesmas, jamkesda,dan askes, pasien menyerahkan fotocopy persyaratan
yang di minta oleh petugas.
4. Surat keterangan kemudian di tandatangani oleh dokter/dokter gigi.
5. Untuk Permohonan Legalisir : Surat Keterangan Sehat / Sakit difotokopi dan
diserahkan kepada kepala atau staff tata usaha untuk dilegalisir.
h. Alur pelayanan

PASIEN
UGD
DATANG

LOKET
PENDAFTARA
N

BP GIGI KIA BP UMUM RAWAT INAP

LABORAT

APOTEK/ ADMINISTRASI
KAMAR
OBAT

i. Kompetensi petugas :
Petugas yang melayani permohonan surat keterangan sehat/ sakit : Petugas
administrasi loket, Perawat dan dokter
Petugas yang melayani permohonan legalisir adalah petugas urusan tata usaha
j. Sarana dan prasarana
1. Komputer
 2. Meja
3. Kursi
4. Blangko surat keterangan sakit/sehat
5. Stempel

k. Pengelolaan Pengaduan

ADUAN

FORMULIR KOTAK KOTAK KONTAK

KEPUASAN SARAN KEPUASAN PENGADU

TU
MENGELOMPOKKAN

MEMBAHAS TIDAK
ADUAN SELESAI

MENYAMPAIKAN LINTAS
INFORMASI ADUAN SEKTOR

9. PELAYANAN ISPA
a. Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa berupa pemeriksaan kesehatan, konsultasi, dan
pengobatan terhadap pasien.
b. Waktu Pelayanan
1. Pelayanan diberikan pada hari kerja dengan waktu :
 Senin – kamis : pukul 07.30 – 12.00 WIB
 Jum’at : pukul 07.30 – 11.00 WIB
 Sabtu : Pukul 07.30 – 11.00 WIB
2. Pelayanan selain hari kerja dan selain waktu tersebut diberikan secara 24 jam
oleh petugas UGD untuk pasien gawat darurat.
c. Persyaratan pelayanan : Membawa buku rekam medis yang diberikan oleh petugas
Loket pendaftaran.
d. Biaya / tarif pelayanan
 1. Biaya gratis bagi pasien yang memiliki, membawa dan menunjukkan kartu
BPJS, Jamkesda, serta KTP/KK/AKTE bagi penduduk kabupaten
Bojonegoro untuk pemeriksaan.
2. Membayar sesuai tarif perda no. 07 tahun 2005 sebesar 4.000 bagi pasien
yang tidak memiliki, membawa dan menunjukkan kartu BPJS, Jamkesda,
serta KTP/KTP/AKTE kelahiran kabupaten bojonegoro yaitu saat mendaftar
di loket pendaftaran.
3. Tidak ada pembayaran kepada petugas pelayanan ISPA.

e. Produk pelayanan
 Jasa pemeriksaan
 Konsultasi
 Pencatatan rekam medik
 Resep obat
f. Prosedur pelayanan
1. Setelah pasien yang ingin berobat mendaftarkan diri di loket pendaftaran dan
mendapatkan buku rekam medis diarahkan menuju BP oleh petugas
2. Setelah di BP umum pasien menunggu giliran untuk diperiksa / dilayani
3. Setelah sampai gilirannya, pasien dipanggil oleh petugas, ditanya keluhan
dan diperiksa
4. Bagi pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium untuk periksa
dahak, pasien diberikan tempat dahak dan kembali besok pagi untuk dahak
diperiksa oleh petugas laboratorium.
5. Kemudian pasien mendapatkan resep obat untuk diambil di apotek atau
kamar obat
g. Waktu pelayanan
Pelayanan untuk setiap pasien memerlukan waktu antara 5-10 menit
h. Alur pelayanan
PASIEN
UGD
DATANG

LOKET
PENDAFTARA
N

BP GIGI KIA BP UMUM RAWAT INAP

LABORAT

APOTEK/ ADMINISTRASI
KAMAR
OBAT
i. Kompetensi petugas
Petugas poli ISPA dilayani oleh 1 orang perawat
j. Sarana dan prasarana
1. Ruang tunggu
2. Kursi tunggu
3. Ruang periksa
4. Meja petugas
5. Kursi petugas
6. Kursi pasien
7. Buku rekam medis
8. Obat dan bahan habis pakai
9. Peralatan dan tindakan
10. Alat tulis
k. Pengelolaan Pengaduan
ADUAN

