Nama : NURALANG

NPM : 2043700069

Soal Simulasi OSCE-Pengelolaan Perbekalan Farmasi

2. Buatlah surat pesanan berdasarkan jumlah yang akan dipesan pada soal di atas! Berikut adalah distributor dan alamat distributor tempat obat
akan dipesan. (Hasil cetak/print surat pesanan boleh ditulis tangan dan diupload ke dalam lembar jawaban sesuai nomor soal).

No. Nama Obat DISTRIBUTOR

1 Allopurinol 100 mg PT. KIMIA FARMA

2 Alprazolam 0,5 mg PT. ANUGRAH ARGON MEDIKA
3 Analsik PT. BINA SAN PRIMA
4 Braxidin PT. BINA SAN PRIMA
5 Cefixime syr kering 100 mg/5ml PT. ANUGRAH ARGON MEDIKA
6 Clobazam 10 mg PT. ANUGRAH ARGON MEDIKA
7 Codein 10 mg PT. KIMIA FARMA
8 ETANYL INJ 2 ML PT. KIMIA FARMA
9 Ketoprofen 100 mg supp PT. KIMIA FARMA
10 Miloz Inj PT. ANTAR MITRA SEMBADA
11 Novorapid Flexpen PT. ANUGRAH ARGON MEDIKA
12 Paracetamol 500 mg PT. ANTAR MITRA SEMBADA

No. DISTRIBUTOR ALAMAT

1 PT. ANUGRAH ARGON MEDIKA Jl. Universitas No.19

2 PT. ANTAR MITRA SEMBADA Jl. Agustus No. 45
3 PT. BINA SAN PRIMA Jl. Tujuh Belas No. 17
4 PT. KIMIA FARMA Jl. Jakarta No. 1

Data Kepala Instalasi dan Sarana Pelayanan Kesehatan

Nama Apoteker : Nama Mahasiswa
Alamat : Alamat Mahasiswa
No. SIPA : 19940907/SIPA_13.71/2020/2.102
Nama Sarana : Rumah Sakit Universitas 17 Agustus
Alamat Sarana : Kampus Universitas 17 Agustus
Nomor Izin Sarana : 10/IORS/BPMPTSP/XII-2019

Jawab :

Rumah Sakit Universitas 17 Agustus

 KAMPUS UNIVERSITAS 17 AGUSTUS - 12345
Telp/PABX : 82345, 23456, 34567 Fax.71087

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : 01/Rumah Sakit Universitas17 Agustus/IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : apt. Nuralang, S.Farm
Alamat : Jl. Papango, Jakarta Utara
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

Mengajukan permohonan kepada :

 Nama Perusahaan : PT. Bina San Prima
Alamat : Jl. Tujuh Belas No. 17

Jenis Psikotropika sebagai berikut :

No Banyaknya Nama Barang

1 1 Box Analsik

2 2 Box Braxidin

Untuk keperluan pedagang besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/ Sarana penyimpanan sediaan farmasi
pemerintahan/lembaga penelitian dan/atau lembaga pendidikan.
 Nama : Rumah Sakit Universitas 17 Agustus

Alamat : Kampus Universitas 17 Agustus

Jakarta, 08 Sept 2021

Penanggung Jawab,

19940907/SIPA_13.71/2020/2.102

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
 Rumah Sakit Universitas 17 Agustus
KAMPUS UNIVERSITAS 17 AGUSTUS - 12345
Telp/PABX : 82345, 23456, 34567 Fax.71087
 
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor : 02/Rumahsakituniversitas17agustus/IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : apt. Nuralang, S.Farm

Alamat : Jl. Papango, Jakarta Utara

Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

Mengajukan permohonan kepada :

 Nama Perusahaan : PT. ANTAR MITRA SEMBADA
Alamat : Jl. Agustus No 45

Jenis Psikotropika sebagai berikut :

No Banyaknya Nama Barang

1 4 box Miloz inj

Untuk keperluan pedagang besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/ Sarana penyimpanan sediaan

farmasi pemerintahan/lembaga penelitian dan/atau lembaga pendidikan.
 Nama : Rumah Sakit Universitas 17 Agustus

Alamat : Kampus Universitas 17 Agustus

Jakarta, 08 September 2021

Penanggung Jawab,

19940907/SIPA_13.71/2020/2.102

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
 Rumah Sakit Universitas 17 Agustus
KAMPUS UNIVERSITAS 17 AGUSTUS - 12345
Telp/PABX : 82345, 23456, 34567 Fax.71087

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : 03/Rumahsakituniversitas17agustus/IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : apt. Nuralang, S.Farm
Alamat : Jl. Papango, Jakarta Utara
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

Mengajukan permohonan kepada :

 Nama Perusahaan : PT. ANUGRAH ARGON MEDIKA
Alamat : Jl.Universitas No 19

Jenis Psikotropika sebagai berikut :

No Banyaknya Nama Barang

1 200 box Alprazolam 0,5 mg

2 300 box Clobazam 10 mg

Untuk keperluan pedagang besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/ Sarana penyimpanan sediaan

farmasi pemerintahan/lembaga penelitian dan/atau lembaga pendidikan.
 Nama : Rumah Sakit Universitas 17 Agustus

Alamat : Kampus Universitas 17 Agustus

Jakarta, 08 Sept 2021

Penanggung Jawab,

19940907/SIPA_13.71/2020/2.102

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
 Rumah Sakit Universitas 17 Agustus
KAMPUS UNIVERSITAS 17 AGUSTUS - 12345
Telp/PABX : 82345, 23456, 34567 Fax.71087

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor : 04/ Rumah Sakit Universitas 17 Agustus/IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : apt. Nuralang, S.Farm
Alamat : Jl. Papango, Jakarta Utara
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

Mengajukan permohonan kepada :

 Nama Perusahaan : PT. Kimia Farma
Alamat : Jl. Jakarta No. 1

Jenis Narkotika sebagai berikut :

No Banyaknya Nama Barang

1 3 Box Codein 10 mg

Untuk keperluan pedagang besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/ Sarana penyimpanan sediaan

farmasi pemerintahan/lembaga penelitian dan/atau lembaga pendidikan.

 Nama : Rumah Sakit Universitas 17 Agustus

Alamat : Kampus Universitas 17 Agustus

Jakarta, 08 Sept 2021

Penanggung Jawab,

19940907/SIPA_13.71/2020/2.102