PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DONO
TULUNGAGUNG 66225

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO

NOMOR : 440 / / KEP / 103.22. / 2016

STANDAR PELAYANAN PUBLIK UPTD PUSKESMAS DONO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO KABUPATEN TULUNGAGUNG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan kepastian tentang

hak,tanggung jawab, kewajiban dan kewenangan seluruh
pihak terkait dalam penyelenggaraan pelayanan publik pada
UPTD Puskesmas DONO, dan dalam rangka mewujudkan
system penyelenggaraan pemerintah yang sesuai dengan
asas – asas umumpenyelenggaraan pemerintahan yang
baik, terpenuhinya hak – hak mayarakat dalam memperoleh
pelayanan publik secara maksimal serta mewujudkan
partisipasi dan ketaatan masyarakat dalam meningkatkan
kualitas pelayanan publik;
b. bahwa untuk meningkatkan kualitas pelayanan publik
sebagaimana dimaksud pada huruf a maka perlu ditetapkan
Standar Pelayanan Publik UPTD Puskesmas DONO
dengan Keputusan Kepala Puskesmas .
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen;
2. Undang-undang Nomor 28 tahun1999 tentang
Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas
Korupsi,Kolusi dan Nepotisme;
3. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang Nomor 3
tahun 2005 tentang Perubahan atas Undang-undang No 32
tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;

4. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur

 Negara Nomor 63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
5. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
No Per/20/M.PAN/04/2006 tentang Pedoman Penyusunsn
Standart Pelayanan Publik;
6. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur No 11 tahun 2005
tentang Pelayanan Publik di Jawa Timur;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 12 tahun
2007 tentang Pelayanan Publik di Kabupaten Tulungagung;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : STANDAR PELAYANAN PUBLIK UPTD PUSKESMAS DONO

KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas DONO tentang Standar
Pelayanan Publik pada UPTD Puskesmas DONO sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Standar Pelayanan Publik UPTD Puskesmas DONO
sebagaimana tercantum dalam diktum KESATU Keputusan ini
meliputi :
I. Pendahuluan
1) Visi
2) Misi
3) Tupoksi
4) Jenis pelayanan
II. Standar Pelayanan
1) Jenis pelayanan
2) Pengertian dan Dasar Hukum Pelayanan
3) Persyaratan pelayanan
4) Prosedur pelayanan
5) Waktu penyelesaian pelayanan
6) Biaya / tarif pelayanan
7) Produk pelayanan
8) Kompetensi petugas
9) Sarana dan prasarana
10)Petugas yang menangani fungsi :
a. Pelayanan informasi publik
b. Penanganan pengaduan
11)Sanksi
III. Penutup ;
KETIGA : Standar Pelayanan Publik UPTD Puskesmas DONO dimaksud
pada diktum KEDUA keputusan ini dipergunakan sebagai acuan
yang harus dilaksanakan oleh petugas UPTD Puskesmas
DONO;
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkan Keputusan ini mulai
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Tulungagung;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : DONO
Pada tanggal : 6 Desember 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO,

TRI ANDJARI
PENATA TK.I
NIP. 19591211 198303 2 009

LAMPIRAN I : SK KEPALA UPTD PUSKESMAS

DONO
NOMOR : 440/ /KEP /103.22. /2016
TANGGAL :
 STANDAR PELAYANAN PUBLIK
UPTD PUSKESMAS DONO

I. PENDAHULUAN
1. Visi
Visi Puskesmas : Mewujudkan masyarakat Kecamatan DONO mandiri
untuk hidup sehat
2. Misi
Misi Puskesmas :
1. Meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan
2. Memberdayakan masyarakat dan lingkungan di wilayah Kecamatan
DONO
3. Motto
Motto Puskesmas : SEHAT HARAPAN KITA BERSAMA
4. Tugas Pokok
Tugas Puskesmas : Puskesmas mempunyai tugas membantu Kepala Dinas
Kesehatan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan
secara holistic, menyeluruh dan terpadu untuk mencapai
kemampuan hidup sehat agar terwujud derajat kesehatan
yang optimal.
5. Fungsi
Fungsi Puskesmas :
a. Sebagai Pusat Pembangunan Kesehatan Masyarakat di Wilayah
Kerjanya
b. Membina peran serta masyarakat di wilayah kerjanya dalam rangka
meningkatkan kemapuan untuk hidup sehat
c. Memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu
kepada masyarakat di wilayah kerjanya
d. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Daerah
sesuai dengan bidang tugasnya.

6. Tujuan
Tujuan Puskesmas :
a. Memberdayakan masyarakat mampu hidup bersih dan sehat.
 b. Membina masyarakat untuk mengetahui masalah – masalah
kesehatan, mau dan mampu menanganinya secara mandiri
c. Meningkatkan kinerja dan mutu pelayanan kesehatan.
7. Jenis Pelayanan
Jenis Pelayanan :
a. Rawat Jalan : Balai Pengobatan ,Poli Kesehatan Ibu dan Anak dan KB,
Poli Gigi, Farmasi.
b. Ruang Tindakan
c. Pelayanan Administratif
d. Laboratorium
e. Konsultasi : Klinik Sanitasi, Pokja Gizi

II. STANDAR PELAYANAN

A. Pengobatan dasar

1. Pengertian
Pelayanan pengobatan dasar adalah pelayanan pengobatan rawat jalan yang
diberikan oleh Puskesmas mulai dari pengamatan (observasi), diagnosa,
pengobatan tanpa rawat inap dan konsultasi kesehatan.

