Standar Pelayanan Publik PDF

STANDAR PELAYANAN PUBLIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEDONO

MADIUN
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEDONO MADIUN
2019
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEDONO
Jl. Dr. Soetomo 59 Telp. (0351) 454657, 496348, Fax. (0351) 458054
M A D I U N 63116
KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEDONO MADIUN

NOMOR : 445/ 564 /303/2019
TENTANG

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEDONO MADIUN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEDONO MADIUN
Menimbang : a. bahwa dalam upaya memberikan pelayanan yang setinggi-

tingginya, agar masyarakat yang dilayani dapat memperoleh
tindakan medis, pengobatan dan perawatan yang optimal. sehingga
masyarakat dapat merasakan manfaat dan keberadaan rumah sakit,
perlu adanya standar untuk terjaminnya upaya Rumah Sakit
Umum Daerah dr. Soedono Madiun memberikan pelayanan
kepada masyarakat yang dituangkan dalam bentuk yang disebut
Standar Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedono
Madiun;
a. bahwa Standar Pelayanan Publik Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Soedono Madiun, yang merupakan standar yang dapat diberikan
kepada masyarakat yang dituangkan dalam bentuk Keputusan
Direktur.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok

Kepegawaian sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang
Nomor 43 tahun 1999 (Lembar Negara Tahun 1999, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3890)
2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara
Pidana (Lembaran Negara Tahun 1981 Nomor 76 Tambahan
3. Undang-undang Republik Indonesia nomor 23 Tahun 1992
tentang Kesehatan;
4. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 Tentang Perlindungan
Konsumen (Lembaran Negara tahun 1999 Nomor 42,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4125)
5. Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 Tentang
Penyelenggaran Negara yang Bersih, bebas korupsi, Kolusi dan
nepotisme (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 75,
Tambahan Lembaran negara Nomor 3851)
6. Undang-Undang Nomor 32 Tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan
7. Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 tentang peraturan
Disiplin Pegawai negeri sipil (Lembaran Negara Tahun 1980
Nomor 50. tambahan lembaran negara Nomor 3175)
8. Peraturan pemerintah Nomor 68 Tahun 1999 tentang Tata cara
Pelaksanaan Peran Serta Masyarakat Dalam Penyelenggaraan
Negara (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 129, Tambahan
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor :
Per/20/M.PAN/04/2006 tentang Pedoman Penyusunan Standar
Pelayanan Publik;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
983/Menkes/SK/XII/1992 tentang Pedoman Organisasi RSU;
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 772/Menkes/SK/VI/2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit;
12. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003 Tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan Pelayanan Publik
13. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor :
25/KEP/M.PAN/2?2004 Tentang Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor : 25/KEP/M.PAN/7/2004 Tentang Pedoman
Umum Penyusunan Indek Kepuasan Masyarakat Unit Instansi
Pemerintah.
14. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor :
26/KEP/M.PAN/2/2004 Tentang Aparatur Negara Nomor :
26/KEP/M.PAN/2/2004 Tentang Petunjuk Teknik Transparansi
dan Akuntabilitas Dalam Penyelenggaraan pelayanan Publik.
15. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 23 Tahun 2002
tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Provinsi Jawa
Timur;
16. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur N0. 11 Tahun 2005
tentang Pelayanan Publik di Provinsi Jawa Timur.
17. Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 14 Tahun 2006 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Perda No. 11 tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Provinsi Jawa Timur.
18. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 23 Tahun 2002
tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah sakit Provinsi Jawa
Timur.
19. Peraturan daerah Nomor 10 Tahun 2002 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan di RSUD dr. Soedono Madiun.
Memperhatikan : Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur No. 11

Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik di Provinsi Jawa Timur.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Memberlakukan Standar Pelayanan Publik di Rumah Sakit Umum
Daerah dr. Soedono Madiun sebagaimana tersebut dalam lampiran.
KEDUA : Standar Pelayanan Publik di RSUD dr. Soedono Madiun sebagaimana
dalam Diktum PERTAMA meliputi :
1. Pelayanan Rawat Jalan
2. Pelayanan Rawat Darurat

a. UGD Medik dan Bedah
b. UGD Kebidanan dan Kandungan
c. Pelayanan Neonatal
3. Pelayanan Rawat Inap

a. Irna Wijayakusuma
b. Paviliun Merpati
c. Pelayanan Intensif
d. Irna Melati ( Anak )
e. Irna Mawar ( Nifas dan Kandungan )
4. Pelayanan Haemodialis
5. Pelayanan Kamar Operasi
6. Pelayanan Penunjang
a. Pelayanan Radiologi
b. Pelayanan Laboratorium
c. Pelayanan Gizi
d. Pelayanan Farmasi
e. Pelayanan Endoskopi
f. Pelayanan Rehabilitasi Medik
7. Pelayanan Kedokteran Forensik
8. Pelayanan Administrasi
KETIGA : Standar Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA

dipergunakan sebagai acuan yang harus dilaksanakan oleh
petugas/aparat RSUD dr. Soedono Madiun.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Madiun
Pada tanggal : 7 Januari 2019
Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

1. Wakil Direktur RSUD dr. Soedono
2. Kepala Satuan Pengawas Intern RSUD dr. Soedono.
3. Seluruh Kepala Bidang / Bagian Instalasi
RSUD dr. SOEDONO MADIUN
PENDAHULUAN
RSUD dr. SOEDONO Madiun adalah Rumah Sakit Umum Daerah milik Pemerintah
Provinsi Jawa Timur, merupakan Rumah Sakit Rujukan wilayah Barat sampai Selatan
Provinsi Jawa Timur berbatasan dengan Provinsi Jawa Tengah.
Langkah Pengembangan rumah sakit dalam rangka meningkatkan pelayanan dan
mutunya sangat dinamis, guna mengikuti perkembangan zaman dan kebutuhan dasar manusia.
Oleh karena itu diperlukan adanya suatu standar dalam memberikan pelayanan kepada publik,
sehingga masyarakat dapat merasakan kepuasan pelayanan yang diberikan.
Visi RSUD dr. Soedono Madiun

Menjadi Rumah Sakit Pilihan Utama Seluruh Lapisan Masyarakat dan Rumah Sakit
Pendidikan yang Unggul.
Misi RSUD dr. Soedono Madiun
 Meningkatkan Pelayanan Kesehatan rujukan yang profesional dan bermutu serta
berorientasi pada kepuasan masyarakat.
 Menyelenggarakan Rumah Sakit Pendidikan dan mengembangkan Budaya ilmiah di
Bidang Kedokteran dan Perumahsakitan.
Tujuan RSUD dr. Soedono Madiun

1. Meningkatkan mutu dan aksesibilitas pelayanan bagi seluruh masyarakat.
2. Meningkatkan mutu Rumah Sakit Pendidikan.
MOTTO :
Kepuasanmu adalah senyumku
NILAI :
2. Komitmen
3. Kebersamaan
4. Keterbukaan
5. Kejujuran
6. Kepedulian
RUANG LINGKUP :
1. Penyelenggaraan Pelayanan Medis
2. Penyelenggaraan Pelayanan Penunjang Medik dan Non Medik
3. Penyelenggaraan Pelayanan dan Asuhan Keperawatan
4. Penyelenggaraan Pelayanan Rujukan
5. Penyelenggaraan Usaha Pendidikan dan Pelatihan
6. Penyediaan Fasilitas dan Bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan pendidikan bagi
calon dokter, dokter spesialis, sub spesialis, dan tenaga kesehatan lainnya.
7. Penyelenggaraan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
8. Penyelenggaraan Kegiatan Ketatausahaan
JENS-JENIS PELAYANAN
1. Pelayanan Rawat Jalan
2. Pelayanan Rawat Darurat
a. UGD Medik dan Bedah
b. UGD Kebidanan dan Kandungan
c. Pelayanan Neonatal
3. Pelayanan Rawat Inap
a. Pelayanan Irna Wijayakusuma A, B, C, D, E
b. Pelayanan Irna Merpati
c. Pelayanan Irna Melati ( Anak )
d. Pelayanan Irna Mawar ( Nifas dan Kandungan )
e. Pelayanan Intensif.
4. Pelayanan Instalasi Haemodialisa
5. Pelayanan Kamar Operasi
6. Pelayanan Penunjang
a. Pelayanan Radiologi
b. Pelayanan Laboratorium
c. Pelayanan Gizi
d. Pelayanan Farmasi
e. Pelayanan Endoskopi
7. Pelayanan kedokteran Forensik
8. Pelayanan Administrasi.
BAB I
PENGERTIAN DAN BATASAN
1. Standar Pelayanan RSUD dr. Soedono Madiun, adalah Standar Pelayanan yang diberikan
oleh RSUD dr. Soedono Madiun kepada masyarakat yang menggunakannya.
2. Pelayanan yang dimaksud adalah meliputi pelayanan medik, pelayanan keperawatan,
pelayanan penunjang medik dan pelayanan administrasi.
3. Standar Pelayanan RSUD dr. Soedono ini disebar luaskan, sehingga masyarakat dapat
mengetahui dan terjamin apa yang diberikan kepadanya oleh Rumah Sakit.
4. Petugas/karyawan Rumah Sakit adalah Petugas/Karyawan yang ada di RSUD dr. Soedono
Madiun, yang terdiri dari tenaga medis, Paramedis, dan tenaga kesehatan lainnya serta
tenaga administrasi.
5. Pelayanan Rawat jalan adalah pelayanan medis/keperawatan kepada pasien untuk tujuan
observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan penunjang lainnya tanpa
mengharuskan pasien untuk rawat inap.
6. Pelayanan Rawat Inap adalah : pelayanan medis / keperawatan/penunjangmedis kepada
pasien yang memerlukan observasi harian dan mengharuskan pasien untuk menginap di
ruang perawatan.
7. Pelayanan Gawat Darurat adalah : pelayanan medik/ keperawatan /penunjang medis
kepada pasien dalam kondisi gawat dan darurat yang memerlukan pelayanan segera untuk
menyelamatkan pasien dari kesakitan, kecacatan dan kematian.
8. Pelayanan Intensif adalah : pelayanan medik/ keperawatan /penunjang medik kepada
pasien dengan kegagalan keseimbangan cairan/elektrolit dan kegagalan fungsi organ yang
memerlukan observasi ketat tiap jam sehingga mengharuskan pasien dirawat di Ruang
yang dilengkapi dengan peralatan medis khusus guna pemulihan kondisi dasar.
9. Pelayanan Neonatus adalah pelayanan medis/keperawatan/penunjang medis yang
diberikan kepada pasien yang berusia 0 s/d 28 hari, dengan kondisi tertentu yang
memerlukan bantuan hidup dasar.
10. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah : pelayanan yang diberikan kepada pasien guna
percepatan dan pemulihan fungsi motorik dan sensorik tubuh.
11. Pelayanan Haemodialisa adalah : pelayanan yang diberikan kepada pasien dengan
kegagalan fungsi ginjal yang akut maupun menahun dengan tujuan mengoptimalkan
fungsi ginjal.
12. Pelayanan Endoskopi adalah : pelayanan yang diberikan kepada pasien dengan gangguan
pada sistem pencernaan dengan tujuan diagnostik (penegakan diagnosis) maupun tujuan
terap/pengobatan.
13. Pelayanan ESWL (Ekstra Corporeal Shockwave Litothripsi) adalah : pelayanan yang
diberikan kepada pasien dengan batu ginjal untuk tujuan terapi dengan mengeluarkan batu
melalui saluran kemih tanpa melakukan tindakan pembedahan.
14. Pelayanan Kamar Operasi adalah : pelayanan yang diberikan kepada pasien dengan
kondisi tertentu yang bertujuan penyembuhan /pencegahan kecacatan & kematian yang
memerlukan tindakan pembedahan dan pembiusan.
15. Pelayanan Kedokteran forensik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien yang
berhubungan dengan hukum/asuransi kesehatan baik dalam kondisi hidup atau
meninggal.
16. Pelayanan Farmasi adalah : pelayanan yang diberikan kepada pasien rawat jalan /rawat
inap dan IGD, yang bertujuan pemenuhan kebutuhan terhadap perbekalan farmasi baik
berupa obat maupun alat kesehatan.
17. Pelayanan Gizi adalah : pelayanan yang diberikan kepada pasien rawat inap yang
bertujuan pemenuhan kebutuhan asupan gizi yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
BAB II
PEMBERIAN PELAYANAN
1. Pemberi pelayanan kepada masyarakat di RSUD dr. Soedono Madiun adalah semua
petugas, karyawan yang ada di Rumah Sakit.
2. Tata laksana dan bentuk pelayanannya, tergantung tugas dan fungsi serta kualitas
petugas/karyawan, dan diatur dalam prosedur tetap dan ditetapkan oleh Direktur.
BAB III
PELAYANAN DI RSUD dr. SOEDONO MADIUN
Pasal 1
Pelayanan Rawat Jalan
1. Pelayanan pasien di instalasi rawat jalan

