Contoh:

K O P SKEUANGAN
BADAN PENGELOLA U R A T SDAN
K PASET
D DAERAH
Jalan Muhammad Saad Telp (0565) 21389 Fax (0565) 21208
SINTANG - 78611

Sintang, ......, .................... 2019

Kepada
Nomor : .........................................
Sifat : Penting Yth. Bupati Sintang
Perihal : Permohonan Penetapan Status c.q. Kepala BPKAD Kab. Sintang
Penggunaan Barang Milik Daerah u.p. Bidang Aset
Tahun 2019
di –

SINTANG

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan dan perubahan status penggunaan

Barang Milik Daerah, bahwa dalam rangka penggunaan barang milik daerah yang
menunjang pelaksanaan tugas dan fungsi penyelenggaraan Pemerintah Daerah pada
...........SKPD............. untuk Tahun 2019 dimohonkan untuk ditetapkan Status
Penggunaan sebagaimana terlampir dalam surat permohonan ini.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian kami ucapkan terima

kasih.

KEPALA SKPD,

...........NAMA............
Pangkat
NIP. ...........................................

Tembusan :
1. Bupati Sintang, sebagai laporan;
2. Inspektur Kabupaten Sintang, sebagai laporan.
Contoh:

Lampiran : Permohonan Penetapan Status Penggunaan BMD Tahun 2019

DAFTAR PERMOHONAN PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BMD TAHUN 2019

No. Kode Barang Nama Barang Jumlah Harga Satuan Nilai Perolehan Ket
(Rp.) (Rp.)

1.
2.
.
.
.
.
dst
JUMLAH

KEPALA SKPD,

...........NAMA............
Pangkat
NIP. ...........................................