Surat Pesanan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi

SURAT PESANAN OBAT/BAHAN OBAT/PREKURSOR FARMASI
Nomor : .............................
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Indiraisha Putri Sandi
Jabatan : Apoteker
Mengajukan pesanan Obat kepada :

Nama Distributor : Dos Ni Roha
Alamat : Jl. Prof. DR. Satrio RT.07/02 Kuningan , Setiabudi ,Jakarta selatan
Telp :-
dengan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :
No Nama Obat Bentuk Sediaan Jumlah Pesanan (satuan) Isi Kemasan
1. Aclam Tablet 3 dus’90 Dus ,5 strip@6 tablet
2. Acyclovir 200mg Tablet 4 box’200 Box, 5 strip@10 tablet
3. Ambeven Kapsul 1 dus’100 Dus, 10 blister@10 kapsul
4. Cholespar 20 mg Tablet Salut 2 dus’60 Dus,3 strip@10 tablet salut
5. Counterpain cool 30 g Gel 1 dus’1 Dus,tube@30g
6. Custodiol 5 mg Tablet Salut 1 dus’30 Dus,3 blister@10 tablet salut
7. Daktarin Cream 2 dus’2 Dus, tube@5g
8. Diane Tablet 3 dus’63 Dus, 1 blister@21 tabet salut
9. Mycostatin Drops 3 dus’3 Dus,botol@12 ml
10. Neo ultrasiline 5g Cream 1 dus’12 Dus,12 dus@1 tube@5g
11. Verile acne 5g Gel 1 dus’1 Dus,tube @ 10g
12. Vermox Tablet 1 dus’24 Dus,24 catch cover@1 blister@1

tablet kunyah
Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : GITARA (Apotek)
Alamat Sarana : Jl. Pahlawan merdeka no.15
Jakarta,2-oktober-2019
Indiraisha Putri Sandi
*) coret yang tidak perlu
Catt: Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap

Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker
Mengajukan pesanan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi* kepada :

Nama Distributor : Kimia Farma
Alamat : Jl. Majapahit XXXIV No. 16 RT.02/03 Gambir Jakarta pusat
Telp : (021)389854
No Nama Obat Bentuk Sediaan Jumlah Pesanan Isi Kemasan

(satuan)
1. Alganax 0,25 mg Tablet 1 dus’40 Dus,2 blister@20 tablet
2. Asmasolon Tablet 1 dus’250 Dus, 25 catch cover@1 strip@100

tablet
3. Batugin 300ml Elixir 2 dus’2 Dus, 1 botol@300 ml
4. Breathy Nasal Spray 1 dus‘1 Dus,1 botol @30 ml
5. Durogesic 12 mcg/h Patch 1 dus’5 Dus,5 Patch
6. Ergotamine Caffeine Tablet 1 dus’100 Dus, 100 tablet Salut
7. Pethidin 2ml Injeksi 1 dus’10 Dus,10 ampul @ 2 ml
8. Trilac 1 ml Injeksi 1 dus’1 Dus,1 vial @ 1ml
9. Vicks Vaporup 50g Soft gel 1 dus’12 Dus,12 pot @ 10g

Alamat Sarana : Jl. Pahlawan Merdeka no.15

Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker

Nama Distributor : Sawah besar farma
Alamat : Jl. Way besay no. 79,grogol petamburan,Jakarta barat
Telp : (021)5601274
1 Datan Forte Kaplet 1 dus’100 Dus, 10 blister@ 10

kaplet
2 Erphakaf Tablet 1 dus’100 Dus, 10 amplop @ 10

tablet
3 Erphamazol 5g Cream 2 dus’2 Dus, tube@ 5g
4 Fudan 100mg Kapsul 1 dus’30 Dus,5 strip@6 kapsul
5 Pil KB Andalan Tablet 5 box’10 Box,2 strip@28 tablet
6 Serum anti tetanus(kuda) Injeksi 1 dus’10 Dus,10 ampul @1 ml

1500IU/ml
7 Trihexyphenidyl hcl Tablet 1 dus’100 Dus, 10 blister @10

tablet
8 Zitrolin 500mg Kaplet 10 dus’60 Dus,1 strip@ 6 kaplet

salut selaput


Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker

Nama Distributor : Anugrah Argon Medica
Alamat : Jl. Cilandak Kko, RT.13/5 Cilandak, Pasar Minggu
Telp : (021)4786091
1. Andalan laktasi Tablet 1 dus’240 30 amplop@1 blister@ 28 tablet