2. Dasar Hukum
a. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/Menkes/SK/II/2004 Tanggal 10 Februari 2004 tentang Kebijakan
Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
b. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 330/Kep./IX/2005 tentang
Pedoman Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Rujukan dan Rumah
Sakit;
c. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 14 Tahun 2009
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas di Kabupaten
Tulungagung.

3. Persyaratan
a. Pelanggan atau pasien, membawa :
 Kartu berobat :
 - Peserta BPJS/KIS harus membawa kartu BPJS/KIS dan
fotokopi 1 lembar
- Peserta PKH harus membawa kartu PKH
- Peserta UKS harus membawa Buku pengantar berobat
dari sekolah untuk UKS
- Peserta Umum harus membawa kartu berobat dari
Puskesmas DONO.
 Kartu Identitas (Fotokopi KTP dan Fotokopi KK/SIM) 1 lembar
bagi pelanggan baru atau kartu hilang.
b. Penyedia layanan atau provider
1. Petugas yang berkompeten, professional dan bersikap asertif
2. Sarana dan prasana
 Ruang tunggu bersih dan nyaman
 Loket
 Balai pengobatan
 Laboratorium
 Farmasi
 Peralatan medis
 Toilet
 Tempat parkir
 Tempat sampah
 Sound system

4. Prosedur Layanan dan Bagan Alur Proses

 Prosedur layanan
- Pelanggan/pasien daftar ke loket sesuai nomor urut antrian dengan
menyerahkan persyaratan berobat (2-5 menit)
- Sesuai nomor urut antrian, pasien dipanggil masuk ruang BP, jika
diperlukan untuk menentukan diagnose, dilakukan pemeriksaan
laboratorium dan penunjang diagnostic (10 menit)
- Pelanggan/pasien menerima advis dan atau resep dari petugas untuk
diserahkan ke Farmasi,menunggu antrian di Farmasi (< 30 menit)
- Pelanggan/pasien memperoleh obat beserta penjelasan tentang tata
cara pemakaian obat dari petugas Farmasi (2-5 menit)
- Pelanggan/pasien membayar biaya pelayanan kesehatan sesuai jenis
dan tindakan kesehatan yang diterimanya di Kasir (2-5 menit)

 Bagan Alur Proses Pelayanan Rawat Jalan

 PASIEN
DATANG

LOKET

LABORATORIUM POLI
POLI KIA POLI GIGI
UMUM

KONSULTASI :
GIZI
KESLING
FARMASI

PASIEN
KASIR
PULANG

5. Waktu pelayanan
Hari Waktu Keterangan
07.00-11.00 WIB Administrasi
Senin s/d
07.30-11.00 WIB Pemeriksaan, laboratorium, sterilisasi
Kamis
alat
Administrasi,
07.00-11.00 WIB
Juma’at Pemeriksaan, laboratorium, sterilisasi
07.30-10.00 WIB
alat
Administrasi,
07.00-10.30 WIB
Sabtu Pemeriksaan, laboratorium, sterilisasi
07.30-10.30 WIB
alat
Minggu/ Besar Tutup

6. Pembiayaan
 Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan
(Perda Kab.Tulungagung No.30 Tahun 2012)

Tarif Retribusi
No Jenis Pelayanan
(Rp)
1. Rawat Jalan
Di Puskesmas 5.000,-
Di Pustu, Polindes,Poskesdes 4.000,-
2. Rawat Darurat 7.000,-
3. Pengujian Kesehatan
2.1. Umum 7.000,-
2.2. Tenaga Kerja,CJHI,Transmigran 7.000,-
2.3. Calon Mempelai 15.000,-
4. Konsultasi Pelayanan Kesehatan Puskesmas
4.1. Dokter Gigi 10.000,-
4.2. Gizi 10.000,-
4.3. IMS
10.000,-
4.4. Reproduksi
10.000,-

Biaya/Tarif Pelayanan
 Untuk Pasien Umum
 Penduduk Kabupaten Tulungagung : Karcis gratis dengan
membawa fotokopi KTP/KK
 Penduduk di luar Kabupaten Tulungagung : membayar karcis
retribusi Rp. 5.000,-
 Untuk Pasien /BPJS/KIS: gratis
 Untuk UKS gratis karcis retribusi dan tindakan dengan membawa buku
berobat dari sekolah yang telah dilengkapi tandatangan dan stempel
Kepala Sekolah

7. Produk Layanan
a. Rawat jalan
b. Rawat darurat
c. Pengujian Kesehatan
d. Konsultasi Pelayanan Kesehatan Puskesmas

8. Kompetensi Petugas Pelayanan

a. Petugas yang kompeten dan professional bekerja sesuai dengan prosedur
yang telah ditentukan
 b. Petugas bersikap asertif (ramah, santun, membantu, yakin dan
meyakinkan, teliti, informatif, menghargai waktu serta murah senyum)

9. Sarana dan prasarana layanan

a. Ruang tunggu, kursi, meja, tempat sampah yang bersih dan terawat,
komputer, alat medis, alat peraga
b. Tersedia toilet, sarana penyuluhan audiovisual.

