Lampiran Contoh Permohonan Banda Aceh, Mei 2019

Kepada Yang Terhormat :

Ketua Tim Seleksi Calon Direktur Administrasi dan
Keuangan dan Calon Direktur Teknik PDAM Tirta
Daroy Kota Banda Aceh

di –
Banda Aceh

DenganHormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nam a : (sesuai dengan ijazah)……………….
Tempat, Tanggal Lahir : (sesuai dengan ijazah)……………….
Pendidikan : (sesuai dengan ijazah)……………….
Agama : ……………………………………
Alamat : (sesuai KTP)
Nomor Telepon Rumah : ……………………………………
Nomor HP : ……………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya menerima saya menjadi Calon Direktur
Administrasi dan Keuangan dan Calon Direktur Teknik PDAM Tirta Daroy Kota Banda Aceh Periode 2019-
2024 *), sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan :
1. Pasphoto berwarna (latar biru) terbaru menghadap ke depan dan tidak memakai kaca mata ukuran 4x6 cm
sebanyak 4 (empat) lembar;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
3. Fotokopi Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
4. Fotokopi Ijazah Sarjana Strata 1 (S-1) dari Perguruan Tinggi Negeri/Perguruan Tinggi Swasta dengan
akreditasi minimal “B” yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang;
5. Fotokopi Transkrip Nilai Akademik dan/atau Ujian Negara yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang;
6. Daftar Riwayat Hidup (Riwayat Pendidikan dan jabatan/pekerjaan)
7. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah;
8. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat yang masih berlaku;
9. Asli Surat Keterangan Bebas Narkoba;
10. Surat Keterangan Pengalaman Kerja dan Referensi dari instansi/perusahaan tempat kerja sebelumnya;
11. Karya Tulis terkait jabatan yang dipilih rangkap 5 (lima)
12. Bahan presentasi/paparan Visi dan Misi dalam bentuk cetak/hardcopy rangkap 5 (lima) dan dalam bentuk
file/softcopy 1 (satu) CD format powerpoint;
13. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-, yang menyatakan :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
b. Bersedia bekerja penuh waktu;
c. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari instansi baik pemerintah maupun;
d. Tidak terikat hubungan keluarga dengan Walikota/Wakil Walikota Banda Aceh atau Dewan Pengawas atau
Anggota Direksi PDAM Tirta Daroy Kota Banda Aceh lainnya sampai derajat ketiga menurut garis lurus atau
kesamping termasuk menantu dan ipar;
e. Bersedia bertempat tinggal di Banda Aceh apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM
Tirta Daroy Kota Banda Aceh;
f. Bersedia melepaskan status sebagai pegawai atau berhenti dari perusahaan/instansi tempat bekerja
sebelumnya atas permintaan sendiri, apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Tirta
Daroy Kota Banda Aceh;
g. Tidak sedang atau dalam proses peradilan, berstatus tersangka dan/atau terdakwa dan tidak pernah dihukum
penjara yang telah memiliki keputusan hukum tetap.
14. Form Biodata diisi dengan huruf balok, ditempel pasphoto 3x4 cm dan ditanda tangani;
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan semoga terkabul hendaknya dan atas
pertimbangan Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
materai Rp. 6.000

( ……………………………)
*) Tulis salahsatu jabatan yang dipilih

Contoh Daftar Riwayat Hidup

3x4
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Curriculum Vitae

DATA PRIBADI

Nama Lengkap : .............................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................
Agama : .............................................................................
Status Perkawinan : .............................................................................
Kewarganegaraan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
.............................................................................
Kode Pos : ..............................
Nomor Telepon : .............................................................................
Nomor Whatsapp : .............................................................................
Alamat Email : .............................................................................

PENDIDIKAN

Sekolah / PT Fakultas Program Studi Nilai / IPK Tahun

SD

SMP

SMA

Universitas

PENDIDIKAN INFORMAL

1. ..............................................................................(Tahun)
2. ..............................................................................(Tahun)
3. ..............................................................................(Tahun)

PENGALAMAN ORGANISASI
 No Nama Organisasi Jabatan Tahun

1.

2.

3.

PENGALAMAN KERJA

No Nama Organisasi Jabatan Tahun

1.

2.

PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

1. ..............................................................................(Tahun)
2. ..............................................................................(Tahun)
3. ..............................................................................(Tahun)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya sebagai pemenuhan persyaratan Penjaringan
Calon Direktur Administrasi dan Keuangan dan Calon Direktur Teknik PDAM Tirta Daroy Kota Banda Aceh Periode
2019-2024.

Banda Aceh, Mei 2019

Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000,-

(...............................................)
Contoh Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………….
Alamat : …………………………………….

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa, saya :

1. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Bersedia bekerja penuh waktu;
3. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari instansi baik pemerintah maupun;
4. Tidak terikat hubungan keluarga dengan Wali Kota/Wakil Wali Kota Banda Aceh atau Dewan
Pengawas atau Anggota Direksi PDAM Tirta Daroy Kota Banda Aceh lainnya sampai derajat
ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar;
5. Bersedia bertempat tinggal di Banda Aceh apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur
Administrasi dan Keuangan / Direktur Teknik PDAM Tirta Daroy Kota Banda Aceh *);
6. Bersedia melepaskan status sebagai pegawai atau berhenti dari perusahaan/instansi tempat
bekerja sebelumnya atas permintaan sendiri, apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi
Direktur Administrasi dan Keuangan / Direktur Teknik PDAM Tirta Daroy Kota Banda Aceh *);
7. Tidak sedang atau dalam proses peradilan, berstatus tersangka dan/atau terdakwa dan tidak
pernah dihukum penjara yang telah memiliki keputusan hukum tetap.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, dan saya sanggup menerima
segala konsekuensi hukum maupun administratif apabila ternyata pernyataan saya ini terbukti tidak
benar dikemudian hari.

Banda Aceh, Mei 2019

 Yang menyatakan,

Meterai Rp.6.000,-

TTD & NAMA TERANG

*) Tulis salahsatu jabatan yang dipilih