LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI

PUSKESMAS ... KABUPATEN GARUT

TAHUN ANGGARAN 2016
NOMOR: 442/ /PPHP/2016
TANGGAL: 29 Juni 2016

NO NAMA BARANG PABRIK SATUAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

1 Ketokonazol Tablet 200 mg PT. Dexa Medica Tablet 22,000 300 6,600,000.00
2 Ranitidin Tablet 150 mg PT. Dexa Medica Tablet 300,000 120 36,000,000.00
3 Diazepam Rectal 5 mg/2,5 ml PT Actavis Indonesia Tube 500 11,525 5,762,500.00

JUMLAH 48,362,500.00

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

PT Anugrah Argon Medica Puskesmas ... Kabupaten Garut

Sugeng Arif Suharto ....................................

Kepala Cabang ....................................

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas ... Kabupaten Garut

....................................
....................................
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
PENGADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI
PUSKESMAS ... KABUPATEN GARUT
TAHUN ANGGARAN 2016
NOMOR: 442/ /PPHP/2016

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Juni tahun Dua Ribu Lima Belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :
1 Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Puskesmas ... Kabupaten Garut yang ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Selaku Pengguna Anggaran, Nomor:
Nomor : 900/2324.A/Diskes Tanggal 26 Februari 2016
2 Penyedia Barang/Jasa :
Nama perusahaan : PT Anugrah Argon Medica
Alamat : Jl. Caringin 224A Babakan Ciparay Bandung

Berdasarkan :
1 Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan, Nomor: 442/ /PPHP/2016 Tanggal : 29 Juni 2016
2 Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan, Nomor: - Tanggal : -
3 Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan, Nomor: - Tanggal : -
4 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Nomor: 442/ /PPHP/2016 Tanggal : 29 Juni 2016

dengan ini menyatakan bahwa PT Anugrah Argon Medica telah menyerahkan obat
dan bahan habis pakai 100% kepada Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan dan Pejabat telah menerima barang
tersebut dengan kesimpulan barang yang diserahkan telah sesuai dengan Surat Perjanjian/Surat Pesanan:
Nomor : 027/4252/Pkm/2016 Tanggal: 24 Juni 2016
dengan daftar obat terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, 29 Juni 2016

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
PT Anugrah Argon Medica Puskesmas ... Kabupaten Garut

Sugeng Arif Suharto ....................................

Kepala Cabang ....................................

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas ... Kabupaten Garut

....................................
....................................
 LAMPIRAN BERITA ACARA KEMAJUAN
PENGADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI
PUSKESMAS ... KABUPATEN GARUT
TAHUN ANGGARAN 2016
NOMOR: 442/ /PPHP/2016
TANGGAL: 29 Juni 2016

No Berita Acara Pemeriksaan Dan Penerimaan Jumlah Harga

1 NOMOR : 442/ /PPHP/2016 Tanggal : 29 Juni 2016 48,362,500
2 NOMOR : - Tanggal : - -
3 NOMOR : - Tanggal : - -
JUMLAH 48,362,500.00

%= 48,362,500 x 100% = 100.00%

48,362,500

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Garut, 29 Juni 2016
Penyedia Barang/Jasa Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
PT Anugrah Argon Medica Puskesmas ... Kabupaten Garut

Sugeng Arif Suharto ....................................

Kepala Cabang ....................................

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas ... Kabupaten Garut

....................................
....................................
 BERITA ACARA KEMAJUAN
PENGADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI
PUSKESMAS ... KABUPATEN GARUT
TAHUN ANGGARAN 2016
NOMOR: 442/ /PPHP/2016

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Juni tahun Dua Ribu Lima Belas, yang
bertanda tangan di bawah ini Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Puskesmas ... Kabupaten Garut
yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Selaku Pengguna
Anggaran, Nomor : 900/0292.B/Diskes Tanggal 12 Januari 2015, telah memeriksa dan menerima obat dan
bahan habis pakai sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan :
1. NOMOR : 442/ /PPHP/2016 TANGGAL : 29 Juni 2016
2. NOMOR : - TANGGAL : -
3. NOMOR : - TANGGAL : -
Penyerahan dilakukan oleh :
Nama perusahaan : PT Anugrah Argon Medica
Alamat : Jl. Caringin 224A Babakan Ciparay Bandung
selaku Penyedia Obat dan Bahan Habis Pakai, dengan Surat Pengiriman Barang (SPB)/Faktur :
1. Nomor : 361215037824 Tanggal : 27 Juni 2016
2. Nomor : - Tanggal : -
3. Nomor : - Tanggal : -
Berdasarkan hasil pemeriksaan, telah sesuai dengan Surat Perjanjian/Surat Pesanan:
Nomor : 027/4252/Pkm/2016 Tanggal: 24 Juni 2016
dan barang sudah diterima 100 % (seratus persen).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, 29 Juni 2016

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
PT Anugrah Argon Medica Puskesmas ... Kabupaten Garut

Sugeng Arif Suharto ....................................

