o7!

o
(a]
orzro
BPJS KCSChatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Nomor : 448llV-1110419 Tigaraksa, 08 April 2019
Perihal : Surat Pemberitahuan Audit Klaim Retrospektif

Yth.
Direktur RSU kab Tangerang
di
Tempat

Sesuai dengan program rutin Audit Klaim Retrospektif BPJS Kesehatan dan Perjanjian
Kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan RSU Tangerang Pasal 10 dimana PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan
oleh PIHAK KEDUA secara berkala melalui lJtilization Review (UR) maka bersama ini kami
informasikan bahwa telah dilakukan Audit Klaim Retrospektif untuk beberapa kasus dengan
rincian koreksi sebagaimana terlampir. Kami mohon dapat dilakukan crosscheck kesesuaian
data tersebut dengan data yang dimiliki oleh RSU Tangerang dan dapat dikompensasikan
pada closing tagihan berikutnya.

Demikian disampaikan. atas perhatian dan ke(asama gang haik kaml ueaqkan#
kasih.

GA/ht/pk.N

KANTOR CABANG TIGARAKSA

Jl. Pemda Tigaraksa KM. 1 Sukamulya
Cikupa Kabupaten Tangerang
Telp. : 021 - 29005665, 29320794
http://www. bpjs-kesehatan.go.id
kc-tigaraksa@bplS:kesehatan.go.id
 ila
.gHAE .E
8€EE
i
.e r c
u 6 o
e*
>q
vo
ila *= " g !s
!>
=G
!a
du
trc
;E
!o-
:P
-a;
p6 !a
ds
hE
-"P*EE
E',9p9-9 Y
= E
H
F$
- g€ I $ $ -g€r+ x=
N5 N5 x=
d;
x=
N5
g
D
c
E
rE 3E3 R EsfEi €c ;3 -A E.E A E=EEE -,*f; *o
JE
& 3".
9m
JE
dG..6
o qr
o
O
N
9o
JE

s'4s
Er
Ja
d6.,@
o oe
ro
n
o
s$rEE*€ Fr s 6 E s g
fr c *6 EE?8
v
o
o
6 - r-= o o
egi b EE',E o s#r EEsi 8$t gESE or
*;i,c
o
-P .'fr
A,E?
*aE
c *oO
*I,EE
'&l: tn
o
E-EtEEEH * EE;E Pg Ut G
Es F =ExO9
$s PE Oi6X =oE' E
g*EE
@

o
a
EiiEEEIg :6.8
bio tr Ei;x
Eo!!
! E.Q
c
--'E
iE;EEgE i€;rj ssEE EE$Eg6E $Ei$E6E .*-E
';-g 6cc
E8
EE

In
df;
o!; Ff EE Ff E ar;o
E I
o! 8
u)
o
o 5
o)
E
q
L!;J
o
o
q'!
+
o r O
6{ u] N
o a N .!
d]
N { N

a
o
;
E
8
-i
I
d! 8
t_i
8
a0 o
s0q € o .i
E 6 sq
I
o ; 0q
N
N
di
o
Y
(9
6
u
4
xo T a
o ;
o
I o U
+ r+
l
3
a
G
to
F
tg
lo
o = A o o o o
U +
? o o !+ + 6 6
J I 6 d a
s6 o
o I: o
.!
o
In 8 P 8 o
o
11

8
to .,1
N
q o o') o: q
c 6 o o ui
6 .r I n s .,i
N r o n t
o
ao

! !
!
i E-E xoc
-ot -o q_9o o d,
o
E I
3 Ee
E!.=..'e

[+:EUE=
'6o
9E d#
$rE€E
-.gh_9s.
o a 3; 3;5E- i P IE o; .;;.9Qt
bo t EO 3bq'6 dE A ot o oe g tr
o i
; f,pgp.g!6'
<o
6c ob
tLYO-
XEiXE
6i
NOg
o
q#
N;6
6P q r: E *fi
6i 6:a
a OE U uE+EEs E EgE o= 3
=
EEEs $f
.g F
.s .E
6 ! o -g ! s .g .q .q
E
q
( oo E o rP
o: E c E E
o
s6 q :o e iFa
g
@
o o
o
o
a o
6
o E E
-gQ n= so so
o
g G
.>
E6
E
o
q
->
o
E
E9
g! IE o
4 G
q
g0 9E d.s !o G G o o
o E E <E <fi 6e t!
o o
6
o
o o
o oc mH 9H o_Q
die "e€
QO
zE u3
6= P8 d o ut o
Ug EgE o o o 6

