Format Surat Pengelolaan BMN - Satwil - Tanpa Persetujuan PB

Format Permohonan
Penjualan Satker ke Satwil
Jakarta, 1 Juli 2023

Nomor : PL.03
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Persetujuan Penjualan Barang
Milik Negara pada Satuan Kerja Loka POM di
Kabupaten Tangerang
Yth. Kuasa Pembantu Pengguna Barang Wilayah

di Jakarta
Dalam rangka tertib administrasi pengelolaan Barang Milik Negara (BMN) pada Satuan Kerja
Loka POM di Kabupaten Tangerang, kami bermaksud mengajukan permohonan penjualan
terhadap BMN dalam kondisi rusak berat dan sudah tidak dapat digunakan sebanyak 401
(empat ratus satu) unit peralatan kantor dengan harga perolehan Rp2.400.503.657,00 (dua
miliar empat ratus juta lima ratus tiga ribu enam ratus lima puluh tujuh rupiah) dan nilai buku
Rp0,00 (nol rupiah) kepada Pengguna Barang Badan Pengawas Obat dan Makanan.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan data pendukung sebagai berikut:
1. SK Tim Internal Penjualan BMN;
2. Daftar barang objek penjualan BMN yang telah memiliki nilai taksiran;
3. Foto BMN;
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab bermaterai atas kebenaran formil dan materiil data
yang diusulkan;
5. Surat Pernyataan tidak mengganggu kegiatan operasional kantor;
6. Berita Acara Pemeriksaan/Penelitian BMN yang diusulkan;
7. Print out Aplikasi SAKTI berupa Daftar Barang RB/H yang Diusulkan ke Pengelola; dan
8. SK Penetapan Status Penggunaan BMN yang diusulkan.
Sehubungan hal tersebut di atas, kami mohon agar dapat meneruskan permohonan
persetujuan penjualan BMN kepada Pengguna Barang.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima
kasih.
Kuasa Pengguna Barang

Satuan Kerja Loka POM di
Kabupaten Tangerang,
${ttd_pengirim}
………
Catatan: Tulisan yang di-hightlight

kuning menyesuaikan pada kondisi
masing-masing Satuan Kerja
Format Surat Penerusan
Permohonan Penjualan dari
Satwil ke Pengguna Barang

Nomor : PL.03
Perihal : Penerusan Permohonan Persetujuan
Penjualan Barang Milik Negara pada Satuan
Kerja Loka POM di Kabupaten Tangerang
Yth. Pengguna Barang Badan POM

di tempat
Menindaklanjuti Surat Kuasa Pengguna Barang Loka/Balai/Balai Besar POM … Nomor …

tanggal … perihal …. serta untuk tertib administrasi pengelolaan Barang Milik Negara (BMN)
di lingkungan Satuan Wilayah Kerja Jakarta (sesuai satuan wilayah), kami bermaksud
meneruskan permohonan penjualan terhadap BMN dalam kondisi rusak berat dan sudah tidak
dapat digunakan pada Loka POM di Kabupaten Tangerang. Usulan Penjualan BMN pada
Satuan Kerja Loka POM di Kabupaten Tangerang dapat kami sampaikan sebagai berikut:
1) Peralatan dan Mesin dalam kondisi rusak berat sebanyak 401 (empat ratus satu) unit
dengan nilai perolehan Rp2.400.503.657,00 (dua miliar empat ratus juta lima ratus tiga
ribu enam ratus lima puluh tujuh rupiah).
2) Nilai Taksiran terhadap usulan penjualan Peralatan dan Mesin adalah sebesar ….
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan data dukung yang telah kami
verifikasi dan validasi keabsahannya yaitu sebagai berikut:
1. Surat Permohonan Penjualan;
2. SK Tim Internal Penjualan BMN;
3. Daftar barang objek penjualan BMN yang telah memiliki nilai taksiran;
4. Foto BMN;
yang diusulkan;
8. Print out Aplikasi SAKTI berupa Daftar Barang RB/H yang Diusulkan ke Pengelola;
9. SK Penetapan Status Penggunaan BMN yang diusulkan; dan
10. Lembar Verifikasi Satuan Wilayah Kerja.
Sehubungan hal tersebut di atas, kami mohon dapat diberikan persetujuan penjualan BMN
pada Satuan Kerja Loka POM di Kabupaten Tangerang.
kasih.
Kuasa Pembantu Pengguna

Barang Wilayah Jakarta
(menyesuaikan satuan wilayah),
${ttd_pengirim}
………

Format Lembar Verifikasi
Satuan Wilayah Kerja untuk
Usulan Penjualan BMN
LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN

USULAN PENJUALAN BARANG MILIK NEGARA
PADA SATUAN KERJA …..
No Kelengkapan Ada Tidak Ada Keterangan

1 Surat Permohonan Penjualan
2 SK Tim Internal Penjualan BMN
Daftar barang objek penjualan BMN
3
yang telah memiliki nilai taksiran
4 Foto BMN
Surat Pernyataan Tanggung Jawab
5 bermaterai atas kebenaran formil
dan materiil data yang diusulkan
Surat Pernyataan tidak mengganggu
6
kegiatan operasional kantor
Berita Acara Pemeriksaan/Penelitian
7
BMN yang diusulkan
Print out Aplikasi SAKTI berupa
8 Daftar Barang RB/H yang Diusulkan
ke Pengelola
SK Penetapan Status Penggunaan
9
BMN yang diusulkan

Verifikator
……………………..
NIP. ……………….

Format Permohonan
Penghapusan Sebab-Sebab
Lain Satker ke Satwil

Nomor : PL.03
Perihal : Permohonan Persetujuan Penghapusan Barang
Milik Negara karena Sebab-Sebab Lain pada
Satuan Kerja Loka POM di Kabupaten
Tangerang

di Jakarta
Loka POM di Kabupaten Tangerang, kami bermaksud mengajukan permohonan
penghapusan BMN karena sebab-sebab lain terhadap BMN berupa Aset Tetap Tak Berwujud
(menyesuaikan asetnya) yang sudah tidak digunakan sebanyak 4 (empat) unit Software
dengan harga perolehan Rp2.400.503.657,00 (dua miliar empat ratus juta lima ratus tiga ribu
enam ratus lima puluh tujuh rupiah) dan nilai buku Rp0,00 (nol rupiah) kepada Pengguna
Barang Badan Pengawas Obat dan Makanan.
1. SK Tim Internal Penghapusan BMN;
2. Daftar barang objek penghapusan BMN karena sebab-sebab lain;
3. Foto BMN;
yang diusulkan;
7. Print out Aplikasi SAKTI berupa Daftar Barang RB/H yang Diusulkan ke Pengelola; dan
8. SK Penetapan Status Penggunaan BMN yang diusulkan.
persetujuan penghapusan BMN karena sebab-sebab lain kepada Pengguna Barang.
kasih.

${ttd_pengirim}
…………

Format Surat Penerusan Permohonan
Penghapusan sebab-sebab lain dari
Satwil ke Pengguna Barang

Nomor : PL.03
Perihal : Penerusan Permohonan Penghapusan Barang
Milik Negara karena Sebab-Sebab Lain pada
Satuan Kerja Loka POM di Kabupaten Tangerang

di tempat

meneruskan permohonan penghapusan BMN karena sebab-sebab lain terhadap BMN berupa
Aset Tak Berwujud yang sudah tidak digunakan pada Loka POM di Kabupaten Tangerang.
Usulan Penghapusan BMN pada Satuan Kerja Loka POM di Kabupaten Tangerang dapat
kami sampaikan sebagai berikut:
1) Software komputer dalam kondisi usang sebanyak 4 (empat) unit dengan nilai
perolehan Rp2.400.503.657,00 (dua miliar empat ratus juta lima ratus tiga ribu enam
ratus lima puluh tujuh rupiah) dan nilai buku Rp0,00 (nol rupiah).
2) Terhadap usulan permohonan penghapusan BMN karena sebab-sebab lain tersebut
tidak memiliki nilai taksiran.
1. Surat Permohonan Penghapusan karena sebab-sebab lain;
2. SK Tim Internal Penghapusan BMN;
3. Daftar barang objek penghapusan BMN karena sebab-sebab lain;
4. Foto BMN;
yang diusulkan;
8. Print out Aplikasi SAKTI berupa Daftar Barang RB/H yang Diusulkan ke Pengelola;
9. SK Penetapan Status Penggunaan BMN yang diusulkan; dan
Sehubungan hal tersebut di atas, kami mohon dapat diberikan persetujuan penghapusan
BMN karena sebab-sebab lain pada Satuan Kerja Loka POM di Kabupaten Tangerang.
kasih.

Barang Wilayah Jakarta,
${ttd_pengirim}
…………………..

