Salatiga, ........................................

Hal : Permohonan Izin Kepada :

Penggunaan Gelar Akademik Yth. Walikota Salatiga
Lampiran : 1(satu) bendel Cq. Kepala BKPSDM Kota
Salatiga
di-
SALATIGA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama / NIP : ....................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ....................................................................................
Pangkat / Gol. Ruang : ....................................................................................
Jabatan : ...................................................................................
Unit Kerja : ....................................................................................

Sehubungan dengan diperolehnya Ijazah ………… (Strata 1 (S-1) /

Diploma (D-3) dll) Program Studi ………….. Fakultas ……………..
(Universitas/ Akademi/ Sekolah Tinggi) ……………… pada tanggal …………..
, dengan ini saya mengajukan permohonan penggunan gelar akademik
………………. {Nama Gelar Akademik. Contoh : Sarjana Pendidikan (S.Pd.)}.
Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini kami lampirkan:
1. FC SK CPNS
2. FC SK Pangkat terakhir (bagi CPNS menyertakan SPMT);
3. FC Ijazah terakhir dilegalisir;
4. FC Transkrip nilai dilegalisir;
5. FC Surat Keterangan Izin Belajar atau Tugas Belajar/ surat keterangan
sedang menyelesaikan Pendidikan (bagi yang mempunyai wajib
menyertakan);
6. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah ke dalam pangkat
yang lebih tinggi (bermaterai Rp. 10.000,-);
7. FC Penilaian Prestasi Kerja PNS satu tahun terakhir (Bagi PNS);
8. Surat keterangan dari kepala OPD yang menerangkan bahwa yang
bersangkutan pernah menempuh Pendidikan sebelum menjadi calon PNS
(Bagi PNS);
9. FC surat keterangan akreditasi dari BAN-PT yang menyatakan program
studi perguruan tinggi yang dituju minimal kategori “B”. (Bagi CPNS dan
PNS yang ijazahnya diperoleh sebelum diangkat menjadi CPNS)
Demikian surat permohonan ijin ini saya ajukan, atas terkabulnya
permohonan ini, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

ttd

Nama
 PEMERINTAH KOTA SALATIGA
ORGANISASI PERANGKAT DAERAH
Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail. ……………………..

Salatiga,

Kepada
Yth. Kepala BKPSDM
Kota Salatiga
di-
SALATIGA

SURAT – PENGANTAR
Nomor : / /

NO Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Permohonan penggunaan gelar 1 (satu) Dikirim dengan hormat

akademik a.n. ………………………, berkas dan untuk menjadikan
Jabatan ……………… pada periksa dan guna
………………. (Nama Instansi). seperlunya

KEPALA OPD…………..
KOTA SALATIGA,

Stemp
el
ttd.
SKPD

NAMA
Pangkat
NIP
 PEMERINTAH KOTA SALATIGA
ORGANISASI PERANGKAT DAERAH
Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail. ……………………..

SURAT KETERANGAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Unit Kerja :

Telah selesai menempuh Pendidikan ………………. Di

(Universitas/Akademi/Sekolah Tinggi dll) …………… pada tanggal ………….
Sebelum yang bersangkutan diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil yang
terhitung mulai tanggal …………… .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Salatiga,...............................

KEPALA OPD…………..
KOTA SALATIGA,

Stemp
el
SKPD ttd.

NAMA
Pangkat
NIP
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................
NIP : ............................................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................................
Pangkat/Gol. Ruang : ............................................................
Jabatan : ............................................................
Unit Kerja : ............................................................

Menyatakan bahwa selama menempuh pendidikan ................ di ................... saya :

1. Akan menanggung seluruh biaya selama menempuh pendidikan;
2. Akan melaksanakan pendidikan/kuliah diluar jam kerja.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian
hari saya terbukti melakukan pelanggaran-pelanggaran sesuai penggarisan tersebut di atas,
saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan sebagai akibat pelanggaran tersebut.

Salatiga, ………………….
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.10.000,-

Nama
NIP
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................
NIP : ............................................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................................
Pangkat/Gol. Ruang : ............................................................
Jabatan : ............................................................
Unit Kerja : ............................................................

Menyatakan bahwa setelah menempuh pendidikan ................ di ................... saya tidak akan
menuntut penyesuaian ijazah ke dalam pangkat lebih tinggi apabila formasi belum
memungkinkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian
hari saya terbukti melakukan pelanggaran-pelanggaran sesuai penggarisan tersebut di atas,
saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan sebagai akibat pelanggaran tersebut.

Salatiga, ............................
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp.10.000,-

Nama
NIP