Surat Permohonan Layanan QRIS

1 Februari 2021 Logo BSI Kop Surat

No.01/000-3/XXX (Kode Area/Branch Office) Area/Branch Office
Lampiran: 1 (satu) berkas

Kepada
PT Bank Syariah Indonesia
Digital Banking E-channel & Operation Group
Jl. MH. Thamrin No. 5
Jakarta Pusat

Up. Yth. Bpk. Arief Sunandar

Perihal: PERMOHONAN PENGAJUAN MENJADI MERHCANT QRIS NASABAH BANK

SYARIAH INDONESIA CABANG XXX
Reff: ......................................

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Semoga Bapak beserta seluruh staff Digital Banking E-channel & Operation Group senantiasa
dalam keadaan sehat wal’afiat dan mendapat taufiq serta hidayah dari Allah SWT.

Menunjuk referensi dan perihal tersebut di atas, kami mengajukan pendaftaran merchant QRIS
BSI dengan rincian sebagai berikut

Nama Institusi No. Rekening yang di Nama QRIS Segmen Usaha

daftarkan dalam QRIS
…………………. …………….. ……… Mikro / Reguler /
Pendidikan / SPBU /
Sosial

PIC BSI Cabang …… yang bertanggung jawab adalah :

1. Nama…. Alamat email….. (BSI dan gmail)…..no HP……………….
2. Nama…. Alamat email….. (BSI dan gmail)…..no HP……………….

Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

PT BANK SYARIAH INDONESIA

CABANG xxxxx

XXXX XXXXX
Branch Manager Operation Manager
 APLIKASI PERMOHONAN QRIS BSM CABANG ………..

DIISI OLEH NASABAH

KAMI YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :

NAMA INSTITUSI/PEMOHON**
(Contoh : Aisyah)
NAMA UNTUK QRIS
( Contoh : Toko Aisyah)
SEGMEN USAHA MIKRO / PENDIDIKAN / SPBU / SOSIAL
1. 2.
NAMA PEJABAT /PENGURUS*
1. 2.
JABATAN*
1. 2.
No. KTP
No. NPWP 1. 2.

EMAIL

ALAMAT INSTITUSI/PEMOHON**

KODE POS : ………………….

NO HAND PHONE YANG TERDAFTAR DI MOBILE
BANKING/ INTERNET BANKING BSM

NOMOR REKENING BSI YANG DIDAFTARKAN UNTUK

QR

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menggunakan fasilitas BSI Pembayaran QRIS

Mohon fasilitas ini dapat kami gunakan mulai bulan..............tahun..................

Dan Sepenuhnya tunduk dan patuh terhadap ketentuan yang berlaku di BSI. Pembatalan/pengakhiran atas fasilitas ini akan kami
sampaikan secara tertulis kepada BSI.
Syarat dokumen (fotokopi) :
1. KTP (ada / tidak ada)
2. NPWP (ada / tidak ada)
3. Cover Buku Tabungan BSM (ada / tidak ada)
4. Foto Usaha Nasabah (ada / tidak ada)

Yang mengajukan permohonan,

Materai
Rp 10.000

_________________ __________________
 APLIKASI PERMOHONAN PERUBAHAN DATA QRIS
BSI CABANG ………..

DIISI OLEH NASABAH

KAMI YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :

NAMA INSTITUSI/PEMOHON**

NO HANDPHONE
NMID STIKER QRIS
DATA BASE YANG AKAN DIUBAH
EKSISTING PENGAJUAN BARU
NAMA QRIS
………………………………… ……………………………………….

EKSISTING PENGAJUAN BARU

NOREK QRIS
………………………………… ……………………………………….

EKSISTING PENGAJUAN BARU

ALAMAT QRIS
………………………………… ……………………………………….
KODE POS …………………….. KODE POS ……………………..

Dengan ini mengajukan perubahan database QRIS dan sepenuhnya tunduk dan patuh terhadap ketentuan yang berlaku di BSI.
Pembatalan/pengakhiran atas fasilitas ini akan kami sampaikan secara tertulis kepada BSI.

Syarat dokumen (fotokopi) :

1. Stiker QRIS Eksisting (ada / tidak ada)
2. Cover buku tabungan baru jika yang diubah adalah rekening penampungan QRIS (ada / tidak ada)

Yang mengajukan permohonan,

Materai
Rp 10.000

_________________ __________________