10. Pengaduan dan Tanggapan

a. Pengaduan
- Telepon : No. Telp yang menerima pengaduan (0355-328981)
- Kontak pengaduan / Kotak saran yang dipasang di ruang tunggu
Puskesmas DONO dengan mengisi formulir / kertas yang sudah
disediakan dan memasukkan ke kotak saran.
- Melapor langsung kepada petugas pengaduan Puskesmas DONO
b. Tanggapan
- Telpon/ SMS/ WA
- Tertulis/ saran apabila alamat pengaduan jelas
- Langsung melapor dengan lisan

11. Sanksi
Apabila terjadi penyimpangan pelayanan yang telah ditentukan bagi
penyelenggara pelayanan akan diberi sanksi administrasi.

B. Kesehatan Gigi dan Mulut

1. Pengertian
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut (Gilut) adalah upaya promotif, preventif
dan kuratif mulai dari pelayanan darurat dasar kesehatan gigi dan mulut.

2. Dasar Hukum
a. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/Menkes/SK/II/2004 Tanggal 10 Februari 2004 tentang Kebijakan
Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
b. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan medic Departemen Kesehatan
Republik Indonesia Nomor HK 00.06.4.4.409 Tanggal 21 Februari 2000
tentang Pemberlakuan Pedoman Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi dan
Mulut di Puskesmas;
 c. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung No. 30 Tahun 2012 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas di Kabupaten Tulungagung.

3. Persyaratan
a. Pelanggan atau pasien, membawa :
 Kartu berobat :
- Peserta BPJS/KIS harus membawa kartu BPJS/KIS dan
fotokopi 1 lembar
- Peserta PKH harus membawa kartu PKH
- Peserta UKS harus membawa Buku pengantar berobat
dari sekolah untuk UKS
- Peserta Umum harus membawa kartu berobat dari
Puskesmas DONO.
 Kartu Identitas (Fotokopi KTP dan Fotokopi KK/SIM) 1 lembar
bagi pelanggan baru atau kartu hilang.
b. Penyedia layanan atau provider
1. Petugas yang berkompeten, professional dan bersikap asertif
2. Sarana dan prasana
 Ruang tunggu bersih dan nyaman
 Ruang Pemeriksaan
 Peralatan medis
 Tempat sampah
 Wastafel

4. Prosedur Pelayanan dan Bagan Alur Proses

 Prosedur layanan
- Pelanggan/pasien daftar ke loket sesuai nomor urut antrian dengan
menyerahkan persyaratan berobat (2-5 menit)
- Sesuai nomor urut antrian, pasien dipanggil masuk ruang pemeriksaan
untuk dilakukan pemeriksaan dan tindakan medik gigi dan mulut, jika
diperlukan konsultasi dapat dikonsultasikan ke ruang BP ( 5-30 menit)
- Pelanggan/pasien menerima advis dan atau resep dari petugas untuk
diserahkan ke Farmasi,menunggu antrian di Farmasi (< 30 menit)
- Pelanggan/pasien memperoleh obat beserta penjelasan tentang tata
cara pemakaian obat dari petugas Farmasi (2-5 menit)
- Pelanggan/pasien membayar biaya pelayanan kesehatan sesuai jenis
dan tindakan medik gigi dan mulut yang diterimanya di Kasir (2-5
menit)
  Bagan Alur Proses Pelayanan Rawat Jalan

PASIEN
DATANG

LOKET POLI GIGI

PASIEN POLI
PULANG FARMASI
UMUM

KASIR

5. Produk Pelayanan
KEWENANGA
JENJANG/ JENIS
SARANA N TENAGA
LAPIS PELAYANAN
PELAYANAN
Basic Posyandu Darurat Menghilangkan Kader
emergency pencegahan rasa
care. kelompok sakit,kampany
Preventif care e kesgimul
Self care Sekolah Darurat dasar Menghilangkan Guru,
dengan pencegahan rasa sakit, perawat
UKGS kelompok, ekstraksi gigi kesehatan,
pencegahan goyang, sikat perawat
perorangan gigi masal, KIE gigi
kesgimul, ART
Polindes Darurat dasar Menghilangkan Bidan
pencegahan rasa sakit, KIE
kelompok kesgimul
Pustu Darurat dasar Menghilangkan Tenaga
tanpa rasa sakit kesehatan
Yankesgi
PKM Darurat Menghilangkan Perawat
 dengan rasa sakit Gigi
Yankesgi sampai dengan
ekstraksi gigi
goyang
PKM Pencegahan Higiene mulut Perawat
dengan individual dan gigi Gigi
Yankesgi pembuangan
karang gigi,
ART
PMGD-Umum Penumpatan, Dokter Gigi
ekstraksi,
pengobatan
pulpa

6. Waktu Pelayanan
Hari Waktu Keterangan
07.00-11.00 WIB Administrasi
Senin s/d
07.30-11.00 WIB Pemeriksaan, laboratorium, sterilisasi
Kamis
alat
Administrasi,
07.00-11.00 WIB
Juma’at Pemeriksaan, laboratorium, sterilisasi
07.30-10.00 WIB
alat
Administrasi,
07.00-10.30 WIB
Sabtu Pemeriksaan, laboratorium, sterilisasi
07.30-10.30 WIB
alat
Minggu/ Besar Tutup

