Surat Pesanan Obat

SURAT PESANAN OBAT
Nomor : .............................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Endari Shinta Anjani
Jabatan : Apoteker
Mengajukan pesanan Obat kepada :

Nama Distributor : Dos Ni Roha
Alamat : Jl. Prof. DR. Satrio RT.07/02 Kuningan , Setiabudi ,Jakarta selatan
Telp :-
dengan Obat yang dipesan adalah :
No Nama Obat Bentuk Sediaan Jumlah Pesanan Isi Kemasan

(satuan)
1. Aclam Tablet 3 dus’90 Dus ,5 strip@6 tablet
2. Acyclovir 200mg Tablet 4 box’200 Box, 5 strip@10 tablet
3. Ambeven Kapsul 1 dus’100 Dus, 10 blister@10 kapsul
4. Cholespar 20 mg Tablet Salut 2 dus’60 Dus,3 strip@10 tablet salut

5. Counterpain cool 30 g Gel 1 dus’1 Dus,tube@30g
6. Custodiol 5 mg Tablet Salut 1 dus’30 Dus,3 blister@10 tablet salut
7. Daktarin Cream 2 dus’2 Dus, tube@5g
8. Diane Tablet 3 dus’63 Dus, 1 blister@21 tabet salut
9. Mycostatin Drops 3 dus’3 Dus,botol@12 ml
10. Neo ultrasiline 5g Cream 1 dus’12 Dus,12 dus@1 tube@5g
11. Verile acne 5g Gel 1 dus’1 Dus,tube @ 10g

12. Vermox Tablet 1 dus’24 Dus,24 catch cover@1 blister@1
tablet kunyah
Obat Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : NADARI (Apotek)
Alamat Sarana : Jl. Srengseng sawah no.15
Jakarta,2-oktober-2019
Endari Shinta Anjani
*) coret yang tidak perlu

Catt: Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
SURAT PESANAN OBAT
Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker
Mengajukan pesanan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi* kepada :

Nama Distributor : Kimia Farma
Alamat : Jl. Majapahit XXXIV No. 16 RT.02/03 Gambir Jakarta pusat
Telp : (021)389854

(satuan)
1 Batugin 300ml Elixir 2 dus’2 Dus, 1 botol@300 ml
2 Breathy Nasal Spray 1 dus‘1 Dus,1 botol @30 ml
3 Trilac 1 ml Injeksi 1 dus’1 Dus,1 vial @ 1ml
4 Vicks Vaporup 50g Soft gel 1 dus’12 Dus,12 pot @ 10g
Obat Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :


SURAT PESANAN OBAT
Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker
Mengajukan pesanan Obat Farmasi kepada :

Nama Distributor : Sawah besar farma
Alamat : Jl. Way besay no. 79,grogol petamburan,Jakarta barat
Telp : (021)5601274
No Nama Obat Bentuk Sediaan Jumlah Isi Kemasan
1 Datan Forte Kaplet 1 dus’100 Dus, 10 blister@ 10 kaplet
2 Erphakaf Tablet 1 dus’100 Dus, 10 amplop @ 10 tablet

3 Erphamazol 5g Cream 2 dus’2 Dus, tube@ 5g
4 Fudan 100mg Kapsul 1 dus’30 Dus,5 strip@6 kapsul
5 Pil KB Andalan Tablet 5 box’10 Box,2 strip@28 tablet
6 Serum anti tetanus(kuda) Injeksi 1 dus’10 Dus,10 ampul @1 ml
1500IU/ml
8 Zitrolin 500mg Kaplet 10 dus’60 Dus,1 strip@ 6 kaplet salut
selaput
Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

SURAT PESANAN OBAT/BAHAN OBAT/PREKURSOR FARMASI
Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker

Nama Distributor : Anugrah Argon Medica
Alamat : Jl. Cilandak Kko, RT.13/5 Cilandak, Pasar Minggu
Telp : (021)4786091
dengan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :
1. Andalan laktasi Tablet 1 dus’240 30 amplop@1 blister@ 28

tablet
2. Cefixime 100mg Kapsul 1 dus’100 Dus, 10strip@10 kapsul
3. Cefpirome sulfate 1 g Injeksi 1 dus’1 Dus,1 vial@ 1 g
4. Combatrin 10 ml Sirup 7 dus’7 Dus,botol @ 10ml
5. Fladystin Ovula 1 dus’10 Dus,2 strip @ 5 ovula
6. Glucodex Tablet 1 dus’100 Dus,10 blister@10 tablet
7. Noperten 10mg Tablet 1 dus’30 Dus,5 strip@ 6 tablet
8. Norvask 5mg Tablet 2 dus’60 Dus,3 blister@10 tablet
10. Tetagam p 250 IU Vaksin 2 dus’2 Dus, 1 prefilled syriage @
1ml
11. Voltaren 50mg Tablet 6 dus’300 Dus,5 blister@ 10 tablet


Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker

Nama Distributor : United Dico Citas
Alamat : jl. Raya bekasi no.17,cakung, Jakarta timur
Telp : (021)46834346
1 Flukid 60 ml Sirup 2 dus’2 Dus,botol @ 60ml

2 Meropenem 1g Injeksi 1 dus’1 Dus ,vial @ 1g


Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker

Nama Distributor : Enseval Putera Megatrading
Alamat : kw.industri pulo gadung, cakung, Jakarta timur
Telp : (021)46822422
1 Cerebrovit x-cel Kapsul 10 dus’100 Dus,blister@10 kapsul

2 Entrostop Tablet 1 dus’12 Dus,2 blister@12 tablet
3 Promag Tablet 1 dus’36 Dus,3 blister@12 tablet


Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker

Nama Distributor : Kebayoran Farma
Alamat : Jl. Garuda no.79,kemayoran, Jakarta
Telp : (021)420702
1 Farmabes 30mg Tablet 1 dus’100 Dus,10 strip@10 tablet

2 Y-Rins cuci mata 12ml Larutan 2 dus’2 Dus,botol plastic@12ml
2S


Nomor : .............................

Nama : Nadila Qurnianingsih
Jabatan : Apoteker

Nama Distributor : Parit Padang Global
Alamat : Kawasan industry pulo gadung, jatinegara, Jakarta timuur
Telp : (021)4684411
1 Imboost Kaplet 2 dus’ 60 Dus,3 strip@ 10 kaplet

Nadila Qurnianingsih

Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker

Nama Distributor : Tempo
Alamat : jl. Letjen MT Haryono 7, cawang, Jakarta timur
Telp : (021)80870055
No Nama Obat Bentuk Jumlah Pesanan Isi Kemasan

Sediaan
1 Amaryl 1 mg Tablet 3 Dus’ 150 Dus,5 blister@ 10 tablet
2 Mucopet 30mg Tablet 1 box’100 Box,10 blister @ 10 tablet


Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker

Nama Distributor : Gidion jaya
Alamat : jl. Sultan Hasanudin ,ambon
Telp : (0911)351135
1 Amoxsan Forte 60 ml Dry Sirup 2 dus ‘2 Dus,1botol@60ml

2 Santibi plus Tablet 2 dus’200 Dus,10 strip@10
tablet
3 Tuzalos kaplet 1 dus’100 Dus,25 catch
cover@ 1 strip@ 4
kaplet


Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker

Nama Distributor : Penta Valent
Alamat : jl. kedoya raya no.33, kb.jeruk,Jakarta barat
Telp : (0621)5673891
No Nama Obat Bentuk Sediaan Jumlah Isi Kemasan

Pesanan
1 Catarlent minidose Eye drops 2 dus’10 Dus,5 botol plastic @ 0,6
ml


Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker

Nama Distributor : Shanghiang Perkasa
Alamat : Jl. Pulo lentut no.10, cakung, Jakarta timur
Telp : (021)604102
1 Entresol Gold coklat Serbuk 1 karton’12 karton@12 sachet

185g
2 Diabetasol vita digest Serbuk 2 dus’2 Dus @ 180g
vanilla 180g


SURAT PESANAN OBAT PREKURSOR FARMASI
Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker

Nama Distributor : Konimex
Alamat : Jl. Sanggarahan sukoharjo, jawa tengah
Telp : (0271)716246
No Nama Obat Zat berkhasiat Bentuk Jumlah Satuan

Sediaan
1 Neo Napacin Efedrin HCL Tablet 10 dus’40 Dus,1strip@4 tablet
2 Tremorex Plus Pseudoefedrin HCl Sirup 4 dus’4 Dus,botol plastic@
100ml 100ml
Obat Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :


SURAT PESANAN NARKOTIKA
Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker
Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Telp : (021)389854
dengan Narkotika yang dipesan adalah :
1 Codikaf 10mg Tablet 10 dus’100 Dus,10 strip@10

tablet
Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :


Catt: Satu surat pesanan hanya berlaku untuk satu jenis Narkotika
Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker

Telp : (021)389854
No Nama Obat Zat Bentuk Jumlah Pesanan Satuan

berkhasiat Sediaan
1 Durogesic 12 mcg/h Fentanyl Patch 1 dus’5 Dus,5 Patch


Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker

Telp : (021)389854
NO Nama obat Zat Bentuk Jumlah Satuan

berkhasiat sediaan
1 Pethidin 2ml Pethidine Injeksi 1 dus’10 Dus,10 ampul @ 2 ml
HCl

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker
Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Telp : (021)389854
dengan Psikotropika yang dipesan adalah :
No Nama Obat Zat Bentuk Jumlah Satuan