2. Cefixime 100mg Kapsul 1 dus’100 Dus, 10strip@10 kapsul
3. Cefpirome sulfate 1 g Injeksi 1 dus’1 Dus,1 vial@ 1 g
4. Combatrin 10 ml Sirup 7 dus’7 Dus,botol @ 10ml
5. Fladystin Ovula 1 dus’10 Dus,2 strip @ 5 ovula
6. Glucodex Tablet 1 dus’100 Dus,10 blister@10 tablet
7. Noperten 10mg Tablet 1 dus’30 Dus,5 strip@ 6 tablet
8. Norvask 5mg Tablet 2 dus’60 Dus,3 blister@10 tablet
9. Rhinofed 60ml Sirup 7 dus’7 Dus,botol @ 60ml
10. Tetagam p 250 IU Vaksin 2 dus’2 Dus, 1 prefilled syriage @ 1ml
11. Voltaren 50mg Tablet 6 dus’300 Dus,5 blister@ 10 tablet


Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker

Nama Distributor : United Dico Citas
Alamat : jl. Raya bekasi no.17,cakung, Jakarta timur
Telp : (021)46834346
1 Flukid 60 ml Sirup 2 dus’2 Dus,botol @ 60ml
2 Meropenem 1g Injeksi 1 dus’1 Dus ,vial @ 1g


Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker

Nama Distributor : Enseval Putera Megatrading
Alamat : kw.industri pulo gadung, cakung, Jakarta timur
Telp : (021)46822422
1 Cerebrovit x-cel Kapsul 10 dus’100 Dus,blister@10 kapsul
2 Entrostop Tablet 1 dus’12 Dus,2 blister@12 tablet
3 Promag Tablet 1 dus’36 Dus,3 blister@12 tablet



Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker

Nama Distributor : Kebayoran Farma
Alamat : Jl. Garuda no.79,kemayoran, Jakarta
Telp : (021)420702
1 Farmabes 30mg Tablet 1 dus’100 Dus,10 strip@10 tablet
2 Y-Rins cuci mata 12ml 2S Larutan 2 dus’2 Dus,botol plastic@12ml


Nomor : .............................

Nama : Gita Astika Juita Putri
Jabatan : Apoteker

Nama Distributor : Parit Padang Global
Alamat : kawasan industry pulo gadung, jatinegara, Jakarta timuur
Telp : (021)4684411
1 Imboost Kaplet 2 dus’ 60 Dus,3 strip@ 10 kaplet

Gita Astika Juita Putri

Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker

Nama Distributor : tempo
Alamat : jl. Letjen MT Haryono 7, cawang, Jakarta timur
Telp : (021)80870055
1 Amaryl 1 mg Tablet 3 Dus’ 150 Dus,5 blister@ 10 tablet
2 Mucopet 30mg Tablet 1 box’100 Box,10 blister @ 10 tablet


Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker

Nama Distributor : Gidion jaya
Alamat : jl. Sultan Hasanudin ,ambon
Telp : (0911)351135
1 Amoxsan Forte 60 ml Dry Sirup 2 dus ‘2 Dus,1botol@60ml
2 Santibi plus Tablet 2 dus’200 Dus,10 strip@10 tablet
3 Tuzalos kaplet 1 dus’100 Dus,25 catch cover@ 1

strip@ 4 kaplet


Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker

Nama Distributor : Penta Valent
Alamat : jl. kedoya raya no.33, kb.jeruk,Jakarta barat
Telp : (0621)5673891
1 Catarlent minidose Eye drops 2 dus’10 Dus,5 botol plastic @ 0,6 ml


Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker

Nama Distributor : Shanghiang Perkasa
Alamat : Jl. Pulo lentut no.10, cakung, Jakarta timur
Telp : (021)604102
1 Entresol Gold coklat 185g Serbuk 1 karton’12 karton@12 sachet
2 Diabetasol vita digest vanilla Serbuk 2 dus’2 Dus @ 180g

180g


Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker

Nama Distributor : Konimex
Alamat : Jl. Sanggarahan sukoharjo, jawa tengah
Telp : (0271)716246
1 Neo Napacin Tablet 10 dus’40 Dus,1strip@4 tablet
2 Tremorex Plus 100ml Sirup 4 dus’4 Dus,botol plastic@

100ml


SURAT PESANAN NARKOTIKA
Nomor : .............................