7. Pembiayaan
Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan
(Perda Kab.Tulungagung No.30 Tahun 2012)

Tarif Retribusi
No Jenis Pelayanan
(Rp)
1. Pembersihan karang gigi per region 10.000,-
2. Pencabutan gigi dengan chloretil 10.000,-
3. Pencabutan gigi biasa dengan injeksi anestesi 20.000,-
Pencabutan gigi komplikasi
4. 40.000,-
Pencabutan gigi tertanam
5. 70.000,-
Insisi abses gigi
 6. Tumpatan gigi 25.000,-
7. Pemasangan mahkota gigi 30.000,-
8. Opper Colectomy 10.000,-
Alveocolectomy
9. 25.000,-
Perawatan Pulpa per kunjungan
10. 30.000,-
Perawatan post exo
11. 10.000,-
12. 10.000,-

Biaya/Tarif Pelayanan
 Untuk Pasien Umum
 Penduduk Kabupaten Tulungagung : Karcis gratis dengan
membawa fotokopi KTP/KK
 Penduduk di luar Kabupaten Tulungagung : membayar karcis
retribusi Rp. 5.000,-
 Untuk Pasien /BPJS/KIS: gratis
 Untuk UKS gratis karcis retribusi dan tindakan dengan membawa buku
berobat dari sekolah yang telah dilengkapi tandatangan dan stempel
Kepala Sekolah

8. Kompetensi Petugas Pelayanan

Minimal berpendidikan Sekolah Pengatur Rawat Gigi

9. Sarana dan Prasarana pelayanan

Memenuhi persyaratan untuk melakukan pemeriksaan dan penangan sesuai
dengan prosedur baku yang telah ditetapkan

10.Mekanisme Pengaduan
a. Pengaduan
- Telepon : No. Telp yang menerima pengaduan (0355-328981)
- Kontak pengaduan / Kotak saran yang dipasang di ruang tunggu
Puskesmas DONO dengan mengisi formulir / kertas yang sudah
disediakan dan memasukkan ke kotak saran.
- Melapor langsung kepada petugas pengaduan Puskesmas DONO
b. Tanggapan
- Telpon/ SMS/ WA
- Tertulis/ saran apabila alamat pengaduan jelas
- Langsung melapor dengan lisan
11. Sanksi
 Apabila terjadi penyimpangan pelayanan yang telah ditentukan bagi
penyelenggara pelayanan akan diberi sanksi administrasi.

C. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik ( Laboratorium )

1. Pengertian
Pelayanan penunjang diagnostic ( Laboratorium dan penunjang diagnostik
lainnya) adalah pelaksanaan pengukuran, penetapan dan pengujian terhadap
bahan yang berasal dari manusia ataubahan bukan berasal dari manusia
untuk penentuan jenis penyakit, kondisi penyakit, kondisi kesehatan dan
faktor yang dapat berpengaruh pada kesehatan perorangan dan masyarakat.
2. Dasar Hukum
a. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/Menkes/SK/II/2004 Tanggal 10 Februari 2004 tentang Kebijakan
Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
b. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung No. 30 Tahun 2012 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas di Kabupaten Tulungagung.
3. Persyaratan
a. Pelanggan atau pasien, membawa :
 Kartu berobat :
- Peserta BPJS/KIS harus membawa kartu BPJS/KIS dan
fotokopi 1 lembar
- Peserta PKH harus membawa kartu PKH
- Peserta UKS harus membawa Buku pengantar berobat
dari sekolah untuk UKS
- Peserta Umum harus membawa kartu berobat dari
Puskesmas DONO.
 Kartu Identitas (Fotokopi KTP dan Fotokopi KK/SIM) 1 lembar
bagi pelanggan baru atau kartu hilang.
b. Penyedia layanan atau provider
Petugas yang berkompeten, professional dan bersikap asertif
c. Persyaratan Ruangan
- Ukuran minimal 3 x 3 meter
- Cahaya cukup terang
- Dinding dan atap berwarna terang
- Berdekatan dengan toilet
- Ada bak cuci dengan air mengalir
- Ada wadah penampung limbah
d. Persyaratan perlengkapan
- Meja pendaftaran dan penerimaan/pengambilan specimen
 - Kursi pegawai dan kursi pasien
- Bak cuci
- Meja pemeriksaan
- Lemari pendingin
- Lemari alat
- Rak reagen
- Jendela
- Pintu
- Lantai

4. Prosedur Pelayanan dan Bagan Alur Proses

 Prosedur layanan
- Pelanggan/pasien daftar ke loket sesuai nomor urut antrian dengan
menyerahkan persyaratan berobat (2-5 menit)
- Untuk pasien dipanggil masuk ruang pemeriksaan menyerahkan
permintaan pemeriksaan laboratorium (2-5 menit)
- Sesuai dengan nomor urut antrian, pasien dipanggil masuk ruang
pengambilan sampel (10 menit)
- Dilakukan verifikasi dan validasi hasil pemeriksaan (60 menit)
- Penyerahan hasil pemeriksaan 2-5 menit)
- Pelanggan/pasien membayar biaya pelayanan kesehatan sesuai jenis
tindakan pemeriksaan laboratorium yang diterimanya di Kasir (2-5
menit)
 Bagan Alur Proses

