SPESIMEN TANDA TANGAN, STEMPEL DAN SURAT DELEGASI

Kode Pelanggan :
Nama Pelanggan :
Alamat :
Telepon/Fax :
Nomor Izin Apotek/RS/PBF :
Kode Sarana SIPNAP/E-REPORT :
Nama/Nomor NPWP :
Email :

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Penanggungjawab :
Nomor SIKA/SIPA : Berlaku s/d
Nomor Telepon/HP :
Spesimen Tandatangan Spesimen Stempel 1 Spesimen Stempel 2

(Gudang/Penerimaan)

Dengan ini mendelegasikan kepada Apoteker Pendamping untuk menandatangani Surat Pesanan untuk
pengadaan di RS (selain produk Psikotropika, Prekursor, Obat-obat Tertentu) dan untuk penerimaan produk
psikotropika, prekursor, Obat- obat Tertentu dan produk lainnya kepada :
Nama Apoteker Pendamping I :
Nomor SIPA/SIKA : Berlaku s/d
Nama Apoteker Pendamping II :
Nomor SIPA/SIKA : Berlaku s/d
Nama Apoteker Pendamping III :
Nomor SIPA/SIKA : Berlaku s/d
Spesimen Apoteker Pendamping 1 Spesimen Apoteker Pendamping 2 Spesimen Apoteker Pendamping 3

Nama Asisten Apoteker/TTK 1 :

Nomor SIKTTK : Berlaku s/d
Nama Asisten Apoteker/TTK 2 :
Nomor SIKTTK : Berlaku s/d
Nama Asisten Apoteker/TTK 2 :
Nomor SIKTTK : Berlaku s/d
Spesimen TTK 1 Spesimen TTK 2 Spesimen TTK 3

Note : mohon melampirkan fotocopi surat izin Apotek/RS/PBF/TO dan SIPA/SIKA/SIKTTK