TUGAS FARMASI INDUSTRI

PENYIMPANGAN DAN PENANGANAN, INVESTIGASI, KAJIAN

RISIKO, DAN CAPA

Dosen Pengampu:
apt. Lindy Ridyawati, M.Farm

Disusun Oleh :
Kelompok 5

Asri Fauziyah 41221097100053

Fatmawati 41221097100060
Hikmatussaidah 41221097100064
Linatun Nafiroh 41221097100067
Nurbaiti Apriyani 41221097100070
Zulfah Minasari 41221097100087
Vira Hesti Diana Sari 41221097100089
Ardiliyas 41221097100103
Madaniah 41221097100106

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
JUNI/ 2023
 BAGIAN 1

No. Dokumen:
QA/FORM01/PT/07-001/02
PT LIMAPHARMA FORMULIR
Tgl. Berlaku : 09/06/2023
LAPORAN PENYIMPANGAN DAN PENANGANAN YANG TELAH DIAMBIL
Penyimpangan No: 110
Nama Produk/Proses/Pemeriksaan/Sistem/Alat: Paracetamol Tablet 500 mg
No. Bets: 1334389
Tanggal terjadi penyimpangan: 09 Juni 2023
Apa yang terjadi , kenapa terjadi, kapan, dimana, siapa yang terlibat:
Ditemukan produk paracetamol 500 mg rapuh dan gompel pada saat dilakukan proses coating
berlangsung diduga disebabkan oleh kurangnya konsentrasi zat pengikat tablet pada saat
proses cetak tablet pada hari Kamis, 08 Juni 2023 di ruang produksi. Temuan ini melibatkan
Operator, Departemen Produksi, Departemen QC, dan Departemen QA.
Rincian tindakan sementara yang diambil:
☑ Proses dihentikan
☐ Proses dilanjutkan dengan persetujuan QC dan/atau QA sampai tahap
☐ Tindakan perbaikan telah dinyatakan selesai
Resiko terhadap mutu, keamanan, dan efektifitas obat:
☐ Minor ☑ Mayor ☐ Kritikal
Jelaskan:
Tablet Paracetamol 500 mg yang mudah rapuh dan gompel tersebut dapat mempengaruhi mutu
obat, dan efektifitas obat berkurang karena konsentrasi parasetamol pada tiap tablet tidak
mencapai 500 mg yang disebabkan oleh tablet yang mudah rapuh dan gompel. Namun, dari
segi keamanannya tidak memiliki dampak buruk terhadap Kesehatan pasien.
Apakah ada bets atau produk lain yang terkena dampak dampak?
☐ Ya ☑ Tidak
Jelaskan jika ya:
Pelapor Kepala Bagian Produksi Kepala Bagian QC
 apt. Vira Hesti Diana Sari, apt. Linatun Nafiroh, apt. Fatmawati, S.Farm
S.Farm S.Farm
Evaluasi Terhadap Laporan, Tindakan, dan Risiko (QA):
Proses produksi tablet Paracetamol 500 mg dihentikan agar produk yang dicetak tidak rapuh
dan gompel lebih banyak lagi. Produk tablet Paracetamol yang rapuh dan gompel segera
dipisahkan dengan tablet yang bagus harus segera dikoordinasikan kepada pihak atasan untuk
segera dilakukan pengamanan strip pada tablet yang bagus. Sebelumnya harus dipastikan
terlebih dahulu kriteria fisik dan seluruh uji memenuhi persyaratan. Penyimpangan ini
termasuk kategori mayor karena dapat mempengaruhi mutu produk.
Dilanjutkan ke tahap:
☑ Penyelidikan penyimpangan dengan menggunakan formulir II (FR-002)
☑ Pengkajian Risiko Mutu dengan formulir (FR-003)
Kepala Pemastian Mutu Kepala Pabrik

apt. Hikmatussaidah, S.Farm apt. Ardiliyas, S.Farm

 FORMULIR INVESTIGASI

No. Dokumen:
QA/FORM01/PT/07-002/02
PT LIMAPHARMA FORMULIR
Tgl. Berlaku : 9/06/2023

INVESTIGASI

No. Investigasi : QA/INVES/REC/01/05-006/01

Sumber Masalah : Tablet Rapuh dan Gompel

No. Sumber Masalah : QA/REC/01/05-006/11

Apa yang terjadi : Ditemukan produk paracetamol 500 mg rapuh dan gompel pada
saat dilakukan proses coating

Siapa yang Terlibat : Operator, Departemen Produksi, Departemen QC, Departemen QA

Mengapa Masalah Tersebut Timbul : (Uraikan secara lengkap, rinci, dan detail)
Permasalahan tersebut mungkin terkait dengan beberapa faktor penyimpangan, antara lain :
1. Kesalahan Pengaturan Mesin Cetak Tablet
Kesalahan dalam mengatur punch atas dan bawah
2. Kesalahan Pengaturan Mesin Coating Tablet
Kesalahan dalam pengaturan spray gun
3. Kurangnya Penimbangan Bahan Pengikat
4. Kesalahan Personalia dalam mengkalibrasi timbangan dan menimbang Bahan
Faktor penyimpangan diatas dapat mempengaruhi hasil akhir dari pencetakan yang akan
berdampak pada obat tersebut tidak dapat diedarkan karena tidak sesuai dengan ketentuan
BPOM.
Investigasi dilakukan terhadap:
a. Peralatan
- Alat Coating Tablet
- Mesin Cetak Tablet
- Timbangan
 Dokumen Kualifikasi Alat Produksi (Alat Coating)
Parameter Alat Qualified

Ya Tidak

Bowel Coating √

Spray Gun √

Air Flow Input Output √

Suhu Inlet-Outlet Produk √

Chamber √

Pompa Peristaltik √

Dudukan Shaft Chamber √

Blower Suction √

Blower Chamber Coating √

Filter Bag Exhaust √

Roda √

Tanki Mixing Liquid √

Control Panel √

Diambil oleh : QC Tanggal: 23/05/23

Dicek oleh : QA Tanggal: 23/05/23

Dokumen Kualifikasi Alat Produksi (Mesin Cetak Tablet)

Parameter Alat Qualified

Ya Tidak

Punches Atas √

Punches Bawah √

Dies √

Roda Press Atas √

 Roda Press Bawah √

Hardness Adjustment √

Weight Adjustment √

Oil Pump √

Pengatur Tekanan Roda Punch √

Pengatur Tekanan Roda Bawah √

Motor Penggerak √

Gir √

Gigi turret √

Indikator kecepatan putaran gir √

Listrik √

Dust collector √

Diambil oleh : QC Tanggal: 23/05/23

Dicek oleh : QA Tanggal: 23/05/23

*Diketahui kualifikasi alat coating dan mesin cetak tablet memenuhi persyaratan.

Dokumen Catatan Kalibrasi dan Verifikasi Timbangan

Catatan Kalibrasi dan Verifikasi Alat:
Timbangan

Tanggal Kalibrasi dan Verifikasi Status

01/06/2023 Qualified

03/06/2023 Qualified

04/06/2023 Qualified

05/06/2023 Qualified

07/06/2023 Qualified

08/06/2023 Qualified
*Ditemukan penyimpangan pada dokumen catatan kalibrasi dan verifikasi timbangan
(belum dilakukan kalibrasi dan verifikasi di tanggal 09/06/2023 saat sebelum
menimbang bahan untuk produksi tablet paracetamol)

b. Bahan Baku
- Bahan baku yang digunakan dipastikan telah mendapat label release dari QC
dan masih aktif (tidak kadaluarsa)
- Dokumen Catatan Penimbangan Bahan

Dokumen Catatan Penimbangan Bahan

Bahan Jumlah (mg/tablet) Hasil Penimbangan (kg/1000 tablet)

Acetaminophen 500 500

Lactose 126 126

Binder (HPMC) 28.00 25.31

Croscarmellose sodium 35 35

Mg stearat 1.40 1.40

Talkum 14.00 14

*Ditemukan penyimpangan pada penimbangan bahan pengikat HPMC (Penimbangan

tidak sesuai, jumlah yang ditimbang terlalu sedikit).

c. Lingkungan
Menurut persyaratan CPOB pada bahan yang bersifat higroskopis harus dilakukan
pengolahan/penimbangan pada ruangan dengan kelembapan relatif maksimum 40%
Catatan: Kelembapan relatif, suhu dan aliran udara pada ruang timbang dan ruang
produksi kelas E

*Diketahui pesyaratan suhu dan kelembapan relatif pada ruang timbang dan
produksi kelas E

d. Personalia
Berdasarkan hasil pelatihan dan verifikasi personel, bahwa personel yang terkait
dalam proses penimbangan telah lulus kualifikasi CPOB.
 Dokumen Catatan Pelatihan Personel Penimbangan
Nama Departemen Tanggal Metode Pelatihan PJ Metode
Pelatihan Evaluasi

AC Produksi 03/02/2023 Read Understanding ER -Tanya Jawab

-Studi Kasus

03/03/2023 Job Training -Praktek

Menimbang

03/04/2023 Job Training -Tahapan

Penimbangan

- Berdasarkan hasil investigasi dari dokumen catatan pelatihan dan data

kualifikasi personel sudah terkualifikasi. Diketahui bahwa pelatihan bagi
personel penimbangan instrumen dilaksanakan 3 kali.
- Ditemukan bahwa saat proses penimbangan, belum dilakukan kalibrasi dan
verifikasi alat timbang. Personel penimbangan bahan melakukan kelalaian
dengan tidak melakukan kalibrasi dan verifikasi timbangan sebelum menimbang
bahan.
- Dalam sistem pelatihan terhadap personel perlu adanya pengawasan terhadap
alat yang dilakukan oleh personel secara berkala sehingga meminimalisir terjadi
kesalahan personel dalam proses produksi.

e. Metode produksi tablet

Metode Produksi telah sesuai dengan protap produksi sediaan tablet paracetamol.
Menurut persyaratan CPOB pada bahan yang bersifat higroskopis harus dilakukan
pengolahan/penimbangan pada ruangan dengan kelembapan relatif maksimum
40%, pertukaran udara per jam yaitu 5-20, dan suhu berkisar pada 20-27oC. Catatan
Kelembapan relatif, suhu dan aliran udara pada ruang timbang dan ruang produksi
kelas E khusus.
*Diketahui persyaratan suhu dan kelembapan relatif pada ruang timbang dan
produksi kelas E khusus memenuhi persyaratan.

Tabel Anaconda
Faktor Seharusnya Kenyataan Terjadi Justifikasi Keterangan
Terjadi Terhadap (OK/NOT
Masalah OK)

Man ● Melakukan ● Tidak melakukan Akar NOT OK

kalibrasi dan kalibrasi dan permasalahan
verifikasi verifikasi
timbangan timbangan sebelum
setiap sebelum digunakan
digunakan ● Menerapkan SOP
 ● Menerapkan
SOP

Material ● Setiap bahan ● Jumlah bahan Akar NOT OK

yang kurang tetapi lolos permasalahan
digunakan pemeriksaan QC
harus
mendapat label
release dari
QC

Method Metode produksi Metode produksi Bukan akar OK

dilakukan dengan dilakukan dengan permasalahan
metode metode pengempaan
pengempaan yang sesuai
yang sesuai untuk
pembuatan tablet
paracetamol

Equipment ● Timbangan Timbangan yang Akar NOT OK

yang digunakan sesuai permasalahan
digunakan namun belum
sesuai dikalibrasi dan
ketentuan diverifikasi
produksi tablet
paracetamol
● Timbangan
harus
dikalibrasi dan
diverifikasi
setiap sebelum
digunakan

Measurement Metode Analisa Metode Analisa Bukan akar OK

sesuai dengan sesuai dengan permasalahan
kompendial yang kompendial yang
berlaku berlaku

Environtment Ruangan bersih, Ruangan bersih, Bukan akar OK

bebas kontaminan bebas kontaminan permasalahan
dan memenuhi dan memenuhi syarat
syarat

Investigasi Fishbone
Kesimpulan Akar Permasalahan:

Berdasarkan hasil investigasi di atas, terdapat kesalahan penimbangan bahan pengikat. Hal
ini terjadi karena kelalaian oleh personel dalam menimbang dengan timbangan yang belum
dikalibrasi dan verifikasi. Sehingga muncul permasalahan tablet rapuh dan gompel pada
saat proses coating.

