LAMPIRAN-A

FORMAT LAMARAN

Jakarta, Oktober 2017

Kepada Yth.
Panitia Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II.b)
Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum.
Up. Kepala Biro Sumber Daya Manusia
Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum,
Jln. Imam Bonjol No. 29 Jakarta Pusat.
di -
Jakarta

Sehubungan dengan Pengumuman Nomor : 01/Pansel.JPT-SetjenKPU/II/2018

tentang Seleksi Terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II.b) dilingkungan
Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum Tahun 2018, saya yang bertanda tangan di
bawah ini :

NAMA : .....................................................................................
NIP : .....................................................................................
PANGKAT/GOL. Ruang : ......................................................................................
JABATAN : ......................................................................................
Unit Kerja/INSTANSI : ......................................................................................
mengajukan diri untuk mengikuti proses Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II.b) Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum
dengan pilihan jabatan …………………………………...*)
Atas pengajuan diri dalam proses seleksi ini saya menyatakan bahwa saya
bersedia mengikuti seluruh proses dan ketentuan yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi.
Sebagai kelengkapan, terlampir saya sampaikan dokumen persyaratan yang
ditentukan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas perhatiannya di ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

(materai 6.000)
…………………………………………(nama)
……………………………………(NIP)

Keterangan
*) diisi nama jabatan yang dipilih

Mohon diisi dengan huruf cetak/balok

 LAMPIRAN-B
FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
2 NIP
3 Tempat, Tanggal
Lahir
4 Pangkat/Golongan TMT:
ruang terakhir
5 Jabatan Saat ini
6 Alamat Rumah

7 Telp rumah
8 HP
9 E-mail
10 Hobby

II. RIWAYAT JABATAN

A. Jabatan/pekerjaan yang pernah/sedang diemban
(diisi jabatan dalam 10 tahun terakhir, termasuk kejelasan tupoksi utama dan tempat
anda bekerja)
No Jabatan Tupoksi Rentang Instansi
Waktu
1
2
3
4
5
B. Penugasan yang berkaitan dengan pekerjaan
(diisi penugasan dalam 10 tahun terakhir, termasuk kejelasan tupoksi utama dan tempat
anda bekerja)
No Penugasan Tupoksi Rentang Instansi
Waktu
1
2
3
4
5

III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN, DAN PENGHARGAAN

A. Pendidikan formal
Sekolah/Akademi/Perguruan Tahun Penghargaan yang
No Jenjang Kota/Negara
Tinggi (termasuk jurusan) Lulus didapat
1 SMA
2 S1

Mohon diisi dengan huruf cetak/balok

 3 S2
4
5
B. Pendidikan dan latihan yang pernah diikuti
No Nama Pendidikan dan Latihan Penyelenggara/Kota Lama Diklat Sertifikasi
1
2
3
4
5
6
7
C. Penghargaan yang diperoleh
No Jenis Penghargaan Diberikan Oleh Tahun
1
2
3
4
5
6
7

Mohon diisi dengan huruf cetak/balok

IV. PENGALAMAN SESUAI KOMPETENSI YANG DIMILIKI
Daftar kegiatan/organisasi yang pernah/sedang diikuti
No Nama Sebagai Rentang Uraian Singkat Kegiatan/Organisasi
Kegiatan/Organisasi Waktu
1
2
3
4

V. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
No Nama Tmp Lahir Tgl Lahir Tgl Menikah Pekerjaan

2. Anak
No Nama Tmp Lahir Tgl Lahir Tgl Menikah Pekerjaan

Demikian Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab.

........................., ......................2018
Mengetahui,

(Pejabat Pembina Kepegawaian atau

Pejabat yang diberi delegasi wewenang) (Pelamar)

Mohon diisi dengan huruf cetak/balok

 LAMPIRAN-C
FORMAT PERNYATAAN TIDAK MENJALANI HUKUMAN

SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor : ………………………………….. / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................
NIP : .....................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang : ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
Nama : .....................................................................................
NIP : .....................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang : ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................
tidak pernah dijatuhi hukuman pidana dan/atau hukuman disiplin tingkat sedang atau
tingkat berat serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat
berat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia menanggung resiko yang diakibatkan olehnya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Jakarta, ………………………….2018

…………………………………..…………….
………………………..………………..*)
(materai 6.000)
…………………………………………(nama)
……………………………………(NIP)

Mengetahui
Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama
yang menyelenggarakan fungsi kepegawaian

…………………………………………(nama)
……………………………………(NIP)

Keterangan
*) Nama Jabatan Atasan Langsung

Mohon diisi dengan huruf cetak/balok

 LAMPIRAN-D
FORMAT PERNYATAAN TIDAK BERAFILIASI DENGAN PARPOL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERAFILIASI DENGAN PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................
NIP : .....................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang : ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak memiliki afiliasi
dan/atau menjadi anggota Partai Politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari ternyata isi pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung resiko
yang diakibatkan olehnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jakarta, ………………………….2018

…………………………………..…………….
………………………..……………………
(materai 6.000)
…………………………………………(nama)
……………………………………(NIP)

Mengetahui
Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama
yang menyelenggarakan fungsi kepegawaian

…………………………………………(nama)
……………………………………(NIP)

Mohon diisi dengan huruf cetak/balok

 LAMPIRAN-E
PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Nomor : ………………………………............ /2018

Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian/Pejabat yang diberi delegasi

wewenang di bidang kepegawaian, menyatakan bahwa :

Nama : ...............................................................................

NIP : ..............................................................................

PANGKAT/Gol. Ruang : ……………………………………………………................

Jabatan : ................................................................................

Unit Kerja/instansi : ...............................................................................

telah memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama (Eselon II.b) Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum Tahun 2018 dan
menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan dimaksud.

..........................., .................. 2018

Pejabat Pembina Kepegawaian/
Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang

Nama: ....................................................
NIP.

Mohon diisi dengan huruf cetak/balok

 LAMPIRAN-F

FORMAT PAKTA INTEGRITAS

PAKTA INTEGRITAS

Pemilu adalah titik awal strategis bagi perbaikan kualitas demokrasi. Proses pemilu rentan dengan
penyimpangan, godaan dan memiliki potensi dibajak oleh individu – individu yang tidak
bertanggungjawab. Pada saat bersamaan ada harapan yang besar dari rakyat agar pemilu
terselenggara dengan penuh integritas.

Demi masa depan demokrasi, Negara dan bangsa yang lebih baik, Saya………….Jabatan…………

Unit Kerja…..................dengan mengingat sumpah jabatan, menegaskan kembali komitmen saya

sebagai berikut:

1. Saya akan selalu menjaga citra dan kredibilitas Lembaga Komisi Pemilihan Umum melalui
pelaksanaan tata kerja yang jujur, transparan dan akuntabel serta objektif untuk mendorong
peningkatan kinerja serta keharmonisan antar pribadi, baik didalam maupun diluar Komisi
Pemilihan Umum, sesuai Kode Etik dan Pedoman Perilaku sesuai jabatan yang saya emban
dan atau Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;
2. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
3. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
4. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
5. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam melaksanakan tugas;
6. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
7. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di KPU, KPU Provinsi dan KPU
Kabupaten/ Kota serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkannya;
Apabila saya melanggar apa yang tercantum dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan
sanksi dan dituntut sesuai ketentuan Perundang –undangan yang berlaku.

Jakarta,

Yang Membuat Pernyataan

Materei

6000

Mohon diisi dengan huruf cetak/balok

 (Nama yang membuat pernyataan)

Mohon diisi dengan huruf cetak/balok