Berkhasiat Sediaan
1. Alganax 0,25 mg Alprazolam Tablet 1 dus’40 Dus,2 blister@20 tablet
Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Catt: Satu surat pesanan hanya berlaku untuk satu jenis Psikotropika
SURAT PESANAN OBAT OBAT TERTENTU
Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker
Mengajukan pesanan Obat Obat Tertentu kepada :

Nama Distributor : Dos Ni Roha
Alamat : Jl. Prof. DR. Satrio RT.07/02 Kuningan , Setiabudi ,Jakarta selatan
Telp :-
dengan Obat Obat Tertentu yang dipesan adalah :
No Nama Obat Zat berkhasiat Bentuk Jumlah Satuan

Sediaan
1 Analtram Tramadol HCl Tablet 2 dus’ Dus,3 blister@10
60 kaplet salut
Obat obat tertentu tersebut akan dipergunakan untuk :


Catt: Satu surat pesanan hanya berlaku untuk satu jenis Obat obat tertentu
SURAT PESANAN OBAT OBAT TERTENTU
Nomor : .............................
Jabatan : Apoteker
Mengajukan pesanan Obat Farmasi kepada :

Nama Distributor : Sawah besar farma
Alamat : Jl. Way besay no. 79,grogol petamburan,Jakarta barat
Telp : (021)5601274
No Nama Obat Zat berkhasiat Bentuk Sediaan Jumlah Satuan
1 Trihexyphenidyl Trihexyphenidyl Tablet 1 dus’100 Dus, 10 blister @10

hcl 2 mg hcl tablet
Obat Obat Tertentu Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :


SURAT PESANAN OBAT PREKURSOR FARMASI
Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker

Nama Distributor : Anugrah Argon Medica
Alamat : Jl. Cilandak Kko, RT.13/5 Cilandak, Pasar Minggu
Telp : (021)4786091
NO Nama obat Zat berkhasiat Bentuk Jumlah Satuan

sediaan
1 Rhinofed 60ml Pseudoefedrine Sirup 7 dus’7 Dus,botol @ 60ml
HCl
Obat Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :



Surat Pesanan Obat - Nenek Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pesanan Obat - Nenek Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mengajukan pesanan Obat kepada :

dengan Obat yang dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk Sediaan Jumlah Pesanan Isi Kemasan

1. Aclam Tablet 3 dus’90 Dus ,5 strip@6 tablet

2. Acyclovir 200mg Tablet 4 box’200 Box, 5 strip@10 tablet

3. Ambeven Kapsul 1 dus’100 Dus, 10 blister@10 kapsul

4. Cholespar 20 mg Tablet Salut 2 dus’60 Dus,3 strip@10 tablet salut

6. Custodiol 5 mg Tablet Salut 1 dus’30 Dus,3 blister@10 tablet salut

7. Daktarin Cream 2 dus’2 Dus, tube@5g

8. Diane Tablet 3 dus’63 Dus, 1 blister@21 tabet salut

9. Mycostatin Drops 3 dus’3 Dus,botol@12 ml

10. Neo ultrasiline 5g Cream 1 dus’12 Dus,12 dus@1 tube@5g

11. Verile acne 5g Gel 1 dus’1 Dus,tube @ 10g

Obat Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Endari Shinta Anjani

*) coret yang tidak perlu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengajukan pesanan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi* kepada :

dengan Obat yang dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk Sediaan Jumlah Pesanan Isi Kemasan

Obat Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Endari Shinta Anjani

*) coret yang tidak perlu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengajukan pesanan Obat Farmasi kepada :

dengan Obat yang dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk Sediaan Jumlah Isi Kemasan

1 Datan Forte Kaplet 1 dus’100 Dus, 10 blister@ 10 kaplet

2 Erphakaf Tablet 1 dus’100 Dus, 10 amplop @ 10 tablet

Endari Shinta Anjani

*) coret yang tidak perlu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengajukan pesanan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi* kepada :

dengan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk Sediaan Jumlah Pesanan Isi Kemasan

1. Andalan laktasi Tablet 1 dus’240 30 amplop@1 blister@ 28

Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Endari Shinta Anjani

*) coret yang tidak perlu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengajukan pesanan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi* kepada :

dengan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk Sediaan Jumlah Pesanan Isi Kemasan

1 Flukid 60 ml Sirup 2 dus’2 Dus,botol @ 60ml

Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Endari Shinta Anjani

*) coret yang tidak perlu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengajukan pesanan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi* kepada :

dengan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk Sediaan Jumlah Pesanan Isi Kemasan

1 Cerebrovit x-cel Kapsul 10 dus’100 Dus,blister@10 kapsul

Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Endari Shinta Anjani

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengajukan pesanan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi* kepada :

dengan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk Sediaan Jumlah Pesanan Isi Kemasan

1 Farmabes 30mg Tablet 1 dus’100 Dus,10 strip@10 tablet

Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Endari Shinta Anjani