Tindakan Perbaikan/Rekomendasi:

● Melakukan kajian risiko terkait jadwal kalibrasi dan verifikasi alat timbang
● Membuat program reminder untuk personel penimbangan mengecek catatan
kalibrasi dan verifikasi timbangan sebelum digunakan.
● Menerapkan disiplin sanksi pada personil jika terjadi kelalaian berulang dalam
kurun waktu jeda kelalaian per kejadian sekitar 1 bulan.

Dibuat oleh/tanggal Diperiksa oleh/tanggal Disetujui oleh/tanggal

apt. Nurbaiti Apriyani, S.Farm apt. Fatmawati, S.Farm apt. Hikmatussaidah, S.Farm
9 Juni 2023 9 Juni 2023 9 Juni 2023
 BAGIAN II
CAPA INVESTIGASI

No.Dokumen :
PT LIMAPHARMA FORMULIR QA/FORM01/PT/07-003/02

Tgl. Berlaku : 10/06/2023

PELAPORAN CAPA

No. CAPA : QA/CAPAINV/REC/02/05-006/01

No. Investigasi : QA/INVES/REC/01/05-006/01

Diisi oleh personil yang terkait dengan permasalahan

IDENTIFIKASI TEMUAN (sumber informasi) :

Internal Eksternal

Hasil audit internal Hasil audit external

Penyimpangan (penyelidikan dan Keluhan/komplain produk

investigasi)

Rekomendasi PMP Rekomendasi Recall

Rekomendasi Validasi/Kualifikasi Penanganan produk TMS

Data tren Lain-lain

Hasil Management Review

Laporan HULS yang memerlukan

investigasi Lanjutan

Rekomendasi kajian risiko

Pengendalian perubahan

Rekomendasi laporan stabilitas

Lain-lain

URAIAN TEMUAN (1) Jelaskan secara terperinci Apa yang terjadi, kenapa terjadi,
kapan, dimana, siapa yang terlibat:

Apa yang terjadi: Pada produk Paracetamol 500 mg rapuh dan gompel saat dilakukan proses
coating.
Kenapa terjadi: Terdapat kesalahan penimbangan bahan pengikat. Hal ini terjadi karena
kelalaian oleh personel dalam menimbang dengan timbangan yang belum dikalibrasi dan
verifikasi. Sehingga muncul permasalahan tablet rapuh dan gompel pada saat proses coating.
Kapan terjadi : Kamis, 08 Juni 2023
Dimana terjadi : PT. Limapharma
Siapa yang terlibat : Operator, Departemen Produksi, Departemen QC, Departemen QA

PERSYARATAN (2) Persyaratan CPOB dan persyaratan lain termasuk persyaratan

internal

1. CPOB Bab 2 Point 2.8 Masing-masing kepala bagian Produksi, Pengawasan Mutu dan
Manajemen Mutu (Pemastian Mutu) memiliki tanggung jawab bersama dalam
menerapkan semua aspek yang berkaitan dengan mutu, yang berdasarkan peraturan
Badan POM mencakup:
a. otorisasi prosedur tertulis dan dokumen lain, termasuk amandemen;
b. pemantauan dan pengendalian lingkungan pembuatan obat;
c. higiene pabrik;
d. validasi proses;
e. pelatihan;
f. persetujuan dan pemantauan terhadap pemasok bahan;
g. persetujuan dan pemantauan terhadap pembuat obat berdasarkan kontrak;
h. penetapan dan pemantauan kondisi penyimpanan bahan dan produk;
i. penyimpanan catatan;
j. pemantauan pemenuhan terhadap persyaratan CPOB;
k. inspeksi, penyelidikan dan pengambilan sampel, untuk pemantauan faktor yang
mungkin berdampak terhadap mutu produk.
2. CPOB Bab 2 Point 2.9 Industri farmasi hendaklah memberikan pelatihan bagi seluruh
personil yang karena tugasnya harus berada di dalam area produksi, gudang
penyimpanan atau laboratorium (termasuk personil teknik, perawatan dan petugas
kebersihan), dan bagi personil lain yang kegiatannya dapat berdampak pada mutu
produk.
3. CPOB Bab 2 Point 2.10 Di samping pelatihan dasar dalam teori dan praktik Sistem
Mutu Industri Farmasi dan CPOB, personel baru hendaklah memperoleh pelatihan
sesuai dengan tugas yang diberikan kepadanya. Pelatihan berkesinambungan hendaklah
juga diberikan, dan efektivitas penerapannya hendaklah dinilai secara berkala.
Hendaklah tersedia program pelatihan yang disetujui oleh Kepala Produksi, Kepala
Pengawasan Mutu atau Kepala Pemastian Mutu. Catatan pelatihan hendaklah
disimpan.
4. CPOB Bab 2 Point 2.13 Konsep Pemastian Mutu dan semua tindakan yang tepat untuk
meningkatkan pemahaman dan penerapannya hendaklah dibahas secara mendalam
selama pelatihan.
5. CPOB Bab 4 Point 4.19 Peralatan hendaklah dirawat sesuai jadwal untuk mencegah
malfungsi atau pencemaran yang dapat mempengaruhi identitas, mutu atau kemurnian
produk.
6. CPOB Bab 4 Point 4.22 Prosedur tertulis untuk perawatan peralatan hendaklah dibuat
dan dipatuhi.
7. CPOB Bab 4 Point 4.28 Buku log untuk peralatan utama dan kritis hendaklah dibuat
untuk pencatatan validasi pembersihan dan pembersihan yang telah dilakukan
termasuk tanggal dan personil yang melakukan kegiatan tersebut.
8. CPOB Bab 6 Poin 6.58 Sebelum penimbangan dan penyerahan, tiap wadah bahan
 awal hendaklah diperiksa kebenaran penandaan, termasuk label pelulusan dari
Bagian Pengawasan Mutu.
9. CPOB Bab 6 Point 6.63 Bahan awal, produk antara dan produk ruahan yang
diserahkan hendaklah diperiksa ulang kebenarannya dan ditandatangani oleh
supervisor produksi sebelum dikirim ke area produksi.
10. CPOB Bab 6 Point 6.83 Perhatian khusus hendaklah diberikan untuk melindungi
produk terhadap pencemaran serpihan logam atau gelas. Pemakaian peralatan gelas
sedapat mungkin dihindarkan. Ayakan, punch dan die hendaklah diperiksa terhadap
keausan atau kerusakan sebelum dan setelah pemakaian.
11. CPOB Bab 7 Poin 7.7 Peralatan Pengawasan Mutu hendaklah memenuhi persyaratan
umum yang diuraikan pada Bab 4 Peralatan.
12. CPOB Bab 7 Point 7.35 Semua pengawasan selama-proses, termasuk yang dilakukan
dalam area produksi oleh personel produksi, hendaklah dilaksanakan menurut metode
yang disetujui kepala Pengawasan Mutu dan hasilnya dicatat.

KONDISI SAAT INI (3) Uraian ketersediaan prosedur/dokumen, sarana, dan prasarana,
serta system yang berkaitan dengan temuan

1. Dokumen Proses Penimbangan Bahan

2. Dokumen Kalibrasi Alat Penimbangan Bahan
3. Dokumen Proses Pencetakan Tablet
4. Dokumen Kalibrasi Alat Pengempaan Dalam Proses Produksi
5. Dokumen Proses Coating Tablet
6. Dokumen Prosedur Pemeliharaan Dan Validasi Alat
7. Dokumen Catatan Pelatihan Personel Produksi
8. Dokumen Catatan Pelatihan Personel Verifikasi Produksi

GAP ANALYSIS (4) membandingkan antara persyaratan dan kondisi saat ini

1. Terdapat kesalahan penimbangan bahan pengikat

2. Kelalaian personil dalam penimbangan bahan pengikat
3. Tidak melakukan kalibrasi terlebih dahulu dalam penimbangan bahan
4. Tidak dilakukan cross check kembali oleh pihak yang bertanggung jawab

TINGKAT KEKRITISAN TEMUAN

Minor
Mayor
Kritis

ROOT CAUSE ANALYSIS (5) Uraikan analisis penyebab dari kekurangan yang ada di
kolom GAP Analysis menggunakan fishbone/5 whys atau yang lain jika diperlukan

Fishbone Analysis
CAPA (6) Jelaskan secara terperinci langkah-langkah tindakan perbaikan (CA) dan
tindakan pencegahan (PA)

TIM PENILAIAN RISIKO

CA/PA Batas PIC Status No. Dokumen Paraf

waktu hasil Verifikasi
penyelesaian perbaikan QA

Memisahkan tablet yang baik Juni 2023 CA Dalam Doc hasil

dengan yang gompal pengerjaan pengerjaan
No.xxx-

Melakukan pengecekan Juni 2023 CA Dalam Doc hasil

terhadap formulasi tablet Pengerjaan pengerjaan
terfokus pada zat eksipien No. xxx

Melakukan kalibrasi alat Juni 2023 CA Dalam Doc hasil

penimbangan sebelum pengerjaan pengerjaan
melakukan proses No.xxx-
penimbangan

Melakukan kajian risiko terkait Juni 2023 CA Dalam Doc hasil

kualifikasi dan pengerjaan pengerjaan
validasi instrumen No.xxx-

Membuat program pelatihan Juni 2023 PA Dalam Doc hasil

untuk personil pengerjaan pengerjaan
No.xxx-

Membuat program pengawasan Juni 2023 PA Dalam Doc hasil

SPV terhadap SOP selama pengerjaan pengerjaan
produksi No.xxx-

Menerapkan disiplin dan Juni 2023 PA Dalam Doc hasil

sanksi pada personil jika pengerjaan pengerjaan
terjadi kelalaian berulang pada No.xxx-
proses produksi dalam satu
bulan.

Dibuat oleh/tanggal Diperiksa Disetujui oleh/tanggal

Bagian terkait oleh/tanggal Manager Dept. Terkait
Koordinator/SPV
Bag. terkait

(Asri Fauziyah) (Zulfah Minasari) (Madaniah)

10 Juni 2022 10 Juni 2022 10 Juni 2022

Menyetujui,
QA. Manager

(apt. Hikmatussaidah, S.Farm)

10 Juni 2022
 LAPORAN PENGKAJIAN RISIKO

LAPORAN No.Dokumen: QA/FORM01/PT/07-004/02

PENGKAJIAN
RISIKO Tgl. Berlaku: 12/06/2023

Halaman

Laporan No: 103/KR Tgl. Laporan:

12/06/2023

I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Permasalahan
Ditemukan produk paracetamol yang rapuh dan gompel saat dilakukan coating. Hal
tersebut terjadi karena adanya kerusakan pada timbangan sehingga menyebabkan
kesalahan dalam penimbangan bahan pengikat. Sebelum dilakukan penimbangan
seharusnya alat timbangan di cek dan dikalibrasi terlebih dahulu. Personil harus memahami
SOP dengan baik dan benar dan SPV harus melakukan pengawasan untuk mencegah
terjadinya kesalahan dalam proses produksi.

1.2 Pengumpulan Informasi

1.2.1 Monografi Parasetamol

4’-Hidroksiasetanilida [103-90-2]

Rumus kimia C8H9NO2

Berat molekul 151,16

Definisi Parasetamol mengandung tidak kurang dari 98,0% dan tidak

lebih dari 102,0% C8H9NO2, dihitung terhadap zat kering

Titik lebur 169 oC

Pemerian Serbuk hablur; putih; tidak berbau; rasa sedikit pahit

Kelarutan Larut dalam air mendidih dan dalam natrium hidroksida 1 N;

mudah larut dalam etanol

Wadah dan Penyimpanan Dalam wadah tertutup rapat, tidak tembus cahaya. Simpan
pada suhu ruang, terlindung dari kelembapan dan panas.
1.3 Pengaruh Rapuh dan Gopel Terhadap Mutu Tablet Parasetamol
Mutu dalam suatu sediaan dijadikan dasar untuk menetapkan kebenaran khasiat dan
keamanan dari suatu sediaan obat. Spesifikasi mutu yang baik dilihat mulai dari
penampilan fisik, keseragaman kandungan hingga gambaran kemampuan tablet dalam
melepaskan zat. Kerapuhan menggambarkan massa tablet yang hilang yang merupakan
partikel-partikel serbuk pada permukaan tablet. Semakin tinggi persentase kerapuhan,
semakin besar hilangnya masa pakai tablet.
Kerapuhan yang tinggi akan mempengaruhi kadar zat aktif yang masih terdapat
dalam tablet. Tablet dengan konsentrasi zat aktif yang kecil (tablet dengan bobot yang
kecil), adanya kehilangan massa akibat rapuh tentunya akan sangat mempengaruhi kadar
zat aktif yang masih terdapat dalam tablet. Hal tersebut tentu saja akan mempengaruhi baik
mutu secara fisik maupun mutu khasiat tablet.