a. Persyaratan Pelayanan :
Mendaftar mandiri, dengan rujukan (dokter keluarga/faskes I/dokter praktek swasta)
b. Biaya :
Retribusi pasien baru Rp. 10.000,-
Pemeriksaan dokter Rp. 15.000
Retribusi konsul antar poliklinik Rp. 5000,
Biaya tindakan sesuai dengan Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 9
Tahun 2010, tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah
Rumah sakit Daerah Provinsi Jawa Timur.
c. Waktu
Hari Senin s/d Kamis pukul 08.00-14.00 WIB
Hari Jumat pukul 08.00-11.00 WIB
Hari Sabtu, Minggu dan Libur Nasional tutup.
d. Prosedur pelayanan
 Pasien beserta keluarga masuk melalui pintu utama dan disambut oleh petugas,
apabila pasien tidak bisa berjalan tersedia kursi roda atau brankat dan petugas siap
membantu ke poliklinik tanpa dipungut biaya.
 Pasien / keluarga langsung mengambil nomor di TPP (Tempat Pendaftaran
Pasien).
 Pasien dipanggil berdasar nomor urut,
 Pasien mendapatkan SEP (surat Eligibilitas Peserta ) bagi pasien peserta BPJS
pasien mendapatkan Billing retribusi bagi pasien mandiri dan membayar di
Bank Jatim., pasien mendapat kartu identitas berobat
 Pasien diperiksa di klinik yang dituju berdasarkan nomor urut :
a. Pasien dilakukan tindakan medis
b. Pasien pulang dapat resep
c. Pasien konsul ke poliklinik lain / periksa laborat / radiologi
d. Pasien dirujuk ke jenjang RS yang lebih tinggi
 Pasien yang konsul membawa hasil konsul / laborat / radiologi ke poli yang
merujuk
 Pasien pulang / Masuk Rumah Sakit / Dirujuk
e. Kompetensi petugas
 Doorman dan IPMS (Customer Servise)
 Duty Manager (Dokter Umum)
 Dokter spesialis, dokter umum
 Perawat/Bidan/Fisioterapi/Ahli Gizi
 Tenaga Non Medis
f. Sarana dan Prasarana Pelayanan

 Ruang Tempat pendaftaran Pasien
 Ruang tunggu : kursi, TV, foto copy, Food corner, Tempat sampah
 Poliklinik : Alkes, komputer, meja, kursi, AC
 Ruang klinik pasien darurat : O2 , obat-obatan life safing.
 Ruang pembayaran (Bank Jatim)
BAGAN ALUR PELAYANAN PASIEN
DI INSTANSI RAWAT JALAN RSUD dr. SOEDONO MADIUN
Px datang di Poliklinik
Mengambil nomor urut di

Tempat Pendaftaran Pasien
Dipanggil sesuai no urut
Data Petugas Entry

Online Data Didaftar Membayar retribusi
Dapat kartu Register

Px/SEP/kwitansi
Menunggu di ruang tunggu
Konsul/Lab/Radiologi Dipanggil/diperiksa/ dilakukan

tindakan medis
Rujuk Rawat Inap Rawat Jalan
Surat Rujukan Surat Pengantar MRS Resep/Surat Ket. Sehat
Pasien dirujuk Pasien MRS Pasien Pulang

Pasal 2
Pelayanan Rawat Darurat
1. UGD Medik dan Bedah

Pelayanan pasien masuk IRD
a. Persyaratan pelayanan
Mendaftar
b. Biaya
Retribusi pasien Rp. 20.000,-
Biaya tindakan sesuai dengan Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 9 Tahun 2010,
tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Rumah sakit
Daerah Provinsi Jawa Timur.
c. Waktu
Instalasi Rawat Darurat buka 24 jam.
d. Prosedur Pelayanan
 Pasien dan keluarga masuk melalui pintu masuk, dan disambut oleh petugas
(IPMS dan doorman), apabila pasien tidak bisa berjalan tersedia kursi roda dan
brankart dan petugas siap mengantar masuk IRD, dan keluarga mendaftar di loket
pendaftaran.
 Dilakukan primary survey oleh dokter/perawat Triase untuk menentukan label, (
Hijau, Kuning, Merah, Biru) apabila ditemukan kegawatan dilakukan langkah
tindakan pertolongan A, B, C.
 Pasien ditempatkan di ruang tindakan sesuai label.
 Dilakukan pemeriksaan lanjutan (secondary survey) kemudian hasil tertulis di
kartu rekam medik IRD (KRS/011/012) oleh perawat/dokter sesuai bidang
masing-masing.
 Apabila diperlukan konsul ke dokter konsultan, dokter jaga melakukan konsultasi
melalui telepon, selanjutnya dokter jaga menulis hasil konsultasi di kartu Rekam
Medis IRD.
e. Kompetensi Petugas
 Ka. Instalasi : dokter spesialis (Sertifikat PPGD/ACLS)
 Ka. Keperawatan : S-1/D III Kep. (Sertifikat PPGD/BLS)
 Dokter jaga : dokter umum (Sertifikat PPGD/ACLS)
 Perawat Pelaksana : D III Keperawatan (Sertifikat PPGD/BLS)
 Frontliner : IPMS dan Doorman (Sertifikat Coustomer Servis)
d. Sarana dan Prasarana
 Ruang tunggu pasien
 Loket administrasi
 Ruang terima
 Ruang kantor
 Ruang tindakan
 Ruang cuci tangan
 Ruang medik
 Ruang X Ray
 Ruang laboratorium
BAGAN ALUR PELAYANAN UGD MEDIK DAN BEDAH
Rujukan
Datang sendiri Rujukan Rujukan Dokter Puskesmas/
IRNA/IRJA Praktek Rumah Sakit
IPMS / Door Man
Data Petugas Loket Pendaftaran Membayar retribusi

Online Entry Data
Dapat kartu Register Px
Diperiksa/dilakukan tindakan Konsul Radiologi/

medis/keperawatan Laboratorium
Rawat Jalan IRNA Dirujuk Meninggal OK Emergency
Membayar
administrasi
Resep + Status Surat Surat

kwitansi pasien Rujukan Kematian
Px pulang Px MRS Px dirujuk Kamar

Jenazah
2. UGD Kebidanan Dan Kandungan
Pelayanan pasien baru (Umum) di unit Gawat Darurat Kebidanan dan Kandungan.
Mendaftar
b. Biaya
Retribusi pasien baru : Rp. 20.000,-
Retribusi konsul antar klinik : Rp. 10.000,-
c. Waktu
24 jam
 Pasien beserta keluarga masuk melalui pintu utama, disambut oleh
doorman/IPMS/Petugas.
 Bila pasien tidak bisa berjalan, tersedia kursi roda atau brankart dan petugas siap
membantu ke ruang bersalin/UGD kebidanan dan kandungan tanpa dipungut
biaya.
 Pasien/keluarga mendaftar dan membayar retribusi dan mendapat kartu identitas
berobat beserta kartu rekam medis IRD.
 Pasien dimasukkan ke UGD kebidanan kandungan untuk dilakukan :
 Anamnese
 Pemeriksaan Umum dan fisik
 Tindakan medis
 Bila diperlukan konsul/periksa laborat/radiologi
 Pasien bisa pulang dan dapat resep
 Pasien bisa rawat inap sesuai kasus
 Pasien bisa dipindah ke ruang lain sesuai kasus misal :
 Ruang mawar
 ICCU
 Recovery Room
 Rawat Inap
 Paviliun
 Pasien yang bersalin, bayi aterm Apgar Skore 7-10, 2 jam setelah melahirkan
alih rawat gabung.
 Pasien yang bersalin normal tetapi bayi abnormal , bayi dikirim ke ruang UGD
Neonatal dan ibu bisa rawat inap.
 Pasien yang konsul membawa hasil konsul/laborat/radiologi kembali ke UGD
Kebidanan dan Kandungan
e. Kompetensi Petugas
 Doorman dan IPMS (Sertifikat Customer service)
 Dokter jaga/spesialis Kebidanan kandungan (Spesialis Obstetri dan Ginekologi)
 Bidan dengan sertifikasi Resusitasi Neonatus dan managemen laktasi/minimal
pengalaman kerja Rumah Sakit 1 tahun/ Ahli Gizi/ Petugas Radiologi/ Petugas
Laborat/ Petugas administrasi
 Tenaga Pekarya Rumah Tangga
f. Sarana dan Prasarana Pelayanan
 Kartu Identitas berobat
 Kartu Rekam Medik IRD
 Dokumen Rekam Medik (Rawat Inap)
 Ruang tunggu : kursi, wartel, foto copy, tempat sampah
 Ruang Rawat Inap ber AC
 Tempat tidur, meja, kursi, komputer
 ECG, USG, NST, Infant Warmer
 Oksigen sentral
 Pasien Monitor
 Ruang Tindakan/Operasi kecil
 Kamar operasi emergency (akses cepat)
 Ruang NICU (Akses Cepat)
BAGAN ALUR PELAYANAN UGD KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
Px datang di UGD
Kebidanan dan Kandungan
Daftar biaya Retribusi Doorman/ IPMS
Data Petugas Entry Didaftar Membayar retribusi

Online Data
Keluarga di ruang tunggu
Dipanggil/diperiksa/ dilakukan Konsul dari ruang

Konsul ke spesialis lain tindakan medis lain/Radiologi/Lab/ECG/NST
Membayar
administrasi

