FORM KUALIFIKASI PELANGGAN

FORMULIR DATA PELANGGAN

Nomor Registrasi

Nama Pelanggan

Alamat

Kode Pos
Kelurahan
Kecamatan
Kotamadya/Kabupaten
Provinsi
Telepon
Fax
PERIZINAN
SIUP/TDP/OSS (NIB)
No. izin Gudang
No. Izin SHP
FAKTUR PAJAK
No. NPWP
Nama Wajib Pajak
Nomor Izin Usaha
DATA FINANSIAL
Nama Bank
Nomor Rekening
DATA APOTEKER
Apoteker Penanggung Jawab
Nama
No SIPA
No. HP
Tanda Tangan
Apoteker Pendamping
Nama
No SIPA
No. HP
Tanda Tangan
Asisten Apoteker
Nama
Surat Izin Kerja Asisten
Apoteker
No. HP
Tanda Tangan

Lampiran
1 Fotocopy KTP Pemilik
2 Fotocopy KTP Apoteker/Asisten Apoteker
3 Fotocopy SIUP/TDP/OSS
Fotocopy SIPA Apoteker dan Surat Izin Kerja Asisten Apoteker yang
masih berlaku