Contoh format surat permohonan pengalihan status penggunaan BMD :

----------------------------------------------------------------------------------------------------
KOP SURAT
(OPD Pengguna Barang yang akan mengalihkan status penggunaan BMD)

----------------------------------------------------------------------------------------------------

………….. , ...................... 2019

Nomor : ...................... Kepada

Sifat : ........... Yth. Bupati Sintang
Lampiran : 1 (satu) berkas u.p. Kepala BPKAD Kab. Sintang
c.q. Bidang Aset
Perihal : Permohonan Pengalihan Status
di-
Penggunaan BMD
Sintang

Dengan ini kami mengajukan kepada Bapak permohonan pengalihan

status penggunaan Barang Milik Daerah (BMD) yang yang tercatat dan
berada dalam penguasaan Dinas/Badan ............ [nama OPD yang akan
mengalihkan status penggunaan BMD] kepada Dinas/Badan ......... [nama
OPD yang akan menerima pengalihan status penggunaan BMD] dengan data
BMD :

Kode Barang :
Kode Register :
Nama Barang :
Jumlah :
Jenis :
Nilai Perolehan :
Nilai Penyusutan :
Nilai Buku :
Lokasi :
Luas :
Tahun Perolehan :
Kondisi :

dengan pertimbangan sebagai berikut :

1. BMD tersebut tidak digunakan lagi oleh Dinas/Badan ............ [nama OPD yang
akan mengalihkan status penggunaan BMD].
2. BMD tersebut dibutuhkan oleh Dinas/Badan ......... [nama OPD yang akan
menerima pengalihan status penggunaan BMD].
3. Optimalisasi penggunaan BMD.

Terlampir :
1. Data Barang Milik Daerah [KIB barang ybs].
2. Surat Pernyataan Kesediaan Untuk Menerima Pengalihan Status BMD dari
Dinas/Badan ...... [nama OPD yang akan menerima pengalihan status
penggunaan BMD].

Demikian disampaikan atas persetujuan Bapak diucapkan terima

kasih.

Kepala OPD………..

Nama
Pangkat
NIP

Contoh format surat pernyataan kesediaan menerima :

----------------------------------------------------------------------------------------------------
KOP SURAT
(OPD Pengguna Barang yang akan menerima pengalihan status penggunaan BMD)

----------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………….

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan kesediaan menerima pengalihan barang milik daerah dari
Dinas/Badan ………….. [nama OPD yang akan mengalihkan status penggunaan
BMD] dengan data BMD :

Kode Barang :
Kode Register :
Nama Barang :
Jumlah :
Jenis :
Nilai Perolehan :
Nilai Penyusutan :
Nilai Buku :
Lokasi :
Luas :
Tahun Perolehan :
Kondisi :

………………. , …………………. 2019

Yang Menyatakan,

Kepala OPD………..
(OPD yang akan menerima pengalihan status
penggunaan BMD)

Nama
Pangkat
NIP

Contoh format surat persetujuan oleh Bupati :

 ----------------------------------------------------------------------------------------------------
KOP SURAT
(Bupati Sintang)
----------------------------------------------------------------------------------------------------
………….. , ...................... 2019

Nomor : ...................... Kepada

Sifat : ........... Yth. Sdr. ………… [nama OPD yang akan
Lampiran : 1 (satu) lembar mengalihkan status penggunaan BMD]
Perihal : Persetujuan Pengalihan Status
di-
Penggunaan BMD
Sintang

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ......... tanggal ...........

perihal Permohonan Pengalihan Status Penggunaan BMD, dengan ini
diberitahukan bahwa permohonan pengalihan status penggunaan BMD dari
Dinas/Badan ..... [nama OPD yang akan mengalihkan status penggunaan
BMD] kepada Dinas/Badan .... [nama OPD yang akan menerima pengalihan
status penggunaan BMD] dengan data BMD sebagai berikut :

Kode Barang :
Kode Register :
Nama Barang :
Jumlah :
Jenis :
Nilai Perolehan :
Nilai Penyusutan :
Nilai Buku :
Lokasi :
Luas :
Tahun Perolehan :
Kondisi :

pada prinsipnya dapat disetujui.

Guna tertib administrasi pengelolaan Barang Milik Daerah, untuk

berpedoman pada Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016
tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah, dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. melakukan serah terima barang milik daerah kepada Pengguna Barang baru
yang selanjutnya dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima (BAST) paling
lama 1 (satu) bulan sejak dikeluarkan persetujuan ini.
2. mengajukan usulan penghapusan kepada Pengelola Barang atas barang milik
daerah yang dialihkan status penggunaannya kepada Pengguna Barang baru
dari daftar barang pada Pengguna Barang paling lama 1 (satu) minggu sejak
BAST.
3. melakukan penghapusan terhadap barang milik daerah yang telah dialihkan
dari daftar barang pada Pengguna Barang berdasarkan surat keputusan
penghapusan barang yang ditetapkan oleh Pengelola Barang.

Demikian untuk menjadi perhatian dan terima kasih.

BUPATI SINTANG

Nama