PASIEN PASIEN DOKTER

DATANG RUJUKAN PENGIRIM

PASIEN KASIR LOKET

PULANG

RUANG
PEMERIKSAAN

LABORATORIUM

PENGAMBILAN/PENERIMAAN
SAMPEL

PENGAMBILAN VERIFIKASI &

PEMERIKSAAN
HASIL VALIDASI HASIL
ALUR PELAYANAN LABORATORIUM
PASIEN
DATANG

LOKET

POLI KIA LABORAT POLI

UMUM

APOTIK

PASIEN
PULANG

5. Produk Pelayanan
1. Pemeriksaan Darah
2. Urine
3. BTA
4. Serologi

6. Waktu penyelesaian pelayanan

Hari Waktu Keterangan
07.00-11.00 WIB Administrasi
Senin s/d
07.30-11.00 WIB Pemeriksaan, laboratorium, sterilisasi
Kamis
alat
Juma’at 07.00-11.00 WIB Administrasi,
07.30-10.00 WIB Pemeriksaan, laboratorium, sterilisasi
 alat
Administrasi,
07.00-10.30 WIB
Sabtu Pemeriksaan, laboratorium, sterilisasi
07.30-10.30 WIB
alat
Minggu/ Besar Tutup

Waktu Penyelesaian Pelayanan

a. Hb / Gol. Darah / Tes kehamilan : < 30 menit
b. Urine lengkap : < 30 menit
c. Urine lengkap + reduksi : < 30 menit
d. DL / Widal : < 30 menit
e. BTA : < 30 menit

7. Pembiayaan
Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan
(Perda Kab.Tulungagung No.30 Tahun 2012)
Tarif Retribusi
No Jenis Pelayanan
(Rp)
1. Darah :
Hb 10.000,-
Hit. Leucosit 10.000,-
PCV/Hematokrit/LED 15.000,-
Golongan darah 10.000,-
Hit. Trombosit 15.000,-
Darah lengkap 45.000,-
Glukosa 15.000,-
GDA 15.000,-
2 JPP 15.000,-
Asam urat 25.000,-
Kolesterol 25.000,-
Trigliserida 25.000,-
Urine :
2.
Urine lengkap
20.000,-
Protein urine
5.000,-
Reduksi urine
5.000,-
Tes kehamilan / PP Test
3. 10.000,-
BTA
4. gratis
Serologi :
 5. Widal
20.000,-
Untuk pasien KIS seluruh pemeriksaan laboratorium gratis

8. Kompetensi Petugas Pelayanan

Tenaga yang melayani berpendidikan Ahli Madya Analis Kesehatan (AMD.
AK) berpengalaman dalam periksaan laboratorium.

9. Sarana dan Prasarana pelayanan

Memenuhi persyaratan untuk melakukan pemeriksaan dan penangan sesuai
dengan prosedur baku yang telah ditetapkan

10.Mekanisme Pengaduan
a. Pengaduan
- Telepon : No. Telp yang menerima pengaduan (0355-328981)
- Kontak pengaduan / Kotak saran yang dipasang di ruang tunggu
Puskesmas DONO dengan mengisi formulir / kertas yang sudah
disediakan dan memasukkan ke kotak saran.
- Melapor langsung kepada petugas pengaduan Puskesmas DONO
b. Tanggapan
- Telpon/ SMS/ WA
- Tertulis/ saran apabila alamat pengaduan jelas
- Langsung melapor dengan lisan

11. Sanksi
Apabila terjadi penyimpangan pelayanan yang telah ditentukan bagi
penyelenggara pelayanan akan diberi sanksi administrasi.

D. Pelayanan Ruang Tindakan

1. Pengertian
Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa kesehatan berupa penanganan kasus yang
memerlukan tindakan medis dan kegawatdaruratan.
2. Persyaratan
a. Pelanggan atau pasien, membawa :
 Kartu berobat :
- Peserta BPJS/KIS harus membawa kartu BPJS/KIS dan
fotokopi 1 lembar
- Peserta PKH harus membawa kartu PKH
 - Peserta UKS harus membawa Buku pengantar berobat
dari sekolah untuk UKS
- Peserta Umum harus membawa kartu berobat dari
Puskesmas DONO.
 Kartu Identitas (Fotokopi KTP dan Fotokopi KK/SIM) 1 lembar
bagi pelanggan baru atau kartu hilang.
b. Penyedia layanan atau provider
Petugas yang berkompeten, professional dan bersikap asertif
3. Prosedur Pelayanan
Pasien datang ke Puskesmas DONO untuk mendaftarkan identitasnya dan
dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui kondisi kesehatannya.
Pasien datang langsung masuk Ruang Tindakan atau dari Poli Umum dirujuk
ke Ruang Tindakan untuk dilakukan pemeriksaan, kemudian identitas pasien
di data dan dimasukan form rekam medik.
Setelah dilakukan pemeriksaan yang cermat,cepat dan tepat ditentukan
apakah pasien diijinkan pulang atau dirujuk ke Rumah Sakit.

4. Produk Pelayanan
Produk pelayanan berupa jasa kesehatan kasus kegawatdaruratan.

5. Waktu Pelayanan
Waktu penyelesaian pelayanan : Sesuai kasus

6. Pembiayaan
Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan
(Perda Kab.Tulungagung No.30 Tahun 2012)
Tarif Retribusi
No Jenis Pelayanan
(Rp)
1. Tindakan Ringan
 Jahit luka < 5 jahitan 20.000,-
 Jahit luka > 5 jahitan 40.000,-
 Insisi Abses 20.000,-
 Sirkumsisi 100.000,-

 Tindik 10.000,-

 Angkat Jahitan < 5 5.000,-

15.000,-
 Angkat Jahitan >5
5.000,-
 Pasang infuse
2. Tindakan Sedang
  Perawatan luka sedang 15.000,-

7. Kompetensi Petugas Pelayanan

Petugas yang melayani Ruang Tindakan adalah Dokter dan perawat.