1.4 Personalia
Pada BAB 2 Petunjuk Operasional Penerapan Pedoman Cara Pembuatan Obat Yang
Baik Tahun 2018 menyatakan bahwa industri farmasi hendaklah memiliki personil yang
terkualifikasi dan berpengalaman praktis dalam jumlah yang memadai. Tiap personil
hendaklah tidak dibebani tanggung jawab yang berlebihan untuk menghindarkan risiko
terhadap mutu obat.
Industri farmasi harus memiliki struktur organisasi. Tugas spesifik dan kewenangan
dari personil pada posisi penanggung jawab hendaklah dicantumkan dalam uraian tugas
tertulis. Tugas mereka boleh didelegasikan kepada wakil yang ditunjuk serta mempunyai
tingkat kualifikasi yang memadai. Hendaklah aspek penerapan CPOB tidak ada
terlewatkan ataupun tumpang tindih dalam tanggung jawab yang tercantum pada uraian
tugas.
A. Fungsi manajemen
a. Perencanaan
b. Pengorganisasian
c. Pengarahan
d. Pengendalian
B. Fungsi operasional
a. Pengadaan tenaga kerja
 b. Pengembangan
c. Kompensasi
d. Integrasi
e. Pemeliharaan
f. Pemutusan hubungan kerja

1.5 Pelatihan
1. Pelatihan diberikan bagi seluruh personil yang tugasnya harus berada di dalam
produksi, gudang penyimpanan atau laboratorium (termasuk personil teknik perawatan
dan petugas kebersihan), dan bagi personil lain yang kegiatannya dapat berdampak
pada mutu produk.
2. Disamping pelatihan dasar dalam teori dan praktik CPOB, personil baru juga
mendapat pelatihan sesuai dengan tugas yang diberikan. Pelatihan berkesinambungan
diberikan, dan efektifitasnya dinilai secara berkala.
3. Pelatihan spesifik diberikan kepada personil yang bekerja di area dimana pencemaran
merupakan bahaya, misal area bersih atau area penanganan bahaya berpotensi tinggi
toksik atau bersifat sensitif.
4. Pengunjungan atau personil yang tidak mendapat pelatihan tidak diperkenankan
masuk ke area produksi dan laboratorium pengawasan mutu. Bila tidak dapat
dihindarkan personil diberi penjelasan terlebih dahulu, terutama mengenai hygiene
perorangan dan pakaian yang dipersyaratkan serta diawasi dengan ketat.
5. Konsep pemastian mutu dan semua tindakan yang tepat untuk meningkatkan
pemahaman dan penerapannya dibahas secara mendalam selama pelatihan.
6. Pelatihan diberikan oleh orang yang berkualifikasi

1.5 Mesin
a. Validasi
Terminologi “validasi” sering juga digunakan untuk menggantikan terminologi
kualifikasi kinerja, tetapi untuk memperoleh pengertian yang jelas terhadap konsep
validasi, kualifikasi kinerja dibedakan dari kegiatan validasi proses. Misal, kualifikasi
kinerja mesin cetak tablet dilakukan untuk membuktikan kinerja mesin tablet antara lain
kekerasan dan keseragaman bobot tablet dalam rangka kualifikasi kinerja mesin cetak
tablet diperoleh dari data validasi proses.
b. Kualifikasi
 Semua perangkat keras dan lunak yang digunakan dalam proses pembuatan obat
hendaklah dikualifikasi dan/ atau divalidasi. Apabila suatu peralatan dilengkapi dengan
sistem komputerisasi, maka kualifikasi dapat dilakukan secara bersamaan dan
kualifikasi perangkat lunak hendaklah memperhatikan persyaratan yang tercantum pada
Aneks 7 sistem komputerisasi. Kegiatan validasi meliputi kualifikasi (personil,
peralatan, sistem , dan instrumen), kalibrasi alat ukur dan validasi (prosedur dan proses).
c. Komponen / proses yang memerlukan kualifikasi dan / atau validasi antara lain :
● Konstruksi dan desain bangunan fasilitas
● Peralatan produksi
● Transfer proses produksi dan metode analisis
● Prosedur pengolahan dan prosedur pengemasan
● Prosedur pembersihan
● Sistem komputerisasi
● Instrumen laboratorium
● Metode analisis
● Sarana penunjang kritis

II. TUJUAN
1. Menentukan penyebab terjadinya rapuh dan gopel pada proses coating tablet
2. Mencegah keterulangan pada proses coating tablet

III. RUANG LINGKUP

Produksi, QA, dan QC

IV. CAKUPAN KAJIAN RISIKO

Sumber Risiko : Personal dan alat/Instrument

Pihak lain yang terkait : Produksi, QA, dan QC

Tanggal Kejadian : 08/06/2023

Sistem yang terlibat : Sistem produksi sediaan tablet parasetamol

Deskripsi Ketidaksesuaian : Ditemukan rapuh dan gopel pada proses coating tablet
V. ANALISIS RISIKO
Analisis FMEA terlampir pada bagian lampiran kajian risiko dengan nomor dokumen Ref.
Dok.QA/FORM01/PT/06-005/01
VI. KESIMPULAN
1. Hasil pada proses coating (penyalutan) tablet mengalami kerapuhan dan gopel
2. Tingkat keparahan temuan adalah mayor (berdasarkan penilaian FMEA)

VII REKOMENDASI
1. Hasil produksi tablet yang hasilnya tidak memenuhi syarat, tablet rapuh atau gompel
harus direject
2. Perlu adanya program pemeliharaan alat intensif dan pengingat terhadap personil yang
terkait.
3. Peningkatan pengawasan selama proses produksi dan hasil pengawasan tersebut
tertuang dalam laporan tertulis dan didokumentasikan
4. Diadakan program pemeliharaan alat dan pengingat terhadap personil yang terkait.

TIM PENILAIAN RISIKO

Nama dan Jabatan Nama dan Jabatan Nama dan Jabatan Nama dan Jabatan

apt. Ardiliyas, S.Farm apt. Hikmah, S.Farm apt. Nurbaiti, S.Farm apt. Lina, S.Farm

Tgl. 10 Juni 2023 Tgl. 10 Juni 2023 Tgl. 10 Juni 2023 Tgl. 10 Juni 2023
 EVALUASI RISIKO MUTU

Ref. Dok.QA/FORM01/PT/06-005/01

PENILAIAN RISIKO PENGENDALIAN RISIKO

Faktor Nama Potential Dampak Kemungkin Kontrol S O D RPN Tindakan yang PJ Target S O D RPN
Risiko Proses/ Risk dari an Prosedur Direkomendasikan Penyelesaian
Sistem/ Kesalahan Kesalahan Saat Ini
Peralatan (Severity) (Occurrence (Detectabilit
/ y)
Probability)

Personel Proses 1. Tidak 1. Terdap 1. Kurangn 1. Penyegara 2 3 1 6 1. Penambahan LN Juni 2023 1 2 1 2

Pemelihar dilakukan at ya n frekuensi
aan alat pemelihar tablet pelatihan pelatihan pelatihan awal
aan alat yang terhadap secara dan
yang baik gopeng personel berkala berkelanjutan
oleh dan pemeliha bagi personel
personel rapuh raan alat yang
disesuaikan dari
hasill evaluasi
dan
mendokumenta
sikannya
2. Perlu adanya
program
pemeliharaan
alat intensif dan
pengingat
 terhadap
personil terkait

Alat Proses 1. Kesalaha 1. Kegagal 1. Persone 1. Alat 2 3 1 6 1. Hasil produksi LN Juni 2023 1 2 1 2
Penimban n dalam an l tidak timbang tablet yang
gan bahan penimban produk memeli dicek hasilnya tidak
gan sehingga hara secara memenuhi
bahan ditemuk alat berkala syarat, tablet
pengikat an dengan 2. Dibuat rapuh atau
er adanya baik jadwal gompel harus
tablet pemelihar direject
yang aan alat 2. Tablet
gopeng secara paracetamol
dan berkala yang bagus
rapuh harus segera
dipisahkan dan
segera
diamankan
dengan di pasang
strip, sebelumnya
pastikan dulu
bahwa mutunya
sesuai dengan
kriteria
 LAMPIRAN EVALUASI RISIKO

Tabel Rujukan Penentuan Tingkat Keparahan (Severity)

Minor 1 Sedang 2 Sedang 3 Parah

Kepatuhan dengan cGMP Ketidakpatuhan terhadap cGMP, Ketidakpatuhan terhadap cGMP, Ketidakpatuhan terhadap
namun peningkatan risiko pengaruh tidak ada atau kecil pengaruh besar pada kualitas cGMP, pengaruh yang penting
untuk keluhan pada kualitas produk (keamanan, produk (keamanan, khasiat) pada kualitas produk
khasiat) (keamanan, khasiat)
dan / atau dan / atau
Cacat yang mengarah ke dan / atau Cacat yang dapat menyebabkan dan / atau
Tingkat produk yang tidak Cacat, yang mungkin tidak penyakit atau maltreatment, tetapi Cacat yang berpotensi
Keparahan menyebabkan reaksi menimbulkan bahaya yang tidak kelas 1. mengancam kehidupan atau
(Severity) merugikan kesehatan. signifikan untuk kesehatan tetapi Situasi dimana pengguna atau dapat menyebabkan risiko
Mereka dapat dapat menyebabkan penarikan paparan produk dapat kesehatan yang serius Situasi
menimbulkan kendala bagi kembali obat (mungkin tidak menyebabkan efek kesehatan dimana ada kemungkinan.
pengguna atau dapat diperlukan oleh otoritas yang sementara atau reversibel yang wajar bahwa penggunaan atau
mengganggu citra pasar berwenang), untuk alasan lain, merugikan atau dimana paparan poduk akan
dari produk tetapi tidak kelas 1 atau kelas 2 kemungkinan kosekuensi menyebabkan kosekuensi
kesehatan yang serius merugikan kesehatan yang merugikan,
yang serius, atau bahkan
kematian
Tabel Rujukan Penentuan Tingkat Kejadian (Occurance)
Sangat Langka 2 Kadang-kadang Mungkin Terjadi 4 Hampir Pasti 5
Jarang/Sangat kemungkinan, Jangan
tidak mungkin Berharap Terulangnya
terjadi 1 3

Probabilitas Sangat tidak Kemungkina Mungkin terjadi. Mungkin terjadi. Kejadian Sering, dengan kejadian
Kejadian mungkin terjadi n kejadiaan Kejadian dapat terjadi 0 dapat terjadi 2 hingga 3 kali permanen atau bahkan tidak
(Occurance) Pertama kali langka hingga 1 kali per bulan per bulan atau per bets diketahui.
kejadian ini Terisolasi di atau per bets kampanye kampanye Kejadian dapat terjadi 4
diamati bets yang hingga 5 kali perbulan atau
bersangkutan dan / atau dan / atau per bets kampanye
Bagian terkecil pada Kejadian pada bets
bets yang bersangkutan bersangkutan tidak bisa dan / atau
diperbaiki Sebelumya dan / atau bets
berikut yang berdampak

Tabel Rujukan Penentuan Tingkat Deteksi (Detectability)

Tinggi 1 Sedang 2 Rendah 3

Kemampuan Kontrol otomatis 100% dengan tingkat Kontrol semiotomatis atau inspeksi manusia Pemeriksaan acak, sulit
Deteksi deteksi 100% 100%. Probabilitas deteksi cacat medium untuk dideteksi
(Detectability)
Probabilitas tinggi untuk mendeteksi Paling mungkin terdeteksi selama distribusi Mungkin tidak akan
cacat oleh pengguna (ahli dalam bidang kesehatan) terdeteksi sebelum
atau oleh pasien penggunaan
Tabel Rujukan Penentuan Risiko
Risiko (RPN) = Keparahan x Kejadian x Kemampuan Deteksi
(Severity) (Occurance) (Detectability)
Contoh
Risiko (RPN) =1 x2 x2
=4

Prioritas Penyelesaian Tindakan Perbaikan Berdasarkan Nilai RPN

Risiko RPN Prioritas Penyelesaian Tindakan Perbaikan

Minor ≤4 Rendah (dapat diterima)

Mayor ≤8 Sedang (memerlukan mitigasi untuk mengurangi risiko)

Kritikal ≥ 12 Tinggi (memerlukan mitigasi untuk mengurangi risiko)