Jabatan : Apoteker
Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor : Kimia Farma
Alamat : Jl. Majapahit XXXIV No. 16 RT.02/03 Gambir Jakarta pusat
Telp : (021)389854
dengan Narkotika yang dipesan adalah :
1 Codikaf 10mg Tablet 10 dus’100 Dus,10 strip@10 tablet
Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Catt: Satu surat pesanan hanya berlaku untuk satu jenis Narkotika
Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap

Surat Pesanan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pesanan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PESANAN OBAT/BAHAN OBAT/PREKURSOR FARMASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengajukan pesanan Obat kepada :

dengan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk Sediaan Jumlah Pesanan (satuan) Isi Kemasan

1. Aclam Tablet 3 dus’90 Dus ,5 strip@6 tablet

2. Acyclovir 200mg Tablet 4 box’200 Box, 5 strip@10 tablet

3. Ambeven Kapsul 1 dus’100 Dus, 10 blister@10 kapsul

4. Cholespar 20 mg Tablet Salut 2 dus’60 Dus,3 strip@10 tablet salut

5. Counterpain cool 30 g Gel 1 dus’1 Dus,tube@30g

6. Custodiol 5 mg Tablet Salut 1 dus’30 Dus,3 blister@10 tablet salut

7. Daktarin Cream 2 dus’2 Dus, tube@5g

8. Diane Tablet 3 dus’63 Dus, 1 blister@21 tabet salut

9. Mycostatin Drops 3 dus’3 Dus,botol@12 ml

10. Neo ultrasiline 5g Cream 1 dus’12 Dus,12 dus@1 tube@5g

11. Verile acne 5g Gel 1 dus’1 Dus,tube @ 10g

12. Vermox Tablet 1 dus’24 Dus,24 catch cover@1 blister@1

Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Indiraisha Putri Sandi

*) coret yang tidak perlu

Catt: Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengajukan pesanan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi* kepada :

dengan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk Sediaan Jumlah Pesanan Isi Kemasan

1. Alganax 0,25 mg Tablet 1 dus’40 Dus,2 blister@20 tablet

2. Asmasolon Tablet 1 dus’250 Dus, 25 catch cover@1 strip@100

3. Batugin 300ml Elixir 2 dus’2 Dus, 1 botol@300 ml

4. Breathy Nasal Spray 1 dus‘1 Dus,1 botol @30 ml

5. Durogesic 12 mcg/h Patch 1 dus’5 Dus,5 Patch

6. Ergotamine Caffeine Tablet 1 dus’100 Dus, 100 tablet Salut

7. Pethidin 2ml Injeksi 1 dus’10 Dus,10 ampul @ 2 ml

8. Trilac 1 ml Injeksi 1 dus’1 Dus,1 vial @ 1ml

9. Vicks Vaporup 50g Soft gel 1 dus’12 Dus,12 pot @ 10g

Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Indiraisha Putri Sandi

*) coret yang tidak perlu

Catt: Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengajukan pesanan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi* kepada :

dengan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk Sediaan Jumlah Pesanan Isi Kemasan

1 Datan Forte Kaplet 1 dus’100 Dus, 10 blister@ 10

2 Erphakaf Tablet 1 dus’100 Dus, 10 amplop @ 10

3 Erphamazol 5g Cream 2 dus’2 Dus, tube@ 5g

4 Fudan 100mg Kapsul 1 dus’30 Dus,5 strip@6 kapsul

5 Pil KB Andalan Tablet 5 box’10 Box,2 strip@28 tablet

6 Serum anti tetanus(kuda) Injeksi 1 dus’10 Dus,10 ampul @1 ml

7 Trihexyphenidyl hcl Tablet 1 dus’100 Dus, 10 blister @10

8 Zitrolin 500mg Kaplet 10 dus’60 Dus,1 strip@ 6 kaplet

Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Indiraisha Putri Sandi

*) coret yang tidak perlu

Catt: Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengajukan pesanan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi* kepada :

dengan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk Sediaan Jumlah Pesanan Isi Kemasan

1. Andalan laktasi Tablet 1 dus’240 30 amplop@1 blister@ 28 tablet

Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Indiraisha Putri Sandi

*) coret yang tidak perlu

Catt: Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap