KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH PAPUA
RUMKIT BHAYANGKARA TK.III JAYAPURA

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

Nomor: / /

Yang Bertanda Tangan dibawah ini:

Nama : LUTHFI DWI WARDANA, S.Farm., Apt
Alamat : Rumdin Dokter RS Bhayangkara Jayapura, Kotaraja, Abepura
Jabatan : APJ
Nomor SIPA : 001/SIPA-BPPTSP/I/2015

Mengajukan permohonan kepada:

Nama PBF : PT. Indofarma Global Medika Jayapura
Alamat : Jl. Kelapa Dua Entrop No.3 Jayapura

Jenis Obat-Obat Tertentu yang dipesan adalah:

No Nama OOT Bentuk dan kekuatan Satuan/ Jumlah Keterangan
sediaan Kemasan
1 Tramadol Kap Kaps 50mg Kotak 50 20 Dua puluh
2 Amitriptilin tab Tab 25mg Kotak 100 5 Lima

Obat-obat Tertentu tsb akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan

Nama Sarana : RS Bhayangkara Tk.III Jayapura
Alamat : Jl Jeruk Nipis, Furia, Kotaraja, Abepura, Jayapura
Nomor IZIN : 01/OPS.RS/VI-DPM&PPTSP/2017

Jayapura, Februari 2018

Apoteker Penanggung Jawab

LUTHFI DWI WARDANA, S.Farm., Apt

001/SIPA-BPPTSP/I/2015