 CAPA KAJIAN RISIKO

No.Dokumen :
PT LIMAPHARMA FORMULIR QA/FORM01/PT/07-005/02

Tgl. Berlaku : 12/06/2023

PELAPORAN CAPA

No. CAPA : QA/CAPARISK/REC/02/05-006/01

No. Investigasi : QA/INVES/REC/01/05-006/01

Diisi oleh personil yang terkait dengan permasalahan

IDENTIFIKASI TEMUAN (sumber informasi) :

Internal Eksternal

Hasil audit internal Hasil audit external

Penyimpangan (penyelidikan dan Keluhan/komplain produk

investigasi)

Rekomendasi PMP Rekomendasi Recall

Rekomendasi Validasi/Kualifikasi Penanganan produk TMS

Data tren Lain-lain

Hasil Management Review

Laporan HULS yang memerlukan

investigasi Lanjutan

Rekomendasi kajian risiko

Pengendalian perubahan

Rekomendasi laporan stabilitas

Lain-lain

URAIAN TEMUAN (1) Jelaskan secara terperinci Apa yang terjadi, kenapa terjadi,
kapan, dimana, siapa yang terlibat:

Apa yang terjadi: Pada produk Paracetamol 500 mg rapuh dan gompel saat dilakukan proses
coating.
Kenapa terjadi:
- Terjadi karena adanya ketidakakuratan pada timbangan sehingga menyebabkan
kesalahan dalam penimbangan bahan pengikat.
- Tidak dilakukan proses kalibrasi pada alat timbang sebelum proses penimbangan
dilakukan
- Personil yang tidak mengikuti SOP selama proses produksi
- Tidak dilakukan cross check pada saat setelah proses penimbangan
Kapan terjadi : Kamis, 08 Juni 2023
Dimana terjadi : PT. Limapharma
Siapa yang terlibat : Operator, Departemen Produksi, Departemen QC, Departemen QA

PERSYARATAN (2) Persyaratan CPOB dan persyaratan lain termasuk persyaratan

internal

1. CPOB Bab 2 Point 2.8 Masing-masing kepala bagian Produksi, Pengawasan Mutu dan
Manajemen Mutu (Pemastian Mutu) memiliki tanggung jawab bersama dalam
menerapkan semua aspek yang berkaitan dengan mutu, yang berdasarkan peraturan
Badan POM mencakup:
a. otorisasi prosedur tertulis dan dokumen lain, termasuk amandemen;
b. pemantauan dan pengendalian lingkungan pembuatan obat;
c. higiene pabrik;
d. validasi proses;
e. pelatihan;
f. persetujuan dan pemantauan terhadap pemasok bahan;
g. persetujuan dan pemantauan terhadap pembuat obat berdasarkan kontrak;
h. penetapan dan pemantauan kondisi penyimpanan bahan dan produk;
i. penyimpanan catatan;
j. pemantauan pemenuhan terhadap persyaratan CPOB;
k. inspeksi, penyelidikan dan pengambilan sampel, untuk pemantauan faktor yang
mungkin berdampak terhadap mutu produk.
2. CPOB Bab 2 Point 2.9 Industri farmasi hendaklah memberikan pelatihan bagi seluruh
personil yang karena tugasnya harus berada di dalam area produksi, gudang
penyimpanan atau laboratorium (termasuk personil teknik, perawatan dan petugas
kebersihan), dan bagi personil lain yang kegiatannya dapat berdampak pada mutu
produk.
3. CPOB Bab 2 Point 2.10 Di samping pelatihan dasar dalam teori dan praktik Sistem
Mutu Industri Farmasi dan CPOB, personel baru hendaklah memperoleh pelatihan
sesuai dengan tugas yang diberikan kepadanya. Pelatihan berkesinambungan hendaklah
juga diberikan, dan efektivitas penerapannya hendaklah dinilai secara berkala.
Hendaklah tersedia program pelatihan yang disetujui oleh Kepala Produksi, Kepala
Pengawasan Mutu atau Kepala Pemastian Mutu. Catatan pelatihan hendaklah
disimpan.
4. CPOB Bab 2 Point 2.13 Konsep Pemastian Mutu dan semua tindakan yang tepat untuk
meningkatkan pemahaman dan penerapannya hendaklah dibahas secara mendalam
selama pelatihan.
5. CPOB Bab 4 Point 4.19 Peralatan hendaklah dirawat sesuai jadwal untuk mencegah
malfungsi atau pencemaran yang dapat mempengaruhi identitas, mutu atau kemurnian
produk.
6. CPOB Bab 4 Point 4.22 Prosedur tertulis untuk perawatan peralatan hendaklah dibuat
 dan dipatuhi.
7. CPOB Bab 4 Point 4.28 Buku log untuk peralatan utama dan kritis hendaklah dibuat
untuk pencatatan validasi pembersihan dan pembersihan yang telah dilakukan
termasuk tanggal dan personil yang melakukan kegiatan tersebut.
8. CPOB Bab 6 Poin 6.58 Sebelum penimbangan dan penyerahan, tiap wadah bahan
awal hendaklah diperiksa kebenaran penandaan, termasuk label pelulusan dari
Bagian Pengawasan Mutu.
9. CPOB Bab 6 Point 6.63 Bahan awal, produk antara dan produk ruahan yang
diserahkan hendaklah diperiksa ulang kebenarannya dan ditandatangani oleh
supervisor produksi sebelum dikirim ke area produksi.
10. CPOB Bab 6 Point 6.83 Perhatian khusus hendaklah diberikan untuk melindungi
produk terhadap pencemaran serpihan logam atau gelas. Pemakaian peralatan gelas
sedapat mungkin dihindarkan. Ayakan, punch dan die hendaklah diperiksa terhadap
keausan atau kerusakan sebelum dan setelah pemakaian.
11. CPOB Bab 7 Poin 7.7 Peralatan Pengawasan Mutu hendaklah memenuhi persyaratan
umum yang diuraikan pada Bab 4 Peralatan.
12. CPOB Bab 7 Point 7.35 Semua pengawasan selama-proses, termasuk yang dilakukan
dalam area produksi oleh personel produksi, hendaklah dilaksanakan menurut metode
yang disetujui kepala Pengawasan Mutu dan hasilnya dicatat.

KONDISI SAAT INI (3) Uraian ketersediaan prosedur/dokumen, sarana, dan prasarana,
serta sistem yang berkaitan dengan temuan

1. Dokumen Proses Penimbangan Bahan

2. Dokumen Kalibrasi Alat Penimbangan Bahan
3. Dokumen Prosedur Pemeliharaan Dan Validasi Alat
4. Dokumen Catatan Pelatihan Personel Produksi
5. Dokumen Catatan Pelatihan Personel Verifikasi Produksi

GAP ANALYSIS (4) membandingkan antara persyaratan dan kondisi saat ini

1. Terdapat kesalahan penimbangan bahan pengikat

2. Kelalaian personil dalam penimbangan bahan pengikat
3. Tidak melakukan kalibrasi terlebih dahulu dalam penimbangan bahan
4. Tidak dilakukan cross check kembali oleh pihak yang bertanggung jawab

TINGKAT KEKRITISAN TEMUAN

Minor
Mayor
Kritis

ROOT CAUSE ANALYSIS (5) Uraikan analisis penyebab dari kekurangan yang ada di
kolom GAP Analysis menggunakan fishbone/5 why’s atau yang lain jika diperlukan

Fishbone Analysis
CAPA (6) Jelaskan secara terperinci langkah-langkah tindakan perbaikan (CA) dan
tindakan pencegahan (PA)

TIM PENILAIAN RISIKO

CA/PA Batas PIC Status No. Paraf

waktu Dokumen Verifikasi
penyelesaian hasil QA
perbaikan

Hasil produksi pengempaan tablet Juni 2023 CA Dalam Doc hasil

yang hasilnya tidak memenuhi syarat, pengerjaan pengerjaan
tablet yang terdapat gompal harus No.xxx-
direject

Penambahan frekuensi pelatihan awal Juni 2023 CA Dalam Doc hasil

dan berkelanjutan bagi personel yang pengerjaan pengerjaan
disesuaikan dari hasil evaluasi dan No.xxx-
mendokumentasikannya

Peningkatan pengawasan selama Juni 2023 PA Dalam Doc hasil

proses produksi dan hasil pengerjaan pengerjaan
pengawasan tersebut tertuang dalam No.xxx-
laporan tertulis dan
didokumentasikan

Membuat program pengawasan SPV Juni 2023 CA Dalam Doc hasil

terhadap SOP selama produksi pengerjaan pengerjaan
No.xxx-

Dibuat oleh/tanggal Diperiksa Disetujui oleh/tanggal

Bagian terkait oleh/tanggal Manager Dept. Terkait
Koordinator/SPV
 Bag. terkait

(Asri Fauziyah) (Zulfah Minasari) (Madaniah)

10 Juni 2022 10 Juni 2022 10 Juni 2022

Menyetujui,
QA. Manager

(apt. Hikmatussaidah, S.Farm)

10 Juni 2022
 KASUS 2

BAGIAN I
LAPORAN PENYIMPANGAN DAN TINDAKAN YANG TELAH DIAMBIL

No. Dokumen:
PT LIMAPHARMA FORMULIR QA/FORM01/PT/05-006/01

Tgl. Berlaku : 09/06/2023

LAPORAN PENYIMPANGAN DAN TINDAKAN YANG TELAH DIAMBIL

Penyimpangan No: 101

Nama Produk/Proses/Pemeriksa/Sistem/Alat: Betahistin Tablet

No. Bets: 201097

Tanggal terjadi penyimpangan 08 Juni 2023

Apa yang terjadi, kenapa terjadi, kapan, dimana, siapa yang terlibat:
Ditemukan adanya produk Betahistine tablet meleleh pada saat dilakukan stripping
berlangsung, diduga disebabkan oleh kelembaban pada ruang pengemasan primer tablet
betahistine yang terjadi di tanggal 07 Juni 2023 kurang stabil, juga kondisi kelembaban saat
penyimpanan produk ruahan sebelum dilakukan proses stripping kurang stabil, dimana
Betahistine itu sendiri merupakan senyawa higroskopis yang produksi nya berada diruang
kelas khusus. Temuan ini melibatkan Operator, Departemen Produksi, Departemen QC, dan
Departemen QA.

Rincian tindakan sementara yang diambil:

☒ Proses dihentikan

☐ Proses dilanjutkan dengan persetujuan QC dan/atau QA sampai tahap ….

☐ Tindakan perbaikan telah dinyatakan selesai

Resiko terhadap mutu, keamanan dan efektifitas obat:
☐ Minor ☒ Mayor ☐ Kritikal

Jelaskan:
Betahistin termasuk produk yang sensitive, apabila meleleh pada saat dilakukan stripping
maka dapat mempengaruhi mutu dan efektifitas obat berkurang tetapi tidak berdampak
fatal terhadap kesehatan pasien.

Apakah ada bets atau produk lain yang terkena dampak?

☐ Ya ☒ Tidak

Jelaskan bila ya:

Pelapor Kepala Bagian Produksi Kepala Bagian QC

apt. Madaniah, S.Farm apt. Fatmawati, S.Farm

apt. Linatun Nafiroh, S.Farm

Evaluasi Terhadap Laporan, Tindakan, dan Resiko (QA):

Proses produksi sementara dihentikan. Dikarenakan betahistin adalah produk yang
sensitive maka harus segera dipisahkan tablet yang meleleh di tempat terpisah dan yang
bagus harus segera dikoordinasikan kepada pihak atasan untuk segera dilakukan pengaman
strip pada tablet yang bagus. Sebelumnya harus dipastikan terlebih dahulu bahwa pemerian,
IPC seperti kekerasan, ketebalan, waktu hancur, dan parameter lainnya memenuhi
persyaratan. Selanjutnya dilakukan pengecekan terhadap suhu dan kelembaban di ruang
produksi, penyimpanan produk ruahan dan pengemas. Penyimpangan ini mempunyai
resiko mayor dikarenakan dapat mempengaruhi mutu produk betahistin tablet.

