Tanggal penyerahan berkas:

FORMULIR PERSYARATAN PELANGGAN BARU

Nama Pelanggan :
Alamat Pelanggan :

No.Tlp/Fax :
Surat ijin PBF/RS/Apotik/Toko obat :
Nama Apoteker Pen. Jawab :
Nomor SIPA :
Kode SIPNAP :
Nama Tenaga Teknis Kefarmasian/Asisten Apoteker 1 :
2 :
Nomor SIKTTK TTK/AA 1 :
TTK/AA 2 :
No. SIUP :
No. NPWP :
Status Badan Usaha :
Nama Pemilik :
Alamat pemilik :
Lampiran:
1. Foto Copy Surat Izin ( Rumah Sakit, Apotek, Pedagang Besar Farmasi, Toko Obat, Depo Farmasi,
Poliklinik, Sub. Distributor, Penyalur Alat Kesehatan )
2. Foto Copy Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)/Apteke Pendamping/ Asisten Apoteker/Tenaga
Teknis Kefarmasian (SIKTTK)
3. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak Usaha (NPWP)
4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Pemilik dan Penanggung Jawab (Apoteker)
5. Mengisi Formulir Spesimen (Contoh Tanda-tangan)
STEMPEL/CAP SARANA
KOLOM SPESIMEN/TANDA TANGAN
PENANGGUNG PENDAMPING
JAWAB
APOTEKER

AA/TTK 1 AA/TTK 2
 
ASISTEN APOTEKER
(AA)/ Tenaga Teknis
Kefarmasian

KETERANGAN : (Diisi oleh PT. Penta Valent)