Px pulang Px MRS Px dirujuk Kamar Jenazah

3. UGD Neonatal
Pelayanan pasien
 Di ruang In Born
 Bidan/perawat datang ke kamar operasi/kamar bersalin bersama dokter jaga ruang
In Born.
 Setelah lahir di identifikasi, bila memungkinkan diberitahukan kepada ibu/salah
satu keluarga yang menunggu
 Di bawa ke ruang In Born dirawat ditempatkan di ruang yang telah tersedia
 Daftarkan untuk mendapat No Medrec MRS.
 Dilakukan Tindakan Keperawatan/Medis
 Di ruang Out born
 Bidan/perawat menerima pasien yang datang/rujukan
 Anamnese ibu/keluarga
 Dibuatkan catatan Rekam Medis
 Diidentifikasi dirawat ditempatkan di ruang yang telah tersedia
 Kolaborasi dengan dokter jaga
 Daftarkan untuk mendapat No Medrec MRS
 Dilakukan tindakan keperawatan/medis
 Biaya
 Retribusi pasien MRS/karcis Rp. 20.000,-
 Retribusi konsultasi Rp. 20.000,-
 Retribusi tindakan disesuaikan dengan tarif Perda
 Akomodasi per hari Rp. 35.000,-
 Visite dokter 1x Rp. 20.000,-
 Waktu
 24 jam
 Prosedur Pelayanan
 Pasien yang lahir di Rumah Sakit dr. Soedono dirawat di Ruang In Born
 Pasien rujukan/pindahan dari Rumah Sakit/bagian lain dirawat diruang Out Born
 Kompetensi Petugas
 Dokter spesialis anak (pagi hari, hari kerja)
 Dokter umum (jaga sat hari libur, sore, malam pada hari kerja)
 Bidan/perawat/shift pagi, sore, malam)
 Tenaga non medis/house keeper
 Sarana dan Prasarana
 Ruangan
 Catatan Rekam Medis
 Berbagai macam Formulir
 Inkubator otomatis dan sederhana
 Baby box
 Alkes, alat elektronik, alat rumah tangga
 Mesin cuci dan pengering
BAGAN ALUR UGD NEONATAL
Bayi lahir di RSSM Rujukan Puskesmas/Bidan/

Rumah Sakit
IPMS / Door
Man
Data Petugas Entry Loket Pendaftaran Membayar retribusi

Online Data
Diperiksa/dilakukan tindakan Konsul /Radiologi/

Rawat Gabung Dirujuk Meninggal OK Emergency
Status Surat Surat

Pasien Rujukan Kematian
MRS Ruang Px dirujuk Kamar Jenazah

Mawar
4. Ruang Observasi Darurat
Pelayanan pasien masuk ROD
Dikirim oleh UGD Medik dan Bedah
b. Biaya
Biaya kamar dan akomodasi :
Kelas I = Rp. 67.000,-
Biaya tindakan sesuai dengan Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2002 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan di RSUD dr. Soedono Madiun
c. Waktu
Pelayanan selama 24 jam.
 Pasien dari UGD Medik dan Bedah yang perlu mendapatkan perawatan lebih
lanjut dikirim ke Ruang observasi darurat.
 Pasien ditempatkan di ruang perawatan.
 Dilakukan pemeriksaan lanjutan kemudian hasil di status pasien oleh
perawat/dokter sesuai bidang masing-masing.
 Apabila diperlukan konsul ke dokter konsultan, dokter jaga melakukan konsultasi
melalui telepon, selanjutnya dokter jaga menulis hasil konsultasi di status pasien.
 Pasien dilakukan perawatan di ruang observasi darurat.
 Pasien bisa keluar di ruang observasi darurat dalam keadaan :
 Sembuh, pasien atau keluarga menyelesaikan administrasi kemudian
mendapatkan surat kontrol, kwitansi dan obat-obatan yang masih diperlukan
 Perlu perawatan lebih lanjut, dikirim ke pelayanan rawat inap bersama status
pasien.
 Dirujuk, pasien dirujuk ke RS level lebih tinggi, pasien/keluarga
menyelesaikan administrasi dan mendapat surat rujukan. Kemudian dikirim
dengan ambulance rumah sakit.
 Meninggal, keluarga pasien menyelesaikan administrasi dan pasien dikirim ke
kamar jenazah 2 jam setelah meninggal. Keluarga pasien mendapatkan surat
pengambilan jenazah dan surat kematian.
d. Kompetensi Petugas
e. Sarana dan Prasarana
 Ruang kantor
 Ventilator, obat-obatan life saving
BAGAN ALUR PELAYANAN DI RUANG OBSERVASI DARURAT
Pasien dari UGD Medik dan Bedah
ROD Konsul/Lab/Radiologi
Membayar
administrasi

Px pulang Px MRS Px dirujuk Kamar

Jenazah
5. Pelayanan Hemodialisa
1. Persyaratan Pasien cuci darah

Pasien Baru :
- Pasien sudah mendaftar dan sudah mendapat nomor Registrasi.
- Cek Lab Virus Marker HbsAG dan HIV
- Sudah ada acc dari dokter penanggungjawab HD.
- Membayar biaya cuci darah sesuai tarif yang ditentukan bagi pasien swasta.
- Melengkapi syarat administrasi yang telah ditentukan bagi Non Swasta
Pasien lama :
- Pasien datang sesuai jadwal yang sudah ditentukan.
- Membayar biaya cuci darah sesuai tarif yang ditentukan bagi pasien swasta.
- Melengkapi syarat administrasi yang telah ditentukan bagi Non Swasta.
2. Biaya Cuci Darah :
a. Pasien Swasta : HF baru : Rp. 750.000.- + Karcis Rp. 20.000.-
Re Use : Rp. 650.000.- + Karcis Rp. 20.000.-
b.Pasien BPJS, JAMKESMASDA
Persyaratan lengkap : Gratis.
3. Waktu Cuci Darah :
a. Shift Pagi : jam 07.00 s/d 11.30
b. Shift Siang : jam 11.30 s/d 16.30
c. Shift Malam : jam 16.30 s/d 21.00
4. Kompetensi Petugas
 Penanggungjawab HD : Dokter Spesialist Penyakit Dalam
Bersertifikat HD.
 Dokter Pelaksana : Dokter Umum
 Perawat kepala : S-1 Keperawatan / DIII Keperawatan + Bersertifikat HD
 Perawat pelaksana : DIII Keperawatan + Bersertifikat HD
5. Sarana Dan Prasarana
 Ruang Tindakan pasien HD
 Ruang Re Use Hollow Fiber
 Ruang Riverse Osmosis
 Obat Obat Emergency
 RJP Kit
 Gudang Bahan Consumable HD Set.
6. Prosedur Pelayanan
BAGAN PELAYANAN PASIEN RUANG HEMODIALISA

PASIEN BARU : MRS / RUANG RAWAT INAP

- PASIEN CKD DENGAN
KEGAWATAN IRD
- PASIEN CITO HD DARI RS
LAIN
PASEN BARU RENCANA CITO

HD DARI RAWAT INAP
PASIEN TRAVELLING Dr. PENANGGUNG RUANG

JAWAB RUANG HD HEMODIALISA
PASIEN HD REGULER
PASIEN
STABIL MENINGGAL
POLI HEMODIALISA
PASIEN
PULANG
6. Pelayanan Unit Stroke
1. Persyaratan Pelayanan
Pasien sudah terdaftar dan sudah mendapatkan nomor registrasi
2. Biaya
Kelas I =Rp. 177.500, biaya kosultasi 1 dokter =Rp. 25.000,-
Kelas Khusus = Rp. 202.500,-, biaya kosultasi 1 dokter =Rp. 40.000,-
Biaya administrasi =Rp. 10.000,-
3. Waktu
Pelayanan 24 jam
 Kepala Unit : Dokter Spesialis Syaraf
 Dokter lain : Spesialis Penyakit Dalam, Spesialis Bedah Syaraf, Spesialis
Bedah Urologi, Spesialis Bedah Orthopedi, Spesialis Jantung, Spesialis Anestesi
 Kepala Ruang : S-1 / D III Kep.( Sertifikat Pelatihan Dasar Stroke/PPGD/BLS)
 Dokter jaga : Dokter umum (Sertifikat PPGD/ACLS)
 Perawat Pelaksana : S1/D III Keperawatan (Sertifikat PPGD/BLS)
5. Sarana dan Prasarana
 Kapasitas 10 tempat tidur
 Bed Side Monitor
 Perawatan dengan sistem “ Total Care “
 Ruang kantor
 Obat-obatan life saving
a. Pasien diterima oleh perawat jaga unit stroke setelah melakukan serah terima dengan
perawat/petugas unit pelayanan sebelumnya
b. Perawat jaga unit stroke menyiapkan dan melengkapi data pasien di dokumen rekam
medis
c. Dokter jaga melakukan pemeriksaan terhadap pasien dan menuliskan data yang
diperoleh di dokumen rekam medis
d. Pasien yang akan keluar rumah sakit (sembuh, atas permintaan sendiri, dirujuk)
diharuskan menyelesaikan administrasi biaya selama perawatan dan diberikan surat
keterangan keluar rumah sakit
e. Pasien yang pindah ke IRNA Wijaya Kusuma penyelesaian administrasi sesuai alur
billing system, pasien yang pindah ke Paviliun Merpati menyelesaikan administrasi
terlebih dahulu.
f. Pasien yang meninggal setelah dua jam kemudian, petugas ruangan mengantar ke
kamar jenazah dan menyerahkan keterangan kematian kepada keluarga/ahli warisnya.
BAGAN ALUR PELAYANAN UNIT STROKE
Pasien dari IRJA Pasien dari IRD
Pasien Stroke Pasien dari

Irna lain
Fase Akut
Data Petugas Entry UNIT STROKE

Online Data
Diperiksa/dilakukan tindakan Konsul/Radiologi/

IBS medis/keperawatan Laboratorium
Ya FASE AKUT Tidak

TERLEWATI
Sembuh Kondisi Stabil Dirujuk Meninggal
Kwitansi + Pindah Ruang Surat Surat

Surat Kontrol Rawat Biasa Rujukan Kematian
Px pulang Px dirujuk Kamar

Jenazah
7. Pelayanan ESWL
Mendaftar
b. Biaya :
Biaya tindakan sesuai dengan Surat Keputusan Direktur RSUD dr. Soedono
Madiun No. 900/26.135/303/2014
c. Waktu
Hari Minggu dan hari libur nasional tutup.
e. Prosedur pelayanan
 Pasien beserta keluarga masuk melalui pintu utama dan disambut oleh petugas,
apabila pasien tidak bisa berjalan tersedia kursi roda atau brankat dan petugas siap
membantu ke poliklinik tanpa dipungut biaya.
 Pasien / keluarga langsung mengambil nomor di klinik Urologi setelah itu
menunggu dimasing-masing hall ( ruang tunggu terdekat ) untuk dipanggil
 Pasien dipanggil berdasar nomor urut
 Pasien mendaftar dan membayar retribusi, pasien mendapat kartu identitas berobat
 Pasien menuju ruang ESWL :
g. Pasien dilakukan tindakan medis
h. Pasien pulang dapat resep
 Pasien pulang / Masuk Rumah Sakit / Dirujuk
i. Kompetensi petugas
 Doorman dan IPMS (Customer Servise)
 Dokter spesialis Urologi
 Perawat/ petugas Radiologi terlatih
j. Sarana dan Prasarana Pelayanan
 Kartu urut pasien
 Poliklinik : Unit ESWL, Alkes, komputer, meja, kursi, AC
BAGAN ALUR PELAYANAN ESWL
Px datang di Poliklinik RAWAT INAP

