PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS

LSSM-002-IDN

KECAMATAN PONTIANAK TIMUR

Certificate No:
QSC01248

Jl. Tanjung Raya II Pontianak 78232 Telp 0561-659385

BERITA ACARA PENGEMBALIAN KERTAS BERHARGA

KARCIS RETRIBUSI HARIAN PUSKESMAS
TAHUN 2015
Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima Belas,
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Husniar Afriani

NIP

: 19870908 201001 2 001

Pangkat/ Gol

: Pengatur Tk. I/ IId

Jabatan

: Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana

Unit Pelayanan

: UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur

Dengan ini, menyammpaikan laporan Berita Acara Penerimaan, Penggunaan dan Sisa Karcis
Retribusi Harian Puskesmas, sebagai berikut :

NO

Jenis
Karcis

1
1

2
Rawat jalan

SKD

Gigi

Lab

KIA

UMUM

Gizi

Ambulan
Rawat

9
10

kunjungan
Haji

11

P3K

12

Mata

JUMLAH
Persediaan
Penerimaan
awal sisa
tahun 2015
2014
3
4

SISA KARCIS
Jumlah

Jumlah

semua

pengeluaran

Jml

Nomor Karcis

Demikian Berita Acara Pengembalian Kertas Berharga ini dibuat dengan sebenar-benarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur

drg. Alfonza Nunuk Utari

NIP. 19700611 199903 2 004

Pengelola Karcis

Husniar Afriani
NIP. 19870908 201001 2 001