Format Lembar Verifikasi Satuan
Wilayah Kerja untuk Usulan
Penghapusan Sebab-Sebab lain

USULAN PENGHAPUSAN BARANG MILIK NEGARA
KARENA SEBAB-SEBAB LAIN

Surat Permohonan Penghapusan
1
karena sebab-sebab lain
2 SK Tim Internal Penghapusan BMN
Daftar barang objek penghapusan
3
BMN karena sebab-sebab lain
4 Foto BMN
5 bermaterai atas kebenaran formil dan
materiil data yang diusulkan
6
7
BMN yang diusulkan
Print out Aplikasi SAKTI berupa
8 Daftar Barang RB/H yang Diusulkan
ke Pengelola
SK Penetapan Status Penggunaan
9
BMN yang diusulkan

Verifikator
…………………….
NIP. ……………….

Format Permohonan
Pemusnahan Persediaan
Satker ke Satwil

Nomor : PL.03
Perihal : Permohonan Persetujuan Pemusnahan Barang
Milik Negara pada Satuan Kerja Loka POM di
Kabupaten Tangerang

di Jakarta
Loka POM di Kabupaten Tangerang, kami bermaksud mengajukan permohonan pemusnahan
BMN yang sudah tidak digunakan sebanyak 4 (empat) unit reagensia dengan harga perolehan
Rp2.400.503.657,00 (dua miliar empat ratus juta lima ratus tiga ribu enam ratus lima puluh
tujuh rupiah) kepada Pengguna Barang Badan Pengawas Obat dan Makanan.
1. SK Tim Internal Pemusnahan BMN;
2. Daftar barang objek pemusnahan BMN;
3. Foto BMN;
yang diusulkan;
6. Berita Acara Pemeriksaan/Penelitian BMN yang diusulkan; dan
7. Print out Daftar Transaksi Persediaan dari menu Cetak Laporan Transaksi Persediaan
Aplikasi SAKTI.
persetujuan pemusnahan BMN kepada Pengguna Barang.
kasih.

${ttd_pengirim}
………

Format Surat Penerusan Permohonan
Pemusnahan Persediaan dari Satwil
ke Pengguna Barang

Nomor : PL.03
Pemusnahan Barang Milik Negara pada Satuan
Kerja Loka POM di Kabupaten Tangerang

di tempat

di lingkungan Satuan Wilayah Kerja Jakarta, kami bermaksud meneruskan permohonan
pemusnahan terhadap BMN dalam kondisi usang/rusak dan sudah tidak dapat digunakan
pada Loka POM di Kabupaten Tangerang. Usulan Pemusnahan BMN pada Satuan Kerja Loka
POM di Kabupaten Tangerang dapat kami sampaikan sebagai berikut:
1) Persediaan dalam kondisi usang sebanyak 4 (empat) unit dengan nilai perolehan
Rp2.400.503.657,00 (dua miliar empat ratus juta lima ratus tiga ribu enam ratus lima
puluh tujuh rupiah).
2) Usulan pemusnahan persediaan dalam kondisi usang/rusak ini tidak disertai dengan
nilai taksiran.
1. Surat Permohonan Pemusnahan;
2. SK Tim Internal Pemusnahan BMN;
3. Daftar barang objek pemusnahan BMN;
4. Foto BMN;
yang diusulkan;
8. Print out Daftar Transaksi Persediaan dari menu Cetak Laporan Transaksi Persediaan
Aplikasi SAKTI; dan
Sehubungan hal tersebut di atas, kami mohon dapat diberikan persetujuan pemusnahan BMN
pada Satuan Kerja Loka POM di Kabupaten Tangerang.
kasih.

Barang Wilayah Jakarta,
${ttd_pengirim}
………

Usulan Pemusnahan Persediaan

USULAN PEMUSNAHAN BARANG MILIK NEGARA

1 Surat Permohonan Pemusnahan
2 SK Tim Internal Pemusnahan BMN
Daftar barang objek pemusnahan
3
BMN
4 Foto BMN
5 bermaterai atas kebenaran formil
dan materiil data yang diusulkan
6
7
BMN yang diusulkan
Print out Daftar Transaksi
Persediaan dari menu Cetak
8
Laporan Transaksi Persediaan
Aplikasi SAKTI

Verifikator
…………………….
NIP. ……………….

Format Permohonan
PSP Satker ke Satwil

Nomor : PL.03
Perihal : Permohonan Penetapan Status Penggunaan
Barang Milik Negara pada Satuan Kerja Loka
POM di Kabupaten Tangerang

di Jakarta
Loka POM di Kabupaten Tangerang, kami bermaksud mengajukan permohonan Penetapan
Status Penggunaan terhadap 4 (empat) unit Peralatan dan Mesin dengan harga perolehan
Rp2.400.503.657,00 (dua miliar empat ratus juta lima ratus tiga ribu enam ratus lima puluh
tujuh rupiah) kepada Pengguna Barang Badan Pengawas Obat dan Makanan.
1. Daftar BMN yang diusulkan Penetapan Status Penggunaan;
2. Fotokopi BAST / Surat Kebenaran Dokumen Kepemilikan; dan
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Bermaterai.
persetujuan Penetapan Status Penggunaan BMN kepada Pengguna Barang.
kasih.