Klinik Urologi
Data Petugas Entry

Online Data Didaftar Membayar retribusi
Menuju Ruang ESWL
Dipanggil/diperiksa/ dilakukan
tindakan ESWL
Pasien Pulang
Pasal 3
Pelayanan Rawat Inap
a. Irna Wijayakusuma
2. Biaya
Kelas I = Rp. 105.000,-
Kelas II = Rp. 91.500,-
Kelas III = Rp. 81.000,-
Biaya administrasi
Kelas I = Rp. 10.000,-
Kelas II = Rp. 10.000,-
3. Waktu
Pelayanan 24 jam
 Ka Instalasi : Dokter /S-1 Kep
 Dokter : Spesialis Anak, Spesialis Bedah, Spesialis Penyakit Dalam, Spesialis Bedah
Syaraf, Spesialis Bedah Urologi, Spesialis Bedah Orthopedi, Spesialis Jantung,
Spesialis Anestesi
 Ruang kantor
a. Pasien diterima oleh perawat kamar terima setelah melakukan serah terima dengan
b. Perawat jaga kamar terima menyiapkan dan melengkapi data pasien di dokumen
rekam medis
c. Dokter jaga melakukan pemeriksaan terhadap pasien dan menuliskan data yang
d. Pasien dikirim dan diserahterimakan ke ruang perawatan sesuai dengan jenis penyakit
dan kelas yang dipilih
e. Pasien yang akan keluar rumah sakit (sembuh, atas permintaan sendiri, dirujuk)
g. Pasien yang meninggal dan ada surat permintaan visum ad repertum dari kepolisian,
petugas ruangan menghubungi pihak kepolisian untuk koordinasi tindak lanjut
terhadap jenazah pasien tersebut. Setelah dua jam sejak kematian pasien, jenazah
dikirim ke kamar jenazah.
BAGAN ALUR PELAYANAN RAWAT INAP WIJAYAKUSUMA
Data Petugas Entry Kamar Terima

Online Data

IBS
Sembuh Dirujuk Meninggal
Kwitansi + Surat Surat

Surat Kontrol Rujukan Kematian

Jenazah
b. PELAYANAN RAWAT INAP PAVILIUN MERPATI
Rawat Inap Paviliun Merpati merupakan bagian dari RSUD dr. Soedono Madiun
sebagai penyelenggara kelas utama perawatan yang memberi pelayanan untuk pasien
umum, ASKES dan instansi yang terikat perjanjian dengan RS seperti : Telkom,
INKA, PLN, BRI, dll.
Pasien yang masuk di Paviliun Merpati dapat berasal dari rawat jalan, IRD, Poli
Spesialis, rujukan dokter praktek ataupun pindahan dari RS lain yang telah melalui
pendaftaran di kamar terima dan mendapatkan nomor registrasi pasien.
b. Biaya :
Berdasarkan SK Direktur RSUD dr. Soedono Madiun No. 445/6931/307/2008 tentang

biaya tarif pelayanan kesehatan di Paviliun Merpati, ditetapkan bahwa :
Tarif untuk kelas perawatan :
 Kelas D ( 26 TT ) : Rp. 137.500,-
 Kelas C ( 14 TT ) : Rp. 142.500,-
 Kelas B ( 7 TT ) : Rp. 192.500,-
 Kelas A ( 2 TT ) : Rp. 255.000,-
 Kelas VIP ( 12 TT ) : Rp. 355.000,-
 Kelas VVIP ( 4 TT ) : Rp. 669.000,-
Biaya tersebut telah termasuk biaya visite dokter spesialis 1x dan biaya makan 3x.
c. Waktu :
Pelayanan diberikan 24 jam, dengan dokter jaga yang standby dan pantauan dokter
spesialis yang merawat yang dapat dihubungi petugas sewaktu-waktu.
d. Kompetensi Petugas :
 Ka Instalasi : Dokter Spesialis
 Dokter Spesialis yang ada di Paviliun Merpati : Spesialis Bedah Umum, Bedah
orthopaedi, Bedah Urologi, Internist, Obgyn, Syaraf, Bedah Syaraf, Jantung dan
Pembuluh Darah, THT, Mata, Paru, Anak, Kulit Kelamin, Radiologi, Rehabilitasi
Medik, Pathologi Klinik, Patologi Anatomi, Gigi dan Mulut.
 Ka Keperawatan : DIII Keperawatan dibantu lulusan S1 Keperawatan.
 Perawat pelaksana : S 1 dan DIII Keperawatan
 Dokter jaga : dokter umum
e. Sarana dan Prasarana :

 Kamar perawatan dengan fasilitas berbeda sesuai kelasnya yaitu :
 Kamar VVIP :
1 kamar 1 pasien, AC, bed pasien, TV pasien, TV penunggu, kursi penunggu,
kursi tamu dan meja, lemari es, pantry, oksigen sentral, air panas dingin,
perawat jaga yang siap melayani 1 perawat untuk 2 pasien, fasilitas gizi :
welcome drink, makan penunggu 1x, parcel 1x saat pasien pertama kali masuk,
termos air panas, coffe break dan snack untuk penunggu pasien, menu pilihan
setiap hari untuk 3x makan, soup pembuka, pudding penutup, jus buah, buah
import setiap siang.
 Kamar VIP :
1 kamar 1 orang, AC, bed pasien, lemari pasien, lemari es, TV, kursi
penunggu, sofa, Oksigen sentral, air panas dingin, Fasilitas gizi : termos air
panas, parcel 1x diberikan, makan siang untuk penunggu, menu pilihan 3x
sehari, soup pembuka, pudding penutup, buah import 3 hari sekali.
 Kamar Kelas A :
1 kamar 1 pasien, AC, lemari es, bed pasien, lemari pasien, TV, kursi
penunggu, sofa dan meja, kamar mandi didalam, oksigen sentral, air panas
dingin.
 Kamar Kelas B :
1 kamar 1 pasien, AC, lemari es, bed pasien, lemari pasien, TV, sofa, kamar
mandi dalam, Oksigen sentral, air panas dingin.
 Kamar Kelas C :
1 kamar 2 pasien, AC, lemari es 2 untuk 2 pasien, bed 2 , kursi penunggu
pasien 2, TV 1, Oksigen sentral, air panas dingin.
 Kamar kelas D :
1 kamar 2 pasien, kipas angin 1, bed 2, lemari pasien 2, kulkas 1, kursi tunggu
pasien 2, TV 1, oksigen sentral, air panas dingin.
 Ruang tunggu pasien
 Ruangan perawat
 Ruang cuci tangan
 Obat-obatan live saving
 Peralatan penunjang : brankart, kursi roda, troli, tabung oksigen, tempat sampah
medis, infeksius dan non infeksius.
 Alat-alat kesehatan : nebulizer, suction, syring pump, dll
f. Prosedur Pelayanan :
a. Pasien yang diterima masuk ruang rawat inap Paviliun Merpati harus telah
melalui penerimaan oleh petugas kamar terima.
b. Perawat kamar terima melaksanakan timbang terima pasien dengan perawat di
ruang rawat inap yang dikehendaki pasien dengan disertai : Formulir pengantar
masuk RS dan kartu rekam medis induk.
c. Perawat bersama sama mengantar pasien masuk ke kamar perawatan dan
memberikan orientasi meliputi penjelasan mengenai : Fasilitas dan cara
penggunaan, hak dan kewajiban pasien, tata tertib ruangan dan tata tertib jika
terjadi kondisi darurat.
d. Perawat menghubungi dokter yang telah dikehendaki, melaporkan mengenai
keadaan pasien sesuai petunjuk teknis melapor dokter.
e. Perawat melakukan tindakan keperawatan dan mamasukkan therapy sesuai
instruksi dokter yang ditulis dalam buku visite harian.
f. Pasien yang akan keluar RS ( sembuh, pulang atas permintaan sendiri, dirujuk
) diharuskan menyelesaikan administrasi biaya selama perawatan dan
diberikan surat keterangan keluar RS dan surat cuti bila diperlukan.
g. Pasien yang meninggal setelah 2 jam kemudian diantarkan oleh petugas
ruangan ke kamar jenazah dengan membawa surat pengambilan jenazah dan
menyerahkan surat keterangan kematian kepada keluarga/ahli waris.
BAGAN ALUR PELAYANAN RAWAT INAP
R. PEMULIHAN
ASAL
PASIEN KAMAR OPERASI
HIGH CARE
YA
- POLI SPESIALIS
- KAMAR TERIMA TINDAKAN
- PINDAHAN DARI RAWAT INAP
RUANGAN LAIN
TIDAK
DINYATAKAN
PELAYANAN BOLEH PULANG
PENUNJANG
ADMINISTRASI
APOTIK
PULANG PULANG
SEMBUH MENINGGAL
PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN ( POLI SPESIALIS )
PAVILIUN MERPATI RSUD dr. SOEDONO MADIUN
1. Pelayanan Pasien di Poli Spesialis

Proses registrasi pasien poli spesialis dilakukan oleh petugas rekam medis di loket
pendaftaran, kemudian di pelayanan poli spesialis dilakukan registrasi ulang dan
anamnesa oleh perawat.
b. Biaya :
Biaya administrasi : Rp. 10.000,-
Biaya pemeriksaan Dokter Spesialis : Rp. 60.000,-
Biaya konsultasi Dokter Spesialis : Rp. 90.000,-
Biaya tarif pelayanan kesehatan di Paviliun Merpati sesuai dengan dasar SK Direktur
RSUD dr. Soedono Madiun, No. 900/5805/303/2013
c. Waktu :
Pelayanan di Poli Spesialis Paviliun Merpati dilakukan setiap hari kerja yaitu hari
Senin s/d Jumat jam 07.00 s/d 14.00 WIB. Minggu dan hari libur nasional tutup.
d. Prosedur Pelayanan :
 Pasien beserta keluarga disarankan masuk melalui pintu sebelah utara dari pintu
utama Paviliun Merpati untuk lebih dekat menuju poli spesialis.
Bagi pasien yang tidak mampu berjalan disediakan kursi roda atau brankart dengan
dibantu petugas menuju poli spesialis tanpa dipungut biaya.
 Pasien / keluarga dipersilakan langsung mengambil nomor antrian di bagian
pendaftaran poli spesialis, kemudian akan dilakukan registrasi sekaligus
menentukan pilihan dokter oleh petugas rekam medis Paviliun Merpati
berdasarkan nomor antriannya, selanjutnya pasien dipersilakan menunggu dokter
diruang tunggu yang telah disediakan.
 Setelah dokter datang, dilakukan pemeriksaan berdasarkan antrian pasien :
- Apabila memerlukan consult ke dokter spesialis lain maka petugas poli
spesialis menghubungi dokter yang dikehendaki.
- Apabila perlu pemeriksaan penunjang : Laborat, maka petugas poli
spesialis menghubungi petugas laborat agar mengambil sample darah di
poli spesialis bagi pasien yang tidak mampu berjalan, sedangkan pasien
yang mampu berjalan maka petugas mengarahkan pasien datang ke
Laborat.
- Apabila perlu pemeriksaan radiologi maka petugas poli spesialis
mengantarkan pasien ke ruang radiologi.
- Apabila pasien memerlukan tindakan medis / keperawatan, tindakan
dilakukan di poli spesialis atau di kamar operasi.
- Apabila pasien memerlukan konsultasi gizi setelah selesai dilakukan
pemeriksaan medis maka pasien diarahkan ke petugas gizi (ahli gizi)
Paviliun Merpati.
- Apabila dari hasil pemeriksaan medis pasien memerlukan rujuk ke RS lain,
maka dokter membuatkan surat rujukan, bila perlu rawat inap dibuatkan
pengantar rawat inap.
 Bila seluruh pelayanan selesai dan pasien diijinkan pulang, pasien/ keluarga
menyelesaikan administrasi. dokter memberikan resep, perawat memberikan
health education dan menyerahkan kartu identitas berobat untuk dipergunakan
kontrol selanjutnya.
e. Kompetensi Petugas :
a. Dokter Spesialis
b. Perawat dan perawat gigi
c. Tenaga Administrasi
d. Tenaga Non Medis
e. Petugas Laborat, Petugas Gizi (Ahli Gizi)
f. Sarana dan Prasarana Pelayanan :
a. Kartu antrian pasien
b. Ruang tunggu : kursi, TV, kipas angin, tempat sampah.
c. Poli Spesialis : ruang ber AC, Alat-alat kesehatan, Computer, Bed dan meja
periksa dan obat-obatan darurat.
d. Brankart, Kursi roda.
2. Bagan Alur Pelayanan Pasien di Poli Spesialis
Pasien datang ke Poli