Dilanjutkan ke tahap:
☒ Penyelidikan Penyimpangan dengan menggunakan formulir II (FR-006)
☒ Pengkajian Risiko Mutu dengan formulir (FR-052)

Kepala Pemastian Mutu Kepala Pabrik

apt. Hikmatussaidah, M.Farm apt. Ardiliyas, M.Farm

 FORMULIR INVESTIGASI

PT LIMAPHARMA FORMULIR No. Dokumen:

QA/FORM02/PT/05-006/01

Tgl. Berlaku : 09/06/2023

INVESTIGASI

No. Investigasi : QA/INVES/REC/01/05-006/01

Sumber Masalah : Tablet meleleh pada saat proses stripping

No. Sumber Masalah : QA/REC/01/05-006/11

Apa yang terjadi : Ditemukan Tablet Betahistine meleleh pada saat proses stripping

Mengapa Masalah Tersebut Timbul : (Uraikan secara lengkap, rinci, dan detail)

Masalah berawal dengan ditemukannya tablet betahistine meleleh pada saat dilakukan
proses stripping, sediaan tablet Betahistine yang dapat dilihat secara visual tidak sesuai
dengan standar dan dapat mempengaruhi mutu tablet.

Permasalahan temuan mungkin terkait dengan beberapa faktor penyimpangan, antara

lain :

a. Bangunan dan Fasilitas

b. Peralatan
c. Personil

Faktor penyimpangan diatas dapat mempengaruhi hasil akhir dari pencetakan yang akan
berdampak pada obat tersebut tidak dapat diedarkan karena tidak sesuai dengan
ketentuan BPOM.
Investigasi dilakukan terhadap:
A. Bangunan dan Fasilitas
- Air Handling unit (AHU)
Dilakukan pengecekan terhadap system tata udara ruangan (AHU) di ruang produk
ruahan dan di ruang pengemasan dan juga dilakukan pengecekan terhadap alat
thermo hygro apakah sudah terkalibrasi atau tidak. Berikut tabel parameter alat
dan kelayakan alat yang digunakan.

*Ditemukan penyimpangan pada :

a. Sarana Penunjang Kritis

Sistem Tata Udara di ruang penyimpanan produk ruahan dan ruang kemas
primer

1) Kondisi suhu dan kelembaban di ruang penyimpanan produk ruahan dan ruang
kemas primer tidak stabil (>40%) dan tidak sesuai standar CPOB

2) Terjadi kerusakan AHU pada bagian Dehumidifier yaitu perangkat yang

menghilangkan uap air dari udara untuk mengurangi kelembaban, baik secara
kondensasi uap air dari udara menggunakan koil pendingin maupun dengan
penyerapan/ absorpsi atau adsorpsi menggunakan desikan (untuk ruangan yang
membutuhkan kelembaban di bawah 30 sampai 40%). Alat pengering desikan
sering diletakkan setelah koil pendingin yang bekerja menghilangkan banyak
tantangan kelembaban, dengan biaya energi rendah, disamping itu menaikkan
RH untuk meningkatkan efisiensi desikan.
B. Kerusakan Alat

Terjadi kerusakan pada alat thermohygrometer dimana alat tersebut berfungsi sebagai alat
pengukuran suhu dan kelembaban, ketidakakuratan alat Thermohygrometer bisa
disebabkan karena alat tersebut belum dikalibrasi.

C. Bahan baku

➔ Bahan baku yang digunakan dipastikan telah mendapat label release dari QC dan
masih aktif (tidak kadaluarsa).
➔ Betahistine Maleate

Betahistine maleate merupakan tablet tidak bersalut yang diproses secara kempa
langsung. Betahistine maleate bersifat sangat higroskopis yang mudah menyerap
air. Penyerapan air / higroskopisitas Betahistine maleate meningkat dengan
meningkatnya persen kelembaban relatif. Penangan serbuk Betahistine maleate
perlu dilakukan di ruangan dengan kelembaban relatif yang terkendali.

c. Personalia

Berdasarkan hasil pelatihan dan verifikasi personil bahwa personel yang bertugas terkait
dalam penyimpanan sebelumnya telah lulus kualifikasi CPOB.

Dokumen Catatan Pelatihan Personel Penyimpanan Produk Ruahan

Dokumen Catatan Pelatihan Personil Pemeliharaan sistem aliran udara (AHU)

Dokumen Catatan Pelatihan Teknisi (Pemeliharaan alat Thermohygrometer)

 1. Berdasarkan hasil investigasi dari dokumen catatan pelatihan dan data
kualifikasi personel sudah terkualifikasi.
2. Ditemukan terjadinya ketidaktelitian personel dalam mengecheck suhu
dan kelembaban sebelum melakukan proses stripping.
3. Personel tidak melakukan line clearance sebelum melakukan proses
stripping.
4. Personel produksi tidak mengecek kondisi tablet betahistine selama
berada di ruang produk ruahan.
5. Personel tidak melakukan maintenance pada alat Thermohygrometer dan
sistem tata udara ruangan.
6. Sistem pelatihan terhadap personel perlu adanya pengawasan terhadap
alat yang dilakukan oleh personel secara berkala sehingga meminimalisir
terjadinya kesalahan personel dalam proses produksi.

b. Metode produksi tablet Betahistine

Metode pengemasan telah sesuai dengan protap produksi sediaan tablet

Betahistine.
Tabel Anaconda

Justifikasi
Faktor Seharusnya Kenyataan yang Keterangan(O
terhadap masalah
terjadi terjadi K/Not OK)

● Pemelihara ● Tidak NOT OK

Man Akar permasalahan
an alat-alat terjadinya
secara pemeliharaan
berkala yang baik oleh
● SOP personel
disiplin sehingga
diterapkan terjadinya
kerusakan
pada alat-alat
● SOP tidak
diterapkan
dengan baik
● Personel lalai
dalam
periksaan suhu
dan
kelembaban
ruang produk
ruahan dan
pengemasan
primer

Bukan akar OK
Material ● Setiap bahan ● Setiap bahan yang
permasalahan
yang digunakan telah
● digunakan lulus dari uji QC
harus lulus
dari uji QC
 Bukan akar OK
Metode Metode produksi Metode produksi
permasalahan
dilakukan dengan dilakukan dengan
metode menggunakan
pengempaan dan metode pengempaan
pengayakan yang dan pengayakan
sesuai yang sesuai
untuk pembuatan
tablet
Betahistine

Peralatan yang Peralatan telah NOT OK

Equipment Akar permasalahan
digunakan sesuai tetapi tidak
sesuai terkualifikasi untuk
pengolahan digunakan
tablet dikarenakan
Betahistin terdapat kerusakan
alat pengatur Kurangnya
suhu dan pemeliharaan
kelembaban terhadap alat
sudah di thermohygrometer
kalibrasi dan dan sistem tata
dilakukan udara (AHU)
maintenance
secara berkala

Measurement Metode Metode Analisa Bukan OK

Analisa sesuai sudah sesuai akar permasalahan
dengan dengan kompendia
kompendia yang berlaku
yang berlaku

Ruangan Akar permasalahan Not OK

Environment Kelembaban di ruang
produksi dan
penyimpanan produk
kemasan
ruahan dan
primer
berada di
 kelembaban pengemasan primer
max 40% terlalu tinggi (>40%
RH

Investigasi Fishbone :

Kesimpulan Akar Permasalahan :

1. terjadi pelelehan betahistine saat proses stripping

2. kurangnya pemeliharaan terhadap alat thermohygrometer dan sistem tata udara
(AHU)
3. Personel lalai dalam pemeriksaan kelembaban ruang penyimpanan produk ruahan
dan pengemasan primer

Tindakan Perbaikan/Rekomendasi Perbaikan

1. Melakukan kajian risiko terkait jadwal program pemeliharaan alat pengemasan
(stripping)
2. Melakukan Pembuatan program reminder untuk personel dalam pemeliharaan alat
3. Melakukan pengecekan kondisi ruangan untuk proses pengemasan termasuk
kondisi suhu dan kelembaban
4. Melakukan pembuatan jadwal pelatihan selanjutnya bagi personel yang bertugas
pada pengemasan tablet dan kalibrasi
 CAPA INVESTIGASI

No. Dokumen:
PT LIMAPHARMA FORMULIR QA/FORM01/PT/05-006/01

Tanggal berlaku:
09 Juni 2023

PELAPORAN CAPA

No.CAPA : QA/CP/PT05-006/1A

No. Investigasi : QA/INVES/REC/01/05-006/01

Di isi oleh personel yang terkait dengan permasalahan

IDENTIFIKASI TEMUAN (sumber informasi) :

Internal Eksternal

Hasil audit internal Hasil audit external

√ Penyimpangan (penyelidikan dan investigasi) Keluhan/komplain produk

Rekomendasi PMP Rekomendasi Recall

Rekomendasi Validasi/Kualifikasi Penanganan produk TMS

Data tren Lain-lain

Hasil Management Review

Laporan HULS yang memerlukan investigasi

lanjutan

Rekomendasi kajian risiko

Pengendalian perubahan

Rekomendasi laporan stabilitas

Lain-lain
URAIAN TEMUAN (1) Jelaskan secara terperinci Apa yang terjadi, kenapa terjadi,
kapan, dimana, siapa yang terlibat:

● Apa yang terjadi: Ditemukan Tablet Betahistine meleleh pada saat proses stripping
● Kenapa terjadi: Karena kelembaban pada ruang pengemasan primer tablet
betahistine kurang stabil, serta kondisi suhu dan kelembaban saat penyimpanan
produk ruahan sebelum dilakukan proses stripping kurang stabil
● Kapan terjadi: 07 Juni 2023
● Dimana terjadinya: PT. LIMAPHARMA
● Siapa yang terlibat: Personil yang bertugas melakukan kalibrasi terhadap
thermohygrometer dan pemeliharaan sistem tata udara (AHU) di ruang
penyimpanan produk ruahan dan pengemasan primer