8. Sarana dan Prasarana pelayanan

Memenuhi persyaratan untuk melakukan pemeriksaan dan penangan sesuai
dengan prosedur baku yang telah ditetapkan

9. Mekanisme Pengaduan
a. Pengaduan
- Telepon : No. Telp yang menerima pengaduan (0355-328981)
- Kontak pengaduan / Kotak saran yang dipasang di ruang tunggu
Puskesmas DONO dengan mengisi formulir / kertas yang sudah
disediakan dan memasukkan ke kotak saran.
- Melapor langsung kepada petugas pengaduan Puskesmas DONO
b. Tanggapan
- Telpon/ SMS/ WA
- Tertulis/ saran apabila alamat pengaduan jelas
- Langsung melapor dengan lisan

10. Sanksi
Apabila terjadi penyimpangan pelayanan yang telah ditentukan bagi
penyelenggara pelayanan akan diberi sanksi administrasi.

E. Pelayanan Administrasi Kesehatan

1. Pengertian
Jenis Pelayanan : pelayanan administratif berupa Permohonan Surat
Keterangan Sehat, Surat Keterangan Sakit, Surat Keterangan Calon Jemaah
Haji dan Surat Keterangan Calon Pengantin serta legalisir.

2. Persyaratan
Persyaratan kesehatan administratif dapat dilayani dengan menerbitkan surat
keterangan dikeluarkan berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah
dilakukan oleh Balai Pengobatan dan atau Poli KIA

3. Prosedur Pelayanan dan Bagan Alur Proses

a. Prosedur Pelayanan
 Untuk Permohonan Surat Keterangan Sehat, Surat Keterangan Sakit,
Surat Keterangan Calon Jemaah Haji dan Surat Keterangan Calon
Pengantin : Pemohon datang ke Puskesmas DONO untuk
mendaftarkan identitasnya dan dilakukan pemeriksaan kesehatan
dibalai pengobatan. Hasil pemeriksaan akan ditulis di blanko Surat
Keterangan kemudian ditandatangani oleh dokter dan distempel di
bagian tata usaha.
 Untuk permohonan Legalisir : pemohon datang ke Puskesmas DONO
dengan membawa Surat Keterangan Sehat / Sakit yang asli beserta
fotocopy langsung menuju ruangan tata usaha untuk mendapatkan
legalisir yang ditandatangani oleh kepala Puskesmas atau Staf Tata
Usaha

b. Bagan Alur Proses

1. Surat Keterangan

PEMOHON DATANG

LOKET

POLI UMUM

TATA USAHA

PEMOHON PULANG

2. Legalisir

PEMOHON DATANG

TATA USAHA

PEMOHON PULANG
4. Produk Pelayanan
Produk pelayanan : berupa Surat Keterangan Sehat, Surat Keterangan Sakit,
Surat Keterangan Calon Jemaah Haji dan Surat Keterangan Calon Pengantin
serta Legalisir

5. Waktu Pelayanan
Hari Waktu Keterangan
07.00-11.00 WIB Administrasi
Senin s/d
07.30-11.00 WIB Pemeriksaan, laboratorium, sterilisasi
Kamis
alat
Administrasi,
07.00-11.00 WIB
Juma’at Pemeriksaan, laboratorium, sterilisasi
07.30-10.00 WIB
alat
Administrasi,
07.00-10.30 WIB
Sabtu Pemeriksaan, laboratorium, sterilisasi
07.30-10.30 WIB
alat
Minggu/ Besar Tutup
Waktu penyelesaian layanan : 5 menit
6. Pembiayaan
a. Surat Keterangan Sehat : Rp. 7.000,-
b. Surat Keterangan Sakit : Rp. 7.000,-
c. Surat Keterangan Calon Jemaah Haji : Rp. 7.000,-
d. Surat Keterangan Calon Pengantin : Rp. 15.000,-
e. Legalisir : gratis

7. Kompetensi Petugas Pelayanan

a. Petugas yang melayani Permohonan Surat Keterangan Sehat / Sakit,
Surat Keterangan Calon Jemaah Haji dan Surat Keterangan Calon
Pengantin adalah ; petugas administrasi Loket, petugas administrasi tata
usaha, Perawat dan Dokter
b. Petugas yang melayani permohonan legalisir adalah petugas
administrasi di tata usaha

8. Sarana dan Prasarana pelayanan

a. Computer
b. Meja
c. Kursi
d. Blanko Surat Keterangan Sehat / Sakit
e. Stempel
9. Mekanisme Pengaduan
a. Pengaduan
- Telepon : No. Telp yang menerima pengaduan (0355-328981)
- Kontak pengaduan / Kotak saran yang dipasang di ruang tunggu
Puskesmas DONO dengan mengisi formulir / kertas yang sudah
disediakan dan memasukkan ke kotak saran.
- Melapor langsung kepada petugas pengaduan Puskesmas DONO
b. Tanggapan
- Telpon/ SMS/ WA
- Tertulis/ saran apabila alamat pengaduan jelas
- Langsung melapor dengan lisan

10. Sanksi
Apabila terjadi penyimpangan pelayanan yang telah ditentukan bagi
penyelenggara pelayanan akan diberi sanksi administrasi.