o
vo
t+
G o o G o
o
c o o o o
Y o
Y
o
o q
J
3 8 o & s € a
q
ro o o o
o N N 6 N rN
N 6 o Ou o" o" o"
=
E
F (
N o N N de MQ 6G
o: 60
o:
ts
N
N
o
N
N
o
N
o N
o
N
N
.6gX
o sn
taE
:Yb
x uil
sIs
x.u99
oh!ru
i-o
Y u6
o (o ''FO
E €
€ a @
o 6 o N N
N s o o
v (
q N 6 o
o qc
z
I, 9a
N
o
6
o
o
(o
ts
N F
o
6 N o @
s t @
o
o o
E E o a N
o o t!
c o a o
o o 8 8
ts
o r o o
o
I
ts o N
6 N 3 N o
o o a @ o @
e o
c N
I o
N
o
o
N
o
o
r
o
o
€
o
o
s
o
I o
o
N 6 N
6 € O
2o o
o o
o F
o o o o 6
o o
o o o o o o
o o o
d E
o
o
& a o
E
6
to (
8
6
o
G
n
8 8 8 o
o 8 8 o
o
E
zo -l N o @ F
 H s€ ; iit s€ .H '3 s€
cI
x $€ 5-E
'a ii! g e€
.,-E + gt E 6 5EE o r E Ht o B.Hf t E Ht.l--q3.Ff
gE-"gE
g cE.e o !'89.=E
E;t o o E?E O A E;! O O E;?= O O E?! E?!
O O Oe E;! O d
*38;E s 5ts.:
*bAS!o
E * e;
*xbE!!e E **e;E
*U$E!e
*9s;B
*d8E!,
*l+8;E
*b8g!p
s 4I : b
*ESgE
s4P.:b
xbSSs
=uEEEt. srfiEi"
EEH€g
< 6 0+ x 6
AE *P.L EEo PP}
E U4 X E;HEi- .48 3E* .4E EE* 6 0+ x E E 6 0+ x d
--g sdr g*{t'=E
n;

'Ft!=?E E
;€$fgE --t E{i E
.eE.Et* --3 S*i
'EE!q!E
=
se.et+E E

5 "5 B S,: : EEXTI€

E

P P 9 9E o
E4ah;tsE E E Si : P E E Ei ; HIiE!E 5 t B S: :
rEEE+r E EEE gE HEEEET E f;E b 8.8 E E;e lE E E€E gE E E='E E
8. ei s E
TE=OEE
E
=e=[t $ E E
aaE*$$
TC A(DEE
I
!!:(tEi
gg; i F E BT
f,! r(tEE
i;
ggtEcE F e
i!
8i3(tEr* E H E
r!
4ta(DEn
$EE
E

5 B E 3 o 5 I
fl.r
5
d
o
o
co
o d
€ d 6 di
o
di
o o ..i
I@ o
6 n o
e d;
o

o
o
o
o
o o o
I o
o P 8
r
q il@ F
@
o
r{
I@ .i
q
6
.i .i ;
I I a
.i E
d
E
d
e
N

?
F N * a
r l
N f, i
F l
+
Y Y !t !2 s2 *

=
* F N
?
r rl =
rl r r
+
sl * + J J *
q 8 E
H
6 E
6
o
o
oq
I
6
8
N
o + q di
€
E qa a @ @
o
6i 6i .,i ..i .,i
sN ci
^l

fX
b
o 9t..,1 6p-e @
E.;
o E_qqH dt i'i
'Fc d? .!
E E EO F E
o oc 6Q o oo o
! ! EEtrE 3 sb E9 ! !
o E:6ts8 o o 9fi oo
o! o tt o
A
- 8i:-?ai
, y PtE r i
.=H".
lgE +E
a
rE
=:E
,e
e
o
r@
$Iti a
E'i
F
o 6< C
6i
NO
6>
@
F
o
@E
6J ts
6

E
.i
Z .9
! Z E
!p
E E 5 E t E
E
g? EC o!
9E
EG EG E6 EO E
gE gE Eo 9- -9 c
.: b". .EET
.gE EE @E
!+
-E h!
cEo '=gE
cG
hr .=dP EEt 6
o cE
2o 9'n
O EE o cE 6 CG 6 CG
z9E q- 29C zq6
R**
6EE
R;*
6dc
R;*
6AC
R;*
66t
g @3
s;*
66C
R;*
n6c
z

o G d E 6
v o o

o
a N € o
o o F h ts F 0 a
o
N
o o o o o o
N

N
ts
o
o I
@ o I
o
ts
r d
6
N o a o
Ioo o Io c
a
o
IN o
R
o
a I
€ N N N U @
d
o o o N
o 6
o
o o
o
e I& o
o
e
o
o
E I
d
8
& 8
&
o
o
E
6 6
8 o
o 8 8 o
I o
o 8