Kepala Cabang ....................................

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas ... Kabupaten Garut

....................................
....................................
 REKAPITULASI HARGA OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI
SESUAI DENGAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN PENGADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI
NOMOR: 442/ /PPHP/2016
TANGGAL: 29 Juni 2016

NO NAMA BARANG PABRIK SATUAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

1 Ketokonazol Tablet 200 mg PT. Dexa Medica Tablet 22,000 300 6,600,000.00
2 Ranitidin Tablet 150 mg PT. Dexa Medica Tablet 300,000 120 36,000,000.00
3 Diazepam Rectal 5 mg/2,5 ml PT Actavis Indonesia Tube 500 11,525 5,762,500.00

JUMLAH 48,362,500.00

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

PT Anugrah Argon Medica Puskesmas ... Kabupaten Garut

Sugeng Arif Suharto ....................................

Kepala Cabang ....................................

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas ... Kabupaten Garut

....................................
....................................
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN PENGADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI
PUSKESMAS ... KABUPATEN GARUT TAHUN ANGGARAN 2016
NOMOR: 442/ /PPHP/2016
TANGGAL : 29 Juni 2016

NO NAMA BARANG PABRIK SATUAN VOLUME BATCH DALUARSA

1 Ketokonazol Tablet 200 mg PT. Dexa Medica Tablet 22,000 2450757 04-2018

2 Ranitidin Tablet 150 mg PT. Dexa Medica Tablet 240,800 4601841 04-2018
59,200 4602814 05-2018
300,000

3 Diazepam Rectal 5 mg/2,5 ml PT Actavis Indonesia Tube 500 4602925 05-2018

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

PT Anugrah Argon Medica Puskesmas ... Kabupaten Garut

Sugeng Arif Suharto ....................................

Kepala Cabang ....................................

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas ... Kabupaten Garut

....................................
....................................
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN
PENGADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI
PUSKESMAS ... KABUPATEN GARUT
TAHUN ANGGARAN 2016
NOMOR: 442/ /PPHP/2016

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Juni tahun Dua Ribu Enam Belas,
yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Puskesmas ...
Kabupaten Garut yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Garut Selaku Pengguna Anggaran, Nomor : 900/2324.A/Diskes Tanggal 26 Februari 2016, telah
memeriksa dan menerima obat dan bahan habis pakai sesuai dengan daftar terlampir.

Penyerahan dilakukan oleh :

Nama perusahaan : PT Anugrah Argon Medica
Alamat : Jl. Caringin 224A Babakan Ciparay Bandung

Dengan Surat Pengantar Barang (SPB)/Faktur :

Nomor : 361215037824 Tanggal : 27 Juni 2016
Nomor : - Tanggal : -
Nomor : - Tanggal : -

Berdasarkan pemeriksaan terhadap fisik barang dan SPB/Faktur tersebut, dinyatakan bahwa:
1. Barang dapat diterima dengan kualitas yang baik;
2. Jenis dan jumlah barang telah sesuai dengan Surat Perjanjian/Surat Pesanan:
Nomor : 027/4252/Pkm/2016 Tanggal : 24 Juni 2016

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 4 (empat) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Garut, 29 Juni 2016

PT Anugrah Argon Medica Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Puskesmas ... Kabupaten Garut

Sugeng Arif Suharto ....................................

Kepala Cabang ....................................

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas ... Kabupaten Garut

....................................
....................................
 .................................... PPK
.................................... NIP PPK
.................................... PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
.................................... NIP PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
PT Anugrah Argon Medica Nama perusahaan
DATA UMUM Jl. Caringin 224A Babakan Ciparay Ba Alamat Kantor
Sugeng Arif Suharto Nama Direktur
Kepala Cabang Jabatan
027/4252/Pkm/2016 Nomor Kontrak
24 Juni 2016 Tanggal Kontrak
48,362,500.00 Nilai Kontrak
Bandung, kota distributor

