Kop Puskesmas

Pelaihari,
Nomor
Lampiran
Perihal

Juni 2016

:
: 1 (Satu) berkas
: Permohonan Pemindahbukuan
Jasa Giro
Kepada Yth :
Pimpinan Bank KalSel
Cab.Pelaihari
Di Tempat

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan
NIP
Instansi

: Bendahara JKN
: Bendahara JKN
:
: FKTP

Dengan Ini memohon kepada Bank KalSel untuk memindah bukukan

Penerimaan Jasa Giro Bendahara JKN FKTP ...dengan nomor
Rekening Giro ..pada Bank Kalsel ke Rekening Kas Umum Daerah
Kab.Tanah Laut dengan nomor Rekening 007.00.03.000038 pada Bank KalSel
terhitung sejak penerimaan Jasa Giro bulan Juli 2014 s/d Mei 2016 dengan
rekap rincian Penerimaan Jasa Giro per bulan
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Yang Memohon
Bendahara JKN
FKTP

...
NIP

Tembusan :
1. Kepala DPPKA Kab Tala
2. Kepala Dinas Kesehatan
3. Arsip

Pelaihari,
Juni 2016
Mengetahui,
Kepala FKTP

NIP.

SURAT KUASA
Nomor:

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan
NIP
Instansi

: Bendahara JKN
: Bendahara JKN
:
: FKTP

Dengan ini memberikan Kuasa penuh kepada :

Pimpinan Bank KalSel untuk memindah bukukan Penerimaan Jasa Giro
Bendahara
JKN
FKTP
....dengan
nomor
Rekening
Giro
..pada Bank Kalsel ke REKENING KAS UMUM DAERAH Kab.Tanah
Laut dengan nomor Rekening 007.00.03.000038 pada Bank KalSel terhitung
sejak penerimaan Jasa Giro bulan Juni 2016 dan seterusnya setiap bulan
sampai dengan perubahan / penggantian sesuai dengan ketentuan.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya

Yang Memohon
Bendahara JKN
FKTP
Materai 6000

NIP

Pelaihari,
Juni 2016
Mengetahui,
Kepala FKTP

...
NIP.