F. Pelayanan Pojok Gizi

1. Pengertian
Pelayanan Pojok Gizi merupakan jenis pelayanan jasa kesehatan berupa
pemeriksaan status gizi dan konseling.

2. Persyaratan
a. Pelanggan atau pasien, membawa :
 Kartu berobat :
- Peserta BPJS/KIS harus membawa kartu BPJS/KIS dan
fotokopi 1 lembar
- Peserta PKH harus membawa kartu PKH
- Peserta UKS harus membawa Buku pengantar berobat
dari sekolah untuk UKS
- Peserta Umum harus membawa kartu berobat dari
Puskesmas DONO.
 Kartu Identitas (Fotokopi KTP dan Fotokopi KK/SIM) 1 lembar
bagi pelanggan baru atau kartu hilang.
 Membawa KMS bagi bayi dan balita
b. Penyedia layanan atau provider
Petugas yang berkompeten, professional dan bersikap asertif

3. Prosedur Pelayanan dan Bagan Alur Proses

 a. Prosedur Pelayanan
 Pasien datang langsung mendaftarkan diri di Loket pendaftaran
 Pasien kemudian menunggu panggilan dari poli , setelah pasien dipanggil
ke poli yang dituju dan bila hasil pemeriksaan menunjukkan indikasi perlu
pemeriksaan status gizi, petugas akan merekomendasikan untuk
melanjutkan pemeriksaan di Pojok Gizi Puskesmas DONO
 Setelah dilakukan pemeriksaan dan dianalisa di Pojok Gizi, petugas
memberikan konseling kepada pasien.

b. Bagan Alur Proses

ALUR PELAYANAN POJOK GIZI

PASIEN DATANG

LOKET

POLI KIA LABORAT POLI UMUM

POJOK GIZI

APOTIK

PASIEN PULANG

4. Produk Pelayanan
Produk pelayanan pojok gizi jasa pelayanan kesehatan dan konsultasi terkait
gizi.

5. Waktu Pelayanan
Hari Waktu Keterangan
Senin s/d 07.00-11.00 WIB Administrasi
 07.30-11.00 WIB
Kamis Pemeriksaan, laboratorium, sterilisasi
alat
Administrasi,
07.00-11.00 WIB
Juma’at Pemeriksaan, laboratorium, sterilisasi
07.30-10.00 WIB
alat
Administrasi,
07.00-10.30 WIB
Sabtu Pemeriksaan, laboratorium, sterilisasi
07.30-10.30 WIB
alat
Minggu/ Besar Tutup
Waktu penyelesaian pelayanan : 15 menit

6. Pembiayaan
Pasien pemegang kartu BPJS/KIS : gratis
Pasien umum : Rp. 10.000,-

7. Kompetensi Petugas Pelayanan

Unit Pelayanan Pojok Gizi Puskesmas DONO ditangani oleh tenaga yang
berkompeten yaitu Nutrisionis

8. Sarana dan Prasarana pelayanan

- Meja
- Komputer
- ATK
- Kursi
- Timbangan
- Ruangan
- Pengukur Tinggi Badan

9. Mekanisme Pengaduan
a. Pengaduan
- Telepon : No. Telp yang menerima pengaduan (0355-328981)
- Kontak pengaduan / Kotak saran yang dipasang di ruang tunggu
Puskesmas DONO dengan mengisi formulir / kertas yang sudah
disediakan dan memasukkan ke kotak saran.
- Melapor langsung kepada petugas pengaduan Puskesmas DONO
b. Tanggapan
- Telpon/ SMS/ WA
 - Tertulis/ saran apabila alamat pengaduan jelas
- Langsung melapor dengan lisan

11. Sanksi
Apabila terjadi penyimpangan pelayanan yang telah ditentukan bagi
penyelenggara pelayanan akan diberi sanksi administrasi.

ALUR PELAYANAN PUSKESMAS DONO

PELANGGAN DATANG

UNIT PENDAFTARAN

UNIT PENGOBATAN UMUM UNIT PENGOBATAN GIGI UNIT PELAYANAN KIA/KB DAN IMUNISASI

UNIT LAB
RUJUKAN INTERNAL

YA ADA TINDAKAN? UNIT GIZI

BAYAR DI UNIT KASIR

UNIT SANITASI

TIDAK
G. PELAYANAN PENGADUAN / KELUHAN PELANGGAN
1. Pengertian
Pelayanan yang mencakup aktivitas penerimaan dan tindaklanjut terhadap
keluhan pelanggan, pengaduan ddapat disampaikan pelanggan apabila
pelayanan yang diterima tidak sesuai standar pelayanan yang ada.

2. Persyaratan
- Pelanggan yang mengajukan pengaduan harus mencantumkan
nama,alamat,umur dan keluhannya, serta mencantumkan unit pelayanan
yang memberikan pelayanan tidak sesuai dengan SPP
- Pelanggan yang mengadukan keluhannya bersedia dihubungi kembali
dengan maksud untuk klarifikasi dan untuk menginformasikan kembali
tentang penyelesaian dan tindaklanjut atas pengaduan keluhan yang
disampaikan
- Pengaduan keluhan pelanggan dapat disampaikan secara langsung dengan
lisan atau tertulis pada lembar kritik dan saran atau melalui telepon

3. Pembiayaan
 Tidak dipungut biaya

4. Waktu penyelesaian pelayanan

Keluhan dapat disampaikan sewaktu-waktu / 24 jam
Lama penyelesaian keluhan : keluhan akan ditangani pada hari itu
juga,kecuali keluhan yang penanganannya yang bersifat kebijakan, akan
diselesaikan paling lambat satu minggu setelah pengaduan.