442/ /PPHP/2016 Nomor Berita Acara

Senin Hari Berita Acara
Dua Puluh Sembilan Tanggal Berita Acara dalam huruf
29 Juni 2016 Tanggal Berita Acara dalam angka
Juni Bulan Berita Acara
BERITA ACARA 361215037824 Nomor SPB
PENERIMAAN 1
27 Juni 2016 Tanggal SPB
Nomor SPB
Tanggal SPB
Nomor SPB
Tanggal SPB

Nomor Berita Acara

Hari Berita Acara
Tanggal Berita Acara dalam huruf
Tanggal Berita Acara dalam angka
BERITA ACARA Bulan Berita Acara
PENERIMAAN 2 Nomor SPB
(jika ada) Tanggal SPB
Nomor SPB
Tanggal SPB
Nomor SPB
Tanggal SPB

Nomor Berita Acara

Hari Berita Acara
Tanggal Berita Acara dalam huruf
Tanggal Berita Acara dalam angka
BERITA ACARA Bulan Berita Acara
PENERIMAAN 3 Nomor SPB
(jika ada) Tanggal SPB
Nomor SPB
BERITA ACARA
PENERIMAAN 3
(jika ada)

Tanggal SPB
Nomor SPB
Tanggal SPB

442/ /PPHP/2016 Nomor Berita Acara

Senin Hari Berita Acara
Dua Puluh Sembilan Tanggal Berita Acara dalam huruf
KEMAJUAN 29 Juni 2016 Tanggal Berita Acara dalam angka
Juni Bulan Berita Acara

442/ /PPHP/2016 Nomor Berita Acara

Senin Hari Berita Acara
Dua Puluh Sembilan Tanggal Berita Acara dalam huruf
29 Juni 2016 Tanggal Berita Acara dalam angka
SERAH TERIMA
Juni Bulan Berita Acara
dengan mengisi data di sini, maka data-data sudah terhubung ke lembar berita acara
lembar berita acara tinggal di print
kecuali print 2, print 3, dan print 7 harus diisi secara manual sesuai dengan barang yang diterima

berita acara 2 dan 3 diisi jika barang dikirim sebagian, di bulan yg berbeda dengan bulan di berita acara 1
contoh:
bulan juni dikirim barang dari PT Anugrah: ranitidin, ketokonazol, dan diazepam, maka dibuatkan berita acara ke1 d
bulan juli dikirim barang dari PT Anugrah: amoksisilin, maka dibuatka berita acara ke2 di bulan juli
berita acara kemajuan merupakan rekapitulasi dari berita acara ke1 dan berita acara ke2: dibuat di bulan Juli
Berita acara serah terima dibuat setelah seluruh barang yang dipesan dari PT anugrah tersebut dikirim 100%: dibua
Jika seluruh barang dikirim hanya di bulan Juni saja, maka cukup dibuatkan: berita acara penerimaan di bulan juni,
ang diterima

ulan di berita acara 1

ka dibuatkan berita acara ke1 di bulan juni

e2 di bulan juli
a ke2: dibuat di bulan Juli
ah tersebut dikirim 100%: dibuat di bulan Juli
cara penerimaan di bulan juni, berita acara kemajuan di bulan juni, dan berita acara serah terima di bulan juni juga.
NO NAMA BARANG PABRIK SATUAN

1 Human Tetanus Imunoglobulin IM 250 UI (TetagamPT. Dexa Medica Box

JUMLAH

NO NAMA BARANG PABRIK SATUAN

JUMLAH

NO NAMA BARANG PABRIK SATUAN

 JUMLAH

NO NAMA BARANG PABRIK SATUAN

JUMLAH

NO NAMA BARANG PABRIK SATUAN

 JUMLAH

NO NAMA BARANG PABRIK SATUAN

JUMLAH

NO NAMA BARANG PABRIK SATUAN

 JUMLAH

NO NAMA BARANG PABRIK SATUAN

JUMLAH

NO NAMA BARANG PABRIK SATUAN

 JUMLAH

NO NAMA BARANG PABRIK SATUAN

JUMLAH
VOLUME BATCH DALUARSA HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
300 332458118 09-2017 170,000 51,000,000
-

51,000,000

VOLUME BATCH DALUARSA HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

-

VOLUME BATCH DALUARSA HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

-
-
-
-
 -

VOLUME BATCH DALUARSA HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

VOLUME BATCH DALUARSA HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

 -

VOLUME BATCH DALUARSA HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

VOLUME BATCH DALUARSA HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

 -

VOLUME BATCH DALUARSA HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

VOLUME BATCH DALUARSA HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

 -

VOLUME BATCH DALUARSA HARGA SATUAN JUMLAH HARGA