Perihal : Permohonan menjadi Anggota PAFI

Kepada Yth
Ketua PD/ PC PAFI Kabupaten/
Kota ....................................................................
Jl. .................................................................
........................................................

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Lulusan :
Tahun Lulus :
Alamat Rumah :
Alamat Domisili :
Kantor : _________________
Alamat kantor :
No. Telp/HP :
Email/FB/WA :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota PAFI Kabupaten/ Kota
......................................... Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
 Surat pernyataan kesediaan mematuhi AD & ART PAFI beserta OP PAFI yang
berlaku, Kode Etik & disiplin TTK, Perundang-Undangan & Etika Kefarmasian;
 Fotocopy Ijazah dilegalisir, 1 lembar;
 Fotocopy STRTTK dilegalisir, 1 lembar;
 Fotocopy KTP atau Surat Keterangan Domisili, 1 lembar;
 Fotocopy Surat Sumpah dilegalisir, 1 lembar;
 Fotocopy Sertifikat Kompetensi dilegalisir, 1 lembar;
 Pas Foto Uk.2x3=3, 3X4=3, 4x6=3 lbr seragam PAFI latar merah
 Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan, 1 lembar
Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatiannya dan persetujuannnya kami
ucapkan terimakasih.

......................, ............................ 20.....

Pemohon

( )
 SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN
MELAKSANAKAN KETENTUAN YANG BERLAKU DI OP PAFI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ......................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................
Lulusan : ......................................................................................
Tahun : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................

Menyatakan bahwa :
1. Saya akan bersungguh – sungguh mematuhi peraturan perundang –
undangan dengan melaksanakan Etika Profesi serta ketentuan organisasi
Profesi Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI);
2. Saya akan bersungguh – sungguh membangun kebersamaan dan solidaritas
antar anggota PAFI berdasarkan prinsip saling menghargai serta menjunjung
tinggi tanggung jawab keprofesian;
3. Saya akan bersungguh – sungguh turut membangun, membina dan
mengembangkan kompetensi Tenaga Teknis Kefarmasian .

Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan

atau tekanan dari pihak manapun serta dapat dipertanggung jawabkan

..........................., ................................ 20
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6000

(...............................................)
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KODE ETIK

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : ...........................................................................

Tempat/ Tanggal lahir : ............................................................................

Jabatan : ...........................................................................

Alamat : ...........................................................................

menyatakan bersedia untuk tetap menjaga dan melaksanakan kode etik TTK
sehubungan tugas dan pekerjaan kefarmasian yang saya peroleh selama menjadi
anggota PAFI terhadap siapapun atau organisasi manapun selain kepada pihak yang
berwenang sesuai dengan komitmen terhadap peraturan Organisasi PAFI yang
berlaku.

Apabila dikemudian hari saya melakukan atau kegiatan saya betentangan dengan
kode etik dan Peraturan Organisasi PAFI yang berlaku maka saya bersedia di tuntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di OP PAFI maupun hukum di Indonesia.

............................, .................................... 20
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000

(.........................................................)
Lampiran 05-03-01, Ketetapan Nomor : 05 – RAKERNAS II – 2015, 4 Desember 2015
Tentang Hasil Rumusan Rapat Kerja Nasional II PAFI - REGISTRASI

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA
Kepada Yth.
.....................................................................................
.....................................................................................

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA dengan data sebagai berikut:
(isi dengan huruf kapital)
Nama Lengkap :

Gelar :
Tempat/ Tanggal Lahir : /
(Tanggal-Bulan-Tahun)
Nomor KTP :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Agama

Alamat
(Sesuai KTP)

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kab/Kota

Propinsi

Handphone :

Email :

Asal Pendidikan :

