Form-1 Tim PKS

TELAAH PENJAJAKAN KERJASAMA

Nama Institusi/Mitra :

Bidang Usaha/Kegiatan :

Alamat Insitusi/Mitra :

Alamat Surel & Situs :

Nama Penanggungjawab :
Jabatan :
Penanggungjawab
Nama Kontak Person :
No. Telp dan Email :
Kontak Person
Data Legalitas Institusi :  Company Profile  Izin Usaha  FC SK Jabatan

 Lainnya ………………………………

Lingkup Kerjasama yang :

ditawarkan

Kesimpulan dari hasil :

telaah

Mengetahui,
Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan Tim Kerjasama
RSU Kabupaten Tangerang
Ketua

………………………………………. …………………………………

Rekomendasi Direktur :
atas telaah

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

KABUPATEN TANGERANG

drg. NANIEK ISNAINI LESTARI., MKES

Pembina Utama Muda
NIP. 19611218 198603 2 005

1
Form-1 Tim PKS

PETUNJUK PENGISIAN FORM-1

TELAAH PENJAJAKAN KERJASAMA

Nama Institusi/Mitra : Tulis nama lengkap nama institusi (jangan disingkat)

Bidang Usaha/Kegiatan : Tulis lengkap bidang usahanya misalnya, bidang pendidikan

kesehatan, perusahaan swasta, jasa asuransi, dll.
Alamat Insitusi/Mitra : Tulis lengkap alamat surat menyurat, nama jalan dan nomornya,
kecamatan/kelurahan, kota, provinsi, kode pos

Alamat Surel & Situs : Tulis lengkap alamat email dan alamat situs (web site-bila ada);
lakukan verifikasi keberadaan dan kebenaran web site dan
lakukan ujicoba terhadap alamat email
Nama Penanggungjawab : Tulis lengkap nama penanggungjawab, termasuk gelarnya. Dan
coba lakukan verifikasi, misalnya melalui website, atau
penelusuran informasi (browsing)
Jabatan : Tulis lengkap jabatan dari penanggungjawab dan coba laukukan
Penanggungjawab verifikasi, misalnya ,melalui website, atau penelusuran informasi
(browsing)
Nama Kontak Person : Tulis lengkap nama kontak person dan coba lakukan untuk
verifikasi melalui no Hp yang bisa dihubungi dan catat
responnya.
No. Telp dan Email : Tulis lengkap nomor telpon kontak person dan lakukan uji coba
Kontak Person kebenaran nomor telephone untuk verifikasi
Data Legalitas Institusi : Berikan checklis terhadap data legal yang diberikan oleh mitra
Lingkup Kerjasama yang : Tulis lingkup atau bidang atau kegiatan kerjasama yang
ditawarkan ditawarkan atau yang berprospek. Informasi tentang lingkup
kerjasama ini dapat diperoleh dari surat menyurat atau melalui
komunikasi yang dibangun

Kesimpulan dari hasil : Tulis pendapat tentang evaluasi terhadap data isian di atas,
telaah apakah kerjasama ini dapat di usulkan untuk diterima, di terima
dengan catatan, atau justru di nilai tidak layak di terima atau
diteruskan dengan pertimbangan tertentu.

Rekomendasi Direktur : Keputusan yang harus diambil oleh pimpinan dalam hal ini
atas telaah Direktur RSU Kabupaten Tangerang terhadap usulan kerjasama