FORMULIR KOTAK KOTAK KONTAK

KEPUASAN SARAN KEPUASAN PENGADU

TU
MENGELOMPOKKAN

MEMBAHAS TIDAK
ADUAN SELESAI

MENYAMPAIKAN LINTAS
INFORMASI ADUAN SEKTOR

10. POLI KHUSUS (Tb, kusta, jiwa, hiv)

a. Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa berupa pemeriksaan kesehatan, konsultasi, dan
pengobatan terhadap pasien.
b. Waktu Pelayanan
1. Pelayanan diberikan pada hari kerja dengan waktu :
 Senin – kamis : pukul 07.30 – 12.00 WIB
 Jum’at : pukul 07.30 – 11.00 WIB
 Sabtu : Pukul 07.30 – 11.00 WIB
2. Pelayanan selain hari kerja dan selain waktu tersebut diberikan secara 24 jam
oleh petugas UGD untuk pasien gawat darurat.
c. Persyaratan pelayanan : Membawa buku rekam medis yang diberikan oleh petugas
Loket pendaftaran.
d. Biaya / tarif pelayanan
1. Biaya gratis bagi pasien yang memiliki, membawa dan menunjukkan kartu
BPJS, Jamkesda, serta KTP/KK/AKTE bagi penduduk kabupaten
Bojonegoro untuk pemeriksaan.
2. Membayar sesuai tarif perda no. 07 tahun 2005 sebesar 4.000 bagi pasien
yang tidak memiliki, membawa dan menunjukkan kartu BPJS, Jamkesda,
serta KTP/KTP/AKTE kelahiran kabupaten bojonegoro yaitu saat mendaftar
di loket pendaftaran.
3. Tidak ada pembayaran kepada petugas pelayanan ISPA.
e. Produk pelayanan
 Jasa pemeriksaan
 Konsultasi
 Pencatatan rekam medik
 Resep obat
f. Prosedur pelayanan
1. Setelah pasien yang ingin berobat mendaftarkan diri di loket pendaftaran dan
mendapatkan buku rekam medis diarahkan menuju BP oleh petugas
2. Setelah di BP umum pasien menunggu giliran untuk diperiksa / dilayani
3. Setelah sampaiPASIEN
gilirannya, pasien dipanggil oleh petugas, ditanya
UGD keluhan
DATANG
dan diperiksa
4. Bagi pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium akan diarahkan ke
laboratorium dan kemudian pasien kembali.
LOKET
PENDAFTARA
5. Kemudian pasienNmendapatkan resep obat untuk diambil di apotek atau
kamar obat
g. Waktu pelayanan
BPPelayanan
GIGI KIA memerlukan waktu
untuk setiap pasien BP UMUM RAWAT INAP
antara 5-10 menit
h. Alur pelayanan

LABORAT

APOTEK/ ADMINISTRASI
KAMAR
OBAT
i. Kompetensi petugas
Petugas Poli Khusus (Tb, kusta, jiwa, hiv) dilayani oleh 1 orang perawat
j. Sarana dan prasarana
1. Ruang tunggu
2. Kursi tunggu
3. Ruang periksa
4. Meja petugas
5. Kursi petugas
6. Kursi pasien
7. Buku rekam medis
8. Obat dan bahan habis pakai
9. Peralatan dan tindakan
10. Alat tulis
k. Pengelolaan Pengaduan

ADUAN

FORMULIR KOTAK KOTAK KONTAK

KEPUASAN SARAN KEPUASAN PENGADU

TU
MENGELOMPOKKAN

MEMBAHAS TIDAK
ADUAN SELESAI

MENYAMPAIKAN LINTAS
INFORMASI ADUAN SEKTOR
C. PENUTUP
Demikian Sk Kepala puskesmas ngambon nomor : 440/018/SK/I/412.202.6/2020
tentang STANDART PELAYANAN PUBLIK PUSKESMAS NGAMBON ini dibuat
untuk memenuhi tuntutan aspek legalitas sesuai keputusan Menteri negara
pendayagunaan aparatur negara nomor 63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang pedoman
penyelenggaraan pelayanan public,dan sebagai pedoman dalam pelaksanaan pelayanan
kepada masyarakat, sehingga pelayanan Kesehatan di puskesmas ngambon dapat
berjalan sesuai harapan dan kebutuhan masyarakat luas.