Spesialis
Registrasi pasien oleh petugas rekam

medis sekaligus pemilihan dokter yg
dikehendaki pasien
Identifikasi pasien, registrasi ulang dan

anamnesa oleh perawat poli spesialis
Consult / Laborat / Dilakukan pemanggilan dokter dan

radiologi pasien mendapatkan pemeriksaan
Dokter membuatkan Dokter membuatkan Diberikan resep dan

surat rujukan Surat pengantar masuk kartu control
RS
Menyelesaikan
‘ administrasi
C. Pelayanan Irna Melati ( Anak )
2. Biaya
Kelas I = Rp. 105.000,-
Kelas II = Rp. 91.500,-
Biaya administrasi
Kelas I = Rp. 10.000,-
Kelas II = Rp. 10.000,-
3. Waktu
Pelayanan 24 jam
Spesialis Anestesi
 Ruang kantor
1) Pasien diterima oleh perawat ruangan setelah melakukan serah terima dengan
2) Perawat ruangan menyiapkan dan melengkapi data pasien di dokumen rekam medis
3) Dokter jaga melakukan pemeriksaan terhadap pasien dan menuliskan data yang
4) Pasien dikirim ke ruang perawatan sesuai dengan jenis penyakit dan kelas yang
dipilih
5) Pasien yang akan keluar rumah sakit (sembuh, atas permintaan sendiri, dirujuk)
6) Pasien yang meninggal setelah dua jam kemudian, petugas ruangan mengantar ke
7) Pasien yang meninggal dan ada surat permintaan visum ad repertum dari kepolisian,
BAGAN ALUR PELAYANAN IRNA MELATI
Data Petugas Entry Ruang Pertawatan

Online Data

IBS


Jenazah
d. Pelayanan Irna Mawar ( Nifas dan Kandungan )
2. Biaya
Kelas I = Rp. 105.000,-
Kelas II = Rp. 91.500,-
Biaya administrasi
Kelas I = Rp. 10.000,-
Kelas II = Rp. 10.000,-
3. Waktu
Pelayanan 24 jam
Spesialis Anestesi
 Ruang kantor
h. Pasien diterima oleh perawat kamar terima setelah melakukan serah terima dengan
i. Perawat jaga kamar terima menyiapkan dan melengkapi data pasien di dokumen
rekam medis
j. Dokter jaga melakukan pemeriksaan terhadap pasien dan menuliskan data yang
k. Pasien dikirim dan diserah terimakan ke ruang perawatan sesuai dengan jenis penyakit
dan kelas yang dipilih
l. Pasien yang akan keluar rumah sakit (sembuh, atas permintaan sendiri, dirujuk)
m. Pasien yang meninggal setelah dua jam kemudian, petugas ruangan mengantar ke
n. Pasien yang meninggal dan ada surat permintaan visum ad repertum dari kepolisian,
BAGAN ALUR PELAYANAN IRNA MAWAR
Data Petugas Entry Ruang Perawatan

Online Data

IBS


Jenazah
e. PELAYANAN INTESIF ( ICU-ICCU )
1. Persyaratan pelayanan
Pasien sudah terdaftar dan sudah mendapatkan nomor rekam medis
2. Biaya
Biaya kamar dan akomodasi:
Paviliun : Rp. 246.000,-
Kelas I : Rp 105.000,-
Kelas III : Rp. 81.000,-
Biaya tindakan kelas I dan kelas III sesuai dengan Peraturan Gubernur Jawa Timur
Nomor 9 Tahun 2010, tentang Tarif Pelayanan Kesehatah Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit Daerah Provinsi Jawa Timur.
Biaya tindakan paviliun merpati berdasarkan keputusan Direktur RSUD dr. Soedono
Madiun nomor 445/6931/307/2008 tentang Uraian Komponen Tarif Pelayanan Kesehatan
Paviliun Merpati RSUD dr. Soedono Madiun.
3. Waktu
Pelayanan 24 jam
Ka. Instalasi : Dokter Spesialis Anestesi
Dokter DPJP ICU : Dokter Spesialis Anestesi
Dokter DPJP ICCU : Dokter Spesialis Jantung
Dokter : Spesialis Anak, Spesialis Bedah, Spesialis Penyakit Dalam,
Spesialis Obstrei Ginekologi, Spesialis Saraf, Spesialis Anestesi,
Spesialis Jantung, Spesialis Bedah Saraf, Spesialis Urologi,
Spesialis Ortopedi,
5. Sarana dan prasarana
Ruang tunggu pasien
Ruang Kantor
Ruang cuci tangan
Alat bantuan hidup/ventilasi mekanik
Obat-obatan life saving
6. Prosedur pelayanan
a. Pasien diterima oleh perawat ICU yang sebelumnya telah dikonsulkan ke dokter
penanggungjawab pasien.
b. Perawat ICU melaksanakan tindakan dan terapi dokter yang menangani serta
melengkapi data pasien di dokumen rekam medis.
c. Perawat dan dokter jaga melakukan tindakan sesuai dengan indikasi sampai pasien
stabil
d. Pasien yang sudah stabil bisa pindah ruangan dengan persetujuan dokter yang
merawat.
e. Pasien yang akan keluar rumah sakit (sembuh, atas permintaan sendiri, dirujuk)
keterangan keluar rumah sakit.
kamar jenazah dan menyerahkan keterangan kematian kepada keluarga/ahli warisnya
g. Pasien yang meninggal dan ada surat permintaan visum ad repertum dari kepolisian,
terhadap jenazah tersebut. Setelah dua jam sejak kematian pasien, jenazah dikirim ke
kamar jenazah.
BAGAN ALUR PELAYANAN ICU
PASIEN DARI PASIEN DARI PASIEN DARI PASIEN DARI

IRJA IRNA IRD IBS
KONSUL DPJP
DIPERIKSA/DILAKUKAN
Pemeriksaan Penunjang TINDAKAN MEDIS DAN
KEPERAWATAN
STABIL DIRUJUK APS MENINGGAL
RINCIAN BIAYA PERAWATAN SURAT SURAT SURAT

RUJUKAN KETERANGAN KEMATIAN
PINDAH PULANG KAMAR

RUANGAN JENASAH
PASIEN
DIRUJUK
Pelayanan Ruang Pulih ( Recovery Room )
Pasien pascaoperasi dan Pascaanestesi
2. Biaya
 Biaya kamar dan akomodasi kelas I : Rp. 105.000,-
 Biaya administrasi kelas I : Rp. 10.000,-
tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit
3. Waktu
Waktu pelayanan 24 jam
4. Kompetensi Petugas :
 Ka. Instalasi : Dokter Spesialis Anestesi
 Dokter : Spesialis Anestesi, Spesialis Bedah, Spesialis Bedah Syaraf, Spesialis
Bedah Orthopedi, Spesialis Bedah Urologi, Spesialis THT, Spesialis Jantung,
Spesialis Penyakit Dalam, Spesialis Syaraf.
 Ka. Keperawatan : S1 / D3 Kep. (Sertifikat PPGD/ BLS/ ICU)
 Dokter Jaga : Dokter Anestesi / Dokter Umum (Sertifikat PPGD/ACLS/ICU)
 Perawat Pelaksana : D3 Keperawatan (Sertifikat PPGD/BLS/ICU/Anestesi)
5. Sarana Prasarana
 Ruang Tunggu Pasien
 Ruang Kantor
 Obat-obat Life Saving
 Ruang Terima
a. Pasien diterima oleh perawat ruang pulih di ruang terima dan melakukan serah
terima dengan perawat anestesi yang membawa pasien dari Kamar Operasi.
b. Perawat jaga melengkapi data pasien di dokumen rekam medis dan memasukkan
biodata ke buku register pasien masuk.
c. Perawat melakukan pengkajian dan menuliskan data hasil pengkajian di dokumen
rekam medis.
d. Perawat dan dokter jaga melakukan tindakan sesuai dengan indikasi sampai pasien
stabil.
e. Pasien yang sudah stabil dipindahkan ke ruang asal untuk pasien operasi elektif,
dan untuk pasien dengan cyto/spoet operasi dipindahkan ke ruangan sesuai dengan
kelas yang dikehendaki oleh pasien/keluarga.
f. Pasien yang akan keluar Rumah Sakit (atas advis dokter atau atas permintaan
sendiri) harus menyelesaikan administrasi biaya selama hari perawatan. Untuk
pasien yang pulang atas permintaan sendiri, keluarga/pasien harus melaksanakan
prosedur yang telah ditentukan oleh pihak Rumah Sakit.
g. Pasien yang meninggal dunia setelah dilakukan perawatan jenazah, dua jam
kemudian jenazah dikirim ke kamar jenazah. Apabila atas nama pasien tersebut
ada permintaan Visum ad repertum dari Kepolisian, petugas melakukan koordinasi
dengan Instalasi Kedokteran Forensik dan Dokter Jaga Pelayanan Intensif.
PASIEN DARI
 I B S. DI RUANG
 EMERGENC Timbang Terima
Y
PERAWAT RR
Registrasi Pasien
PERAWAT RR
Penata Laksanaan
Tindakan dan terapi
DOKTER
Observasi dan visitasi
PERAWAT RR
Observasi dan SELESAI
Evaluasi
PERAWAT
ya tidak PERAWAT RR Mengirim ke

Pasie
n kamar jenazah
Lapor kondisi pasien
ke dokter anestesi/
PERAWAT
DOKTER Merawat
Menentukan terapi/
Keputus
an dokter
pasien
keluar Dr. dan Perawat RR
Pasien
Melakukan terapi/ Mening
Dr. Operator PERAWAT RR

Pasien pulang Melengkapi
KEPUTUSAN administrasi untuk
Pasien pindah
ruangan
PEMBAYA
PERAWAT RR
Timbang terima
SELESAI
dengan perawat
Pasal 4
Pelayanan Berdasar Penjamin
Pelayanan BPJS PBI
i Kartu Jamkesmas Asli dan Foto Copy
i. Surat Rujukan dari Puskesmas / Rumah Sakit kab/kota.
ii. Kartu keluarga / KTP
iii. SKP dari PT ASKES.
2. Biaya
Pelayanan pasien Jamkesmas ditempatkan di kelas III, semua pembiayaan ditanggung
pemerintah. Tidak boleh iur biaya.
tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Daerah
Provinsi Jawa Timur kelas III.
3. Waktu
Pengurusan persyaratan 3 X 24 jam.
a. Pasien Rawat Jalan membawa semua persyaratan Jamkesmas untuk diserahkan ke
Bantuan Pelayanan Miskin.
b. Setelah mendapatkan SKP , pasien langsung menuju klinik yang dikehendaki.
c. Dokter klinik melakukan pemeriksaan terhadap pasien dan menuliskan data yang
d. Pasien akan mendapatkan resep dan mengambil Resep di Apotik Farmasi.
e. Jika pasien Rawat Inap , pasien mengurus kembali jaminan rawat inap di Bantuan
pelayanan miskin dengan membawa pengantar rawat inap.
f. Untuk Kasus Emergency tidak perlu membawa rujukan.
BAGAN ALUR PELAYANAN BPJS PBI
Bantuan Pelayanan
Miskin
Poliklinik yang
dikehendaki