5. Prosedur pelayanan dan Bagan Alur Proses

a. Prosedur pelayanan
 Pelanggan mengajukan pengaduan keluhan secara langsung dapat
berupa lesan ke petugas di Puskesmas, atau tertulis lewat lembar
kritik dan saran yang disediakan di Puskesmas dan dimasukkan
kedalam kotak saran, atau lewat telepon puskesmas
 Petugas di puskesmas menerima keluhan dari pelanggan dan
mencatat setiap keluhan pelanggan di buku keluhan pelanggan
 Petugas menyampaikan keluhan ke Tim Pengendali Mutu
 Tim Pengendali Mutu Puskesmas bersam-sama dengan penanggung
jawab unit pelayanan terkait menganalisa keluhan dan membuat
rencana perbaikan dan pemberian kompensasi pelanggan
 Tim Pengendali Mutu Puskesmas menginformasikan rencana
perbaikan
 Tim Pengendali Mutu melakukan monitoring dan evaluasi terhadap
perbaikan yang dilaksanakan

b. Bagan Alur Proses

ALUR PELAYANAN PENGADUAN PELANGGAN

PENERIMAAN KELUHAN

JELAS TIDAK KONFIRMASI

YA

DISAMPAIKAN KEPADA UNIT PELAYANAN TERKAIT KELUHAN PELANGGAN

ANALISIS
 6. Kompetensi petugas
Tim Pengendali Mutu terdiri dari :
Pembina : Kepala UPTD Puskesmas DONO
Ketua : dr. Irnawan
Sekretaris : Husnatun Munawaroh, Amd.Keb
Bendahara : Yuliati Rahayu
Anggota :
1. Drg. Niken Moerwani Y (Koordinator Upaya Kesehatan Perorangan)
2. Nuriyah (Koordinator Upaya Kesehatan Kelompok)
3. Diana Rahmawati (Koordinator Administrasi dan Manajemen)

7. Sarana dan prasarana

- Lembar kritik dan saran serta kotak saran
- Telepon/SMS/WA : 0355-328981

III. PENUTUP
Demikian SK Kepala Puskesmas DONO Nomor :
440/ /KEP/103.22. /2017 tentang STANDAR PELAYANAN PUBLIK
PUSKESMAS DONO ini dibuat untuk memenuhi tuntutan aspek legalitas sesuai
 Keputusan Mentari Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor :
63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Publik,
dan sebagai pedoman dalam pelaksanaan pelayanan kepada masyarakat,
sehingga Pelayanan Kesehatan di Puskesmas DONO dapat berjalan sesuai
harapan dan kebutuhan masyarakat luas.

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DONO
TULUNGAGUNG 66225

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO

NOMOR : 440 / 62 / KEP / 103.22.01 / 2017

TENTANG

PROSEDUR PENANGANAN PENGADUAN(KOMPLAIN) PASIEN DI

UPTD PUSKESMAS DONO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO KABUPATEN TULUNGAGUNG,

Menimbang : a. bahwa pelayanan kepada masyarakat oleh aparatur

pemerintah perlu ditingkatkan sehingga mencapai kualitas
yang diharapkan;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan di UPTD
 Puskesmas DONO perlu menetapkan Prosedur
Penanganan Pengaduan (Komplain) Pasien di UPTD
Puskesmas DONO;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b maka
perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
DONO tentang Prosedur Penanganan Pengaduan
( komplain) Pasien UPTD Puskesmas DONO.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia No 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144);;
2. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik ( Lembaran Repoublik Indonesia Tahun 2009 Nomor
112);
3. Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1995
tentang perbaikan dan peningkatan Mutu Pelayanan
Aparatur kepada Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PROSEDUR PENANGANAN PENGADUAN (KOMPLAIN)
PASIEN DI UPTD PUSKESMAS DONO
PERTAMA : Prosedur Penanganan Pengaduan(Komplain) Pasien Di UPTD
Puskesmas DONO sebagai Pedoman dalam menangani
pengaduan (komplain) pasien ;
KEDUA : Prosedur Penanganan Pengaduan(Komplain) Pasien pada
Puskesmas DONO Kab. Tulungagung disusun dengan alur seperti
di lampiran ;
KETIGA : Uraian secara rinci standar pelayanan publik sebagaimana
dimaksud dalam diktum KEDUA, dimuat dalam lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan kepala
Puskesmas DONO
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan ;
 Ditetapkan di : DONO
Pada tanggal : 6 Pebruari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO,

TRI ANDJARI
PENATA TK.I
NIP. 19591211 198303 2 009

LAMPIRAN I : SK KEPALA UPTD PUSKESMAS

DONO
NOMOR : 440/ /KEP/103.22. /2017
TANGGAL : 06 Pebruari 2017

PROSEDUR PENANGANAN PENGADUAN(KOMPLAIN) PASIEN DI UPTD

PUSKESMAS DONO

PENERIMAAN
KELUHAN

JELAS Tidak
Konfirmasi

Ya

Disampaikan ke unit
pelayanan terkait
keluhan pelanggan

Analisis

Penetapan Rencana
Perbaikan