SURAT PERMOHONAN JEMPUT CEK FISIK RANMOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Alamat :
3. No. telpon :
Dengan ini saya bermohon kepada petugas cek fisik ranmor samsat
kota palangkaraya untuk kiranya bisa membantu cek fisik kendaraan
saya Yng tidak bisa menghadirkan di samsat di karenakan …………………
Dengan identitas ranmor sebagai berikut :
1. No. Registrasi/ NOPOL :
2. Merk :
3. Type :
4. Jenis :
5. Model :
6. Tahun Pembuatan :
7. Isi Silinder :
8. Warna :
9. No. rangka :
10. No. mesin :
11. Bahan bakar :
Demikian surat permohonan cek fisik ranmor ini kmi buat dengan
sebenar-benarnya jika kemudian hari di ketemukaan kekeliuran atau
ketidak cocokan dengan data cek fisik aweal/arsip dan kendaraan
saya terlibat suatu tindakan pidana atau kriminalitas mak saya selaku
pemilik kendaraan bermotor sanggup mempertanggung jawabkan
secara hukum yang berlaku.

Palangkaraya,

Yang membuat
 PERMOHONAN CEK FISIK BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Tempat/tanggal lahir :
3. Pekerjaan :
4. Agama :
5. Alamat :
6. No. Pol :
7. Pekerjaan :
Berdasarkan :
1. BPKB ASLI
2. STNK ASLI
3. KTP PEMILIK/PEMOHON ASLI
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa lendaraan tersebut sudah
menjadi hak milik saya pribadi atau ………………………..
Dengan ini sayamelakukan permohonan cek fisik kendaraan bermotor
di samsat palangkaraya untuk di pergunakan sebagai syarat ………
Apabila di kemudian hari di temukan kekeliruan atau ketidak cocokan
maka cek fisik bantuan ini tidak berlaku dan atau ranmor tersebut
terlibat suatu tindak pidana atau kriminalitas maka pemohon sanggup
mempertanggung jawabkan secara hukum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Palangkaraya,

Yang membuat pernyataan