Poliklinik yang dituju
Data Petugas Entry

Online Data Didaftar

tindakan medis
SKP Rawat Inap di

Banpel Maskin
Pelayanan Jamkesda / SPM
i. Kartu Jamkesda / SPM Asli dan Foto Copy
ii. Surat Rujukan Rumah Sakit kab/kota.
iii. Kartu keluarga dan KTP
iv. SKP dari Bidang Pelayanan.
2. Biaya
Pelayanan pasien Jamkesda / SPM ditempatkan di kelas III, semua pembiayaan
ditanggung pemerintah. tidak boleh iur biaya.
tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Rumah sakit Daerah
Provinsi Jawa Timur kelas III.
3. Waktu
a. Pasien Rawat Jalan membawa semua persyaratan Jamkesda / SPM untuk
diserahkan ke Bidang Pelayanan.
b. Setelah mendapatkan SKP , pasien langsung menuju klinik yang dikehendaki.
d. Pasien akan mendapatkan resep dan mengambil Resep di Apotik Farmasi.
e. Jika pasien Rawat Inap , pasien SKP Rawat jalan untuk dimemintakan ACC Rawat
Inap ke Bidang pelayanan dengan membawa pengantar rawat inap.
BAGAN ALUR PELAYANAN JAMKESDA / SPM
BIDANG
PELAYANAN
Poliklinik yang
dikehendaki

Data Petugas Entry


tindakan medis
Minta ACC
Ke Bidang Pelayanan
Pelayanan BPJS
i Kartu Askes/ BPJS Asli dan Foto Copy
ii. Surat Rujukan dari Puskesmas / Rumah Sakit kab/kota.
iii. Kartu keluarga / KTP
iv. SEP dari PT ASKES.
2. Biaya
Pelayanan pasien Askes/ BPJS ditempatkan di kelas sesuai dengan kelasnya, semua
pembiayaan ditanggung pemerintah. Tidak boleh iur biaya.
tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Daerah
Provinsi Jawa Timur .
3. Waktu
a. Pasien Rawat Jalan membawa semua persyaratan Askes / BPJS untuk diserahkan ke
Bantuan Pelayanan Askes PNS.( BPJS CENTER )
b. Setelah mendapatkan SEP , pasien langsung menuju klinik yang dikehendaki.
d. Pasien akan mendapatkan resep dan mengambil Resep di Apotik .
e. Jika pasien Rawat Inap , pasien mengurus kembali jaminan rawat inap di Bantuan
pelayanan Askes PNS ( BPJS CENTER ) dengan membawa pengantar rawat inap.
BAGAN ALUR PELAYANAN ASKES
Bantuan Pelayanan /
BPJS CENTER
Poliklinik yang
dikehendaki

Data Petugas Entry


tindakan medis
SKP Rawat Inap di

Banpel Maskin
Pasal 5
Pelayanan Kamar Operasi
1. Pasien dengan operasi elektif

Pasien telah diperiksa dan siap untuk dilakukan operasi (baik dari poliklinik maupun
dari ruangan rawat inap)
b. Biaya
Biaya operasi meliputi tarif operasional dan biaya habis pakai
Jika pasien menggunakan jasa asuransi/penagihan, disesuaikan dengan perjanjian yang
telah disepakati antara RSSM dengan perusahaan/asuransi tersebut.
c. Waktu
Hari senin s/d jum’at jam kerja lima hari kerja.
Hari Sabtu, Minggu dan Libur Nasional tutup.
 Pasien Rawat Jalan
 Pasien diantar oleh petugas dari IRJA dengan membawa status dari poliklinik
dan perlengkapan lainnya.
 Pasien diperiksa ulang status poliklinik dan persiapannya. Jika ada
kesulitan/kemungkinan penyulit, dikonsulkan kepada dokter yang ada di IBS
atau dokter jaga bedah. Jika pasien direncanakan operasi dengan general
anestesi, dikonsulkan ke petugas/dokter anestesi.
 Ditentukan tanggal operasinya, disesuaikan dengan jadwal kegiatan di IBS,
operator, anestesi, juga kesediaan pasien dan keluarganya, kemudian ditulis
dalam buku jadwal operasi poliklinik (dan papan jadwal operasi)
 Pasien dan keluarga diberi penjelasan (health education) tentang persiapan
fisik, finansial dan administratifnya, serta kemungkinan kondisi post
operasinya.
 Untuk pasien yang telah siap dan terjadwal :
Pasien dengan lokal anestesi
 Pasien diperiksa ulang persiapan operasinya. Jika telah siap, diganti
pakaiannya dengan pakaian khusus untuk pasien operasi. Jika
menggunakan perhiasan, pasien diminta untuk melepas dan
menyimpannya atau menitipkan kepada keluarga yang mengantar
 Pasien dilakukan tindakan operasi sesuai prosedur operasi dengan local
anestesi.
 Setelah operasi selesai dan pasien telah berganti pakaiannya kembali,
diberikan resep terapi post operasinya, diberikan penjelasan (health
education) perawatan post operasinya, dan diselesaikan administrasi dan
finansialnya sesuai dengan status penjamin/pembayar.
Pasien dengan general anestesi
 Pasien diperiksa ulang persiapannya, meliputi kondisi fisik
perlengkapannya administrasi yang dibawa, serta persiapan keluarganya
(harus ada keluarga yang menyertai)
 Pasien/keluarga diminta untuk menandatangani informed concent,
sementara perawat hanya memberikan tandatangan sebagai saksi.
Sementara itu dipersiapkan pula perlengkapan administrasinya (dicatat
dalam buku kegiatan operasi, dipersiapkan laporan dan anestesi, billing,
permintaan jaminan, juga resep yang diperlukan)
 Pasien mengganti pakaiannya dengan pakaian khusus pasien operasi.
Pakaian yang dikenakan dari rumah diserahkan kembali kepada
keluarganya, termasuk juga perhiasan bila mengenakan.
 Pasien dipersiapkan untuk persiapan operasi dengan general anestesi :
dengan posisi tidur di brankart pasien dipasang infus dan diberikan
profilaksis sesuai instruksi dokter dengan skin test terlebih dahulu
 Dilakukan tindakan operasi sesuai prosedur
 Pasien yang telah selesai dioperasi dipindah petugas anestesi ke RR,
keluarga pasien juga diminta untuk menunggu di ruang tunggu RR.
Perawatan dan administrasi selanjutnya dilakukan di RR. Instruksi dan
terapi post disampaikan pula ke petugas RR. Jika kondisi pasien baik dan
dinyatakan oleh dokter boleh pulang dari RR, maka administrasi
diselesaikan di RR dengan disertai penjelasan ulang perawatan post op di
rumah.
 Pasien Rawat Inap
 Pasien yang telah siap untuk dioperasi ditulis pada papan pasien tunggu
operasi.
 Pasien dijadwalkan operasinya oleh dokter (yang bertanggung jawab sebagai
penulis jadwal operasi) dipapan jadwal operasi. Setiap hari petugas dari
ruangan harus melihat papan tersebut untuk mempersiapkan pasiennya yang
akan dioperasi. Penulisan jadwal operasi maximal jam 12 siang.
 Setiap pagi, petugas kamar operasi mengecek kembali jadwal operasi dan
persiapan pasien diruangan. Operator dihubungi untuk mengatur kamar dan
ronde operasinya, serta persiapan-persiapan khusus jika ada.
 Pasien dipanggil untuk diantar ke IBS sesuai dengan jadwal dan jam/ronde
operasi.
 Dilakukan timbang terima pasien dan diperiksa ulang persiapan pre
operasinya, pastikan pasien (dan keluarganya) benar-benar telah siap baik
secara fisik, psikologis, juga administratif/financial (sesuai dengan
penjamin/pembayarnya)
 Pasien dipindah ke brankart dalam kamar operasi dan dilakukan primedikasi
oleh petugas anestesi. Sementara itu disiapkan juga kelengkapan
administrasinya (billing, laporan operasi dan anestesi, permintaan jaminan jika
diperlukan, juga lembar resep post operasinya sesuai dengan
penjamin/pembayarnya). Sementara itu petugas instrumenteur mempersiapkan
segala peralatan dan instrumen serta BHP yang diperluan.
 Jika operator, perawat bedah, serta dokter dan perawat anestesi sudah siap,
pasien mulai dilakukan operasi sesuai prosedur.
 Pasien yang telah dioperasi dipindahkan ke RR. Demikian juga berkas
administrasinya. Keluarga pasien juga diminta untuk menunggu di ruang RR
jika urusan dengan IBS telah selesai (misal ada pemeriksaan PA)
 Jika pasien dengan lokal anestesi, maka petugas ruangan asal diminta untuk
mengambil pasiennya kembali, dengan disertakan pula billing dan tagihan
BHP, juga resep dan instruksi post operasinya.
2. Pasien dengan operasi emergency
a. Persyaratan
Pasien telah diperiksa dan dinyatakan siap untuk operasi dan dijadwalkan ke kamar
operasi emergency oleh petugas IRD/ Ruangan asal.
b. Biaya
Meliputi tarif operasi dan pemakaian BHP, yang telah dijelaskan oleh petugas
IRD/ruangan asal kepada pasien/keluarganya.
c. Waktu
Waktu sesuai urgency kasus, tidak ada batasan jam/hari
 Persiapan pre operasi pasien telah dilakukan di ruangan asalnya. Petugas ruang
asal melaporkan pada petugas OK yang meliputi kasus, rencana operasi, operator
dan rencana jam operasi. Petugas OK mempersiapkan ruangan operasi, peralatan
instrumen dan BHP yang diperlukan. Sementara petugas anestesi mengecek
kondisi pasien yang akan dioperasi.
 Jika semua petugas operasi (operator, asisten, instrumen, petugas anestesi) dan
petugas lain (omlop dan bidan kamar bayi misalnya) telah siap, maka pasien
dipindahkan ke meja operasi dan dilakukan operasi sesuai prosedur. Sementara itu
lengkapi pula administrasinya (dicatat dalam buku kegiatan, disiapkan laporan
operasi dan laporan anestesi, billing serta resep/pemeriksaan lain yang diperlukan.
 Pasien yang telah dioperasi dengan general anestesi dipindahkan ke RR dengan
disertakan kelengkapan administrasinya, demikian pula keluarga pasien juga
diminta untuk meunggu di ruang tunggu RR. Perawatan administrasi dilanjutkan
di RR
 Jika pasien yang dioperasi menggunakan lokal anestesi di ruang rawat inap biasa
(non ODC/RR), setelah operasi hingga saat ini belum ada kepastian mengenai
siapa petugas yang harus memindahkan penderita ke ruangan selanjutnya. Secara
teori untuk menjaga sterilisasi petugas OK tidak boleh mengenakan pakaian Ok
keluar area kamar operasi karena dikawatirkan akan mempengaruhi/memicu
infeksi nosokomial dalam kamar operasi. Apalagi jika sudah ada rencana untuk
operasi berikutnya, maka petugas OK sudah harus mempersiapkan diri dan segala
keperluan untuk operasi selanjutnya. Namun petugas IRD dengan alasan tidak
mendapat jasa dan keterbatasan tenaga, petugas IRD juga menolak untuk
mengantar pasien yang dilakukan operasi dengan lokal anestesi di OK emergency
keruang inap selanjutnya.
e. Kompetensi petugas
 Dokter operator
 Dokter anestesi
 Petugas OK (asisten, instrumenteur, omlop)
 Petugas anestesi
 Petugas administrasi (saat ini dilakukan secara masih dirangkap oleh petugas ok
 Petugas non medis
 Petugas farmasi
f. Sarana dan prasarana
 Fasilitas ruang tunggu kamar operasi : kursi tunggu, tempat sampah, lift untuk
akses ke lantai III
 Fasilitas OK : alat medis, instrument, alat kantor, dan fasilitas lainnya.
BAGAN ALUR PELAYANAN BEDAH
IRJA IRNA IRD
Mendaftar
Petugas ruangan melihat

Jadwal Operasi jadwal
Petugas/IRNA/IRJA/ IRD
Kamar Bedah
Timbang Terima Pasien
Premed
Operasi
Ruang Pulih Sadar
Rawat Jalan Rawat Inap
Status pasien
Surat Kontrol +
Resep + Discarge
Planning
Pasien pulang Pasien MRS

Pasal 6
Pelayanan Penunjang
1. Pelayanan Radiologi
a. Persyaratan Pelayanan
 Mendaftar ke loket/conulis dengan menyerahkan fiti
 Memilah pasien umum/Askes PNS/pasien dengan Jamkesmas dan pasien dengan
SKTM
 Menuju ke ruangan yang dituju sesuai tindakan masing-masing
 Pembacaan foto
b. Biaya
Biaya tindakan sesuai dengan Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2002 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan di RSUD dr. Soedono Madiun
Untuk pasien Askes/Jamkesmas/SKTM sesuai peraturan yang berlaku
c. Waktu
Hari Senin s/d Kamis = pukul 08.00 s/d 15.30 WIB
Hari Jum’at = pukul 08.00 s/d 11.00 WIB
Tindakan emergency dilakukan di Radiologi IRD
Tindakan Emergency SCT Scan dilakukan di Radiologi Induk
 Ka Unit Radiologi = Spesialis Radiologi
 Staff Medik Radiologi = Spesialis Radiologi
 APRO = Akademi Penata Rongten
 Letak ruang Radiologi lantai I di Gedung Diagnostic Centre
 Terdiri dari ruang :
 X Ray 3 ruang
 USG 1 ruang
 CT Scan 1 ruang
 MRI
 Ruang Tunggu 2 ruang
 Kamar Mandi Petugas 1 ruang
 Kamar Mandi pasien 1 ruang
 Fasilitas di Ruang Tunggu : TV, tempat sampah
 Fasilitas di Counter : Meja, kursi, komputer, pesawat telepon
 Peralatan :
 Pesawat CT Scan Single Slice Spiral (Siemens)
 Dry fiew laser printer (Kodale) dan de humidifier, pesawat telepon
 Ruang X Ray :
 Pesawat X Ray Hitachi 500 MA
 Pesawat Sieroscop Siemens 800 MA
 Pesawat Fluoroscopy dengan 2 monitor
 Peralatan penunjang
 Bucley Stand
 Dehumedifier
 Suction mobile
 Kaset green
 Alat-alat proteksi radiasi
 Alat-alat pemeriksaan kontras
BAGAN ALUR PELAYANAN RADIOLOGI
Pasien Instalasi Pasien Instalasi

Rawat Inap Rawat Jalan
Penerimaan blanko dan mendapat

nomor urut
Pasien IRNA Pasien IRJA

Dipanggil sesuai nomor urut Membayar biaya
Data Online
pemeriksaan
Pemeriksaan
Loket Pengambilan Hasil
Hasil pemeriksaan Hasil pemeriksaan
Diambil petugas IRNA Dibawa pasien ke IRJA
2. Pelayanan Laboratorium
 Pasien/penderita datang ke laboratorium pukul 07.00 WIB
 Pasien/penderita menyerahkan kartu pasien rawat jalan dan blanko permintaan
pemeriksaan dari poliklinik ke ruang samplinc.
 Untuk pasien peserta Askes akan menyertakan :
 Kartu pasien rawat jalan dan blanko permintaan pemeriksaan dari poliklinik
 Surat jaminan pelayanan dari bantuan pelayanan Askes
 Sedangkan pasien Jamkesmas akan menyertakan :
 Kartu pasien rawat jalan dan blanko pemeriksaan dari poliklinik
 Foto copi Jamkesmas yang masih berlaku
b. Biaya
c. Waktu
Hari Senin s/d Kamis pengambilan sampel lab lengkap 07.00 s/d 11.00 WIB
Hari Jum’at pengambilan sampel lengkap 07.00 s/d 09.00 WIB
Hari Sabtu, Minggu dan Libur Nasional tutup
Untuk pemeriksaan laboratorium tanpa 2 JPP :
Hari Senin s/d Kamis pengambilan sampel dilakukan 07.00 s/d 12.00 WIB
Hari Jum’at pengambilan sampel 07.00 s/d 10.00 WIB
 Pasien datang ke laboratorium melalui loket pengambilan sampel.
 Blanko pemeriksaan dan kartu identitas rawat jalan diserahkan ke petugas
laboratorium
 Petugas memberikan penjelasan kepada pasien pemeriksaan yang harus puasa dan
tidak puasa bila sudah memenuhi syarat dilakukan pengambilan sampel
 Setelah diambil sampelnya pasien diarahkan ke bagian administrasi untuk
kelengkapan administrasi/biaya pemeriksaan.
 Pasien yang diambil sampelnya dua kali dianjurkan untuk segera makan dan
memberikan informasi pengambilan jam kedua pada pasien.
 Sampel pasien dikerjakan oleh masing-masing unit sesuai dengan prosedur kerja
pemeriksaan.
 Hasil pemeriksaan diserahkan kepada pasien dengan menunjukkan kwitansi dan
identitas pasien.
 Pasien diarahkan kembali ke poliklinik masing-masing atau dokter pemohon
pemeriksa.
BAGAN ALUR PELAYANAN LABORATORIUM
Pasien Instalasi Pasien Instalasi

Rawat Jalan Rawat Inap
Loket (Penerimaan
Blanko/Sampel)
Seksi Sampling
(Pengambilan bahan pemeriksaan sesuai
dengan permintaan dan pemilahan sample )
Pemeriksaan
Pasien IRNA Administrasi Hasil Pasien IRJA

Data Online Pemeriksaan Membayar biaya
pemeriksaan
Hasil pemeriksaan Hasil pemeriksaan
Diambil petugas IRNA Dibawa pasien ke IRJA
3. Pelayanan Obat
a. Persyaratan Pelayanan
 Menyerahkan resep
 Menyerahkan persyaratan:
~ umum
~ BPJS
~ Jamkesda
~ SPM
b. Biaya
Biaya sesuai dengan ketetapan Direktur
c. Waktu
Apotik IRD buka 24 jam
Apotik IRJA, Farmasi dan Wijaya Kusuma pukul 08.00-14.00 WIB, hari libur tutup.
Apotik Merpati buka pukul 08.00-21.00 WIB, hari libur tutup
 Apoteker
 Sarjana Farmasi
 Asisten Apoteker
 Non Medis
 Fasilitas di Ruang Tunggu : TV, tempat sampah
 Fasilitas di Counter : Meja, kursi, komputer, pesawat telepon
f. Alur pelayanan farmasi
 Pasien/keluarga membawa resep dari dokter ke Apotik
 Petugas apotik melakukan verifikasi kelengkapan resep (BPJS/Jamkesda/ SPM)
 Petugas apotik melakukan verifikasi ketersediaan obat yang diresepkan, apabila :
~ obat ada : pasien/keluarga membayar biaya obat
~ obat ada sebagian : obat yang ada dibayar biaya obatnya, yang tidak ada
dibuatkan kopi resep
~ tidak ada persediaan resep dikembalikan kepada pasien
 Petugas apotik meracik obat yang diresepkan
 Petugas melakukan pengemasan akhir obat
 Dilakukan pengecekan akhir sebelum diserahkan kepada pasien
 Obat diserahkan kepada pasien/keluarga.
BAGAN ALUR PELAYANAN FARMASI
Pasien
Resep Dokter
RSSM
(Tidak memenuhi persyaratan)
Seleksi : 1. Kelengkapan resep

Administrasi Loket 2. Status
Farmasi 3. Persyaratan
. 4. Ketersediaan
(Memenuhi persyaratan)
Peracikan
(Obat tidak tersedia) (Obat tersedia)
Copy Resep
Administrasi
- Pengambilan
- Steling
- Perhitungan
- Peracikan
- Paraf
- Pengemasan
- Etiket
- Copy Resep
Pengemasan Akhir - Cheking
Pasien
Obat/Alkes
STANDAR PELAYANAN
PELAYANAN GIZI
4. Pelayanan Konseling Gizi Rawat Jalan

a. Pasien yang datang ke klinik gizi dapat berasal dari :
 Rujukan dari klinik lain
 Rujukan dari Dokter luar
 Atas kemauan sendiri
b. Persyaratan Pelayanan : langsung menemui petugas untuk dilayani, bila perlu
menunggu sesaat di ruang yang sama
c. Biaya :
 Datang sendiri : Rp. 6000,-
 Rujukan : Rp. 3000,-
d. Waktu Pelayanan : Setiap hari kerja mulai pukul 08.00 – 13.00 WIB
e. Prosedur Pelayanan :
 Pasien datang di ruang klinik gizi langsung menemui petugas gizi
dengan membawa surat rujukan bila ybs pasien rujukan; data hasil
pemeriksaan kesehatan (Lab/ penunjang lain)
 Dilakukan pengukuran anthropometri (BB/ TB/ Lila/ dll) sesuai
kebutuhan
 Dilakukan anamnesa untuk mengetahui riwayat penyakit/ diet
keluarga/ sebelumnya; pola konsumsi dan kebiasaan makan
 Dilakukan pengkajian status gizi, data penunjang dan hasil anamnesa
 Menentukan kebutuhan gizi sesuai status gizi & penyakitnya
 Menentukan macam/ jenis diet yang sesuai dengan status gizi &
penyakitnya serta cara pemberian makanannya
 Penyampaian advis gizi/ konseling gizi dengan menggunakan
beberapa alat peraga (food model & leaflet/ booklet/ flipchart/ dll)
 Pemantauan dan evaluasi hasil konseling gizi (apabila perlu
disarankan kunjungan ulang atau home visite)
f. Kompetensi Petugas :
 Ka. Instalasi Gizi : Ahli gizi dengan pendidikan dasar D3 Gizi + S1

Gizi/ Kesehatan Masyarakat dan atau S2 Kesehatan
 Petugas Konseling : Ahli Gizi minimal pendidikan dasar D3 Gizi dan
memiliki kemampuan berkomunikasi dgn baik pada klien
g. Sarana Prasarana :
 Ruang klinik gizi beserta perangkat mebelair
 Alat anthropometri (timbangan detecto, microtoise, pita Lila)
 Alat peraga (Leaflet, food model, poster, flipchart, dll)
 Wastafel
 Komputer
5. Pelayanan Asuhan Gizi Rawat Inap
a. Pasien MRS dapat berasal dari :IRD, IRJA dan Pav. Merpati
b. Biaya :
 Makan : terakumulasi dalam biaya akomodasi perawatan
 Asuhan Gizi/ Konseling (1 x selama perawatan) :
1. Pavilyun : Rp. 25.000
2. Klas I : Rp. 10.000,-
3. Klas II : Rp. 7.500,-
4. Klas III : Rp. 5.000,-
c. Waktu Pelayanan : Setiap hari selama dirawat

d. Prosedur Pelayanan :
 Pasien datang di ruang rawat bila belum dilakukan pengukuran

anthropometri diukur dulu sesuai kebutuhan (BB/ TB/ Lila/ dll)
 Dilakukan anamnesa gizi untuk mengetahui riwayat penyakit/ diet
keluarga/ sebelumnya; pola konsumsi dan kebiasaan makan
 Dilakukan pengkajian status gizi, data penunjang dan hasil anamnesa
 Menentukan kebutuhan gizi sesuai status gizi & penyakitnya
 Dilakukan koordinasi dengan dokter dan perawat untuk memastikan
preskripsi diet yang tepat
 Menentukan macam/ jenis diet yang sesuai dengan status gizi &
penyakitnya serta cara pemberian makanannya
 Memberikan makanan sesuai kebutuhan diet & penyakitnya
 Penyampaian advis gizi/ konseling gizi dengan menggunakan
beberapa alat peraga (food model & leaflet/ booklet/ flipchart/ dll)
 Pemantauan dan evaluasi hasil pemberian diet (asupan makan dan
data penunjang)
 Apabila diperlukan dilakukan rencana ulang terapi diet
 Diberikan advis gizi pada saat pasien akan pulang (bila perlu
disarankan selanjutnya berkunjung ke klinik gizi atau home visite)
e. Kompetensi Petugas :
 Ka. Instalasi Gizi : Ahli gizi dengan pendidikan dasar D3 Gizi + S1
Gizi/ Kesehatan Masyarakat dan atau S2 Kesehatan
 Ahli Gizi dengan pendidikan dasar minimal D3 Gizi dengan atau
tanpa pendidikan lanjut S1 Gizi/ Kesehatan Masyarakat dan memiliki
keahlian sebagai ahli gizi profesional
f. Sarana Prasarana :
 Ruang rawat inap beserta perangkat mebelair