PERSYARATAN (2) persyaratan CPOB dan persyaratan lain termasuk persyaratan

internal

1. CPOB Bab 2 Poin 2.9 Kepala Produksi, Pengawasan Mutu dan Manajemen Mutu
(Pemastian Mutu) memiliki tanggung jawab bersama atau menerapkan bersama,
semua aspek yang berkaitan dengan mutu termasuk khususnya desain, pelaksanaan,
pemantauan dan pemeliharaan Sistem Mutu Industri Farmasi yang efektif. Hal ini
termasuk, sesuai dengan peraturan Badan POM:
a. otorisasi prosedur tertulis dan dokumen lain termasuk amandemen;
b. pemantauan dan pengendalian lingkungan pembuatan;
c. higiene pabrik;
d. validasi proses;
e. pelatihan;
f. persetujuan dan pemantauan pemasok bahan;
g. persetujuan dan pemantauan terhadap industri farmasi pembuat obat kontrak
dan penyedia kegiatan alih daya terkait CPOB lain;
h. penetapan dan pemantauan kondisi penyimpanan bahan dan produk:
i. penyimpanan catatan;
j. pemantauan terhadap kepatuhan persyaratan CPOB;
k. inspeksi, investigasi dan pengambilan sampel untuk pemantauan faktor yang
mungkin berpengaruh terhadap mutu produk;
l. ikut serta dalam pelaksanaan tinjauan manajemen terhadap kinerja proses,
mutu produk dan Sistem Mutu Industri Farmasi dan mendorong perbaikan
berkelanjutan; dan
m. memastikan komunikasi yang tepat waktu dan efektif dan proses eskalasi
berjalan untuk mengangkat permasalahan mutu ke tingkat manajemen yang
tepat
2. CPOB Bab 2 Poin 2.10 Industri farmasi hendaklah mengadakan pelatihan bagi
seluruh personel yang karena tugasnya berada di area produksi dan gudang
penyimpanan atau laboratorium (termasuk personel teknik, pemeliharaan dan
pembersihan), dan bagi personel lain yang kegiatannya berdampak pada mutu
produk.
3. CPOB Bab 2 Poin 2.11 Di samping pelatihan dasar dalam teori dan praktik Sistem
Mutu Industri Farmasi dan CPOB, personel baru hendaklah memperoleh pelatihan
sesuai dengan tugas yang diberikan kepadanya. Pelatihan berkesinambungan
hendaklah juga diberikan, dan efektivitas penerapannya hendaklah dinilai secara
berkala. Hendaklah tersedia program pelatihan yang disetujui oleh Kepala Produksi,
Kepala Pengawasan Mutu atau Kepala Pemastian Mutu. Catatan pelatihan
hendaklah disimpan
4. CPOB Bab 2 Poin 2.13 Pengunjung atau personel yang tidak mendapat pelatihan
sebaiknya tidak dibawa masuk ke area produksi dan laboratorium pengawasan
mutu. Bila tidak dapat dihindarkan, hendaklah mereka diberi penjelasan lebih
dahulu, terutama mengenai higiene perorangan dan pakaian pelindung yang
dipersyaratkan serta diawasi dengan ketat.
5. CPOB Bab 2 Poin 2.14 Sistem Mutu Industri Farmasi dan semua tindakan yang
tepat untuk meningkatkan pemahaman dan penerapannya hendaklah dibahas secara
mendalam selama pelatihan.
6. CPOB Bab 3 Poin 3.4 Seluruh bangunan-fasilitas termasuk area produksi,
laboratorium, area penyimpanan, koridor dan lingkungan sekeliling bangunan
hendaklah dipelihara dalam kondisi bersih dan rapi. Kondisi bangunan hendaklah
ditinjau secara teratur dan diperbaiki di mana perlu. Perbaikan serta pemeliharaan
bangunan-fasilitas hendaklah dilakukan hati-hati agar kegiatan tersebut tidak
merugikan mutu obat
7. CPOB Bab 3 Poin 3.5 Pasokan listrik, pencahayaan, suhu, kelembaban dan ventilasi
hendaklah tepat agar tidak mengakibatkan dampak merugikan baik secara langsung
maupun tidak langsung terhadap obat selama proses pembuatan dan penyimpanan,
atau terhadap keakuratan fungsi dari peralatan.
8. CPOB Bab 3 Poin 3.20 Area produksi hendaklah diventilasi secara efektif dengan
menggunakan fasilitas pengendali udara termasuk filter udara dengan tingkat
efisiensi yang dapat mencegah kontaminasi dan kontaminasi silang, pengendali
suhu dan, bila perlu, pengendali kelembaban udara sesuai kebutuhan produk yang
diproses dan kegiatan yang dilakukan di dalam ruangan dan dampaknya terhadap
lingkungan luar pabrik. Area produksi hendaklah dipantau secara teratur baik
selama ada maupun tidak ada kegiatan produksi untuk memastikan pemenuhan
terhadap spesifikasi desain.
9. CPOB Bab 3 Poin 3.29 Area penyimpanan hendaklah didesain atau disesuaikan
untuk menjamin kondisi penyimpanan yang baik; Secara khusus area tersebut
hendaklah bersih, kering dan mendapat pencahayaan yang cukup serta suhunya
dipertahankan dalam batas yang ditetapkan
 10. CPOB Bab 3 Poin 3.30 Apabila kondisi penyimpanan khusus (misal suhu,
kelembaban) dibutuhkan, kondisi tersebut hendaklah disiapkan, dikendalikan,
dipantau dan dicatat di mana diperlukan
11. CPOB Bab 4 Poin 4.10 Peralatan untuk mengukur, menimbang, mencatat dan
mengendalikan hendaklah dikalibrasi dan diperiksa pada interval waktu tertentu
dengan metode yang ditetapkan. Catatan yang memadai dari pengujian tersebut
hendaklah disimpan
12. CPOB Bab 4 Poin 4.25 Peralatan hendaklah dipelihara sesuai jadwal untuk
mencegah malfungsi atau kontaminasi yang dapat memengaruhi identitas, mutu
atau kemurnian produk.
13. CPOB Bab 4 Poin 4.28 Prosedur tertulis untuk pemeliharaan peralatan hendaklah
dibuat dan dipatuhi
14. CPOB Bab 4 Poin 4.34 Buku log untuk peralatan utama dan kritis hendaklah dibuat
untuk pencatatan validasi pembersihan dan pembersihan yang telah dilakukan
termasuk tanggal dan personel yang melakukan kegiatan tersebut
15. CPOB Bab 5 Poin 5.123 Kegiatan pengemasan berfungsi membagi dan mengemas
produk ruahan menjadi produk jadi. Pengemasan hendaklah dilaksanakan di bawah
pengendalian yang ketat untuk menjaga identitas, keutuhan dan mutu produk akhir
yang dikemas.
16. CPOB Bab 5 Poin 5.126 Sebelum kegiatan pengemasan dimulai, hendaklah
dilakukan langkah untuk memastikan bahwa area kerja, jalur pengemasan, mesin
pencetakan dan peralatan lain telah bersih serta bebas dari produk lain, bahan, atau
dokumen yang digunakan sebelumnya, jika tidak diperlukan untuk kegiatan
pengemasan yang bersangkutan. Kesiapan jalur pengemasan hendaklah
dilaksanakan sesuai daftar periksa yang tepat
17. CPOB Bab 5 Poin 5.138 Semua personel bagian pengemasan hendaklah
memperoleh pelatihan agar memahami persyaratan pengawasan selama-proses dan
melaporkan tiap penyimpangan yang ditemukan pada saat mereka menjalankan
tanggung jawab spesifik tersebut
18. CPOB Bab 5 Poin 5.192 Bahan dan produk hendaklah disimpan dengan kondisi
lingkungan yang sesuai. Penyimpanan yang memerlukan kondisi khusus hendaklah
disediakan
19. CPOB Bab 5 Poin 5.206 Produk antara dan produk ruahan hendaklah disimpan di
bawah kondisi yang tepat.

KONDISI SAAT INI (3) Uraian ketersediaan prosedur/dokumen, sarana dan

prasarana, serta sistem yang berkaitan dengan temuan:

● Dokumen Proses Pengemasan Primer

● Dokumen Prosedur Kalibrasi Alat Thermohyrometer
● Dokumen Pemantauan dan Pencatatan Kalibrasi Alat Thermohygrometer
● Dokumen Prosedur Pemeliharaan Sistem Aliran Udara (AHU)
● Dokumen Catatan Pelatihan Personel Penyimpanan Produk Ruahan
 ● Dokumen Catatan Pelatihan Personel Pemeliharaan Alat Thermohygrometer
● Dokumen Catatan Pelatihan Personel Pemeliharaan Sistem Aliran Udara (AHU)

GAP ANALISIS (4) Membandingkan antara persyaratan dan kondisi saat ini :

Kelembaban pada ruang pengemasan primer dan penyimpanan produk ruahan sebelum
dilakukan proses stripping tablet betahistine kurang stabil, karena kurangnya pemeliharaan
terhadap alat thermohygrometer dan sistem tata udara (AHU) akibat dari kelalaian personel
dalam pemeriksaan kelembaban di ruang penyimpanan produk ruahan dan pengemasan
primer

TINGKAT KEKRITISAN TEMUAN

☐ Minor ☒ Mayor ☐ Kritis

ROOT CAUSE ANALYSIS (5) Uraikan Analisa penyebab dari kekurangan yang ada
di kolom GAP Analysa menggunakan Fishbone/5 why’s atau yang lain jika
diperkukan :

Investigasi Fishbone

CAPA (6) Jelaskan secara terperinci langkah-langkah perbaikan (CA) dan tindakan
pencegahan (PA) :
 CA/PA Batas waktu PIC Status No. Dokumen Paraf
penyelesaian hasil perbaikan Verifikasi
QA

Melakukan Juni 2023 RA Dalam Doc hasil

pemisahan tablet pengerjaan pengerjaan No.
betahistine yang xxx
meleleh pada
proses stripping

Melakukan Juni 2023 MM Dalam Doc hasil

pengecekan pengerjaan pengerjaan No.
kondisi ruangan xxx
untuk proses
pengemasan dan
penyimpanan
produk ruahan
termasuk kondisi
kelembaban

Melakukan Juni 2023 KU Dalam Doc hasil

pembuatan jadwal pengerjaan pengerjaan No.
pelatihan xxx
selanjutnya bagi
personel yang
bertugas pada
pemeliharaan alat

Membuat program Juni 2023 BA Dalam Doc hasil

reminder untuk pengerjaan pengerjaan No.
personel dalam xxx
pemeliharaan alat

Menerapkan Juni 2023 LL Dalam Doc hasil

disiplin sanksi pengerjaan pengerjaan No.
pada personil jika xxx
terjadi kelalaian
berulang dalam
kurun waktu jeda
kelalaian per
kejadian sekitar 1
bulan
 Dibuat oleh/tanggal Diperiksa oleh/tanggal Disetujui oleh/tanggal
Bagian terkait Koordinator/SPV Bag. Manager Dept. Terkait
terkait

apt. Fatmawati, S.Farm apt. Vira Hesti D.S., S.Farm

apt. Nurbaiti A., S.Farm

Menyetujui,
QA. Manager

apt. Hikmatussaidah, M.Farm

 BAGIAN II
LAPORAN PENGKAJIAN RESIKO
LAPORAN No. Dokumen:
PT. LIMAPHARMA
PENGKAJIAN QA/FORM03/PT/05-006/01
RISIKO Tgl. Berlaku : 10/06/2023
Halaman:
Laporan No. : 104/KR Tgl. Laporan: 10/06/2023
I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Permasalahan
Ditemukan tablet betahistine meleleh pada saat proses stripping. Terjadinya produk meleleh
kemungkinan besar dikarenakan oleh tidak terkontrolnya kelembaban pada ruang
penyimpanan produk ruahan dan ruang pengemasan primer (proses striping) karena
kerusakan AHU (air handling unit) bagian alat pengering (dehumidifier) dan juga
kerusakan hygrometer serta adanya kelalaian dari personel sehingga kelembaban ruang
penyimpanan produk ruahan dan ruang pengemasan primer (proses stripping) >40%
1.2 Pengumpulan Informasi
1.2.1 Monografi Betahisntine Hydrochloride

2-[2-(Metilamino)etil]piridin dihidroklorida [5579- 84-0]

Rumus kimia C8H12N2.2HCl

Berat molekul 209,12

Definisi Betahistin Hidroklorida mengandung tidak kurang dari

99,0% dan tidak lebih dari 101,0%, C8H12N2.2HCl,
dihitung terhadap zat kering.

Titik lebur Antara 151o dan 154o

Pemerian Serbuk hablur putih sampai hampir kuning; sangat

higroskopis

Kelarutan Sangat larut dalam air; mudah larut dalam alkohol;

praktis tidak larut dalam isopropil alkohol.
 Wadah dan Simpan dalam wadah tertutup rapat. Sangat
penyimpanan higroskopis. Terlindung cahaya.

1.2.2 Hal-hal yang dapat menyebabkan Produk Meleleh pada saat Proses Stripping
Tablet Betahistine

Salah satu penyebab dari produk meleleh adalah dari kelembaban di ruang penyimpanan
produk ruahan dan ruang pengemasan primer (proses stripping) yang dapat dikarenakan
oleh kerusakan AHU (air handling unit) bagian alat pengering (dehumidifier) dan juga
kerusakan hygrometer serta adanya kelalaian dari personel dalam pemeliharaan AHU
sehingga kelembaban ruang penyimpanan produk ruahan dan ruang pengemasan primer
(proses stripping) >40%. Berikut adalah hal-hal yang berkaitan dalam menyebabkan
kelembaban yang tinggi pada ruang penyimpanan produk ruahan dan ruang pengemasan
primer.

1. Personel

Personel lalai dalam pengecekkan dan kalibrasi alat thermohygrometer yang berada pada
ruang penyimpanan produk ruahan dan ruang pengemasan primer (proses stripping)
sehingga thermohygrometer tidak dapat menunjukkan angka kelembaban yang tepat.