${ttd_pengirim}
………

Format Surat Penerusan
Permohonan PSP dari Satwil
ke Pengguna Barang

Nomor : PL.03
Penetapan Status Penggunaan Barang Milik
Negara pada Satuan Kerja Loka POM di
Kabupaten Tangerang

di tempat

meneruskan permohonan penetapan status penggunaan terhadap BMN pada Loka POM di
Kabupaten Tangerang.
1. Surat Permohonan Penetapan Status Penggunaan;
2. Daftar BMN yang diusulkan Penetapan Status Penggunaan;
3. Fotokopi BAST / Surat Kebenaran Dokumen Kepemilikan;
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Bermaterai; dan
Sehubungan hal tersebut di atas, kami mohon dapat diberikan persetujuan Penetapan Status
Penggunaan BMN pada Satuan Kerja Loka POM di Kabupaten Tangerang.
kasih.

Barang Wilayah Jakarta
(menyesuaikan satuan wilayah),
${ttd_pengirim}
…………

Usulan PSP BMN

USULAN PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BMN

1 Surat Permohonan PSP
Daftar BMN yang di PSP dengan nilai per
2
satuan/unit barang sampai dengan 100 Juta
Fotokopi BAST / Surat Kebenaran Dokumen
3
Kepemilikan (Sesuai Lampiran PMK 246)
4 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Bermaterai

Verifikator
…………………….
NIP. ……………….


Format Surat Pengelolaan BMN - Satwil - Tanpa Persetujuan PB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Surat Pengelolaan BMN - Satwil - Tanpa Persetujuan PB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Permohonan

Penjualan Satker ke Satwil

Jakarta, 1 Juli 2023

Yth. Kuasa Pembantu Pengguna Barang Wilayah

Kuasa Pengguna Barang

Catatan: Tulisan yang di-hightlight

Jakarta, 1 Juli 2023

Yth. Pengguna Barang Badan POM

Menindaklanjuti Surat Kuasa Pengguna Barang Loka/Balai/Balai Besar POM … Nomor …

Kuasa Pembantu Pengguna

Catatan: Tulisan yang di-hightlight

LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN

No Kelengkapan Ada Tidak Ada Keterangan

Jakarta, 1 Juli 2023

Catatan: Tulisan yang di-hightlight

Jakarta, 1 Juli 2023

Yth. Kuasa Pembantu Pengguna Barang Wilayah

Kuasa Pengguna Barang

Catatan: Tulisan yang di-hightlight

Jakarta, 1 Juli 2023

Yth. Pengguna Barang Badan POM

Menindaklanjuti Surat Kuasa Pengguna Barang Loka/Balai/Balai Besar POM … Nomor …

Kuasa Pembantu Pengguna

Catatan: Tulisan yang di-hightlight

LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN

No Kelengkapan Ada Tidak Ada Keterangan

Jakarta, 1 Juli 2023

Catatan: Tulisan yang di-hightlight

Jakarta, 1 Juli 2023

Yth. Kuasa Pembantu Pengguna Barang Wilayah

Kuasa Pengguna Barang

Catatan: Tulisan yang di-hightlight

Jakarta, 1 Juli 2023

Yth. Pengguna Barang Badan POM

Menindaklanjuti Surat Kuasa Pengguna Barang Loka/Balai/Balai Besar POM … Nomor …

Kuasa Pembantu Pengguna

Catatan: Tulisan yang di-hightlight

LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN

No Kelengkapan Ada Tidak Ada Keterangan

Jakarta, 1 Juli 2023

Catatan: Tulisan yang di-hightlight

Jakarta, 1 Juli 2023

Yth. Kuasa Pembantu Pengguna Barang Wilayah

Kuasa Pengguna Barang

Catatan: Tulisan yang di-hightlight

Jakarta, 1 Juli 2023

Yth. Pengguna Barang Badan POM

Menindaklanjuti Surat Kuasa Pengguna Barang Loka/Balai/Balai Besar POM … Nomor …

Kuasa Pembantu Pengguna

Catatan: Tulisan yang di-hightlight

LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN

No Kelengkapan Ada Tidak Ada Keterangan

Jakarta, 1 Juli 2023

Catatan: Tulisan yang di-hightlight

Anda mungkin juga menyukai