 Alat anthropometri (timbangan detecto, microtoise, pita Lila)
 Alat peraga (Leaflet, food model, poster, flipchart, dll)
 Perlengkapan makan yang layak
 Wastafel
BAGAN ALUR PELAYANAN GIZI
Pasien Masuk RS
Rawat Inap Rawat Jalan
Ya
Tidak Ya
Pasien Dirawat ?
Beresiko
Tidak
Tahap Penapisan
Pengkajian Diet
Tahap Pengkajian
Terapi
Diet
Perencanaan Makanan Perencanaan Makanan
Biasa Khusus
Tidak
Tahap Intervensi /
Implementasi
Pengolahan Makanan Biasa dan Makanan Khusus

Penyuluhan Gizi
Umum
Penyajian Makanan Biasa dan Makanan Khusus Ya
Tahap Pemantauan Asupan Pemantauan Asupan

Monev Makanan Makanan
Konseling Gizi
(Klinik Gizi)
Ya Ya
Masalah Penyesuaia
Gizi ? n Diet ?
Tidak Tidak
Konseling Gizi bagi
Pasien Pulang
Tidak Ya
STOP
Tindak
Lanjut Kunjungan Rumah
7. Pelayanan ENDOSKOPI
Pasien merupakan konsulan dari dokter penyakit dalam ataupun dari poli bedah yang
telah diindikasikan untuk pemeriksaan endoskopi saluran pencernaan, serta pasien
konsulan dari poli THT yang diimdikasikan untuk pemeriksaan fiber optic
laringoskopy.
b. Biaya :
Biaya tindakan sesuai dengan Surat Keputusan Direktur RSUD dr. Soedono
Madiun No. 900/26.135/303/2014
c. Waktu
Hari Sabtu, Minggu dan hari libur nasional tutup.
f. Prosedur pelayanan
 Pasien / keluarga langsung menuju ruang endoskopi setelah itu menunggu di
masing-masing hall ( ruang tunggu terdekat ) untuk dipanggil
 Pasien dipanggil berdasar nomor urut
 Pasien mendaftar dan membawa berkas-berkas dari poliklinik yang merujuk
k. Pasien dilakukan tindakan Endoskopi
l. Pasien pulang dapat resep
m. Kompetensi petugas:
 Dokter spesialis Penyakit dalam bersertifikat Endoskopi
 Dokter Spesialis Bedah yang kompeten untuk pemeriksaan Kolonoskopi
 Perawat yang bersertifikat Endoskopi
n. Sarana dan Prasarana Pelayanan
 Kartu urut pasien
 Endoskopi, Alkes, komputer, meja, kursi, AC
BAGAN ALUR PELAYANAN ENDOSKOPI
DI RSUD dr. SOEDONO MADIUN
- Poli Dalam
- Poli Bedah Poli Spesialis Poli THT
- IRNA Rumah Sakit Lain
ENDOSKOPI
ADMINISTRASI
PULANG/ MRS
Pasal 7
Pelayanan Administrasi
1. Pelayanan administrasi pasien dilakukan dengan komputer berbasis pada akuntansi billing
sistem yang dilengkapi dengan sistem informasi manajemen.
2. Pembayaran administrasi pasien dilakukan pada saat pasien pulang dan dilaksanakan
melalui manajemen keluar rumah sakit
3. Apabila pasien meninggal dunia, pasien dibawa ke kamar jenazah dan baru boleh dibawa
pulang setelah 2 jam meninggal.
4. Kegiatan-kegiatan umum lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN PENERIMA LAYANAN
1. Kewajiban Penerima Layanan Publik

Penerima layanan publik mempunyai kewajiban untuk :
a. Mentaati mekanisme, prosedur dan persyaratan dalam penyelenggaraan layanan publik
di RSUD dr. Soedono Madiun
b. Memelihara dan menjaga berbagai sarana dan prasarana pelayanan publik yang ada
c. Mengawasi penyelenggaraan pelayanan publik dan penyelesaian sengketa pelayanan
publik
2. Hak penerima layanan
Penerima layanan publik mempunyai hak untuk :
a. Mendapatkan pelayanan yang berkualitas sesuai dengan azas-azas dan tujuan
pelayanan publik serta sesuai standar pelayanan publik yang berlaku di RSUD dr.
Soedono Madiun.
b. Mendapatkan kemudahan untuk memperoleh informasi selengkap-lengkapnya tentang
sistem sistem, mekanisme, dan prosedur dalam pelayanan publik.
c. Memberikan saran untuk perbaikan pelayanan publik
d. Mendapatkan pelayanan yang tidak diskriminatif, santun, bersahabat dan ramah
e. Memperoleh kompensasi apabila tidak mendapatkan pelayanan sesuai standar
pelayanan publik yang telah ditetapkan
f. Menyampaikan pengaduan kepada penyelenggara pelayanan publik atau komisi
pelayanan publik untuk mendapatkan penyelesaian
g. Mendapatkan penyelesaian atas pengaduan yang diajukan sesuai mekanisme yang
berlaku
h. Mendapatkan pembelaan, perlindungan, dalam upaya penyelesaian sengketa
pelayanan publik
BAB V
HAK DAN KEWAJIBAN PENYEDIA PELAYANAN PUBLIK
1. Kewajiban Penyedia Layanan

Penyedia layanan publik mempunyai kewajiban untuk :
a. Memberikan informasi pelayanan kepada penerima layanan publik.
b. Melakukan pelayanan sesuai dengan porosedur tetap pelayanan
c. Menegur penerima layanan yang mentaati peraturan atau ketentuan yang berlaku di
RSUD dr. Soedono Madiun
2. Hak penyedia layanan publik
Penyedia layanan publik mempunyai hak untuk :
a. Membuat peraturan yang berlaku di RSUD dr. Soedono Madiun sesuai etika profesi,
standar profesi dan standar pelayanan kesehatan.
b. Memperoleh perlindungan hukum dalam menjalankan tugas, hak dan kewajiban.
BAB VI
PERAN SERTA MASYARAKAT
Peran serta masyarakat

1. Masyarakat mempunyai kesempatan yang sama dan seluas-luasnya untuk berperan serta
dalam penyelenggaraan pelayanan publik.
2. Peran serta masyarakat sebagaimana dimaksudkan dalam point a) dilakukan dengan cara :
 Berperan serta dalam memuaskan standar pelayanan publik;
 Meningkatkan kemandirian, keberdayaan masyarakat dan kemitraan dalam
penyelenggaraan pelayanan publik
 Menumbuhkembangkan kemampuan dan kepeloporan masyarakat dalam
 Menumbuhkan ketanggapsegeraan masyarakat untuk melakukan pengawasan dalam
 Memberikan saran dan pendapat dalam rangka penyelenggaraan pelayanan public
 Menyampaikan informasi dan atau memperoleh informasi di bidang penyelenggaraan
pelayanan public
BAB VII
KOMPENSASI
Pemberian kompensasi terhadap ketidaksesuaian pelayanan :

1. Klarifikasi dan permohonan maaf.
2. Kemudahan pelayanan berikutnya.
BAB VIII
PELAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN PELANGGAN
Pelayanan informasi dan pengaduan pelanggan dapat disampaikan :

 Kotak saran/pengaduan
 Pengaduan langsung
 Telepon ke nomor (0351) 464325
 Surat
 Survey kepuasan pelanggan
 Media cetak
Keluhan, kritik dan saran yang diberikan akan mendapat tanggapan paling lambat 7 hari kerja.
BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
1. Standar Pelayanan ini dapat diubah selaras dengan perkembangan serta kemajuan Rumah
sakit dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat.
2. Standar Pelayanan Publik disosialisasikan kepada masyarakat atau yang mewakili dan
berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Madiun
Tanggal : 7 Januari 2019

Standar Pelayanan Publik PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Pelayanan Publik PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR PELAYANAN PUBLIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEDONO

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEDONO MADIUN

STANDAR PELAYANAN PUBLIK

Menimbang : a. bahwa dalam upaya memberikan pelayanan yang setinggi-

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok

Memperhatikan : Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur No. 11

2. Pelayanan Rawat Darurat

3. Pelayanan Rawat Inap

KETIGA : Standar Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

Visi RSUD dr. Soedono Madiun

Tujuan RSUD dr. Soedono Madiun

1. Pelayanan pasien di instalasi rawat jalan

f. Sarana dan Prasarana Pelayanan

Mengambil nomor urut di

Dipanggil sesuai no urut

Data Petugas Entry

Dapat kartu Register

Menunggu di ruang tunggu

Konsul/Lab/Radiologi Dipanggil/diperiksa/ dilakukan

Rujuk Rawat Inap Rawat Jalan

Surat Rujukan Surat Pengantar MRS Resep/Surat Ket. Sehat

Pasien dirujuk Pasien MRS Pasien Pulang

1. UGD Medik dan Bedah

BAGAN ALUR PELAYANAN UGD MEDIK DAN BEDAH

IPMS / Door Man

Data Petugas Loket Pendaftaran Membayar retribusi

Dapat kartu Register Px

Diperiksa/dilakukan tindakan Konsul Radiologi/

Rawat Jalan IRNA Dirujuk Meninggal OK Emergency

Resep + Status Surat Surat

Px pulang Px MRS Px dirujuk Kamar

Daftar biaya Retribusi Doorman/ IPMS

Data Petugas Entry Didaftar Membayar retribusi

Dapat kartu Register Px

Keluarga di ruang tunggu

Dipanggil/diperiksa/ dilakukan Konsul dari ruang

Rawat Jalan IRNA Dirujuk Meninggal OK Emergency

Resep + Status Surat Surat

Px pulang Px MRS Px dirujuk Kamar Jenazah

BAGAN ALUR UGD NEONATAL

Bayi lahir di RSSM Rujukan Puskesmas/Bidan/

Data Petugas Entry Loket Pendaftaran Membayar retribusi

Dapat kartu Register Px

Diperiksa/dilakukan tindakan Konsul /Radiologi/

Rawat Gabung Dirujuk Meninggal OK Emergency

Status Surat Surat

MRS Ruang Px dirujuk Kamar Jenazah

BAGAN ALUR PELAYANAN DI RUANG OBSERVASI DARURAT

Pasien dari UGD Medik dan Bedah

Rawat Jalan IRNA Dirujuk Meninggal OK Emergency

Resep + Status Surat Surat

Px pulang Px MRS Px dirujuk Kamar

1. Persyaratan Pasien cuci darah

BAGAN PELAYANAN PASIEN RUANG HEMODIALISA

PASIEN BARU : MRS / RUANG RAWAT INAP

PASEN BARU RENCANA CITO

PASIEN TRAVELLING Dr. PENANGGUNG RUANG

Pasien dari IRJA Pasien dari IRD