2. Alat (Thermohygrometer)

Terdapat kerusakan pada alat thermohygrometer sehingga alat tersebut tidak dapat
menangkap nilai kelembaban yang sebenarnya

3. Bangunan dan Fasilitas (Sistem tata udara/Air handling unit pada sarana penunjang kritis)

Sistem tata udara pada sarana penunjang kritis atau AHU (air handling unit) bagian alat
pengering (dehumidifier) mengalami kerusakan sehingga kelembaban pada rauang
penyimpanan produk ruahan dan ruang pengemasan primer menjadi tinggi yaitu >40%.
1.3 Personalia
Pada BAB 2 Petunjuk Operasional Penerapan Pedoman Cara Pembuatan Obat Yang Baik
2012 Tahun 2018 menyatakan bahwa industri farmasi hendaklah memiliki personil yang
terkualifikasi dan berpengalaman praktis dalam jumlah yang memadai. Tiap personil hendaklah
tidak dibebani tanggung jawab yang berlebihan untuk menghindarkan risiko terhadap mutu obat.
Industri farmasi harus memiliki struktur organisasi. Tugas spesifik dan kewenangan dari personil
pada posisi penanggung jawab hendaklah dicantumkan dalam uraian tugas tertulis. Tugas mereka
boleh didelegasikan kepada wakil yang ditunjuk serta mempunyai tingkat kualifikasi yang
memadai. Hendaklah aspek penerapan CPOB tidak ada terlewatkan ataupun tumpang tindih
dalam tanggung jawab yang tercantum pada uraian tugas.
A. Fungsi manajemen
a. Perencanaan
b. Pengorganisasian
c. Pengarahan
d. Pengendalian
 B. Fungsi operasional
a. Pengadaan tenaga kerja
b. Pengembangan
c. Kompensasi
d. Integrasi
e. Pemeliharaan
f. Pemutusan hubungan kerja

1.4 Mesin
a. Validasi
Terminologi “validasi” sering juga digunakan untuk menggantikan terminologi
kualifikasi kinerja, tetapi untuk memperoleh pengertian yang jelas terhadap konsep
validasi, kualifikasi kinerja dibedakan dari kegiatan validasi proses. Misal,
kualifikasi kinerja mesin cetak tablet dilakukan untuk membuktikan kinerja mesin
tablet antara lain kekerasan dan keseragaman bobot tablet dalam rangka kualifikasi
kinerja mesin cetak tablet diperoleh dari data validasi proses.
b. Kualifikasi
Semua perangkat keras dan lunak yang digunakan dalam proses pembuatan obat
hendaklah dikualifikasi dan/ atau divalidasi. Apabila suatu peralatan dilengkapi
dengan sistem komputerisasi, maka kualifikasi dapat dilakukan secara bersamaan
dan kualifikasi perangkat lunak hendaklah memperhatikan persyaratan yang
tercantum pada Aneks 7 sistem komputerisasi. Kegiatan validasi meliputi
kualifikasi (personil, peralatan, sistem , dan instrumen), kalibrasi alat ukur dan
validasi (prosedur dan proses).
c. Komponen / proses yang memerlukan kualifikasi dan / atau validasi antara lain :
• Konstruksi dan desain bangunan fasilitas
• Peralatan Produksi
• Transfer proses produksi dan metode analisis
• Prosedur pengolahan dan prosedur pengemasan
• Prosedur pembersihan
• Sistem komputerisasi
• Instrumen laboratorium
• Metode analisis
 1.5 Bangunan dan Fasilitas

Pasokan listrik, pencahayaan, suhu, kelembaban dan ventilasi hendaklah tepat agar tidak
mengakibatkan dampak merugikan baik secara langsung maupun tidak langsung
terhadap obat selama proses pembuatan dan penyimpanan, atau terhadap keakuratan
fungsi dari peralatan.Sarana penunjang seperti sistem tata udara, sistem pengolahan air,
sistem pasokan uap, dsb juga harus diperhatikan dengan baik. Kegiatan di bawah ini
hendaklah dilakukan di area yang ditentukan:
∙ Penerimaan bahan;
∙ Karantina barang masuk;
∙ Penyimpanan bahan awal dan bahan pengemas;
∙ Penimbangan dan penyerahan bahan atau produk;
∙ Pengolahan;
∙ Pencucian peralatan;
∙ Penyimpanan peralatan;
∙ Penyimpanan produk ruahan;
∙ Pengemasan;
∙ Karantina produk jadi sebelum memperoleh pelulusan akhir;
∙ Pengiriman produk; dan
∙ Laboratorium pengawasan mutu.
II. Tujuan
1. Menentukan penyebab terjadinya adanya produk meleleh pada proses stripping tablet
betahistine
2. Mencegah keterulangan permasalahan pada proses stripping tablet betahistine
III. Ruang Lingkup
Produksi, QA, QC

IV. Cakupan Kajian Resiko

4.1 Identifikasi Risiko
✔ Sumber Risiko : Personal
✔ Pihak lain yang terkait : Produksi, QA, QC
✔ Tanggal kejadian : 07/6/23
✔ Sistem yang terlibat : Sistem produksi sediaan tablet betahistine
✔ Deskripsi : Ditemukan produk meleleh pada proses stripping tablet
Ketidaksesuaian betahistine
V. Analisa Risiko
Analisis FMEA terlampir pada bagian lampiran kajian risiko dengan nomor dokumen Ref.
dok. QA/REC/06-006/22
VI. Kesimpulan
1. Produk meleleh dikarenakan kerusakan AHU (air handling unit) pada bagain alat
pengering (dehumidifier) pada ruang penyimpanan produk ruahan dan ruang
pengemasan primer

2. Tingkat keparahan temuan adalah mayor (berdasarkan penilaian FMEA).

3. Hasil produksi yang terdapat lelehan produk direject.
VII. Rekomendasi
1. Hasil produksi yang terdapat lelehan produk harus direject
2. Tablet betahistin yang bagus yaitu yang tidak terdapat lelehan pada saat proses
stripping
3. Perlu dilakukan pelatihan terhadap personel pengawasan.
4. Perlu dilakukan pemeliharaan dan pengecekkan terhadap sarana penunjang kritis yaitu
pada AHU bagian dehumidifier
5. Perlu adanya program pemeliharaan alat intensif dan pengingat terhadap personil yang
terkait.

Tim Penilaian Risiko

Nama dan Jabatan Nama dan Nama dan Jabatan Nama dan Jabatan
Jabatan

apt. Madanaiah,S. Farm apt. Asri F, S. Farm apt. Vira H, S. Farm apt. Hikmatussaidah,
S.Farm
Tgl. 10 Juni 2023 Tgl. 10 Juni 2023 Tgl. 10 Juni 2023 Tgl. 10 Juni 2023
 EVALUASI RISIKO MUTU
Ref. Dok. QA/REC/06-006/22

Dampak Kemungkinan Kontrol

Nama proses R RPN
Faktor dari Kesalahan Prosedur Saat Tindakan yang Target
/ Sistem Potential Risk S O D P PJ S O D
resiko Kesalahan (Occurrence / Ini Direkomendasikan Penyelesaian
/ N
(Severity) Probability) (Detetability)
Peralatan
1. Tidak Terjadinya 1. Personel 1. Tela 2 3 1 6 1. Penambahan 1 2 1 2
dilakukan kelembaban tidak h dibuat frekuensi pelatihan awal
pemeliharaan air pada melakukan program dan berkelanjutan bagi
handling unit ruangan ricek terhadap reminder personel yang
(AHU) dan penyimpana AHU dan pemeliharaan disesuaikan dari hasil
termohygrometer n produk termohygrom alat untuk evaluasi dan
Proses yang baik oleh ruahan dan eter secara personel mendokumentasikannya
Person
Pemeliharaa personel juga pada berkala HS Juni 2022
el
n Alat ruang 2. Tela 2. Perlu adanya
pengemasan 1. Kurangnya h dilakukan program pemeliharaan
primer pelatihan pelatihan dan alat intensif dan
terhadap evaluasi pengingat terhadap
personel sebulan personil yang terkait.
pemeliharaan sekali
alat terhadap
personel
 1. Tidak Kelembaba 1.Thermohyg 1. Ther 2 3 1 6 1. Thermohygrometer 1 2 1 2
dilakukan n ruang rometer mohygromete harus selalu dicek dan
kalibrasi terhadap penyimpana belum r dicek dan dikalibrasi
termohygrometer n produk dikalibrasi dikalibrasi
ruahan dan 2. Personel secara berkala 2. Hasil yang terdapat
ruang tidak produk meleleh harus
pengemasan memelihara 2. Dib direject.
>40% dan alat dengan uat jadwal
tidak baik pemeliharaan
terdeteksi alat secara
thermohygro
oleh berkala
Alat meter HS Juni 2022
thermohygr
ometer
 1. Tidak Kelembaba 1. AHU 1. AHU dicek 2 3 1 6 1. AHU harus selalu 1 2 1 2
dilakukan n ruang bagian secara berkala dicek
pemeliharaan air penyimpana dehumidifier
handling unit n produk sudah lama 2. Dibuat 2. Hasil yang terdapat
(AHU) yang ruahan dan tidak jadwal produk meleleh harus
baik oleh ruang dilakukan pemeliharaan direject.
personel pengemasan pemeriksaan alat secara
>40% dan 2. Personel berkala
sehingga tidak
menyebabk memelihara
Sistem tata
an produk alat dengan
Banguna udara/Air HS Juni 2022
n dan tablet baik
handling
Fasilitas betahistine
unit bagian
meleleh
dehumidifier

Tabel Rujukan Penentuan Tingkat Keparahan (Severity)
Minor 1
Kepatuhan dengan cGMP namun
peningkatan risiko untuk
keluhan dan / atau
Cacat yang mengarah ke produk
yang tidak menyebabkan reaksi
merugikan kesehatan. Mereka
dapat menimbulkan kendala bagi
Tingkat
pengguna atau dapat mengganggu
Keparahan citra pasar dari produk
(Severity)
LAMPIRAN EVALUASI RISIKO
Sedang 2
Ketidakpatuhan terhadap cGMP,
pengaruh tidak ada atau kecil pada
kualitas produk (keamanan,
khasiat) dan / atau
Cacat, yang mungkin tidak
menimbulkan bahaya yang
signifikan untuk kesehatan tetapi
dapat menyebabkan penarikan
kembali obat (mungkin tidak
diperlukan oleh otoritas yang
berwenang), untuk alasan lain,
tetapi tidak kelas 1 atau kelas 2
Sedang 3
Ketidakpatuhan terhadap cGMP,
pengaruh besar pada kualitas
produk (keamanan, khasiat)
dan / atau
Cacat yang dapat menyebabkan
penyakit atau maltreatment,
tetapi tidak kelas 1.
Situasi dimana pengguna atau
paparan produk dapat
menyebabkan efek kesehatan
sementara atau reversibel yang
merugikan atau dimana
kemungkinan kosekuensi
kesehatan yang serius
merugikan
Parah
Ketidakpatuhan terhadap cGMP,
pengaruh yang penting pada
kualitas produk (keamanan, khasiat)
dan / atau
Cacat yang berpotensi mengancam
kehidupan atau dapat menyebabkan
risiko kesehatan yang serius Situasi
dimana ada kemungkinan. wajar
bahwa penggunaan atau paparan
poduk akan menyebabkan
kosekuensi kesehatan yang
merugikan, yang serius, atau bahkan
kematian
Tabel Rujukan Penentuan Tingkat Kejadian (Occurance)

Sangat Langka Kadang-kadang Mungki Hampir Pasti

Jarang/Sangat kemungkinan, n Terjadi
2 5
tidak Jangan Berharap 4
mungkin Terulangnya
terjadi
1 3
Probabilitas Sangat tidak mungkin Kemungkinan Mungkin terjadi. Mungkin terjadi. Sering, dengan
Kejadian terjadi kejadiaan langka Kejadian dapat terjadi 0 Kejadian dapat kejadian permanen atau
(Occurance) hingga 1 kali per bulan terjadi 2 hingga 3 bahkan tidak diketahui.
atau per bets kampanye kali per bulan atau
Pertama kali kejadian ini Terisolasi di bets yang per bets kampanye
diamati bersangkutan dan / atau
Kejadian dapat terjadi
dan / atau
Bagian terkecil pada 4 hingga 5 kali
bets yang bersangkutan Kejadian pada bets perbulan atau per bets
bersangkutan tidak kampanye dan / atau
bisa diperbaiki Sebelumya dan / atau
bets berikut yang
berdampak
Tabel Rujukan Penentuan Tingkat Deteksi (Detectability)
Tinggi 1 Sedang 2 Rendah 3
Kontrol otomatis 100% dengan tingkat Kontrol semiotomatis atau inspeksi Pemeriksaan acak, sulit untuk
deteksi 100% manusia 100%. Probabilitas deteksi cacat dideteksi
Kemampuan Deteksi medium
(Detectability)
Probabilitas tinggi untuk mendeteksi Paling mungkin terdeteksi selama Mungkin tidak akan terdeteksi
cacat distribusi oleh pengguna (ahli dalam sebelum penggunaan
bidang kesehatan) atau oleh pasien

Tabel Rujukan Penentuan Risiko

Risiko (RPN) = Keparahan x Kejadian x Kemampuan Deteksi
(Severity) (Occurance) (Detectability)
Contoh
Risiko (RPN) =2 x3 x1
=6

Prioritas Penyelesaian Tindakan Perbaikan Berdasarkan Nilai RPN

Risiko RPN Prioritas Penyelesaian Tindakan Perbaikan
Minor ≤4 Rendah (dapat diterima)
Mayor ≤8 Sedang (memerlukan mitigasi untuk mengurangi risiko)
Kritikal ≥ 12 Tinggi (memerlukan mitigasi untuk mengurangi risiko)
 CAPA KAJIAN RISIKO

No. Dokumen:
PT. LIMAPHARMA FORMULIR QA/FORM03/PT/05-006/01

Tanggal berlaku:
10 Juni 2023

PELAPORAN CAPA

No.CAPA : QA/CP/PT05-006/1A

No. Investigasi : QA/INVES/REC/01/05-006/01

Di isi oleh personel yang terkait dengan permasalahan

IDENTIFIKASI TEMUAN (sumber informasi):