Tahun Lulus : Nomor Ijazah

Tempat Praktik / Kerja/ Dinas

1. Nama

Alamat

Jabatan

2. Nama
Alamat
Jabatan

3. Nama
Alamat
Jabatan
Check list 
ada tdk
ada
Persyaratan Registrasi terlampir :
1. Surat permohonan registrasi anggota PAFI kepada PC PAFI Kabupaten/ Kota atau PD PAFI Provinsi bila PC PAFI Kabupaten/ Kota
belum terbentuk;
2. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi Undang2 yang berlaku, utamanya di Bidang Kefarmasian, Kode Etik, AD & ART PAFI, PO PAFI
yang berlaku.
3. Foto copy Ijazah Pendidikan Tenaga Teknis Kefarmasian, dilegalisir;
4. Foto copy STRTTK dilegalisir, 1 lembar ;
5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk dan atau Surat keterangan domisili;
6. Foto copy Surat Sumpah Tenaga Teknis Kefarmasian yang dilegalisir;
7. Foto copy Sertifikat Kompetensi dilegalisir,
8. Pas Foto seragam PAFI uk. 2x3=3, 3x4=3, 4x6 cm =3 lembar, warna dasar merah. Dibalik foto ditulis nama / identitas yang jelas
9. Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan
10. Bukti Pembayaran Uang Pangkal dan Iuran Tahunan Anggota sesuai ketentuan berlaku.
11. Bukti Pembayaran pembuatan KTAN sesuai ketentuan berlaku.
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
................................................., ...................................
Pemohon
 ( ....................................................................................... )
Dibuat Rangkap 3
Lembar 1 untuk Pengurus Pusat
Lembar 2 untuk Pengurus
Daerah Lembar 3 untuk
pemohon
 Lampiran 05-03-02, Ketetapan Nomor : 05
Seluruh dokumen diatas dimasukkan – RAKERNAS II – 2015, 4 Desember 2015
kedalam map sesuai kualifikasi yang Tentang Hasil Rumusan Rapat Kerja
dimiliki : Nasional II PAFI - REGISTRASI
a. Warna merah untuk lulusan
SAA/SMF/SMK F;
b. Warna biru untuk lulusan D-III TANDA TERIMA
Farmasi/ D-III Anafarma/ Akafarma; BERKAS
c. Warna Hijau untuk lulusan S1
Farmasi
FORMUL
IR (diisi
REGIST Petug
RASI as)
KEANG
GOTAAN
PERSAT
UAN
AHLI
FARMAS
I
INDONE
SIA
 Telah terima BerkasPermohonan Registrasi Keanggotaan Atas Nama ......................................................................
dengan lampiran sebagai berikut : Check list 
Persyaratan Registrasi terlampir :
1. Surat permohonan registrasi anggota PAFI kepada PC PAFI Kabupaten/ Kota atau PD PAFI Provinsi bila
PC PAFI Kabupaten/ Kota belum terbentuk;
2. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi Undang2 yang berlaku, utamanya di Bidang Kefarmasian, Kode Etik, AD & ART PAFI, PO PAFI
yang berlaku.
3. Foto copy Ijazah Pendidikan Tenaga Teknis Kefarmasian, dilegalisir;
4. Foto copy STRTTK dilegalisir, 1 lembar ;
5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk dan atau Surat keterangan domisili;
6. Foto copy Surat Sumpah Tenaga Teknis Kefarmasian yang dilegalisir;
7. Foto copy Sertifikat Kompetensi dilegalisir,
8. Pas Foto seragam PAFI uk. 2x3=3, 3x4=3, 4x6 cm =3 lembar, warna dasar merah. Dibalik foto ditulis nama / identitas yang jelas
9. Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan
10. Bukti Pembayaran Uang Pangkal dan Iuran Tahunan Anggota sesuai ketentuan berlaku.
11. Bukti Pembayaran pembuatan KTAN sesuai ketentuan berlaku.
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

................................................., ...................................
(nama kab/kota, tanggal bulan tahun)
Petugas

(..........................................................................................)

Berkas Belum Lengkap Lengkap

Catatan : ..................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Lembar Kedua Untuk pendafar