KERTAS KOP INSTANSI

Nomor : ................................... . . . .. . . , …….. 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Penghapusan Barang Milik Negara (BMN) karena sebab-sebab
lain yang berasal dari dana Dekonsentrasi/Tugas Pembantuan pada Dinas
Kesehatan Prov/Kab/Kota ………….. (…..) Tahun Anggaran ……………..

Yth.
……………………………. (sesuai Eselon I)
Kementerian Kesehatan

Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 83/PMK.06/2016 tentang Pemusnahan

dan Penghapusan Barang Milik Negara, bersama ini kami menyampaikan permohonan
Penghapusan BMN karena sebab-sebab lain yang berasal dari dana Dekonsentrasi/Tugas
Pembantuan dengan nilai perolehan sebesar Rp………………,- (……………… rupiah) pada
satuan kerja Dinas Kesehatan Kesehatan Prov/Kab/Kota …………… (……..). Sebagai bahan
pertimbangan terlampir dokumen pendukung berupa :

1. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak bermaterai Rp. 6.000,-;

2. Data rincian BMN yang diusulkan;
3. Berita Acara Pemeriksaan BMN;
4. Fotokopi Ijin Mendirikan Bangunan (IMB);
5. Fotokopi BPKP dan STNK Kendaraan Bermotor;
6. Kartu Identitas Barang (tanah/gedung/kendaraan bermotor);

Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

an. Gubernur/Bupati/Walikota ……………..

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota …………

………………………………
NIP .....................................

Tembusan :
 KERTAS KOP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK TAK BERSYARAT

Nomor : ............................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................
NIP : ...............................................
Pangkat/Golongan : ...............................................
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota ..............
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota .....................

Menyatakan bahwa :
1. Barang Milik Negara dalam daftar terlampir merupakan pengadaan tahun ……………….;
2. Sejak saya menjabat pada Kuasa Pengguna Barang, Barang Milik Negara pada point 1
telah diserahkan kepada pihak lain/telah hilang/tidak ditemukan dan tidak teridentifikasi
baik keberadaannya maupun pihak yang menguasai, sehingga tidak pada penguasaan
kami;
3. Barang Milik Nergara tersebut tidak dapat teridentifikasi keberadaannya berdasarkan
Berita Acara Pemeriksaan/Inventarisasi Barang Milik Negara untuk dihapuskan yang
dilakukan oleh Tim Inventarisasi pada ………………………
4. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran permohonan yang diajukan baik materil
maupun formil

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ……….. 2019

a.n. Gubernur/Bupati/Walikota ……………..
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota …………

Materai
Rp. 6.000,-

………………………………
NIP .....................................
 KERTAS KOP INSTANSI

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN/INVENTARISASI BARANG MILIK NEGARA UNTUK DIHAPUSKAN
NOMOR : .........................................

Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 83/PMK.06/2016 tentang Pemusnahan dan Penghapusan

Barang Milik Negara, pada hari ini .................... tanggal ..................... bulan …………… tahun
…………., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN

1. ...............
2. ................
3. ...............

Telah melaksanakan pemeriksaan dan penelitian atas Barang Milik Negara yang berasal dari
dana Dekonsentrasi/Tugas Pembantuan yang diusulkan untuk dihapuskan karena sebab-sebab
lain pada Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota ............. (….) dengan hasil
pemeriksaan/inventarisasi barang sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pemeriksa,

I. ...................................... .....
.....
NIP

II. ..................................... .....

.....
NIP

III. ...................................... .....

.....
NIP

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota .....................

………………………………
NIP .....................................
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/INVENTARISASI BARANG MILIK NEGARA
KEMENTERIAN KESEHATAN
YANG DIUSULKAN UNTUK DIHAPUSKAN KARENA SEBAB-SEBAB LAIN PADA
DINAS KESEHATAN PROVINSI/KAB/KOTA.....................................

----------------------------------- format lampiran excel sesuai dengan lampiran permohonan----------------------------------------

Pemeriksa,
I. ................................ ..........

NIP ..........................

II. .................................... ..........

NIP .....................

III. ...................................... ..........

NIP

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota

………………………………
NIP .....................................