Internal Eksternal

Hasil audit internal Hasil audit external

Penyimpangan (penyelidikan dan Keluhan/komplain produk

investigasi)

Rekomendasi PMP Rekomendasi Recall

Rekomendasi Validasi/Kualifikasi Penanganan produk TMS

Data tren Lain-lain

Hasil Management Review

Laporan HULS yang memerlukan

investigasi lanjutan

√ Rekomendasi kajian risiko

Pengendalian perubahan

Rekomendasi laporan stabilitas

Lain-lain
URAIAN TEMUAN (1) Jelaskan secara terperinci Apa yang terjadi, kenapa terjadi,
kapan, dimana, siapa yang terlibat:

● Apa yang terjadi: Ditemukan Tablet Betahistine meleleh pada saat proses stripping
● Kenapa terjadi: Karena kelembaban pada ruang pengemasan primer tablet
betahistine kurang stabil, serta kondisi suhu dan kelembaban saat penyimpanan
produk ruahan sebelum dilakukan proses stripping kurang stabil
● Kapan terjadi: 07 Juni 2023
● Dimana terjadinya: PT. LIMAPHARMA
● Siapa yang terlibat: Personil yang bertugas melakukan kalibrasi terhadap
thermohygrometer dan pemeliharaan sistem tata udara (AHU) di ruang
penyimpanan produk ruahan dan pengemasan primer

PERSYARATAN (2) persyaratan CPOB dan persyaratan lain termasuk persyaratan

internal

1. CPOB Bab 2 Poin 2.9 Kepala Produksi, Pengawasan Mutu dan Manajemen Mutu
(Pemastian Mutu) memiliki tanggung jawab bersama atau menerapkan bersama,
semua aspek yang berkaitan dengan mutu termasuk khususnya desain, pelaksanaan,
pemantauan dan pemeliharaan Sistem Mutu Industri Farmasi yang efektif. Hal ini
termasuk, sesuai dengan peraturan Badan POM:
a. otorisasi prosedur tertulis dan dokumen lain termasuk amandemen;
b. pemantauan dan pengendalian lingkungan pembuatan
c. higiene pabrik;
d. validasi proses;
e. pelatihan;
f. persetujuan dan pemantauan pemasok bahan;
g. persetujuan dan pemantauan terhadap industri farmasi pembuat obat kontrak
dan penyedia kegiatan alih daya terkait CPOB lain;
h. penetapan dan pemantauan kondisi penyimpanan bahan dan produk:
i. penyimpanan catatan;
j. pemantauan terhadap kepatuhan persyaratan CPOB;
k. inspeksi, investigasi dan pengambilan sampel untuk pemantauan faktor yang
mungkin berpengaruh terhadap mutu produk;
l. ikut serta dalam pelaksanaan tinjauan manajemen terhadap kinerja proses,
mutu produk dan Sistem Mutu Industri Farmasi dan mendorong perbaikan
berkelanjutan; dan
m. memastikan komunikasi yang tepat waktu dan efektif dan proses eskalasi
berjalan untuk mengangkat permasalahan mutu ke tingkat manajemen yang
tepat
2. CPOB Bab 2 Poin 2.10 Industri farmasi hendaklah mengadakan pelatihan bagi
seluruh personel yang karena tugasnya berada di area produksi dan gudang
penyimpanan atau laboratorium (termasuk personel teknik, pemeliharaan dan
pembersihan), dan bagi personel lain yang kegiatannya berdampak pada mutu
produk.
3. CPOB Bab 2 Poin 2.11 Di samping pelatihan dasar dalam teori dan praktik Sistem
Mutu Industri Farmasi dan CPOB, personel baru hendaklah memperoleh pelatihan
sesuai dengan tugas yang diberikan kepadanya. Pelatihan berkesinambungan
hendaklah juga diberikan, dan efektivitas penerapannya hendaklah dinilai secara
berkala. Hendaklah tersedia program pelatihan yang disetujui oleh Kepala Produksi,
Kepala Pengawasan Mutu atau Kepala Pemastian Mutu. Catatan pelatihan
hendaklah disimpan
4. CPOB Bab 2 Poin 2.13 Pengunjung atau personel yang tidak mendapat pelatihan
sebaiknya tidak dibawa masuk ke area produksi dan laboratorium pengawasan
mutu. Bila tidak dapat dihindarkan, hendaklah mereka diberi penjelasan lebih
dahulu, terutama mengenai higiene perorangan dan pakaian pelindung yang
dipersyaratkan serta diawasi dengan ketat.
5. CPOB Bab 2 Poin 2.14 Sistem Mutu Industri Farmasi dan semua tindakan yang
tepat untuk meningkatkan pemahaman dan penerapannya hendaklah dibahas secara
mendalam selama pelatihan.
6. CPOB Bab 3 Poin 3.4 Seluruh bangunan-fasilitas termasuk area produksi,
laboratorium, area penyimpanan, koridor dan lingkungan sekeliling bangunan
hendaklah dipelihara dalam kondisi bersih dan rapi. Kondisi bangunan hendaklah
ditinjau secara teratur dan diperbaiki di mana perlu. Perbaikan serta pemeliharaan
bangunan-fasilitas hendaklah dilakukan hati-hati agar kegiatan tersebut tidak
merugikan mutu obat
7. CPOB Bab 3 Poin 3.5 Pasokan listrik, pencahayaan, suhu, kelembaban dan ventilasi
hendaklah tepat agar tidak mengakibatkan dampak merugikan baik secara langsung
maupun tidak langsung terhadap obat selama proses pembuatan dan penyimpanan,
atau terhadap keakuratan fungsi dari peralatan.
8. CPOB Bab 3 Poin 3.20 Area produksi hendaklah diventilasi secara efektif dengan
menggunakan fasilitas pengendali udara termasuk filter udara dengan tingkat
efisiensi yang dapat mencegah kontaminasi dan kontaminasi silang, pengendali
suhu dan, bila perlu, pengendali kelembaban udara sesuai kebutuhan produk yang
diproses dan kegiatan yang dilakukan di dalam ruangan dan dampaknya terhadap
lingkungan luar pabrik. Area produksi hendaklah dipantau secara teratur baik
selama ada maupun tidak ada kegiatan produksi untuk memastikan pemenuhan
terhadap spesifikasi desain.
9. CPOB Bab 3 Poin 3.29 Area penyimpanan hendaklah didesain atau disesuaikan
untuk menjamin kondisi penyimpanan yang baik; Secara khusus area tersebut
hendaklah bersih, kering dan mendapat pencahayaan yang cukup serta suhunya
dipertahankan dalam batas yang ditetapkan
 10. CPOB Bab 3 Poin 3.30 Apabila kondisi penyimpanan khusus (misal suhu,
kelembaban) dibutuhkan, kondisi tersebut hendaklah disiapkan, dikendalikan,
dipantau dan dicatat di mana diperlukan
11. CPOB Bab 4 Poin 4.10 Peralatan untuk mengukur, menimbang, mencatat dan
mengendalikan hendaklah dikalibrasi dan diperiksa pada interval waktu tertentu
dengan metode yang ditetapkan. Catatan yang memadai dari pengujian tersebut
hendaklah disimpan
12. CPOB Bab 4 Poin 4.25 Peralatan hendaklah dipelihara sesuai jadwal untuk
mencegah malfungsi atau kontaminasi yang dapat memengaruhi identitas, mutu
atau kemurnian produk.
13. CPOB Bab 4 Poin 4.28 Prosedur tertulis untuk pemeliharaan peralatan hendaklah
dibuat dan dipatuhi
14. CPOB Bab 4 Poin 4.34 Buku log untuk peralatan utama dan kritis hendaklah dibuat
untuk pencatatan validasi pembersihan dan pembersihan yang telah dilakukan
termasuk tanggal dan personel yang melakukan kegiatan tersebut
15. CPOB Bab 5 Poin 5.123 Kegiatan pengemasan berfungsi membagi dan mengemas
produk ruahan menjadi produk jadi. Pengemasan hendaklah dilaksanakan di bawah
pengendalian yang ketat untuk menjaga identitas, keutuhan dan mutu produk akhir
yang dikemas.
16. CPOB Bab 5 Poin 5.126 Sebelum kegiatan pengemasan dimulai, hendaklah
dilakukan langkah untuk memastikan bahwa area kerja, jalur pengemasan, mesin
pencetakan dan peralatan lain telah bersih serta bebas dari produk lain, bahan, atau
dokumen yang digunakan sebelumnya, jika tidak diperlukan untuk kegiatan
pengemasan yang bersangkutan. Kesiapan jalur pengemasan hendaklah
dilaksanakan sesuai daftar periksa yang tepat
17. CPOB Bab 5 Poin 5.138 Semua personel bagian pengemasan hendaklah
memperoleh pelatihan agar memahami persyaratan pengawasan selama-proses dan
melaporkan tiap penyimpangan yang ditemukan pada saat mereka menjalankan
tanggung jawab spesifik tersebut
18. CPOB Bab 5 Poin 5.192 Bahan dan produk hendaklah disimpan dengan kondisi
lingkungan yang sesuai. Penyimpanan yang memerlukan kondisi khusus hendaklah
disediakan
19. CPOB Bab 5 Poin 5.206 Produk antara dan produk ruahan hendaklah disimpan di
bawah kondisi yang tepat.

KONDISI SAAT INI (3) Uraian ketersediaan prosedur/dokumen, sarana dan

prasarana, serta sistem yang berkaitan dengan temuan:

● Dokumen Proses Pengemasan Primer

● Dokumen Prosedur Kalibrasi Alat Thermohyrometer
● Dokumen Pemantauan dan Pencatatan Kalibrasi Alat Thermohygrometer
● Dokumen Prosedur Pemeliharaan Sistem Aliran Udara (AHU)
● Dokumen Catatan Pelatihan Personel Penyimpanan Produk Ruahan
 ● Dokumen Catatan Pelatihan Personel Pemeliharaan Alat Thermohygrometer
● Dokumen Catatan Pelatihan Personel Pemeliharaan Sistem Aliran Udara (AHU)

GAP ANALISIS (4) Membandingkan antara persyaratan dan kondisi saat ini :

Kelembaban pada ruang pengemasan primer dan penyimpanan produk ruahan sebelum
dilakukan proses stripping tablet betahistine kurang stabil, karena kurangnya pemeliharaan
terhadap alat thermohygrometer dan sistem tata udara (AHU) akibat dari kelalaian personel
dalam pemeriksaan kelembaban di ruang penyimpanan produk ruahan dan pengemasan
primer

TINGKAT KEKRITISAN TEMUAN

☐ Minor ☒ Mayor ☐ Kritis

ROOT CAUSE ANALYSIS (5) Uraikan Analisa penyebab dari kekurangan yang ada
di kolom GAP Analysa menggunakan Fishbone/5 why’s atau yang lain jika
diperkukan :

Investigasi Fishbone

CAPA (6) Jelaskan secara terperinci langkah-langkah perbaikan (CA) dan tindakan
pencegahan (PA) :
 CA/PA Batas waktu PIC Status No. Dokumen Paraf
penyelesaian hasil Verifikasi
perbaikan QA

Melakukan reject Juni 2023 OP Dalam Doc hasil

terhadap tablet pengerjaan pengerjaan
betahistine yang No. xxx
terdapat lelehan
pada proses
stripping

Melakukan Juni 2023 BU Dalam Doc hasil

pemeliharaan dan pengerjaan pengerjaan
pengecekan rutin No. xxx
sesuai SOP
terhadap sarana
penunjang kritis
yaitu pada AHU
bagian
dehumidifier

Membuat program Juni 2023 BA Dalam Doc hasil

reminder untuk pengerjaan pengerjaan
personel dalam No. xxx
pemeliharaan alat

Menerapkan Juni 2023 LL Dalam Doc hasil

disiplin sanksi pengerjaan pengerjaan
pada personil jika No. xxx
terjadi kelalaian
berulang dalam
kurun waktu jeda
kelalaian per
kejadian sekitar 1
bulan

Dibuat oleh/tanggal Diperiksa oleh/tanggal Disetujui oleh/tanggal

Bagian terkait Koordinator/SPV Bag. Manager Dept. Terkait
terkait

apt. Fatmawati, S.Farm

apt. Nurbaiti A., S.Farm apt. Vira Hesti D.S., S.Farm
 Menyetujui,
QA. Manager

apt. Hikmatussaidah, M.Farm